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李慧洋主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 您可能做了冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT，或者冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果報(bào)告心肌橋。這是怎么回事呢？心肌橋有何危害，又如何治療呢？心肌橋是一種先天性的心臟解剖異常,正常人的冠狀動(dòng)脈走行與心肌外面，不會(huì)被心肌纖維包饒。而有的時(shí)候部分心肌纖維會(huì)長到冠狀動(dòng)脈的表面。此時(shí)這些心肌就被稱之為心肌橋。診斷方式：冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT，冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）被包裹住的血管也被稱為壁冠狀動(dòng)脈，或隧道動(dòng)脈，意指如同穿行在地下的隧道，很形象不是嗎？人的心肌無時(shí)無刻不在做著舒張——收縮的運(yùn)動(dòng)，像擠牛奶一樣把富含氧氣和養(yǎng)分的血液供給全身，而一旦形成了心肌橋，心肌也可能在擠壓冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈隨著擠壓而狹窄，從而引起心絞痛的癥狀。心肌橋根據(jù)嚴(yán)重度不同，可能毫無癥狀、也可能表現(xiàn)為典型的心絞痛、心律失常，最嚴(yán)重的甚至誘發(fā)急性冠脈綜合征或引起患者的猝死。此類疾病和冠心病不同，不適合球囊擴(kuò)張或者植入支架。目前的治療包括藥物治療和外科心肌松解手術(shù)。1.減少劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)這會(huì)增加交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)心肌缺血2.藥物治療：（1）β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等可降低心率和心肌收縮力改善癥狀（注意哮喘及過敏患者禁用）（2）非二羥吡啶鈣離子拮抗劑如地爾硫卓、維拉帕米，作用類似于β受體阻滯劑，適用于哮喘人群（3）伊伐布雷定，適用于使用β受體心率仍然較快的患者特別注意：適合冠心病患者的硝酸甘油、硝酸異山梨酯等硝酸鹽類藥物不適合用于心肌橋患者，因其會(huì)加重缺血癥狀，除非合并有嚴(yán)重的梗阻性冠心病。3.手術(shù)治療：如各項(xiàng)檢查明確心肌橋造成嚴(yán)重心肌缺血或心臟不良事件，藥物治療無效者，可予心外科心肌松解術(shù)。該手術(shù)比心臟搭橋效果更好，安全性更高。2022年10月30日
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳雷磊醫(yī)生，因?yàn)樾录虬。覀兊难軛l件，那么跟它的部位啊，是近端的還是遠(yuǎn)端的，它都有點(diǎn)講究，還有一個(gè)呢，就是心肌橋的治療，它跟我們的情緒，跟我們的生活方式也是息息相關(guān)的，也就是說如果發(fā)生心肌橋的時(shí)候啊，它有個(gè)胸悶胸痛，當(dāng)然我們的前提是一定要完善檢查，把這個(gè)事情給搞清楚，搞清楚了以后，我們發(fā)現(xiàn)這時(shí)候呢，為了緩解這個(gè)心肌橋的壓迫，我們可以吃一點(diǎn)藥物，與此同時(shí)呢，不能全靠醫(yī)生，就是我經(jīng)常講的一句話，就是你全部100%依賴醫(yī)生肯定是不行的，因?yàn)檫€有一部分是得靠我們自己，就當(dāng)我們發(fā)生這種癥狀的時(shí)候，人要非常的放松啊，不要很緊張，那么如果有失眠，睡眠障礙的病人，我們也要做相應(yīng)的調(diào)整，這樣以后呢，反而就會(huì)發(fā)現(xiàn)，哎，這心肌常的壓迫就沒有那么明顯了，也就是說，呃，基本上日常生活不會(huì)受到很大的影響啊，所以總的來說，心態(tài)還是非常非常的重要。2021年11月30日681
