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沈利水主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 心血管內科 最近幾天，人口密度最大的場所莫過于各大醫(yī)院的急診室。由于奧密克戎肆虐，中老年群體出現肺部感染的情況不在少數。其中有一類新冠引起的少見并發(fā)癥引起了眾多短視頻平臺及自媒體博主的關注。新冠病毒在損傷呼吸道的同時，可激活人體的免疫應答，通過產生自身抗體來清除病毒。然而，一部分患者的心肌組織中也可產生一系列免疫反應，導致心肌細胞的損傷壞死，引發(fā)免疫相關的心肌炎。雖然本人不是一個喜歡蹭熱點的大夫，但看到門急診前赴后繼的有“小陽人”因懷疑心肌炎而就診，覺得很有必要做一個簡單科普，希望對大家有所幫助，如有陳述不當，也請包涵指正。新冠相關的心肌炎可表現為胸痛、呼吸困難、心慌、乏力、甚至暈厥等，與新冠本身的呼吸道癥狀有較大重疊，有時會影響判斷。來自于呼吸道炎癥的胸痛，位置可不固定，咳嗽或深呼吸會加重疼痛，屏氣后會有所好轉。心肌炎相關的胸痛，可位于胸部正中或心臟所在區(qū)域，也可位于上腹部，疼痛與呼吸無明顯關聯，多呈持續(xù)性。由于心肌炎有損傷心臟“電路”的風險，小部分患者可能出現嚴重的心動過緩（心率低于45次/分）或心動過速（心率超過100次/分，多在150次/分以上），主要癥狀為心慌，可以表現為心臟跳動沉重有力，也可以表現為心跳如小鹿亂撞。還有些患者，可出現心律不齊，主觀感受為規(guī)律的心臟跳動過程中突然提前跳動一次（即早搏）。如果心肌炎程度較為嚴重，累及心臟的收縮功能，可出現心力衰竭的表現，如氣急、咳粉紅色的泡沫痰、乏力、顯著的血壓波動（較平時明顯升高或降低）。雖然心肌炎有引起猝死的風險，值得大家注意的是，新冠相關心肌炎的發(fā)生率并不高。據國際權威期刊報道，這類心肌炎的發(fā)生率不到0.5%，主要見于年輕人（平均年齡38歲），對于沒有合并肺炎的心肌炎，其死亡率為0%。短視頻報道的一些猝死案例，主要是爆發(fā)性重癥心肌炎，這部分患者初始癥狀較為明顯，并在短期內迅速加重，需引起大家的重視。①在出現新冠癥狀后5天左右，又出現新的進行性加重的胸痛、呼吸困難、心慌、乏力等②血液指標：肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等指標同步升高③心電圖：可見到新發(fā)的心肌損傷性改變（ST段和T波異常）、心律失常④心臟超聲：部分嚴重的心肌炎，可見到心臟室壁運動減弱，射血分數下降對于有長期吸煙史，合并有糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者，出現與呼吸及咳嗽無關聯性的胸痛時，更需要警惕心肌梗死可能，需要及時就醫(yī)，避免延誤診治。輕癥患者以休息為主，增加營養(yǎng)，可適當口服營養(yǎng)心肌藥物，如輔酶Q10等。重癥患者則需要重癥監(jiān)護，對癥支持，改善心功能、穩(wěn)定心律，激素及丙種球蛋白減輕免疫炎癥等處理。新冠相關心肌炎是一類少見的新冠并發(fā)癥，主要見于年輕人群。當新冠好轉后，應避免早期劇烈運動或高強度健身，一旦出現新發(fā)的，與咳嗽或呼吸無關的持續(xù)胸痛時，需引起重視及診治。參考文獻：Ammirati,etal.Circulation.2022;145(15):1123-1139;2022年12月29日
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) ???近來我們研究發(fā)現，部分心律失?；颊吆喜⒂锌赡艿男募〔∽儯虼诵枰獮榛颊咦鲂募』顧z。???-什么是心肌活檢？??-心肌活檢是一種微創(chuàng)手術技術，從頸部或者大腿根部的血管，送入心肌活檢鉗，鉗取少許心肌組織，進行相關檢查，有助于診斷心肌的病變，指導治療。?????-為什么要做心肌活檢？??-部分患者的心肌存在可疑的病變，通過心電圖、心臟超聲、磁共振、核素顯像、冠脈CT只是一些間接的檢查方法，而心肌活檢是直接判斷心肌病變的方法、更為直接。????-心肌活檢適合什么患者？1.?????診斷和鑒別診斷心肌炎、心肌病。常見的心肌病類型包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病等；此外還有病毒性心肌炎、心臟腫瘤等；不同心肌病或者心肌炎合并的心律失常治療方案并不相同，預后也不一樣。2.?????心臟移植后的復查。包括是否發(fā)現移植后的排異反應；以及治療的療效等。3.?????心肌炎和心肌病治療效果的復查。明確診斷心肌炎或者心肌病后，開啟了恰當的治療，還需要定期酌情復查心肌活檢，了解療效，必要時還需要調整治療方案。?-心肌活檢是否安全？-心肌總體安全，但是也有發(fā)生并發(fā)癥的風險，包括穿刺損傷、心臟破裂穿孔、右束支傳導阻滯、腱索斷裂等，發(fā)生率極低。2022年08月29日1185
