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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心肌梗塞，也叫急性心肌梗死，它是指因冠狀動脈出現(xiàn)急性阻塞，心肌因缺血而出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致心臟功能受損，嚴(yán)重時會危及生命，屬于冠心病的范圍。 那么如何才能確定有無心肌梗塞呢？ 一般臨床醫(yī)生檢查患者是否屬于心肌梗塞，一般流程是：檢查生命體征→心電圖檢查→采血進行心臟標(biāo)志物檢查。 如果患者有冠心病病史，那么，結(jié)合心臟標(biāo)志物和心電圖，基本就可以確診。 1.心臟標(biāo)志物異常：尤其如果心臟肌鈣蛋白升高，出現(xiàn)異常。 2.心電圖異常：結(jié)合患者的心肌缺血癥狀，通過新發(fā)的缺血性心電圖改變，尤其是心電圖ST-T的動態(tài)改變，基本可以確診。2021年09月23日
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 我記得之前就說過，對于胸痛的患者復(fù)查心電圖，動態(tài)觀察心電圖變化非常重要，尤其是對于持續(xù)有胸痛癥狀的，或者對心電圖有疑惑把握不準(zhǔn)的，過一刻鐘復(fù)查一次，說不定就有收獲。 這是一個57歲男性，胸痛2小時來診，120上心電圖基本正常，到這里差不多相隔1小時復(fù)查的心電圖，就出現(xiàn)了明顯的急性心梗變化，如果偷懶不復(fù)查心電圖，等化驗結(jié)果可能就一無所獲。在急診胸痛是很常見的，也是大家警惕性比較高的，大家估計都有自己的處理心得。 心電圖是急診的必備儀器，是急診醫(yī)生自己可以掌握的有力武器，不像化驗需要等時間，這個隨時可做，操作簡便，重復(fù)性強。不過我們醫(yī)院急診病人比較多，經(jīng)常也會等待一段時間才能看上病，為了不耽誤急性心梗，胸痛的病人來了都會安排先給做個心電圖，沒事的話再排隊（急診心臟神經(jīng)癥也挺常見的，經(jīng)常打120過來）。 所以無論是患者還是醫(yī)生，一定不要吝惜或者偷懶，心電圖該做就要做，需要重復(fù)做就反復(fù)復(fù)查，利用好這個武器，能減少很多誤診。 上圖就是120上的，下圖是來了以后做的，變化是瞎眼可見。迅速呼叫心內(nèi)科收入院，行急診PCI治療，效果滿意。2021年04月04日1290
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 心肌梗死是急性冠脈綜合征的一種，由于冠狀動脈急性閉塞或痙攣導(dǎo)致相應(yīng)部位心肌細(xì)胞缺血壞死，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前診斷心肌梗死的方法有心肌酶譜、心電圖、冠脈CT和冠狀動脈造影。冠狀動脈造影，顧名思義，就是在冠狀動脈里打入造影劑，通過X線觀察冠脈血流情況，是檢測冠脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也能及時識別心肌梗死，并進行介入治療。因為冠脈造影是有創(chuàng)檢查，因此并不能普及。心肌酶譜也是檢測心肌梗死的快速有效方法，心肌梗死后，會出現(xiàn)肌鈣蛋白上調(diào)，一般比正常高限高10倍即有臨床意義。心電圖是非常方便快捷的手段，ST段弓背向上抬高是心肌梗死經(jīng)典的表現(xiàn)，但是對于非ST段抬高性心梗的診斷價值有限。冠脈CT是篩查冠心病的良好手段，對于診斷心肌梗死，其敏感性和特異性稍差一些。總體來說，目前確診心肌梗死的方法非常多，心電圖+心肌酶譜是最佳組合，一般都能通過這兩項檢查確診。相對來說，通過冠脈造影去診斷心肌梗死用的減少。2021年03月17日1239
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 26歲男性突發(fā)胸悶，下一秒就被推進搶救室，險些喪命！突發(fā)胸悶為哪般？急診內(nèi)科門診來了一位男性患者，26歲，卻有中年發(fā)福之態(tài)，1米7左右的身高，體重看起來最少180斤，紋著大花臂，身邊還跟著幾個朋友。一進診室，滿臉痛苦，一手扶著桌角，一手捂著胸口，大口喘著氣?？辞闆r不對勁，我連忙問他哪里不舒服？醫(yī)生，我胸悶，很悶，很悶。說完他又大大喘了口氣。緊接著扶他坐在旁邊的椅子上，繼續(xù)問他是什么時候開始胸悶的？20分鐘前突然胸悶的，當(dāng)時...感覺要...要憋死了，現(xiàn)在好些，但還是悶...好難受，醫(yī)生...你快看看是怎么回事？他回答到，感覺說話很費勁。