心肌橋

自從冠脈造影和CTA的廣泛應(yīng)用，心肌橋成為常見的冠狀動(dòng)脈變異性疾病，有些人沒有任何癥狀，而另一些人癥狀變化無常，遷延難愈，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)。既往認(rèn)為心肌橋是一種先天性變異，對(duì)人體沒有危害，隨著病例的增多，發(fā)現(xiàn)心肌橋可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、加重原有的心臟疾病。目前根據(jù)冠脈走行的深淺分為表淺型和縱深型兩種，依據(jù)有無結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變分為功能性和器質(zhì)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌收縮力、血流速度、交感神經(jīng)興奮、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂都可以加重心肌橋，心肌橋影響到冠脈血流，可造成心肌缺血，發(fā)展為冠心病。中醫(yī)把心肌橋歸屬于胸痹心痛范疇，辨證以氣血為中心，分為氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯痰阻型、痰瘀互結(jié)型。氣滯型：治則理氣調(diào)氣，方用丹梔逍遙散加減。氣滯血瘀型：治則疏肝理氣活血，方用柴胡疏肝散加減，順氣通脈丸。氣虛血瘀型：治則益氣活血通絡(luò)，方用芪參益氣湯加減，通心絡(luò)膠囊。氣滯痰阻：治則理氣化痰，方用益氣溫膽湯加減，降氣化痰湯加味。痰瘀互結(jié)型：治則健脾化痰、活血化瘀，方用人參健脾、血府逐瘀湯加減。心肌橋往往伴有情緒障礙、軀體敏感性增高，中醫(yī)認(rèn)為與肝有關(guān)，有曰：肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，所以伴有氣滯征候者，注重從肝論治，心身同治，治則疏肝理氣，方用丹梔逍遙散加味。中醫(yī)治療心肌橋的核心是氣血、情志辨證，結(jié)合患者的體質(zhì)辨識(shí)，中醫(yī)食療，功法，養(yǎng)生等多方面的措施，長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)才能取得良效。

原創(chuàng)?岱西?中國(guó)循環(huán)雜志? 近日，JACC一篇文章就心肌橋的診斷、功能評(píng)估以及臨床管理進(jìn)行了闡述。 正常情況下，冠狀動(dòng)脈主干及其分支行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，但若在發(fā)育過程中，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，就形成了心肌橋。 ? 不同檢查手段檢出的心肌橋結(jié)果不同，冠狀動(dòng)脈造影檢出率為2%~6%，冠脈CT為19%~22%，尸檢研究中為33%~42%。 心肌橋可發(fā)生于任何心外膜冠狀動(dòng)脈，最常見于左前降支（約67%~98%），多在近端和中段。 心肌橋的特征是收縮期冠狀動(dòng)脈受擠壓，這種擠壓可持續(xù)至舒張中期甚至晚期，從而影響遠(yuǎn)端血供。此外還可發(fā)生分支竊血。 被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈及其分支節(jié)段的長(zhǎng)度、走行、覆蓋深度、心率、收縮壓、交感神經(jīng)張力以及動(dòng)脈粥樣硬化病變，均可不同程度影響遠(yuǎn)端血供。 心肌橋通常無癥狀，但也可引起心絞痛、急性心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、猝死等。 在影像學(xué)評(píng)估中，冠脈造影中僅5%顯示出典型的“擠奶效應(yīng)”；冠脈CT檢出率較高達(dá)58%；OCT可提供更為豐富的心肌橋信息，IVUS適用于心肌橋的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的評(píng)估。 圖1?有癥狀心肌橋患者有創(chuàng)和無創(chuàng)影像學(xué)檢查 ?文章指出，有癥狀患者有必要進(jìn)行功能成像并了解血流動(dòng)力學(xué)特征，有助于識(shí)別可從治療中獲益的患者。 ? 圖2?心肌橋的解剖特點(diǎn)和治療概述 此外，對(duì)于有癥狀的患者，可選擇藥物治療，β阻滯劑和鈣拮抗劑為一線藥物。 但若患者接受最大耐受劑量藥物治療后效果仍不佳，可選擇血運(yùn)重建，首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和心肌切除術(shù)，具體取決于病變長(zhǎng)度、深度、動(dòng)脈粥樣硬化情況、術(shù)者專業(yè)性和患者的選擇。 病變較短、較淺（＜2 mm）更適合PCI治療；心肌橋較深（＞5?mm）、較長(zhǎng)（＞25?mm）或冠狀動(dòng)脈節(jié)段不能在舒張期完全解壓時(shí)，行CABG比心肌切開術(shù)更優(yōu)，不過這一推薦的支持?jǐn)?shù)據(jù)較少。 對(duì)于無癥狀心肌橋患者，文章建議要重視危險(xiǎn)因素的改善，對(duì)冠狀動(dòng)脈性疾病適宜治療，以及處理其中的誘因。 ? 圖3?有癥狀和無癥狀心肌橋患者的臨床管理流程 ? 來源：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. Myocardial Bridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACC?State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol， 2021, 78 (22): 2196–2212.

