心肌病

CK-MB是肌酸激酶的同工酶。肌酸激酶將磷酸肌酸去磷酸化為肌酸，提供ATP再生所需的能量。CK的同工酶分為B型或M型多肽鏈的二聚體，BB同工酶存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而MM同工酶是成人骨骼肌的主要成分。心肌有15%的CK-MB同工酶和85%的CK-MM。骨骼肌只含有約1%至3%的CK-MB。單純CK高是骨骼肌疾病，只伴隨輕微的CK-MB升高，而CK-MB為主的升高需要考慮到心肌病或伴隨心肌病。

【概述】圍生期心肌病是指心臟健康的女性在妊娠晚期至產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生的心力衰竭，其已成為中國孕產(chǎn)婦除產(chǎn)科因素外的主要死亡原因。隨診我國晚婚晚育以及多胎多產(chǎn)比例的升高，圍生期心肌病的發(fā)病率也在明顯升高?！景l(fā)病率】圍生期心肌病在全世界的發(fā)病率變化非常大，因地理區(qū)域的不同而明顯不同，目前認為本病總體發(fā)病率約為1:300~1:15000。非洲及非洲裔人群發(fā)病率較高，海地發(fā)病率為1:333，南非發(fā)病率為1:1000。亞洲和歐洲國家發(fā)病率相對較低。德國發(fā)病率為1:1000-1500，瑞典為1:5882，丹麥為1:10000；日本發(fā)病率為1:16667，但該研究存在局限性，韓國全國數(shù)據(jù)庫的研究報告，圍生期心肌病的發(fā)病率為1:1741，目前認為該數(shù)據(jù)更能代表亞洲人種的發(fā)病率，我國尚未有圍生期心肌病的注冊研究，但近些年的病例報道明顯增多。而且隨著時代的進展，圍生期心肌病的發(fā)病率也在升高。美國圍生期心肌病的發(fā)病率似乎在過去的20年中從1:1200增加到了1:910。臨床上還有很多圍生期心肌病病例并未被發(fā)現(xiàn)，因此，圍生期心肌病的發(fā)病率甚至更高。【癥狀】多數(shù)圍生期患者發(fā)病時表現(xiàn)為心力衰竭癥狀，包括勞力性氣短（活動時氣短、上不來氣）、乏力（四肢無力，全身沒勁）、端坐呼吸(躺下呼吸困難加重，坐起來呼吸困難減輕)、夜間陣發(fā)性呼吸困難（晚上睡覺會被悶醒）、下肢水腫、心悸（特別是心動過速）及胸悶不適。少數(shù)圍生期心肌病患者起病即為重癥，即為心源性休克、嚴重心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥或心臟性猝死。也有部分患者主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘，臨床上容易被誤診為哮喘。【診斷】圍生期心肌病發(fā)病大多是在產(chǎn)后早期，尤其是產(chǎn)后一個月內(nèi)，妊娠晚期發(fā)病的也相對多見，故在上述時段出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦應(yīng)考慮本病可能性，需做進一步的檢查和評估。臨床檢查方面主要包括了心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、利鈉肽（BNP）、胸部X線和超聲心動圖檢查，目前國內(nèi)外指南建議行心肌磁共振檢查，了解圍生期心肌病患者心肌受累情況；對于經(jīng)濟條件允許的患者，建議行基因檢測?！倦S訪】對于圍生期心肌病患者的隨訪，目前我國專家共識建議，第一次隨訪為出院后4-6周，第二次隨訪為出院后3個月，第三次隨訪為出院后6個月，第四次隨訪為出院后12個月，第五次隨訪為出院后18個月，5年內(nèi)至少每年進行一次隨訪，特別對于心功能未完全恢復(fù)者。隨訪內(nèi)容為記錄患者目前癥狀恢復(fù)情況，服藥情況及服藥不良反應(yīng)，6分鐘步行試驗、血液相關(guān)檢測（血常規(guī)、生化學(xué)檢查、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP等）、心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超，根據(jù)病情恢復(fù)情況，復(fù)查心臟磁共振，建議安排在出院后6個月復(fù)查時進行?！