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2023年08月01日
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儲(chǔ)慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心咋弄的？經(jīng)常性感冒了，很多患者會(huì)有心慌、心悸的癥狀，有時(shí)候感覺心跳要從嗓子眼里跳出來了，但是發(fā)作時(shí)間又不長(zhǎng)，到底如何確診呢？診斷心律失常最常見的就是發(fā)作的時(shí)候做心電圖，但是大家會(huì)有疑問，我現(xiàn)在沒有發(fā)病，做心電圖有用嗎？心電圖就那么一小會(huì)兒，他能知道我昨天發(fā)病的時(shí)候是什么樣的嗎？我們都知道心電圖只能記錄十秒內(nèi)的心電信息，所以它所收集到的資料確實(shí)是非常有限的，但是它仍然是沿用至今最有效、最便捷的檢查方法。我們通過常規(guī)的心電圖可以觀察到患者有無早搏。 房顫、緩慢性心律失常等，有時(shí)候患者到了醫(yī)院癥狀沒有了，這個(gè)時(shí)候呢，我們醫(yī)生常常會(huì)建議病人做一個(gè)24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖，它可以記錄您一天一夜的心電信息。還有的患者說，我有可能一星期才發(fā)作一次，那我們現(xiàn)在還有長(zhǎng)時(shí)辰可以攜帶一到兩周的帶有蓄電池的心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，我們把它稱為長(zhǎng)時(shí)辰的hotter，就是這樣的一個(gè)小儀器，可以捏在身上，不影響您的工作及學(xué)習(xí)?？偟膩碚f，如果你有心慌、心悸，可以通過做心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖來抓住心臟這個(gè)小偷，找到他的犯罪證據(jù)，明確你是哪種類型的。 心律失常才能進(jìn)一步的診斷及治療。有需要的患者可以前往寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)2023年07月25日232
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.據(jù)國(guó)家心血管病中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)血脂異常人數(shù)超4億人，患病率高達(dá)40.4%。要知道血脂異常高會(huì)危害到血管健康，還可能引發(fā)代謝紊亂，甚至危及生命安全。2.血脂是由膽固醇和甘油三酯組成的，而甘油三酯其實(shí)就是脂肪，能夠固定和保護(hù)內(nèi)臟器官，還能供給與儲(chǔ)存能量。人體內(nèi)的甘油三酯主要有兩種來源，一是食物轉(zhuǎn)化，腸道將食物中的脂肪吸收后轉(zhuǎn)為甘油三酯；二是由人體肝臟及脂肪自主合成。3.甘油三酯異常一般與遺傳、生活環(huán)境、飲食、疾病等因素有關(guān)，高脂肪飲食或胰腺炎、糖尿病等疾病都可能引發(fā)甘油三酯水平異常。（1）一般情況下，0.45-1.69mmol/L是正常的甘油三酯水平；（2）甘油三酯水平1.70-2.25mmol/L，屬于血脂臨界性升高；（3）2.25-5.6mmol/L，屬于血脂升高；（4）超過5.6mmol/L，那血脂水平非常高，可能會(huì)有胰臟炎的風(fēng)險(xiǎn)。4.研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甘油三脂水平超過1.66mmol/L時(shí)，心梗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。一項(xiàng)涉及64574名受試者（男性小于55歲，女性小于65歲）的研究，將受試者按照甘油三酯水平分為三組（低于1.02mmol/L、1.02mmol/L～1.66mmol/L、高于1.66mmol/L），經(jīng)過11年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這三組受試者心梗發(fā)病率分別是0.23%、0.40%、0.69%。其中，與甘油三酯＜1.02mmol/L的受試者相比，甘油三酯>1.66mmol/L的受試者發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加了59%。因此，如果發(fā)現(xiàn)甘油三酯水平超過1.7mmol/L就要開始重視了，最好盡早就醫(yī)，配合醫(yī)生積極進(jìn)行治療和控制。2023年07月13日302
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2023年07月03日52