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1心肌酶是什么？心肌酶就是心肌細胞中存在的酶類物質。這些酶類在正常情況下存在于心肌細胞中，不會跑出細胞外面。但當心肌細胞被炎癥破壞后，這些酶就會跑出心肌細胞外，從而在血液中的水平明顯升高。不過心肌酶可不只是在心肌里面才有，心肌酶包括肌鈣蛋白、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）及天冬氨酸氨基轉氨酶（AST）。LDH、α-HBDH和AST、CK-MB這幾種酶除了心肌細胞外，也同時存在于其他細胞如肌肉、肝臟、膽、胰腺、肺臟等部位。這些部位的細胞有損傷，這幾個酶也有可能增高。而且，兒童這些指標的正常參考范圍稍高于成人，判讀結果時要注意根據年齡選擇正確的參考值。2哪些指標對診斷心肌炎有意義？肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK-MB升高主要見于心肌梗死，但其對心肌細胞的損害并不很特異，易受其他非心臟因素的影響，如骨骼肌損傷、腎臟病變等。肌鈣蛋白I（cTnI）：在診斷心肌炎方面遠較CK-MB敏感，早期增高較明顯，但有些心肌炎的cTnI并不增高，也是跟病理的進展和自體的免疫反應相關，如果cTnI增高并伴有動態(tài)變化可算其中一個診斷依據。其他的心臟生物標記物檢測，如B型利鈉肽（BNP），可間接反映心臟損傷，但不能用于確定心肌炎的診斷。值得注意的是，心肌酶水平的高低與心肌炎的嚴重程度并無明顯相關性。2022年02月03日1254
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內科(心病科) 心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，評估目前或既往存在心臟結構和/或功能異常（EF<50%，心臟擴大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和體征，同時合并以下情況中的至少一項：利鈉肽水平升高；存在心源性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據；影像學檢查（如胸片、超聲心動圖等）、靜息或負荷（如運動）血流動力學監(jiān)測（如右心導管、肺動脈導管）存在心臟形態(tài)結構的改變、功能障礙、血流動力學異常等。腦鈉肽系統(tǒng)（BNP）,主要存在于左、右心房，其中右心房含量較多。利鈉肽是目前最具實用性、可行性、可靠性診斷心衰的客觀指標，特異性和敏感性俱佳，具有良好的心衰診斷、判斷預后價值，而且排除其它非心衰疾病引起的呼吸困難、水腫等，為鑒別診斷提供可靠的依據。心衰新定義推薦的利鈉肽水平?代償期：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；失代償期：BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml。在診斷時，需要注意其他疾病對利鈉肽水平的影響。?除了心衰，引起利鈉肽升高的其它疾?。杭毙怨诿}綜合征（ACS）肺栓塞（PE）肥厚型心肌?。℉CM）肺動脈高壓（PH）中重度心肌炎中重度瓣膜病擴張性心肌病嚴重心律失常上述疾病在急性加重期，由于波及到容量負荷、腎素血管緊張素系統(tǒng)、左右心房容積壓力發(fā)生變化，從而造成腦鈉肽的分泌。非心源性疾?。焊啐g、腎功能不全、膿毒癥、卒中、嚴重貧血、肺部疾病等。無論有無心衰，房顫均可使利鈉肽水平增高引起利鈉肽降低的情況：肥胖某些心包疾病如果患者出現急性炎癥反應，牽涉到容量系統(tǒng)，神經內分泌系統(tǒng)，而這些病理變化不一定符合心衰診斷的通用定義，而這些改變可能與心衰的體征和癥狀有關，由于該病因不是心衰的主要原因，包括心血管原因，如急性心肌梗死或ACS、高血壓急癥、房顫伴快速心室反應、長期室性心律不齊、肺栓塞、心包疾病和急性瓣膜功能障礙，早期或代償期腦鈉肽可能輕度升高，但是一旦出現心功能不全，腦鈉肽會明顯上升。其他非心血管疾病，如腎功能衰竭、肝功能衰竭、伴外周水腫的病態(tài)肥胖和慢性呼衰低通氣綜合征等也存在容量超負荷及神經內分泌代償機制，因此也可出現類似心衰的癥狀和體征，甚至血流動力學和生物標志物特征也與心衰有重疊，且這類患者也確實可能合并心衰。這些事件可能被認為是“伴有心衰”的事件，而不是原發(fā)性心衰事件中此類競爭性疾病的診斷，即一旦潛在的原發(fā)疾病得到治療，心衰的癥狀和體征就可能消失。所以，腦鈉肽升高不能完全歸結于心力衰竭，某些心源性疾病和非心源性疾病都有可能使腦鈉肽升高，凡是影響左右心房壓，室壁張力變化的疾病都有可能使腦鈉肽分泌。對于心衰的診斷，腦鈉肽前體（NT-proBNP）的特異性、敏感性都好于BNP，明顯升高的BNP更有利于心衰的診斷。2022年01月25日1753