绢A(yù)后】圍生期心肌病患者預(yù)后通常好于其他類型的心力衰竭，它是一種可以被徹底治愈的一種心力衰竭。各個研究報道的心功能恢復(fù)情況不同，大約23%~78%的患者心功能得以恢復(fù)，同樣非洲的患者心功能恢復(fù)率不甚理想，但亞洲和歐洲等國家的報道顯示圍生期心肌病患者心功能恢復(fù)率可達到70%。心功能的恢復(fù)多在發(fā)病后的一個月內(nèi)開始，一般6個月內(nèi)完全恢復(fù)正常，但超過6個月者仍有可能恢復(fù)，最長者可達2年。如果心功能未及時恢復(fù)正常，那么心臟功能即轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕牧λソ?，心功能終將不可恢復(fù)。所以圍生期心肌病的早期治療非常重要，早期的標(biāo)準化治療是心臟心功能恢復(fù)的關(guān)鍵，忽視早期標(biāo)準化治療的重要性是導(dǎo)致圍生期心肌病患者心臟心功能恢復(fù)不達預(yù)期的主要因素。而且臨床上發(fā)現(xiàn)過早的停藥，某些患者在心臟功能恢復(fù)正常后，仍會在數(shù)年或者十余年后出現(xiàn)心功能的惡化，因此未達到足夠療程的用藥周期和沒有規(guī)律的隨訪計劃也是影響心功能恢復(fù)的重要原因?！静∷缆省繃谛募〔∈窃挟a(chǎn)期女性死亡的重要原因，隨著治療手段的提高，死亡率已較前明顯下降。德國一項前瞻性大隊列研究顯示，隨訪6個月的病死率為2.0%。南非的隊列研究顯示，PPCM的病死率為12.6%。土耳其的研究顯示，隨訪24個月的病死率為24%。圍生期心肌病死因大多為難治性心力衰竭、嚴重的心律失常、并發(fā)肺栓塞或系統(tǒng)性栓塞。死亡的危險因素包括：（1）診斷時左室射血分數(shù)（LVEF）低，一般<30%或紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級差（Ⅲ或Ⅳ級）；（2）左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）顯著增大（>60mm）；（3）產(chǎn)后（多在6周后）才出現(xiàn)的心衰；（4）血壓低、心率快的患者：血壓低妨礙了心衰藥物劑量的上調(diào)，而心率快是心衰預(yù)后不良的指標(biāo)；（5）非洲裔人種；（6）基因與遺傳因素：部分圍生期心肌病患者有著與擴張型心肌病類似的基因突變，包括TTN基因突變。而攜帶TTN基因突變的圍生期心肌病患者預(yù)后差，一年后的LVEF明顯低于無基因突變的圍生期心肌病患者?！窘Y(jié)束語】心力衰竭雖然駭人聽聞，讓人毛骨悚然，但是圍生期心肌病是一種可以被徹底治愈的一種心力衰竭，只要早期接受標(biāo)準化的治療方案，堅持規(guī)律的隨訪復(fù)查計劃，不折不扣地完成治療周期，圍生期心肌病不是不可戰(zhàn)勝，等待患者的是美好生活。

?心肌肥大是猝死的主兇????????????????????????????心肌肥大也是一種比較常見的病癥，一旦發(fā)生心肌肥大常常會使患者出現(xiàn)多種癥狀，使患者的心臟功能沒有辦法維持正常的運行，時間一長容易導(dǎo)致慢性心力衰竭，對于患者的危害是比較大的，甚至?xí)姓T發(fā)死亡的風(fēng)險，出現(xiàn)這種情況一定要及時進行良好的治療，平時要加強良好的預(yù)防。我們來了解一下這方面的內(nèi)容。???心肌肥大嚴重嗎???1.心臟擴大???心臟的肌肉沒有變厚，有時心肌反而變薄。引起這種狀況通常是心臟肌肉失去原有彈性，因容量及壓力增加，使心臟擴大。常見原因為心肌炎、心瓣膜關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥及維生素B1缺乏等。???2.心臟肥大???心臟肌肉變厚，但心腔沒有增大，有時反而會變小，但整個心臟外觀比正常大。引起心臟肥大的常見原因為心臟的出口狹窄，如主動脈瓣狹窄等;外周血管阻力增加，如高血壓等;心肌病變，如遺傳性肥厚型心肌病等。???現(xiàn)代社會競爭激烈，落后就要挨打，所以所有的人都不敢不努力，夜以繼日的加班工作，殊不知我們的心臟因為一直長期運轉(zhuǎn)，超負荷工作，就會造成心臟室擴張還有肥厚，如果還沒有及時處理治療，又會引發(fā)更嚴重的疾病產(chǎn)生，甚至于危險到我們的生命。???