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許之民副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌橋可能在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)存在隱患，那心肌橋患者究竟能不能運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量如何把握？抑或既有心肌橋又有冠心病可怎么辦呢？做造影、Holter、心超等都不能回答這樣問題，必須要做運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估！ 什么是運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估呢？就是在有資質(zhì)的醫(yī)院，在醫(yī)生及儀器監(jiān)護(hù)下，患者使用阻力自行車或運(yùn)動(dòng)平板，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量階梯遞進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，并努力達(dá)到或接近極限運(yùn)動(dòng)，看這種極限或次極限情況下心臟是否能承受，出不出問題。這個(gè)極限一般使用心率來估測，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，至少＞（220-年齡）*90%，如果此時(shí)你仍然沒有任何心臟方面不適，心電監(jiān)護(hù)沒有異常，那么就是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，你去參加劇烈活動(dòng)就比較放心了。 近幾年國內(nèi)開展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)缺氧及耐力異常，是評(píng)判運(yùn)動(dòng)能力的量化方式，是評(píng)估心肌橋是否有不利影響的科學(xué)方法。運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)就是運(yùn)動(dòng)平板+靜態(tài)肺功能+活動(dòng)肺功能，可以精確測量運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧量，如果你的耗氧量不能隨著你的運(yùn)動(dòng)量上升而同步上升，那么你的運(yùn)動(dòng)極限也就到了，再結(jié)合通氣量、心電圖、血壓、心率等數(shù)據(jù)，就可以精確估測你的極限運(yùn)動(dòng)能力，如果心肌橋?qū)δ惝a(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，那么你的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力就會(huì)下降，也就是你的峰值氧耗量就會(huì)達(dá)不到預(yù)期！ 年老體弱我們建議參加六分鐘步行試驗(yàn)，不需要特殊儀器，簡單易行，可在基層醫(yī)院開展，也有一定科學(xué)性，可在一定程度上對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)。 如果你是冠心病患者合并心肌橋，那么就要結(jié)合病史、血管造影、癥狀、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并根據(jù)年齡、性別、運(yùn)動(dòng)方式，進(jìn)行綜合判斷。2021年11月15日1356
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心臟的冠狀動(dòng)脈上有心肌橋這個(gè)事兒，發(fā)現(xiàn)的雖然不算晚，但以前的檢查手段有限，不太容易發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在有了冠狀動(dòng)脈造影，尤其有了不用放導(dǎo)管檢查的CT冠狀動(dòng)脈造影（冠脈CTA），發(fā)現(xiàn)心肌橋的機(jī)會(huì)就多了。很多人檢查后冠狀動(dòng)脈沒什么問題，卻是發(fā)現(xiàn)了心肌橋。于是，又有了新的擔(dān)心，有了心肌橋怎么辦？ 說起來，冠狀動(dòng)脈心肌橋是心臟發(fā)育中的一種變異。一般情況下，冠狀動(dòng)脈是分布走行在心臟表面的，然后分支穿過心肌供血。冠狀動(dòng)脈心肌橋，就是冠狀動(dòng)脈在心臟表面走行的過程中，有一部分（一段）冠狀動(dòng)脈走到心肌下面了，潛行一段以后再鉆出來，就像地鐵一樣，有時(shí)候在地下，有時(shí)候在地面，這種在心肌下面穿行的冠狀動(dòng)脈叫做“壁冠狀動(dòng)脈”。這樣，就有一部分心肌覆蓋了一段冠狀動(dòng)脈，如果把冠狀動(dòng)脈比作河流，這一部分覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌就像一座“橋”，心肌橋。 不同的檢查方法發(fā)現(xiàn)的心肌橋比例報(bào)告不一，高者可達(dá)80%以上，2/3以上的心肌橋見于左冠狀動(dòng)脈的前降支（左前降支）。所以心肌橋還是很常見的。 心肌橋并不是真正的橋，不是跨越、而是覆蓋冠狀動(dòng)脈。