心肌缺血

心臟是人體最重要的泵血器官，生理狀態(tài)下，心臟通過心肌正常的收縮和舒張活動，源源不斷地把氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身各個器官和組織，滿足整個身體的代謝需要，維持人體生命活動的正常進行。然而，心肌本身也需要氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，才能維持正常的泵血功能。生理情況下是通過冠狀動脈供血來滿足心肌本身氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的。心肌缺血是指由于冠狀動脈粥樣硬化、夾層、血栓，痙攣等原因?qū)е鹿跔顒用}供血量減少或者中斷，無法滿足正常心肌代謝需要的一種病理狀態(tài)。人們常把心臟比喻成為人體的發(fā)動機，心肌缺血就好比發(fā)動機沒有燃料一樣，嚴(yán)重心肌缺血可能導(dǎo)致心臟無法維持人體正常的泵血功能，誘發(fā)人體重要器官功能障礙，甚至危及生命。1.?哪些原因會誘發(fā)心肌缺血？誘發(fā)心肌缺血的原因很多，包括年齡、性別、遺傳因素、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏體力活動、精神壓力大、不健康飲食和大量飲酒等。其中，除了年齡、性別和遺傳因素屬于不可控的危險因素外，其余都是可以控制的危險因素，可以通過生活方式或藥物干預(yù)而控制。年齡：年齡增長會增加動脈損傷和狹窄的風(fēng)險。性別：通常男性的冠心病風(fēng)險更高，但絕經(jīng)后女性的冠心病風(fēng)險也會增加。遺傳因素：早發(fā)冠心病家族史與冠心病高風(fēng)險相關(guān)。如果父親或兄弟在55歲之前被診斷患有冠心病，或者母親、姐妹在65歲之前患有冠心病，則患冠心病的風(fēng)險最高。吸煙：吸煙者冠心病的風(fēng)險顯著增加，二手煙也會增加冠心病風(fēng)險。高血壓：高血壓會導(dǎo)致動脈硬化和血管壁變厚，導(dǎo)致冠心病。血脂異常：血液中高水平的膽固醇會增加動脈粥樣硬化形成的風(fēng)險。糖尿?。禾悄虿∨c冠心病風(fēng)險增加有關(guān)。超重或肥胖：體重過重會加重其他危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿?。?，誘發(fā)冠心病。缺乏體力活動：缺乏運動也與冠心病有關(guān)。壓力大：生活中沒有緩解的壓力可能會損害動脈，誘發(fā)冠心病。不健康飲食：吃太多含有大量飽和脂肪、反式脂肪、鹽和糖的食物會增加冠心病風(fēng)險。飲酒：大量飲酒會導(dǎo)致心肌損傷，還可以加重冠心病的其他危險因素。2.?有哪些癥狀要警惕可能是心肌缺血？心肌缺血最典型的癥狀就是運動過程中的心前區(qū)不適、疼痛，往往在運動停止后可自行緩解。心前區(qū)不適可具體表現(xiàn)為患者感到發(fā)悶、緊縮感等，疼痛性質(zhì)為壓榨樣疼痛，有時候可伴有瀕死的恐懼感。除了心前區(qū)，疼痛還可能波及上至下頜、下至上腹部，左側(cè)可包括左肩、左上肢小拇指一側(cè)的廣大的范圍。除上述癥狀外，患者還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、出虛汗、疲乏無力等。不典型心肌缺血癥狀還包括雙耳突聾、臍周疼痛、腳底疼痛、睜不開眼、胸口束縛感、左上肢無力、突然變懶或乏力、牙痛等。這些不典型心肌缺血癥狀與心肌缺血導(dǎo)致相關(guān)器官組織供血不足和心絞痛導(dǎo)致的其他器官組織放射痛有關(guān)。還有一部分心肌缺血稱為無癥狀性心肌缺血，常見于糖尿病患者。發(fā)病機制不明，可能與糖尿病導(dǎo)致感覺異常有關(guān)。在心肌缺血很嚴(yán)重，甚至已發(fā)生心肌梗死情況下，這類患者仍然會沒有明顯不適感覺，直到出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ邥r才被發(fā)現(xiàn)。因此對這類患者更應(yīng)該提高警覺，預(yù)防心臟猝死發(fā)生。3.?