心肌肥大是一種強有力的代償形式，然而它不是無限度的，如果病因歷久而不能被消除，則肥大心肌的功能便不能長期維持正常而終轉(zhuǎn)向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代償性肥大的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生發(fā)展的。???什么是導(dǎo)致心肌肥大的原因???心肌肥大包括心室肥厚和擴張。高血壓病、主動脈瓣狹窄或肺動脈瓣狹窄時，心室收縮期負荷增重，時間久了，心臟壁（指心室壁）肌肉增厚。而房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或主動脈瓣關(guān)閉不全等造成心室舒張期負荷增重，最終造成心室擴張（心室內(nèi)腔擴張）。臨床上心室肥厚和擴張往往同時存在。???心臟肥大以后，心肌收縮力減弱，影響心臟的射血功能，心肌本身的血液供應(yīng)也不好。容易發(fā)生心肌缺血甚至梗死。???心臟肥大后，不會再回縮，治療的目標(biāo)是控制再發(fā)展，并維持心臟的射血功能及心肌本身的供血問題???心肌病是一種原因不明的心肌疾病,它不包括病因明確的或繼發(fā)于全身疾病的特異性心肌病).心肌病可分為三種.擴張型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病.其中以擴張型心肌病和肥厚型心肌病較為常見.心肌病的發(fā)病原因至今未明.???1、擴張型心肌病,擴張型心肌病可能和某些因素病毒.細菌藥物中毒代謝異常所致的心肌損傷有關(guān).其中病毒性心肌炎被認為是最主要的原因.???擴張型心肌的特征主要以心腔擴張為主.心臟擴大,充血性心力衰竭及心律失常.各瓣膜的情況運動正常.有時會合并相對性二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。???2、肥厚性心肌病可能與常染色體顯性遺傳有關(guān).約1/3的有明顯家庭史.兒茶酚胺代謝異常.高血壓,高強度運動為其引發(fā)因素.???并發(fā)癥???心肌病常見的并發(fā)癥有心律失常，心衰，栓塞，感染性心內(nèi)膜炎及猝死：???(1)感染性心內(nèi)膜炎和猝死多發(fā)生于有心肌肥厚者;???(2)栓塞多發(fā)生于心肌纖維化及收縮力下降，合并心房顫動，久臥不動或用利尿藥的患者中。???(3)猝死是常見的致命性并發(fā)癥。???相關(guān)疾病???病毒性心肌炎白喉性心肌炎淀粉樣變心肌病高血壓性心肌病結(jié)節(jié)病性心肌病擴張型心肌病???心肌肥大的防治???心肌肥大患者在生活上應(yīng)注意避免過勞，防止過度精神緊張，β受體阻滯劑，心得安可降低心肌收縮力，減輕左心室流出道梗阻改善左心室壁順應(yīng)性及左心室充盈，也具有抗心率失常作用。劑量：10mg口服，每日3次。可逐漸增加。也可用鈣通道阻滯劑，異搏定40mg口服每日3次，硝苯吡啶10mg，口服，每日3次。能改善心室舒張功能，應(yīng)注意觀察血壓，以防血降得過低。???心肌肥大的辨證施治分型???1）心氣虛弱癥狀：胸悶或痛，心悸氣急，動則加劇，面色蒼白，神疲乏力。舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細結(jié)代。本型見于心肌病早期。???證候分析：心主血脈，心氣不足，不能鼓動血液正常運行，心脈瘀阻測胸悶或痛；心失所養(yǎng)，則心悸氣急，動則加??；氣虛日久，累及心陽，耗傷心血，血行遲緩，則面色蒼白，神疲乏力；舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細結(jié)代，均為心氣不足，瘀血內(nèi)阻之征。???心氣虛弱治則：補益心氣，活血通脈。???補氣活血湯：黨參30克，白術(shù)12克，茯苓15克，山藥30克，黃精15克，黃芪30克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，熟地20克，澤蘭12克，甘松12克，桃仁12克，紅花12克，甘草6克，水煎服。