胸痛不痛？發(fā)病的時候在干嘛？他回想了一下說，痛倒是不痛，當(dāng)時跟朋友一起玩耍，突然胸口悶的發(fā)慌。青年男性，突然胸悶，一般見于呼吸道梗阻、氣胸等，當(dāng)然，有些人在空氣不流通的房間或者與人發(fā)生爭執(zhí)等不愉快的事情也會突然胸悶。很顯然患者當(dāng)時并沒有發(fā)生什么不愉快的事，不考慮情緒引起。患者自己說胸悶，但看上去主要是呼吸費勁，考慮還是呼吸道疾病引起的可能性大。難道是呼吸道梗阻？但患者當(dāng)時未進食任何東西，排除因異物誤入氣道所引致的氣道梗阻。氣胸？在瘦長型青年中還是比較常見的。氣胸分外傷性和自發(fā)性兩種，患者無外傷，首先排除外傷性氣胸，自發(fā)性氣胸一般由于劇烈運動或者提重物的時候，肺部自發(fā)產(chǎn)生的。當(dāng)時我考慮氣胸的可能性大，聽診了一下心肺，沒有特殊的發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)肺部呼吸音對稱，心跳也不快。于是決定安排做一下胸片看看。交代患者朋友去繳費，囑咐患者就坐在診室等候。萬萬沒想到是心梗！患者坐在凳子上，呼吸稍微平穩(wěn)了些，他說以前從來沒有這種情況。在他朋友繳費的間隙，我瞥了一眼診療床旁的心電圖儀，心想做個心電圖吧，以防萬一。雖然青年患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征的概率很小，但也不是百分百能排除的。加上該患者體型肥胖，一副“社會你大哥”的感覺，生活習(xí)慣肯定好不到哪去，心血管疾病很容易找上門。于是叫來護士給患者做了個心電圖。這個移動心電圖一般由護士給患者做完后，傳圖到心電圖閱片室，心電圖醫(yī)生再把結(jié)果傳到醫(yī)生電腦上。差不多要十幾二十分鐘。一般情況下，急診醫(yī)生會在傳圖之前就先看一眼有沒有大問題，做到心中有數(shù)。護士接好導(dǎo)聯(lián)，心電圖波形走穩(wěn)后，我掃了一眼，不對，有問題，再仔細(xì)一看，天吶，心梗了！心里一震，很難相信這份心電圖是一位26歲青年的，畢竟心梗常見于老年人，這么年輕真的很少見?？尚碾妶D上II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的也太明顯了，讓人不得不承認(rèn)這個事實。此時的他，真的發(fā)心梗了。我不敢直接告訴患者，怕他一緊張，加重心肌缺血，這可是有生命危險的，所以盡量讓病人保持靜臥。心肌梗死就是給心肌供血的冠狀動脈發(fā)生了狹窄、閉塞或者痙攣。缺血缺氧引起心肌損傷甚至壞死。所以，一旦發(fā)生急性心梗，必須盡一切可能在最短時間內(nèi)開通病變血管、恢復(fù)血流灌注。越早開通血管，損失的心肌缺少，能保留的心功能就越多。我連忙跑到搶救室喊來值班醫(yī)生，值班醫(yī)生一聽心肌梗死，立馬停下手上的活，推著搶救平車，三步并作兩步，跑過來給患者接上心電監(jiān)護及氧氣，這樣能隨時觀察生命體征。情況緊急，只能自己簽字做手術(shù)了此時他朋友也正好繳了費回來，我立馬告訴他們，你朋友發(fā)心梗了，很危險，你們趕緊聯(lián)系上他的父母，馬上心內(nèi)科醫(yī)師就會來會診，很可能要立馬做介入手術(shù)。患者自己也聽到了，我以為他會嚇慌了神，沒想到他淡定的從袋子里掏出手機撥打爸媽的電話，用很平淡的語氣告訴父母自己現(xiàn)在醫(yī)院，醫(yī)生說發(fā)心梗了。說話的時候就好像自己是普通感冒一般，那么淡定。我在一旁聽得著急，搶過患者的電話，試圖用最簡短的話來告訴他們的兒子現(xiàn)在的情況，特別緊急，需要馬上趕過來。可他父母現(xiàn)在人在外省，誰也沒想到會出現(xiàn)這樣的事。手術(shù)是需要簽字的，家屬必須盡快趕過來，這個心臟病容不得耽誤，會要命的。我跟他父母說到。電話的那頭，急的說不出話，能感覺到他父母亂了陣腳。畢竟老百姓對心梗還是有一定的了解的，一聽都知道是個很危險的病。這樣吧，只能讓你兒子先自己簽字，因為時間就是生命，需要立馬做介入手術(shù)，疏通目前堵塞的血管，挽救心肌缺血，你們也趕緊過來！年輕人，該醒醒了掛了電話后，患者自己簽了手術(shù)知情同意書，立馬要去介入室行冠脈介入手術(shù)。急診值班醫(yī)生和患者的幾個朋友一起把患者推走的時候，患者躺在平車上，還在跟自己朋友有說有笑，只見其中一位朋友說：“怎么就心梗了？這太搞笑了！”，“對啊，什么情況啊，還要做手術(shù)，這太嚇人了！”另一位朋友邊說邊打趣到。聽著他們的說笑聲消失在急診走廊......哎，年輕人啊，真是無知者無畏，直到大難臨頭都沒有意識到問題的嚴(yán)重性！經(jīng)歷1小時左右的緊急手術(shù)，患者生命平穩(wěn)，算是逃過一劫。