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徐翼主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 感染性疾病科 新生兒敗血癥診療方案(2003年 昆明)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) 編者按 自1986年杭州新生兒會(huì)制定“新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案”以來,病原學(xué)及耐藥性已發(fā)生了很大的變化,診斷技術(shù)也不斷提高,因此有必要對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂,并對(duì)其治療的規(guī)范化提出建議。對(duì)新生兒敗血癥的定義,以往一直是指致病菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長(zhǎng)繁殖而造成全身各系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。但第15版及2000年出版的16版Ｎｅｌｓｏｎ教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內(nèi),全國(guó)高等醫(yī)藥院校5年制、7年制《兒科學(xué)》教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血癥(ｎｅｏｎａｔａｌｓｅｐｓｉｓ或ｓｅｐｔｉｃｅｍｉａ)仍是指新生兒細(xì)菌性敗血癥(ｎｅｏｎａｔａｌｂａｃｔｅｒｉａｌｓｅｐｓｉｓ),故本診療方案只討論這部分內(nèi)容。 一、診斷 (一)易感因素1.母親的病史:母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史(如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等),母親產(chǎn)道特殊細(xì)菌的定植,如Ｂ組溶血性鏈球菌(ＧＢＳ)、淋球菌等。2.產(chǎn)科因素:胎膜早破,產(chǎn)程延長(zhǎng),羊水混濁或發(fā)臭,分娩環(huán)境不清潔或接生時(shí)消毒不嚴(yán),產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵入性檢查等。3.胎兒或新生兒因素:多胎,宮內(nèi)窘迫,早產(chǎn)兒、小于胎齡兒,長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管,氣管插管,外科手術(shù),對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等,新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。(二)病原菌我國(guó)以葡萄球菌和大腸埃希菌為主,凝固酶陰性葡萄球菌(ＣＮＳ)主要見于早產(chǎn)兒,尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者;金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染;產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性(Ｇ-)菌較常見。氣管插管機(jī)械通氣患兒以Ｇ-菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。(三)臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn) 1)體溫改變:可有發(fā)熱或低體溫。(2)少吃、少哭、少動(dòng)、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長(zhǎng)緩慢。(3)黃疸:有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膽紅素腦病。(4)休克表現(xiàn):四肢冰涼,伴花斑,股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),血壓降低,嚴(yán)重時(shí)可有彌漫性血管內(nèi)凝血(ＤＩＣ)。2.各系統(tǒng)表現(xiàn) 1)皮膚、粘膜:硬腫癥,皮下壞疽,膿皰瘡,臍周或其他部位蜂窩織炎,甲床感染,皮膚燒灼傷,瘀斑、瘀點(diǎn),口腔粘膜有挑割損傷。(2)消化系統(tǒng):厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或壞死性小腸結(jié)腸炎(ＮＥＣ),后期可出現(xiàn)肝脾腫大。(3)呼吸系統(tǒng):氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng):易合并化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。(5)心血管系統(tǒng):感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克。 血液系統(tǒng):可合并血小板減少、出血傾向。(7)泌尿系統(tǒng)感染。 其他:骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1.細(xì)菌學(xué)檢查 1)細(xì)菌培養(yǎng):盡量在應(yīng)用抗生素前嚴(yán)格消毒下采血做血培養(yǎng),疑為腸源性感染者應(yīng)同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng),有較長(zhǎng)時(shí)間用青霉素類和頭孢類抗生素者應(yīng)做Ｌ型細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者,生后1ｈ內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng),或涂片革蘭染色找多核細(xì)胞和胞內(nèi)細(xì)菌。必要時(shí)可取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。(2)病原菌抗原及ＤＮＡ檢測(cè):用已知抗體測(cè)體液中未知的抗原,對(duì)ＧＢＳ和大腸桿菌Ｋ1抗原可采用對(duì)流免疫電泳,乳膠凝集試驗(yàn)及酶鏈免疫吸附試驗(yàn)(ＥＬＩＳＡ)等方法,對(duì)已使用抗生素者更有診斷價(jià)值;采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶鏈反應(yīng)(ＰＣＲ)分型、ＤＮＡ探針等分子生物學(xué)技術(shù),以協(xié)助早期診斷。2.非特異性檢查 1)白細(xì)胞(ＷＢＣ)計(jì)數(shù):出生12ｈ以后采血結(jié)果較為可靠。ＷＢＣ減少(<5×109>25×109/Ｌ;>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ)。(2)白細(xì)胞分類:桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞(ｉｍｍａｔｕｒｅ/ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ,Ｉ/Ｔ)≥0.16。(3)Ｃ 反應(yīng)蛋白(ＣＲＰ):為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項(xiàng)目,炎癥發(fā)生6～8ｈ后即可升高,≥8μｇ/ｍｌ(末梢血方法)。