參茯丸、活血丸口服。???2）氣陰兩虛癥狀：胸悶氣短，神疲乏力，動則尤劇，心悸怔忡，眠少多夢，口干少飲，或伴眩暈耳嗚。舌黯紅，苔薄或紅光無苔，脈細澀或細數(shù)。本型見于心肌病的相對穩(wěn)定期。???證候分析：氣陰兩虧，心氣不足，鼓脈無力，心血瘀阻測胸悶氣短；血行遲緩，則神疲乏力；動則耗氣，故尤感癥情加??；心陰衰少，神失潛藏，則心悸怔忡；虛煩擾神，則眠少多夢；陰虛血瘀，則口干少飲；肝腎精虧，清竅失充則眩暈耳鳴；舌黯紅，苔薄或紅光無苔，脈細澀，均為氣陰兩虛，心脈瘀滯之征；脈細數(shù)為陰虛內(nèi)熱之征。???氣陰兩虛治則：益氣滋陰，活血養(yǎng)心。???益氣滋陰湯：黃芪30克，黨參30克，白術(shù)12克，山藥30克，百合12克，沙參12克，麥冬12克，元參12克，當(dāng)歸12克，川芎15克，赤芍12克，熟地20克，澤蘭12克，遠志12克，棗仁20克，石菖蒲12克，甘草6克，水煎服。補氣丸、珍珠丸口服。???3）氣陽兩虛癥狀：胸悶憋氣，或有胸痛，心悸氣喘，不能平臥，夜晚加劇，胸腹脹滿，納谷不下，小便短少，腿足浮腫，畏寒肢冷，面色晦滯，口唇青紫。舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細結(jié)代。本型見于心肌病心衰嚴重期。???證候分析：心肺氣虛，胸陽不振，心血失運，心脈痹阻，故見胸悶憋氣，或胸痛，面色晦滯，口唇青紫；心腎陽虛，氣化失司，水飲內(nèi)停，上凌心肺測心悸氣喘，不能平臥，夜晚陽微，故氣喘加劇；水飲中阻，脾虛失健，則胸腹脹滿，納谷不下；水飲滯下，則小便短少，腿足浮腫；陽氣衰微，失于溫煦則畏寒肢冷；舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細結(jié)代，均為氣陽兩虛，血瘀飲停之征。???氣陽兩虛治則：益氣溫陽，化瘀利水。???溫陽化瘀湯：人參10克，附子10克，姜黃12克，干姜12克，吳茱萸10克，小茴香10克，黃芪50克，靈芝12克，山藥30克，補骨脂12克，茺蔚子12克，沙苑子12克，桃仁12克，紅花12克，蒲黃10克，冬瓜皮12克，大腹皮12克，桑皮12克，葶藶子12克，甘草6克，水煎服。芪藶丸、蟄蟲丸口服。??????????????????????山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師?教授?曹元成?????????????????????????????

今天有個1歲的寶媽拿著心肌酶化驗單過來診室詢問：“我家寶寶心肌酶升高怎么辦，沒有任何不舒服，這種需不需要治療，要不要完善其他檢查呢？”。我猜想有很多的家長也遇到過類似的情況，相信這也是很多家長困惑的問題?，F(xiàn)分享一些心肌酶升高的相關(guān)知識，希望能幫助到寶媽或?qū)毎謧儭?、心肌酶是什么？下圖是我們醫(yī)院急診心功包含項目（CK-MB、CK、LDH）及正常范圍。心肌酶是指存在于心肌細胞內(nèi)的多種酶類物質(zhì)，起著催化心肌細胞新陳代謝和調(diào)節(jié)心肌細胞活動的重要作用。當(dāng)心肌細胞壞死破裂時，心肌酶就會釋放到血液中，從而導(dǎo)致各種檢測指標(biāo)的升高。因此，常用于測定心肌細胞損傷程度，指導(dǎo)臨床用藥及療效的觀察。通常所說心肌酶譜五項包括以下幾項:乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST(0-40IU/L)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(0-40IU/L)。一般情況下，兒童心肌酶數(shù)值比正常范圍高2-3倍才比較有臨床意義。（注：AST、ALT升高多見于肝臟損害，在心肌損害中的特異性及靈敏度不高，所以在此不做解釋）2、心肌酶的臨床意義有哪些？LDH臨床意義：如有急性心肌梗死、骨骼肌損傷、肝炎、白血病、肝硬化及惡性腫瘤等疾病，乳酸脫氫酶LDH在體內(nèi)含量可升高，在不同疾病狀態(tài)下時，LDH在體內(nèi)的活力變化是不同的。如心肌損傷，LDH在6-12小時以內(nèi)會升高，在48-72小時之內(nèi)達到高峰。CK和CK-MB臨床意義：CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，其同工酶有:CK-MB、CK-BB、CK-MM。