若檢查發(fā)現(xiàn)確實存在心肌缺血問題，該如何應(yīng)對？如果通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)患者存在心肌缺血可能性，應(yīng)該進一步通過心電圖平板運動試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA檢查、冠脈造影檢查等來確定患者是否存在心肌缺血并對心肌缺血的嚴(yán)重程度進行評估。冠脈造影檢查是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。如果通過冠脈造影檢查顯示冠狀動脈有斑塊，但是血管狹窄程度低于50%，應(yīng)診斷為冠狀動脈粥樣硬化癥，需要給予阿司匹林和降血脂藥物治療。如果冠狀動脈狹窄程度介于50%-90%之間，則需要做血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）檢查、或光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查以及冠狀動脈血流貯備分?jǐn)?shù)（FFR）測定，來明確冠狀動脈斑塊是否穩(wěn)定和是否存在明確的心肌缺血，從而決定是否需要介入治療或冠脈搭橋手術(shù)。如果冠狀動脈狹窄程度大于90%，則需要根據(jù)病情和病變特點選擇支架植入治療或心臟搭橋手術(shù)。

早讀|如何閱讀24小時動態(tài)心電圖?心電圖助手?好醫(yī)術(shù)心學(xué)社?2023-02-1506:10?發(fā)表于上海收錄于合集#心電圖37個動態(tài)心電圖(Holter)可連續(xù)記錄24小時內(nèi)每一次心跳的心電圖形，含有大量有關(guān)心臟電活動的信息。如何從中獲得對診斷疾病、評價病情有價值的信息呢？一般來說，面對一份正規(guī)的24小時動態(tài)心電報告，應(yīng)從以下幾個方面來閱讀分析：1)心率正常人24小時心率為59~87次/分。白天偏高，劇烈活動可達(dá)180次/分。通常最高心率年齡增加而減低，老年人最高心率一般不超過130次/分，女性高于男性。夜間睡眠時偏低，約50次/分，甚至40次/分?？梢娬Ｈ烁]性心率的變化范圍很大，睡眠時仍＞90次/分,應(yīng)視為異常，要考慮到是否患了甲狀腺功能亢進癥等疾??；相反如持續(xù)減慢，平均心率＜60次/分，活動后心率上升不到90次/分，就要注意竇房結(jié)等傳導(dǎo)系統(tǒng)是否發(fā)生了病變。2)早搏首先應(yīng)明確這樣的觀念：有早搏不一定有心臟病；各種類型的早搏都可發(fā)生于正常人。一組183例正常人的動態(tài)心電由監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：室上性早搏、室性早搏的發(fā)生率分別為46.0%、28.4%。因此，24小時內(nèi)有少量的早搏(＜100次）。一般來說，室上性早搏對心臟功能影響較小，也不會發(fā)展成致命的惡性心律失常，如沒有臨床癥狀可不予治療；如為室性早搏數(shù)量較多(＞720次)，或形態(tài)各異，或成對出現(xiàn)，或連發(fā)3次以上，或有R波落在T波上的現(xiàn)象，則應(yīng)引起注意。3)心律失常與臨床癥狀的關(guān)系動態(tài)心電圖可捕獲瞬時心電變化，對于判斷是否有心律失常、心律失常持續(xù)的時間，具有常規(guī)心電圖無法比擬的優(yōu)勢。正常成人中，室上性心律失常的檢出率為50%~70%，且隨年齡增加而增加，60歲以上老年人短陣室上速占20%，而室性心律失常的出現(xiàn)則往往暈厥提示有嚴(yán)重的心臟疾患。觀察病人出現(xiàn)心悸、氣短、暈厥等不適時所描記的心電圖是否正常，可以明確上述癥狀是否心臟疾患引起。4)心肌缺血及其規(guī)律對冠心病病人進行監(jiān)測可了解心肌缺血發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)的時間、晝夜發(fā)作規(guī)律，對更好地認(rèn)識病情有很大幫助。