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們?cè)倏磁笥褑柊≌f這個(gè)醫(yī)生呢，我是從三暫啊做了冠脈CTA之后呢，呃，檢查了心臟血管有50%的狹窄啊，就總覺得心臟不舒服啊，感覺到很容易緊張，整天呢?fù)?dān)心受怕啊，就怕心肌梗死了啊，其實(shí)呢啊，這個(gè)冠脈啊查呢，50%的狹窄還是一個(gè)比較輕的一個(gè)情況，剛剛夠上冠心病的標(biāo)啊，剛上這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下呢，狹窄不超過50%啊，那么我們的也就診診斷這個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化啊，它就達(dá)不到冠心病，那么剛剛達(dá)到50呢，這種還是比較輕的一種情況，所以你首先啊，不用特別的擔(dān)心啊，那么上了年齡呢啊，可能啊，有很大一部分人可能都存在這樣的情況啊，那么我們呢，現(xiàn)在呢，如果發(fā)現(xiàn)了冠心病了，我們需要去做的呢？那就是需要去規(guī)范的治療。 啊，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療呢，就包括阿司匹林啊，包括他汀啊，啊，那么這些藥物啊來治療啊，把我們的這些危險(xiǎn)因素控制好，就比如說血壓呀，血糖啊，血脂啊，哎，這些要控制好，那么中醫(yī)呢，在治療冠心病方面有獨(dú)具的優(yōu)勢(shì)啊，那么我們用一些活血化瘀的藥物啊，包括益氣活血的藥物啊，有的人呢，還長(zhǎng)期吃一段時(shí)間啊，你再去復(fù)查的時(shí)候呢，這個(gè)血管狹窄就明顯減輕了啊，原來百分之七八十，有的變成了百分之二三十啊，這個(gè)是也是很常見2023年05月18日52
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白瑾副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 心悸怎么能夠排除心肌梗死，血管狹窄能看出什么，做什么檢查啊，這樣就是你心臟也不舒服呀，不要老自己在這揣著自己瞎琢磨，一會(huì)兒看看百度一會(huì)，我這是不是這事那事，千萬不要百度看病，你有任何的癥狀，你就掛一個(gè)三甲醫(yī)院的心內(nèi)科專家號(hào)，跟大夫好好溝通一下，就我們根據(jù)你的臨床情況，到底是出現(xiàn)心律失常了，我這心悸就是心慌了，是心律失常了，還是血壓高了，還是血管堵了，你相信我們這十幾年20幾年的大夫肯定比您的百度看的要準(zhǔn)，對(duì)不對(duì)？所以我覺得這個(gè)咱們是要相互有信任的，第二來講的話，血管狹窄通過什么檢查能看出來啊，第一來講，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟狹窄，或者已經(jīng)出現(xiàn)心梗了，第一癥狀會(huì)很嚴(yán)重，第二我們說心電圖，哎，就是壞死的心肌在心臟彩超上都會(huì)有顯現(xiàn)，但是我們說不希望看到那個(gè)狀態(tài)哈，很多人在早期的心臟血管狹窄或者。 心絞痛的階段呢，嗯，可能我們?nèi)绻f想看清楚血管到底改成什么樣，有一種檢查在門診可以做，就是我說我們的冠狀動(dòng)脈CT，哎，通過CT用一點(diǎn)點(diǎn)的造影劑打到心臟血管，就能夠清晰的把你心臟的這三根供血血管顯示清楚，那么血管到底窄了是二三十啊，還是已經(jīng)到七八十，這個(gè)情況都會(huì)給你一個(gè)明確的答復(fù)，所以說這個(gè)時(shí)候呢，就2022年09月29日104
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白瑾副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 出現(xiàn)心梗癥狀，造影前降之毒90。 回旋值堵塞95%，大夫建議立刻做指甲，想咨詢是不是必須手術(shù)，那我覺得這個(gè)病人，你如果說你是在一個(gè)相對(duì)來講手術(shù)技術(shù)非常成熟的醫(yī)院哈，這種情況你就不要猶豫了，因?yàn)樵蹅兊墓诿}技術(shù)啊，現(xiàn)在已經(jīng)是幾十年近百年的這種發(fā)展哈，就是現(xiàn)在的這個(gè)手術(shù)非常的成熟之后呢，而且血管的狹窄，通過冠狀動(dòng)脈的這種支架把血管完全撐開，能夠最大程度上改善心臟供血，這也是我們患者一個(gè)改善預(yù)后的一個(gè)最好的方式，就你放不放支架，首先你都需要好好吃藥，這種抗動(dòng)脈硬化，防止血栓，防止心梗的藥都是要去吃的。第二講，你都已經(jīng)堵90了，什么意思？咱們100%的這種心臟管腔就只剩一條縫了，家人已經(jīng)有心臟缺血的癥狀，甚至已經(jīng)95%的閉了一下，他可能自己又開了一點(diǎn)，已經(jīng)有心梗了，不要猶豫找。 最靠譜的醫(yī)院，最靠譜的大夫，該手術(shù)就手術(shù)，大夫建議你放支架，你就放支架，好吧，這個(gè)不要猶豫，后期該怎么吃藥聽大夫的，一定要相信大夫，因?yàn)檠苤Ъ艿谝患夹g(shù)成熟，第二現(xiàn)有的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物也很成熟，需要長(zhǎng)期用藥，終身用藥，這樣才能保護(hù)支架，同時(shí)呢，也讓其他沒有出現(xiàn)狹窄的血管不要出現(xiàn)或者延緩出現(xiàn)，好吧，一定要聽話哦。2022年09月29日93
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評(píng)估低度可能患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PE；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷PE風(fēng)險(xiǎn)。與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中危患者D-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動(dòng)脈夾層2017年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)0.5mg/L時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標(biāo)。