CK-BB主要存在于腦組織中；CK-MM和CK-MB主要存在于各種肌肉組織中，不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，骨骼肌中98%~99%是CK-MM，1%~2%是CK-MB；CK-MB占心肌總CK的15%-25%。CK-MB在心肌損傷后3-8h內(nèi)升高，24h達到高峰，2-3天恢復(fù)正常。如心肌損傷時，CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定。3、心肌酶升高的處理原則1）如因劇烈運動、發(fā)熱、手術(shù)、外傷或服用某些藥物等原因?qū)е碌男募∶篙p度升高，在正常范圍的2倍以內(nèi)，沒有任何不舒服，可先暫予觀察，定期復(fù)查。2）如出現(xiàn)以下情況①如心肌酶升高大于正常范圍的2~3倍，沒有任何不舒服，在排除器質(zhì)性心臟疾病后，可適當(dāng)給予護心藥物（如瑞安吉/果糖二磷酸鈉口服液、維生素C、左卡尼汀、磷酸肌酸鈉），定期復(fù)查。②如心肌酶升高大于正常范圍的2倍以上，且有不舒適感（如胸悶、胸痛、氣促、心悸、極度疲乏、精神萎靡等），均應(yīng)引起高度重視，盡早至?？漆t(yī)院就診，完善其他檢查（如其他心功能指標(biāo)：肌鈣蛋白、N-端腦鈉肽、肌紅蛋白及心電圖、心臟彩超等），然后聽從醫(yī)生的安排。

Danon病是一種伴X染色體顯性遺傳的空泡心肌病和肌病，由編碼溶酶體相關(guān)膜蛋白-2的基因LAMP2突變導(dǎo)致。Danon疾病主要累及心肌，也可出現(xiàn)骨骼肌受累和精神發(fā)育遲滯。肌肉中糖原貯積和溶酶體異常導(dǎo)致的Danon病屬于糖原貯積癥Ⅱ型的一個具有“正常酸性麥芽糖酶”的變種。其后因發(fā)現(xiàn)并非所有Danon病的患者均有糖原貯積，因此不再考慮其屬于糖原貯積癥。2005年Sugie等將Danon病歸為自噬體空泡性肌病。目前仍缺乏確切的流行病學(xué)資料。臨床表現(xiàn)主要有精神發(fā)育遲滯、擴張心肌病和近端肌無力。此病患者可患心源性栓塞性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。受累部位病變匯總基因及致病機制LAMP2基因.位于X染色體長臂2區(qū)4帶（Xq24），基因組坐標(biāo)為（GRCh38）：X:120428484-120469169,基因全長40686bp，包含9個外顯子，編碼411個氨基酸。LAMP2基因編碼的蛋白質(zhì)是膜糖蛋白家族成員，為選擇蛋白提供碳水化合物配體，可能在癌細胞轉(zhuǎn)移中起作用，還作用于溶酶體的保護、維持和黏附過程。該基因的可變剪接會導(dǎo)致編碼不同蛋白的轉(zhuǎn)錄本。案例分享病歷簡介入院情況：男性患者，17歲，因“活動后心悸伴乏力2年”入院，心電圖示左室高電壓伴B型預(yù)激（圖1）；心臟彩超示左房內(nèi)徑26mm，左室內(nèi)徑39/28mm，左室射血分數(shù)（EF）53%，左室壁增厚至28~32mm，不伴流出道梗阻，主動脈瓣無病變（圖2）。遂以“非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）、B型預(yù)激”收入院。?圖1心電圖示竇性心律、顯著左室高電壓伴預(yù)激?圖2心臟彩超示左房、左室內(nèi)徑正常，左室壁顯著增厚，約28~32mm，肥厚心肌回聲不均勻；靜息狀態(tài)下左室整體收縮活動稍減弱，左室流出道未見梗阻征象；右房、右室不大，右室壁增厚，右室乳頭肌水平受肥厚室間隔擠壓相對較小，彩色多普勒示該處多色鑲嵌湍流。既往史：無高血壓病史，非運動員，無類似疾病家族史。父母非近親結(jié)婚，患者為獨子，智力較同齡人差，學(xué)習(xí)成績不及格。入院查體：血壓96/60mmHg，頸靜脈充盈，雙肺未及音；心界向左下擴大，心率68次/分，律齊，未及病理性雜音，雙下肢不腫；四肢感覺正常，肢體近端肌肉萎縮伴肌力下降（Ⅳ-Ⅴ-）。