如果心肌缺血多發(fā)生在白天活動時，說明缺血是由于心臟需求增加造成的，采用降低心臟做功的藥物，如氨酰心安等可以收到好的效果；如心肌缺血多發(fā)生在夜間休息時，說明缺血是由于冠狀動脈痙攣變窄，心臟血供減少所致，采用解除冠狀動脈痙攣，擴張冠狀動脈的藥物，如合心爽則會更有效。冠心病的檢查與診斷：應(yīng)用Holter檢測心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血，具有重要的臨床意義。盡管以Holter作為檢測心肌缺血的可靠性已得到確認(rèn)，但在分析ST段改變時尤應(yīng)排除各種因素引起的干擾和偽差。另外，ST段尚可受多種因素影響，諸如藥物（洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑等）、生理狀況（血電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)）、病理狀況（高血壓、心肌肥厚、預(yù)激綜合征）等假陽性。通過應(yīng)用Holter檢測發(fā)現(xiàn)，無痛性心肌缺血（SMI）明顯高于有痛性心肌缺血，而無痛性心肌缺血發(fā)生次數(shù)多，患者容易發(fā)生心肌梗死。無痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快時發(fā)生，也可在心動過緩時發(fā)生。大部分發(fā)作時在病人清醒時或輕微活動后，發(fā)作次數(shù)明顯增加。原因是由于心率加快與冠脈舒縮的改變，以及活動后體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加而引起。而心動過緩時發(fā)生，則系由于迷走神經(jīng)張力過高，心跳減慢，心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮降低，周圍血管擴張，回心血量減低，血流緩慢，冠狀動脈供血不足而引起。當(dāng)冠狀動脈供氧不能滿足心肌需氧時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)。影響心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均動脈壓、心肌收縮力是三個重要因素。臨床上采用這三個數(shù)據(jù)乘積的概念表示“心絞痛閾”。通常情況下，平均動脈壓和心肌收縮力兩個參數(shù)的變化很小，故臨床上可單用心率表示心肌缺血閾。心肌缺血多呈生物鐘節(jié)律。無癥狀心肌缺血第一高峰時間是在早晨6:00～12:00，第二高峰時間是在下午17:00～19:00，在凌晨0:00～6:00缺血發(fā)作最低，此節(jié)律變化與心率呈正相關(guān)，此時間段與心肌梗死的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行;在患者的日?；顒又?，大部分的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動中和腦力活動時，而且24h可發(fā)生數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來，即計算出心肌缺血后總負(fù)荷，才會把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來對心肌缺血進行定量評價，結(jié)合臨床資料可確定有無缺血性ST改變。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病，雖然Holter查出了ST改變，但無其它檢查支持冠心病診斷的依據(jù)，則不易診斷無癥狀心肌缺血。SMI不能與無癥狀冠狀動脈粥樣硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠狀動脈粥樣硬化引起。心肌缺血與早已證實的急性心肌梗死和心臟猝死存在相似的晝夜規(guī)律。