很多心肌橋患者都有各種胸悶、心慌、心悸不適，一番檢查下來，往往最后就是一份心肌橋診斷書，其他一切正常。本以為找到病根，但大部分醫(yī)生都說問題不大，對(duì)心肌供血沒有影響，至少不太嚴(yán)重，可是各種不舒服，那可是真實(shí)存在，你怎么解釋呢？ 首先，很多患者是先有了各種不舒服，才去就醫(yī)，最后才發(fā)現(xiàn)心肌橋，那很自然把一切都?xì)w因于心肌橋；其次，醫(yī)學(xué)界對(duì)心肌橋的確存在爭(zhēng)議，不少專家認(rèn)為心肌橋危害不容輕視；再次，我們認(rèn)為心肌橋沒多大影響，是基于對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)來闡釋，并沒有多少實(shí)證數(shù)據(jù)。假如我們能夠找到一群沒有任何胸悶不適健康人，給他們?nèi)巳俗鲈煊?，看看有多少人存在心肌橋，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，這樣研究結(jié)果才有說服力，可惜這樣研究很難實(shí)施！現(xiàn)在我們看待心肌橋常常先入為主，總認(rèn)為影響到了心肌供血，就如同我們看慣了白天鵝，都認(rèn)為天鵝自然是白的，直到飛來一個(gè)黑天鵝，才恍然明天鵝也可以是黑的！ 那一大群心肌橋患者各種不舒服怎么回事？很有可能與患者的情緒心理因素有關(guān)！這是不少醫(yī)生的長(zhǎng)期臨床觀察得出的結(jié)論！上海仁濟(jì)醫(yī)院毛家亮教授和他學(xué)生曾經(jīng)做過研究，對(duì)住院做血管造影的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)有心肌橋的患者軀體化量表得分明顯高于一般患者，說明現(xiàn)有心肌橋患者群體中存在著將情緒心理問題以軀體形式表達(dá)和呈現(xiàn)的傾向，也就是說心肌橋患者可能有比較隱匿的情緒心理問題，正是這些問題產(chǎn)生了胸悶心悸心慌不適，也促使他們?nèi)メt(yī)院就醫(yī)，最后發(fā)現(xiàn)心肌橋，其他有心肌橋的人如果沒有情緒心理問題，就沒有去就醫(yī)的動(dòng)力，當(dāng)然也沒有機(jī)會(huì)成為心肌橋患者！ 臨床工作非常繁忙，病人找醫(yī)生訴說哪里不舒服，醫(yī)生根據(jù)患者主訴、臨床經(jīng)驗(yàn)、診療常規(guī)，給與相應(yīng)化驗(yàn)、檢查，沒有時(shí)間也沒有意識(shí)去了解詢問患者的情緒心理問題，沒有給患者做心理評(píng)估，而常常忽略的方面可能就是關(guān)鍵所在！