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）1163U/L（參考范圍：26~140U/L）、肌酸激酶同工酶肌型（CK-MM）1144U/L（0~164U/L）、肌酸激酶同工酶心型（CK-MB）29U/L（0~23U/L）、乳酸脫氫酶（LDH）1123U/L（109~245U/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L（＜75U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）350U/L（＜75U/L）、肌鈣蛋白T（cTnT）0.23ng/ml（0~0.03ng/ml）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5582pg/ml（0~100pg/ml）。甲狀腺功能正常，抗線粒體抗體陰性。診療思路圖3右下肢脛前肌活檢病理：（a）HE染色可見大小不一的空泡；（b）PAS染色可見空泡含有糖原；（c）肌營養(yǎng)不良蛋白染色免疫組化，可見空泡邊緣有染色；（d）層黏蛋白染色免疫組化，可見空泡邊緣染色。診治體會臨床上難以解釋的左室肥厚并不少見，這些患者往往并無高血壓、主動脈瓣狹窄或運動員的經(jīng)歷。HCM是左室肥厚最常見的病因。HCM是指無明顯誘因出現(xiàn)心肌肥厚（左室為主），為常染色體顯性遺傳病。HCM是由于編碼心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的基因突變導(dǎo)致，病理表現(xiàn)為心肌細胞肥大、細胞排列紊亂和心肌纖維化。值得注意的是，尚有其他遺傳性因素引起代謝異常導(dǎo)致心肌肥厚樣改變，只是由于此類心肌病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對它們了解少，缺乏足夠的診療經(jīng)驗，經(jīng)常會出現(xiàn)漏診甚至誤診。該患者區(qū)別于HCM的特點是存在心臟系統(tǒng)以外的異常。心肌細胞損傷時主要是肌鈣蛋白、CK升高（CK-MB比例＞5%）；肝細胞損傷則以ALT升高最為敏感。從一元論出發(fā)，患者進行骨骼肌活檢比心肌活檢存在更多優(yōu)點，前者活檢得到陽性結(jié)果的概率更高，風(fēng)險更低。臨床懷疑Danon病時一定要進行肌酶譜檢測，若發(fā)現(xiàn)升高，應(yīng)進一步行心肌或骨骼肌病理活檢。病理結(jié)果中空泡周圍可見肌營養(yǎng)不良蛋白和層黏蛋白等肌膜蛋白，這是Danon病區(qū)別于其他空泡性肌病的病理特點（JNeuopatholExpNeurol2005，64:513）。病理顯示心肌細胞含有空泡（糖類物質(zhì)等）沉積導(dǎo)致心肌肥厚的還有PRKAG2綜合征、Fabry病和Pompe’s病等。但Danon病診斷的金標(biāo)準是LAMP2抗體免疫組化檢查，可見LAMP2表達缺失；行LAMP2基因測序檢查可發(fā)現(xiàn)基因突變。該患者具有典型的Danon病三聯(lián)征，病理結(jié)果也支持該診斷，故筆者并沒有極力勸說患者家屬行基因檢測。對于這樣一例尚未到弱冠之年的患者，我們或許能夠緩解他的癥狀，但更多是安慰。我們不能將不可解釋的心肌肥厚一律視為HCM，對于心肌肥厚的鑒別，分子遺傳學(xué)診斷能夠給我們帶來很大幫助，而且具有無創(chuàng)的優(yōu)點。但分子遺傳學(xué)診斷目前國內(nèi)尚難廣泛開展，主要是由于基因檢測費用昂貴，不少患者可能沒有能力支付。因此，我們不能一味地首先想到基因診斷，傳統(tǒng)的病理診斷也很有意義。2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）HCM指南特別指出，在尋找左室肥厚病因時，要先評估有無提示特定疾病的特征，如果存在可以進行特殊檢查或多學(xué)科討論，必要時進行特定的基因檢測，而不是一開始就進行多基因檢測，這樣可以大大降低醫(yī)療費用支出和患者負擔(dān)。查閱文獻（NEnglJMed2005，352：362）后結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)了對于左室肥厚的診斷思路（圖4），希望能對臨床診斷左室肥厚的病因有一定幫助。Danon病是X染色體顯性遺傳病，是由于編碼溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LAMP2）基因突變導(dǎo)致LAMP2功能缺失。