事后，心內(nèi)科醫(yī)生告訴我，患者右側(cè)冠狀動脈堵的一塌糊涂，術(shù)前血脂很高，一看就是平常不注重飲食，缺乏運動導(dǎo)致。心肌梗死，是多么可怕而危險的疾病啊，有些患者在發(fā)病當(dāng)時就已經(jīng)倒下了，有些患者發(fā)病時因沒有得到及時的診斷和處理，從此與家人陰陽兩隔。我國急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，而且發(fā)病越來越年輕化，對社會和個人都是沉重的打擊和負(fù)擔(dān)?；加懈哐?、高血壓、糖尿病，有早發(fā)心臟病家族史、長期吸煙的人都是急性心肌梗死的高危人群。發(fā)病的時候可以表現(xiàn)為嚴(yán)重心絞痛的癥狀，如胸部疼痛不適、煩躁、心跳加快或不規(guī)則、上腹痛、頭暈、出汗、呼吸困難等。如果有上述類似的癥狀，一定要引起警惕?，F(xiàn)在年輕人，生活作息紊亂、胡吃海喝、缺乏運動，放之任之，這都是在摧毀自己的身體。20歲的年紀(jì)，50歲的身體。以為心梗離自己很遠，其實疾病早就露出了端倪，積累到一定時候，疾病一下爆發(fā)出來，打個措手不及。這里要呼吁大家，在平常就應(yīng)該養(yǎng)成有益于心臟健康的飲食習(xí)慣，少吃高鹽、高糖、高脂肪食物。保持規(guī)律的運動，戒煙，控制體重。一旦發(fā)生急性心梗，撥打急救電話，盡快把患者送到醫(yī)院。在等待救護車到達的時間內(nèi)，應(yīng)該采取以下急救措施：首先讓病人保持靜臥，室內(nèi)保持安靜和空氣流通。其次，立即在舌下含服硝酸甘油或速效救心丸，記住一定是含在舌下，而不是用水吞服。第三，如病人出現(xiàn)意識模糊、血壓降低的情況，應(yīng)把病人頭放低，足抬高，以増加頭部血流。第四，如病人突然意識喪失、脈博消失，應(yīng)立即進行人工呼吸和胸外按壓，等待急救車到來。轉(zhuǎn)給你身邊的朋友，把心梗的危害宣傳出去，也許能救命。- END -2020年11月30日1014
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林叢副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 如果你的胸痛具有以下特點，你應(yīng)該呼叫救護車： ——持續(xù)時間超過數(shù)分鐘；硝酸甘油緩解無效 ——新發(fā)的或者嚴(yán)重持續(xù)的疼痛； ——伴有呼吸困難； ——當(dāng)你活動狀態(tài)時胸痛持續(xù)加重； 人們經(jīng)常因為覺得癥狀并不嚴(yán)重延誤可能心肌梗塞的及時診治。當(dāng)他們這么做的時候，他們將自己置身于永久的心臟損害甚至是死亡的危險之中。 胸痛是心肌梗塞唯一的重要癥狀嗎？ 不是的。部分冠心病病人因為沒有任何胸痛而沒有及時到醫(yī)院就診結(jié)果錯失了最佳治療時機。沒有胸痛不代表沒有心肌梗塞，尤其是女性、糖尿病病人或者高齡患者。 當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時，要警惕有心肌梗塞的可能： 1）胸部疼痛、壓迫感或不適感； ?2）上半身其他部位，如上肢、后背、頸部、下頜或者上腹部的疼痛，少數(shù)持續(xù)牙痛患者也有可能； ?3）氣短/氣喘； ?4）惡心、嘔吐、打嗝或者胃痛； ?5）出汗、發(fā)冷、皮膚濕冷； ?6）心動過速或心跳不規(guī)則； ?7）頭暈或頭昏眼花或暈厥。 當(dāng)上述癥狀持續(xù)超過數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作的時候也需要警惕，特別是同時具有動脈粥樣硬化的其它危險因素，如糖尿病，高血壓，吸煙，高齡等情況。如果你認(rèn)為自己可能有心肌梗塞，請立即呼叫救護車。不要自己去醫(yī)院！ 心肌梗塞是胸痛的唯一病因嗎？ 不是的，下列疾病都可以引起胸痛： 1）急性心肌炎，心包炎，肥厚性心肌病，瓣膜病等心臟疾??； 2）運動引起的胸部肌肉外傷； 3）急性肋軟骨炎； 4）帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的疼痛性皮疹； 5）近期有胸部外傷，胸廓手術(shù)； 6）消化系統(tǒng)疾病，如胃潰瘍、胃酸反流、嚴(yán)重胃炎等； 7）各種肺炎，肺部腫瘤或肺血栓栓塞； 8）各種應(yīng)激性精神疾病，慢性精神疾病急性發(fā)作期； 9）胸部大血管疾病的病變，主要指主動脈夾層。 我到急診室之后要做什么？ 到急診室后，醫(yī)生會給你做體格檢查并做一些檢查來明確疼痛的病因。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)你的胸痛沒有明確病因時，不要感到驚訝，不是所有胸痛的原因都能輕易被找到。