有條件的單位可作血清前降鈣素(ＰＣＴ)或白細(xì)胞介素6(ＩＬ 6)測(cè)定。(4)血小板≤100×109/Ｌ。(5)微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。(五)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確定診斷:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條 1)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌;(2)如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌,則必須與另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。2.臨床診斷:具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條 1)非特異性檢查≥2條。(2)血標(biāo)本病原菌抗原或ＤＮＡ檢測(cè)陽性。二、治療(一)抗菌藥物應(yīng)用(表1)1.一般原則 1)臨床診斷敗血癥,在使用抗生素前收集各種標(biāo)本,不需等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果,即應(yīng)及時(shí)使用抗生素。(2)根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種,病原菌未明確前可選擇既針對(duì)革蘭陽性(Ｇ+)菌又針對(duì)革蘭陰性(Ｇ-)菌的抗生素,可先用兩種抗生素,但應(yīng)掌握不同地區(qū)、不同時(shí)期有不同優(yōu)勢(shì)致病菌及耐藥譜,經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素。(3)一旦有藥敏結(jié)果,應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整,盡量選用一種針對(duì)性強(qiáng)的抗生素;如臨床療效好,雖藥敏結(jié)果不敏感,亦可暫不換藥。(4)一般采用靜脈注射,療程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱化腦)者,療程14～21ｄ。2.主要針對(duì)Ｇ+菌的抗生素 1)青霉素與青霉素類:如為鏈球菌屬(包括ＧＢＳ、肺炎鏈球菌、Ｄ組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染,首選青霉素Ｇ。對(duì)葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和ＣＮＳ,青霉素普遍耐藥,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)等。(2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種,主要針對(duì)Ｇ+菌,對(duì)Ｇ-菌有部分作用,但不易進(jìn)入腦脊液;頭孢拉定對(duì)Ｇ+和Ｇ-球菌作用好,對(duì)Ｇ-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛,對(duì)Ｇ+菌比第一代稍弱,但對(duì)Ｇ-及β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng),故對(duì)Ｇ-菌更有效。(3)萬古霉素:作為二線抗Ｇ+菌抗生素,主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌(ＭＲＳ)。3.主要針對(duì)Ｇ-菌的抗生素1)第三代頭孢菌素:優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道桿菌最低抑菌濃度低,極易進(jìn)入腦脊液,常用于Ｇ-菌引起的敗血癥和化腦,但不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類抗生素,因?yàn)閷?duì)金葡菌、李斯特桿菌作用較弱,對(duì)腸球菌完全耐藥。常用:頭孢噻肟、頭孢哌酮(不易進(jìn)入腦脊液)、頭孢他啶(常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素,但新生兒黃疸時(shí)慎用)。(2)哌拉西林:對(duì)Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感,易進(jìn)入腦脊液。(3)氨芐西林:雖為廣譜青霉素,但因?qū)Υ竽c埃希菌耐藥率太高,建議對(duì)該菌選用其他抗生素。(4)氨基糖苷類:主要針對(duì)Ｇ-菌,對(duì)葡萄球菌滅菌作用亦較好,但進(jìn)入腦脊液較差。阿米卡星因?qū)π律鷥阂自斐啥拘?、腎毒性,如有藥敏試驗(yàn)的依據(jù)且有條件監(jiān)測(cè)其血藥濃度的單位可以慎用,不作為首選,并注意臨床監(jiān)護(hù)。奈替米星的耳腎毒性較小。(5)氨曲南:為單環(huán)β 內(nèi)酰胺類抗生素,對(duì)Ｇ-菌的作用強(qiáng),β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,不良反應(yīng)少。4.針對(duì)厭氧菌:用甲硝唑。5.其他廣譜抗生素1)亞胺培南+西司他丁:為新型β內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類),對(duì)絕大多數(shù)Ｇ+及Ｇ-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用,對(duì)產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性,常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障,且有引起驚厥的副作用,故不推薦用于化膿性腦膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆:為另一種新型碳青霉烯類抗生素,抗菌譜與亞胺培南+西司他丁相同。(3)環(huán)丙沙星:作為第三代喹諾酮藥物,對(duì)Ｇ-桿菌作用超過第三代頭孢和氨基糖苷類抗生素,對(duì)ＭＲＳ、支原體、厭氧菌均有抗菌活性,是作為同類藥物的首選。當(dāng)其他藥物無效并有藥敏依據(jù)時(shí)可用該藥。(4)頭孢吡肟:為第四代頭孢菌素,抗菌譜廣,對(duì)Ｇ+及Ｇ-均敏感,對(duì)β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,且不易發(fā)生耐藥基因突變,但對(duì)ＭＲＳ不敏感。(二)清除感染灶臍炎局部用3%過氧化氫、2%碘酒及75%酒精消毒,每日2～3次,皮膚感染灶可涂抗菌軟膏?？谇徽衬ひ嗫捎?%過氧化氫或0.1%～0.3%雷佛爾液洗口腔,每日2次。(三)保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調(diào),維持營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)平衡及血循環(huán)穩(wěn)定等。(四)增加免疫功能及其他療法早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可用靜注免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)200～600ｍｇ/ｋｇ,每日1次,3～5天。嚴(yán)重感染者尚可行換血療法。2010年02月20日
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