LAMP2在自噬體成熟過程中發(fā)揮重要作用，其功能缺失引起溶酶體自噬降解功能下降，從而導(dǎo)致心肌和骨骼肌細胞內(nèi)自噬性物質(zhì)和糖原沉積形成空泡。Danon病表現(xiàn)為心肌明顯肥厚、近端骨骼肌乏力伴萎縮和智力發(fā)育遲緩三聯(lián)征，可伴有左室預(yù)激的心電圖圖形。此病多發(fā)于男性，青少年發(fā)病，病情重，病程短，多數(shù)男性患者在30歲以前死亡；少數(shù)發(fā)生于女性，但發(fā)病時間相對較晚，病情相對較輕。專家點評“順藤摸瓜”，診斷直擊要害（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏）該病例的臨床特征主要是心肌肥厚、預(yù)激綜合征和骨骼肌病變?？傮w來看，本病例的診斷過程包含3個方面。首先，抓住了心肌肥厚和骨骼肌病變這一線索，并分別進行了進一步檢查。在心肌病變方面，伴有預(yù)激綜合征，而肌鈣蛋白沒有升高。在骨骼肌方面，血生化檢查發(fā)現(xiàn)CK-MM、LDH升高，且AST＞ALT，提示骨骼肌損害；肌電圖發(fā)現(xiàn)近端肌有不規(guī)則波、RT陡，存在肌源性損害；在此基礎(chǔ)上進行了右下肢脛前肌肌肉活檢，發(fā)現(xiàn)了部分肌纖維內(nèi)自噬空泡形成，PAS染色可見糖原沉積；，進一步免疫組化檢查可見空泡邊緣有肌營養(yǎng)不良蛋白和層黏蛋白，提示Danon病。其次，綜合患者的臨床表現(xiàn)，心肌肥厚、預(yù)激綜合征、骨骼肌損害、智力發(fā)育遲緩，均符合Danon病，雖然沒有進行LAMP2基因變異的檢查，診斷可以確立。再次，綜合文獻總結(jié)并提出了心肌肥厚的鑒別診斷思路，并給出了診斷流程圖（圖4）。這對臨床以心肌肥厚為主要特征的疾病的診斷提供了思路。Danon病是糖原累積病的一種（ⅡB型）。有研究對13個家族的38例通過基因檢測明確診斷的Danon病患者進行分析發(fā)現(xiàn)，全部患者均有心肌?。ㄆ渲?4%表現(xiàn)為心肌肥厚型）；90%男性患者和33%女性患者伴有骨骼肌病，主要表現(xiàn)為肌無力；70%男性患者和6%女性患者伴有智力障礙。本病男性患者常在20歲以前發(fā)病，而女性大多數(shù)在成年期發(fā)病。本病進展迅速，死亡率高，絕大多數(shù)患者在30歲前死亡，死亡原因多為心力衰竭。心臟移植是目前最為有效的治療方法。早期診斷并及時行心臟移植可改善患者預(yù)后。本病例的另一特征是心肌肥厚合并預(yù)激綜合征。臨床診斷也可從這個特征出發(fā)并尋找證據(jù)。心肌肥厚合并預(yù)激綜合征的常見原因是腺苷單磷酸活化蛋白激酶（AMPK）的調(diào)節(jié)亞單位PRKAG2基因突變和LAMP2基因突變。有文獻報告，在24例心肌肥厚合并預(yù)激綜合征的患者中，7例有PRKAG2基因突變，4例有LAMP2基因突變。LAMP2基因突變的發(fā)病年齡低于PRKAG2突變（平均年齡15歲對31歲）。該病例發(fā)病年齡輕提示Danon病可能性更大，不過這一思路臨床不易想到，可將心肌肥厚和預(yù)激綜合征兩個關(guān)鍵詞進行搜索，如此則不難考慮到該病的診斷。Danon?。盒枰b別的少見心肌肥厚疾?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院方全）臨床常見的HCM是一種遺傳性心肌病，以室間隔非對稱性肥厚為解剖特點。根據(jù)左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性和非梗阻性HCM，人群患病率約為200/10萬。心臟超聲檢查是HCM的主要診斷手段。然而，部分患者心肌肥厚影像學(xué)表現(xiàn)不典型或心肌肥厚程度處在診斷邊緣而造成臨床診斷困惑。近年來心臟影像技術(shù)質(zhì)量的提高使人們認識到，HCM除了表現(xiàn)為經(jīng)典的室間隔肥厚外，許多患者的肥厚部位和程度存在較大差別，有的表現(xiàn)為心尖肥厚，另一些可能表現(xiàn)為對稱性肥厚。此外，某些患者心肌肥厚可能只是疾病全身表現(xiàn)中的一部分。