盡管如此，醫(yī)生大多都會告知你的心臟是否有問題。 你可能需要做的檢查有： 1）心電圖——用于評估心臟電活動的情況，可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)你是否有心肌梗塞。 2）實驗室檢查——心肌梗塞時，心臟會釋放特定的化學(xué)標(biāo)志物，如果你血液中有這些指標(biāo)，可能意味著你有心肌梗塞。 3）心臟導(dǎo)管插入術(shù)——也稱為心臟導(dǎo)管或者冠脈造影術(shù)，檢查過程：醫(yī)生通過你腿上或者手臂上的動脈植入導(dǎo)管并沿著血管到達你的心臟，之后注射在X線下能顯影的對比劑，這個對比劑可以顯示你心臟動脈是否有堵塞。 如果得了心肌梗塞會怎樣？ 如果你有心肌梗塞，首先要迅速就醫(yī)，你的醫(yī)生會給你減少心臟損害及緩解疼痛的治療。急性心梗是一種很危險的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步已大大減少了該疾病的死亡率和致殘率。需要強調(diào)的是心肌梗塞治療時間越早，效果越好。時間就是心??！時間就是生命！2020年09月14日1220
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彭建珩主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 健康管理中心 血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）是去鐵蛋白和鐵核心Fe3+形成的復(fù)合物，是鐵的貯存形式，它是判斷機體是否缺鐵或鐵負(fù)荷過多的有效指標(biāo)。 鐵蛋白降低①鐵貯存減少：如缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良等； ②鐵蛋白合成減少、維生素C缺乏等。 鐵蛋白含量測定是目前診斷隱性貧血最早最準(zhǔn)確的指標(biāo)，診斷符合率可達95.5%。 妊娠和哺乳期也可低于正常值。 鐵蛋白升高①惡性病變，如許多惡性腫瘤細(xì)胞可以合成和分泌鐵蛋白，如肝癌、肺癌、胰腺癌、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤等，鐵蛋白測定已成為惡性腫瘤輔助診斷指標(biāo)之一； 甲狀腺功能亢進癥時鐵蛋白合成也增加。 ②急性肝炎、慢性肝炎或其他肝病時血清鐵蛋白也明顯增高。在肝硬化等高?；颊咧型瑫r測定AFP與鐵蛋白對于早期發(fā)現(xiàn)肝癌有重要價值。急性心肌梗死早期也出現(xiàn)鐵蛋白升高。2020年08月31日5169
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點解讀，別只想到肺栓塞！中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評估低度可能患者，如 D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性 PE； 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行 CT 肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷 PE 風(fēng)險。 與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認(rèn)為，低危患者 D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，對于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動脈夾層 2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險。 但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價值指標(biāo)計分項。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。 姜烜星等對 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進行了 D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。 