冠心病患者上午易發(fā)心肌缺血可能與此刻兒茶酚胺、皮質(zhì)激素分泌增加、血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有關(guān)。Holter提高了心肌缺血的檢出率，尤其是提高了無癥狀心肌缺血的檢出率，因此，Holter是臨床上監(jiān)測無癥狀心肌缺血的重要方法之一，對臨床評估無癥狀心肌缺血的預(yù)后有重要的臨床意義。5)抗心律失常藥物的療效用動態(tài)心電圖監(jiān)測評定藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)是：室性早搏數(shù)目減少50%以上，成對室早減少90%以上，陣發(fā)性室速消失。心律失常惡化的標(biāo)準(zhǔn)是：①室性早搏數(shù)目增加4倍；②成對室早或室性心動過速陣數(shù)增加10倍；③發(fā)生持續(xù)的室性心動過速。聲明：本文來源于醫(yī)學(xué)之聲，轉(zhuǎn)載于心電圖助手，僅用于學(xué)習(xí)交流，版權(quán)歸原作者所有。如有侵權(quán)違規(guī)，請立即聯(lián)系我們。相關(guān)閱讀早讀|一文get心血管六大檢查早讀|一圖讀懂標(biāo)準(zhǔn)心電圖VS動態(tài)心電圖早讀|關(guān)于動態(tài)心電圖的這些知識，你了解嗎？點擊下方名片快速關(guān)注我們好醫(yī)術(shù)心學(xué)社歡迎進入好醫(yī)術(shù)心血管學(xué)習(xí)頻道；我們堅持每天早上6:10，推送心血管學(xué)術(shù)早讀文章、專家課件、人文資訊等實用內(nèi)容；關(guān)注我們，與14萬+心血管同道一起學(xué)習(xí)成長！716篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號點擊“閱讀原文”，開啟學(xué)習(xí)之旅！收錄于合集?#心電圖?37個上一篇早讀|心電圖如何判斷？最全面的看圖步驟和思路總結(jié)下一篇早讀|心肌病相關(guān)心電圖，你都搞清楚了嗎？

很多患者咨詢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了一張心電圖，醫(yī)生就斷言有心肌缺血。事實上，這些病例大都不是真正的心肌缺血！對于診斷心肌缺血、冠心病、勞力性心絞痛來說，運動負(fù)荷試驗是一種無痛、無創(chuàng)、便宜且有效的輔助檢查，特別適合篩查上述疾病。以我院常用的亞極量平板運動試驗為例，您需要在平板機上快速走動，增加心肌耗氧量，醫(yī)生會在心電圖上觀察您是否有活動相關(guān)的心肌缺血。健康人在活動中，為了滿足心臟的需求；冠狀動脈會增加3-5倍的供血量，而心肌缺血的患者因為血管狹窄等原因，不能滿足心臟氧耗需求，從而在心電圖上顯示為ST段改變，提示心肌相對缺血。平板試驗結(jié)果陽性高度懷疑存在心肌缺血，建議患者行冠狀動脈造影檢查明確疾病嚴(yán)重度平板試驗結(jié)果陰性未見活動誘發(fā)的心肌缺血平板試驗結(jié)果可疑陽性心電圖發(fā)現(xiàn)可疑的缺血表現(xiàn)，需結(jié)合其他臨床因素綜合考量1.我院要求受試者年齡＜70歲2.運動試驗2小時內(nèi)禁食，避免運動誘發(fā)嘔吐、嗆咳與窒息3.試驗當(dāng)天不參加劇烈的體育活動4.運動試驗中有胸痛、呼吸困難等不適時，應(yīng)要求終止試驗5.我院運動平板試驗需預(yù)約，請至門診開具預(yù)約單，根據(jù)預(yù)約單約定的時間到檢。1.大于70歲的患者2.走路不協(xié)調(diào)、跛行，不能快走或快走有跌倒風(fēng)險的患者3.近期心肌梗死、心肌炎患者4.未控制德高血壓、嚴(yán)重的心力衰竭患者5.合并各類嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、急性感染、一般狀況差的患者平板運動試驗陰性，心臟梗阻性疾病概率偏低，如果仍高度懷疑心肌缺血（如合并長期糖尿病、吸煙、高血壓、腎臟病），需做進一步檢查；如沒有上述危險因素，可隨訪觀察。如平板運動試驗陽性或可疑陽性，建議至開單醫(yī)生處再次就診確定下一步診療方案。