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險(xiǎn)。但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時(shí)，24小時(shí)降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時(shí)或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外DIC。此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。姜烜星等對(duì)150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進(jìn)行了D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志：肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和D-二聚體明顯升高；肝癌時(shí)，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠3個(gè)月后更為明顯。此時(shí)很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會(huì)引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達(dá)正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯磕壳芭R床D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端PE患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動(dòng)脈夾層對(duì)于AD臨床評(píng)估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈CTA時(shí)，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對(duì)于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2022年05月24日1813
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 如何確診心肌梗死？當(dāng)患者發(fā)生胸痛的時(shí)候，或類似心絞痛的癥狀時(shí)，如果胸痛時(shí)間超過15分鐘，就要懷疑可能發(fā)生了心肌梗死，但這時(shí)候并不能根據(jù)胸痛確診心肌梗死。因?yàn)檎f胸痛只是一種癥狀，背后隱藏著很多疾病。這時(shí)候需要做一份心電圖，通過心電圖觀察，如果心電圖有ST段弓背樣抬高，或T波高尖，那么就可以結(jié)合胸痛＋心電圖，進(jìn)而確診心肌梗死。當(dāng)然還有一種非ST段抬高型心肌梗死，是無法通過心電圖確診的，需要抽血化驗(yàn)肌鈣蛋白或心肌酶，進(jìn)而結(jié)合胸痛的癥狀來確診心肌梗死。2022年05月10日689
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 答：絕大部分情況下心肌梗死都可以通過心電圖檢查出來，從心電圖的表現(xiàn)上，醫(yī)生可以判斷心肌梗死的發(fā)生、部位、程度及時(shí)期，推測(cè)造成心肌梗死的冠狀動(dòng)脈血管，為臨床觀察病情和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。心肌梗死急性期，在冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變，通常表現(xiàn)為面向缺血心肌的心電圖導(dǎo)聯(lián)高而直立的T波，若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高；進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，壞死的心肌細(xì)胞喪失電活動(dòng)，主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波（時(shí)限≥0.03s,振幅≥1/4R）或呈QS波，對(duì)于回顧診斷陳舊性心肌梗死具有很大價(jià)值。2022年04月07日717
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心肌梗死相關(guān)科普號(hào)
張國(guó)明醫(yī)生的科普號(hào)
張國(guó)明 副主任醫(yī)師
廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院
心內(nèi)科
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鄭黎暉醫(yī)生的科普號(hào)
鄭黎暉 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心律失常一病區(qū)
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包祖曉醫(yī)生的科普號(hào)
包祖曉 副主任醫(yī)師
浙江省臺(tái)州醫(yī)院
醫(yī)學(xué)心理科
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