推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異常患者多伴有 D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標(biāo)志： 肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。 此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們該如何分析？ 目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果 若 D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動脈夾層 對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風(fēng)險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對于對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10484
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 “心臟核磁”是什么？和心電圖、心臟CT有何區(qū)別？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎哈大夫今天想跟大家聊聊“小眾”的心臟核磁。一、什么是心臟核磁？心臟核磁，和我們聽說過的“頭核磁”、“頸椎核磁”等一樣，也是通過進入磁場，身體組織發(fā)出和吸收不同的的電磁波而完成的檢查。心臟核磁的儀器也如其它核磁檢查的儀器一樣，是一個“大圓圈”，完成一次心臟核磁需要十幾分鐘到半小時的時間，價格約幾百至上千不等。二、心臟核磁是查什么的？心電圖、holter等檢查是看心臟的“電路”情況；心臟造影、心臟CT是看心臟的血管，也就是“水路”情況；那么，我們今天談到的心臟核磁就是看心臟“土壤”情況的。一般來講，患有心肌的病變時（諸如各種心肌病、心肌梗死和并發(fā)癥）、以及心包疾?。ㄐ陌e液、心包炎）和心臟腫瘤時，我們會選擇心臟核磁進行檢查。三、與普通核磁不同需要注意的是，心臟核磁跟普通核磁也略有不同。一般來講，普通的心臟平掃磁共振只能用來看心臟的結(jié)構(gòu)，大多數(shù)情況下，醫(yī)生都會為您開具“心臟增強磁共振”。增強磁共振需要通過靜脈注射“釓”造影劑，釓也是一種重金屬成分，通過血管注射進入人體后，會通過冠狀動脈灌注心肌。（注：釓造影劑在體內(nèi)很快會代謝完畢，不會對身體有不良影響）由于正常心肌和異常心肌的血供不同，釓劑流通的速度也不同，這樣就可以顯示出正常心肌與異常心肌的對比；除此之外，在釓劑灌注一段時間（通常為10-20分鐘）之后，正常心肌組織中的釓劑早已通過血液循環(huán)洗脫干凈，而纖維化和壞死心肌的釓劑洗脫較慢，所以在纖維化組織和正常心肌也會形成對比。四、心臟核磁檢查前需要注意什么？“核磁”，顧名思義，是需要進入磁場的。所以，所有帶有磁性的物質(zhì)，如手機、手表、硬幣、鑰匙、金屬物品等等，都不能靠近磁場，以免影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，亦會對機器造成破壞。特別提示，老年患者朋友常佩戴假牙，有些假牙無法取出，在檢查前也應(yīng)提前告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員會為您進行探測，以免發(fā)生意外。有些化妝品中含有金屬，女性患者朋友在接受核磁檢查時最好不要化妝。五、放過心臟支架，我還能做心臟核磁嗎？不是所有的金屬在磁場里面都會出現(xiàn)反應(yīng)，我們的心臟血管支架里僅僅存在著極少量的可以出現(xiàn)產(chǎn)熱現(xiàn)象的金屬鐵元素，幾乎可以忽略不計，支架進入磁場也不會發(fā)生移位。根據(jù)美國心臟學(xué)會《關(guān)于心血管患者的磁共振檢查安全建議》及《心臟核磁檢查共識》建議指出存在弱磁性支架植入6周后患者行核磁檢查是安全的。所以，哈大夫告訴您：支架手術(shù) 6 周后是可以做核磁共振的！特別是 2007 年以后做的支架，說明書上已經(jīng)明確表示，可以進行核磁共振檢查。六、放過起搏器，我還能做心臟核磁嗎？心臟起搏器就另當(dāng)別論了。核磁儀器所產(chǎn)生的磁場對起搏器會產(chǎn)生影響，但是，隨著技術(shù)的進步，目前已經(jīng)有可以進入核磁檢查的“抗核磁”起搏器了，您可以咨詢您的醫(yī)生您的起搏器是否抗核磁，另外，如果您由于疾病原因需要植入起搏器，您可以與醫(yī)生溝通植入抗核磁起搏器。對心臟不感興趣2020年06月12日4637
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