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江河主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 心血管內科 小佳佳，女，9個月，呼吸道感染就診時發(fā)現心肌酶多項升高，其中代表心肌的CKMB 34U/L，正常范圍是0~25。其他心臟檢查完全正常。媽媽非常慶幸，幸虧這個敏感的心肌酶CKMB發(fā)現了輕微的心肌損傷，可以早期積極治療。 然而隨著營養(yǎng)心肌治療，復查心肌酶CKMB卻波動非常大，從30-50-28，反正就是沒有到正常范圍。然而這個指標的數值變化直接決定了佳佳媽媽的心情。后來意外得知CKMB還有另外一種檢查方法，單位是ng/mL，究竟該用哪種方法檢測？媽媽用了四個字來形容心肌酶—撲朔迷離，又用了四個字來形容她的心情—一言難盡。今日簡單科普一下心肌酶。 （1） 心肌酶是什么？心肌酶就是心肌細胞中存在的酶類物質。這些酶類在正常情況下存在于心肌細胞中，不會跑出細胞外面。但當心肌細胞被炎癥破壞后，這些酶就會跑出心肌細胞外，從而在血液中的水平明顯升高。所以需要化驗心肌酶看是否心肌有損傷。 （2） 哪些指標對心肌炎/心肌損傷有意義？肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）和B型利鈉肽（BNP）可以直接或間接反應心肌的損傷。但值得注意的是，這些指標的值與心肌損傷的嚴重程度不一定成正比。 （3） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）兩種方法哪種更準確？一種為容積法，測量單位為U/L，正常范圍為0~25；另一種為質量法，測量單位為ng/mL，正常范圍為0.5~5。相比較而言，質量法更特異一些，更能反應心肌炎/心肌損傷。 （4） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高一定就是心肌炎/心肌損傷嗎？CK-MB易受其他非心臟因素的影響，如骨骼肌損傷、肝臟、腎臟病變等。兒童這些指標的正常參考范圍稍高于成人，判讀結果時要注意根據年齡選擇正確的參考值。此外，還需要綜合臨床癥狀、心電圖、心臟彩超、24小時心電圖等檢查明確是否存在心肌炎/心肌損傷。 終于在媽媽焦慮3個月后，小佳佳在我院化驗CK-MB 2.07ng/mL（正常范圍0.5~5），并綜合各項檢查排除了心肌損傷，今后能和所有健康孩子一樣跑跳、玩耍。2021年10月20日2667
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宋樂副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 核醫(yī)學科(核素治療門診) 患者：我有高血壓好多年，最近一段時間胸口疼，特別是上樓的時候嚴重，我是不是有心臟病？醫(yī)生：您可能有冠心病，建議檢查冠脈CTA和心肌灌注顯像?；颊撸哼@些是檢查什么的？醫(yī)生：所謂的冠心病，是指為心臟供血的動脈（冠狀動脈）出現了硬化、狹窄，導致心肌供血不足，引起的一系列的癥狀。所以我們要通過冠脈CTA觀察冠狀動脈有沒有狹窄；還要通過心肌灌注顯像判斷心肌是否缺血。因為，“冠脈狹窄≠心肌缺血”?；颊撸簷z查應該注意什么？醫(yī)生：注意事項比較多，請您耐心聽我講解1.檢查當天或24小時之前停用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物（倍他樂克、絡活喜、硝酸甘油等）2.檢查前12小時內禁止攝入含有咖啡因的食物或飲料，如咖啡、茶、巧克力等3.檢查當天吃少量早飯或午飯，攜帶1盒牛奶、1個熟雞蛋至檢查室4.檢查當天穿著寬松衣物和運動鞋5.請?zhí)崆案嬷袩o關節(jié)炎等影響運動的情況6.育齡婦女需要提前確認未懷孕，懷孕和哺乳期婦女請?zhí)崆案嬷蠓蛐募」嘧@像除了能夠診斷冠心病，還可以用于：評估冠心病心肌缺血的嚴重程度、心功能狀態(tài)、療效評價輔助診斷心肌炎、心肌病2020年05月13日3576
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