HCM的鑒別診斷還需要除外異常物質(zhì)沉積引起的心肌肥厚，包括淀粉樣變、糖原貯積癥等。其他相對少見的全身疾病如嗜鉻細胞瘤、Fabry病、血色病、心面綜合征、線粒體肌病、Danon病、遺傳性共濟失調(diào)及某些遺傳代謝性疾病也可引起心肌肥厚，患者的其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)有助鑒別。比如，這些患者的心臟超聲可以提示心肌貯積性疾病或浸潤性疾病的征象，如心肌呈毛玻璃樣或顆粒狀、房間隔增厚、房室瓣結(jié)節(jié)樣增厚等。Danon病臨床少見，容易誤診為普通HCM，尤其是在臨床癥狀相對較輕的女性病例。該病由于溶酶體相關(guān)細胞膜的蛋白合成基因缺陷導(dǎo)致細胞處理能力下降，形成空泡（圖）。代謝能力活躍的肌肉和神經(jīng)細胞受累嚴重，故表現(xiàn)明顯。典型病例表現(xiàn)為心肌肥厚、肌?。ㄓ绕涫墙思。⒅橇Πl(fā)育遲緩三聯(lián)征，男性多幼年發(fā)病，心肌肥厚明顯，伴預(yù)激綜合征多見。女性患者心臟受累也可表現(xiàn)為擴張，發(fā)病年齡比男性晚約十幾歲，臨床癥狀相對較輕。但不論患者性別預(yù)后都很差。若不進行心臟移植，患者最終會發(fā)展為嚴重心力衰竭或猝死?；颊呔驮\時病情輕重不一，可能造成誤診。上海中山醫(yī)院報告的病例展現(xiàn)了典型Danon病的“臉譜”，值得大家借鑒、分享和討論。

治療前患者，女性，60歲，因“心悸1月余”入院。心電圖示：心房撲動2:1房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超提示：左房增大，左心室偏大，左室整體運動減弱，左室射血分數(shù)降低。在服用“美托洛兒緩釋片、地高辛”控制心室率，“呋塞米，螺內(nèi)酯”治療心衰，“利伐沙班”預(yù)防卒中，藥物治療效果不佳，轉(zhuǎn)至我院行射頻消融手術(shù)治療。治療中在三維標(biāo)測系統(tǒng)下行激動標(biāo)測，證實為三尖瓣峽部依賴性心房撲動。對三尖瓣峽部進行線性消融后，房撲終止，繼續(xù)消融至三尖瓣峽部雙向阻滯。手術(shù)成功。治療后治療后365天本例患者為女性，入院前心力衰竭癥狀明顯，心臟彩超提示：左室偏大，心臟收縮功能減退。心電圖提示：快心室率心房撲動。藥物治療效果差。結(jié)合病史，考慮為“心動過速心肌病”。經(jīng)射頻消融后房撲根治，心臟形態(tài)級心功能恢復(fù)正常。對這類患者，術(shù)后隨訪很重要，復(fù)查心臟彩超，才能進一步證實。心動過速心肌病指由于各種快速性心律失常（如房速、交界性心動過速、室速、房顫與房撲等）所導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，與心動過速發(fā)作的時間和頻率關(guān)系密切，其最大特點為可逆性，及時終止和消除其相關(guān)的心律失常后，心功能甚至可以完全恢復(fù)?？筛鶕?jù)心動過速前有無合并器質(zhì)性心臟病及心力衰竭分為“單純性心動過速”和“非單純性心動過速”。心動過速心肌病的治療目標(biāo)為恢復(fù)竇性心律或控制心室率，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)射頻消融術(shù)已成為心動過速性心肌病的首選治療方法。

肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，是心肌損傷最早升高的標(biāo)志物；敏感性強，但特異性差。CK-MB不如肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T特異性敏感，但有重要的早期（小于4小時）診斷價值；敏感性強，特異性一般；肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T特異性很高，在起病后3~4小時升高；升高較肌紅蛋白及CK-MB晚。但不足以直接用于診斷心肌炎。以往的肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和乳酸脫氫酶（LDH），其特異性遠不如肌鈣蛋白、肌紅蛋白和CK-MB，但仍有參考價值，在心肌梗死（AMI）發(fā)病后6~10小時開始升高。