因?yàn)橐彩切募?，也?huì)收縮，所以心肌橋的收縮就會(huì)不同程度地?cái)D壓冠狀動(dòng)脈，不同程度地影響冠狀動(dòng)脈的血流。冠狀動(dòng)脈是為心肌供血的，所以心肌橋的主要問題是會(huì)不會(huì)影響冠狀動(dòng)脈供血和損壞冠狀動(dòng)脈。 好在心肌橋大多為表淺型，冠狀動(dòng)脈也主要是在舒張期為心肌供血，冠狀動(dòng)脈造影也顯示有功能的心肌橋并不那么多，只占到0.5%到16%（各項(xiàng)研究報(bào)告不一）。所以，大多數(shù)的心肌橋不會(huì)引起心肌缺血，大多數(shù)有心肌橋的人也不會(huì)有什么不適。 可是有些心肌橋就不一樣了。 就跟橋有大小、高低、寬窄一樣，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌橋也有寬有窄，心肌有厚有薄，收縮起來的力量有大有小，對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響也就不一樣。如果心肌橋的心肌比較厚，比較寬，冠狀動(dòng)脈埋在下面比較深，那心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈血流的影響就大。如果再加上還有其他因素的影響，比如吸煙、高血壓、心肌肥厚、或者心率快、心肌收縮力加強(qiáng)等，對(duì)冠脈血流的影響就更大。 對(duì)于這部分病人，心肌橋的收縮不僅影響了心臟的收縮期，還會(huì)延遲影響到心臟的舒張期，這樣，就會(huì)影響心肌的供血。這種影響在心率增快時(shí)就更加明顯，因?yàn)樾穆士鞎r(shí)舒張期縮短；在心肌肥厚時(shí)也會(huì)明顯，因?yàn)榉屎竦男募∈湛s力強(qiáng)，要求供血也會(huì)增加。 心肌橋收縮時(shí)會(huì)擠壓冠狀動(dòng)脈，因此容易引起血管近端（橋頭上游）的動(dòng)脈內(nèi)皮損傷。動(dòng)脈內(nèi)皮損傷容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，也容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，這些也都會(huì)引起心肌的缺血損傷，發(fā)生心絞痛、心律失常、心肌梗死、甚至猝死。 所以，有心肌橋的人，更要注意心血管病危險(xiǎn)因素的防控，像戒煙，治療高血壓、高血脂，防治心肌肥厚等。 有了心肌橋怎么辦？ 表淺的、沒有癥狀的可以不用理會(huì)，注意控制那些心血管病危險(xiǎn)因素、臨床觀察就可以了。 如果心肌橋厚（縱深型）、寬，患者出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，一般是和勞累、活動(dòng)有關(guān)的不適，那就要進(jìn)一步檢查，看看有沒有心肌缺血的改變。 對(duì)于心肌橋引起心肌缺血的，治療的藥物主要是β受體阻滯劑（XX洛爾之類的），可以減慢心率（延長舒張期），抑制心肌收縮力；再就是鈣拮抗劑中非二氫吡啶類的藥物如地爾硫卓（合心爽）、維拉帕米（異搏定），除了前面的作用，還可以抗冠狀動(dòng)脈痙攣。 如果已經(jīng)發(fā)生了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，那還要抗動(dòng)脈硬化治療。 需要注意的是，心肌橋的患者不適合用硝酸酯類，像平時(shí)治療心絞痛常用的硝酸甘油等，因?yàn)闀?huì)加重心肌橋的壓迫。所以，如果有勞力性心絞痛用硝酸酯類藥物效果不好時(shí)，也要想到心肌橋的可能。 心肌橋放支架、搭橋行不行？ 有人會(huì)想，可以在心肌橋部位的冠狀動(dòng)脈放個(gè)支架撐起來。這個(gè)方法醫(yī)生也想到了，嘗試了。結(jié)果是，心肌的收縮力可以把支架壓癟變形，甚至斷裂，冠狀動(dòng)脈也有可能穿孔，并且容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。所以，放不放、合適不合適放，是需要進(jìn)行評(píng)估、權(quán)衡利弊的。 冠狀動(dòng)脈搭橋的方法也有做的，但是損傷大，效果也不是那么好，也得慎重。 再有就是把心肌橋的心肌切開（松解術(shù)），但是切開會(huì)損傷心肌，切開后長了瘢痕也有影響，也不是很好的方法，也要慎重。 總體來說，絕大多數(shù)心肌橋（淺表型的）還是良性病變，發(fā)現(xiàn)了也不必那么在意、緊張，沒有癥狀無需治療。就是少數(shù)有癥狀的，也是根據(jù)臨床情況適當(dāng)治療，主要是藥物治療，注意隨訪觀察。實(shí)在嚴(yán)重的，藥物治療效果不好的，再考慮手術(shù)或者介入治療。健康的生活方式是一直要做的。2020年09月24日4523
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