心肌橋可能在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)存在隱患，那心肌橋患者究竟能不能運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量如何把握？抑或既有心肌橋又有冠心病可怎么辦呢？做造影、Holter、心超等都不能回答這樣問題，必須要做運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估！ 什么是運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估呢？就是在有資質(zhì)的醫(yī)院，在醫(yī)生及儀器監(jiān)護(hù)下，患者使用阻力自行車或運(yùn)動(dòng)平板，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量階梯遞進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，并努力達(dá)到或接近極限運(yùn)動(dòng)，看這種極限或次極限情況下心臟是否能承受，出不出問題。這個(gè)極限一般使用心率來估測(cè)，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，至少＞（220-年齡）*90%，如果此時(shí)你仍然沒有任何心臟方面不適，心電監(jiān)護(hù)沒有異常，那么就是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，你去參加劇烈活動(dòng)就比較放心了。 近幾年國(guó)內(nèi)開展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)缺氧及耐力異常，是評(píng)判運(yùn)動(dòng)能力的量化方式，是評(píng)估心肌橋是否有不利影響的科學(xué)方法。運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)就是運(yùn)動(dòng)平板+靜態(tài)肺功能+活動(dòng)肺功能，可以精確測(cè)量運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧量，如果你的耗氧量不能隨著你的運(yùn)動(dòng)量上升而同步上升，那么你的運(yùn)動(dòng)極限也就到了，再結(jié)合通氣量、心電圖、血壓、心率等數(shù)據(jù)，就可以精確估測(cè)你的極限運(yùn)動(dòng)能力，如果心肌橋?qū)δ惝a(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，那么你的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力就會(huì)下降，也就是你的峰值氧耗量就會(huì)達(dá)不到預(yù)期！ 年老體弱我們建議參加六分鐘步行試驗(yàn)，不需要特殊儀器，簡(jiǎn)單易行，可在基層醫(yī)院開展，也有一定科學(xué)性，可在一定程度上對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)。 如果你是冠心病患者合并心肌橋，那么就要結(jié)合病史、血管造影、癥狀、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并根據(jù)年齡、性別、運(yùn)動(dòng)方式，進(jìn)行綜合判斷。

上次說了心肌橋在日常生活狀態(tài)下，基本不會(huì)影響心肌供血，是一種良性變異，但是我們確實(shí)沒有把握說，心肌橋在任何情況下，對(duì)心肌供血都沒有不利影響！比如，在劇烈運(yùn)動(dòng)情況下，如一場(chǎng)對(duì)抗性極強(qiáng)的足球比賽，一場(chǎng)全程馬拉松長(zhǎng)跑，這些極限運(yùn)動(dòng)時(shí)候，心臟本身需要大量血供，才能強(qiáng)勁跳動(dòng)，推動(dòng)血液高速流動(dòng)，保證全身肌肉所需氧供！一場(chǎng)極限運(yùn)動(dòng)需要血供是你安靜時(shí)候的6-7倍之多！能否發(fā)揮出這樣的體能決定于你的心臟的潛力，而心臟能否發(fā)揮最大潛能就對(duì)心臟冠脈血管有更高要求！我們打個(gè)比喻，如果血管是高速公路，血液就是流動(dòng)的汽車，那么平時(shí)車流量很小時(shí)后，有車拋錨不至于引起高速路交通阻塞，但一旦在交通高峰期，車流量極大，那怕就只有一輛汽車拋錨，必定會(huì)引起整個(gè)高速路車速下降、甚至嚴(yán)重阻塞！同樣道理，如果極限運(yùn)動(dòng)時(shí)候，血管因心肌橋造成狹窄，那怕這是短暫狹窄，也會(huì)對(duì)血液快速流動(dòng)造成阻礙，當(dāng)然還要看這種阻礙會(huì)嚴(yán)重到什么程度，心肌橋血管處于冠脈哪一部位，是主血管還是分支血管、末梢血管？狹窄程度又是輕重？這些都會(huì)有影響！ 其次就是本事血管有病變，加上心肌橋，這樣情況更復(fù)雜，同樣也要具體情況具體分析，不能一概而論了。