新生兒低鈣血癥

睡覺有時打激靈是一個很常見的現(xiàn)象，通常見于快要進入深度睡眠的時候，大人孩子都可能會有。這種現(xiàn)象也不會對人造成什么危害，除非同時有其它無法解釋的失眠，否則也不需要特別關注。缺鈣不是一個正規(guī)的診斷。如果是急性的低鈣血癥，確實可能出現(xiàn)手足痙攣、喉痙攣等癥狀，這些也不是表現(xiàn)偶發(fā)的“打激靈”。低鈣血癥只是一個結果，通常是繼發(fā)于其他的代謝性疾病，比如維生素D缺乏、甲狀旁腺激素分泌不足等，這些疾病也會伴有其他的癥狀，比如骨骼的畸形等。所以，如果孩子只是在睡覺時有打激靈，而沒有別的異常，則不需要有什么擔心。

1.什么是低鈣血癥？ 鈣（Ca）是人體含量最高的金屬元素，99%以羥基磷酸鈣（也叫羥磷灰石）的形式儲存在骨骼和牙齒中，血液中的鈣僅占不到千分之一，但卻起到重要的生理作用，血清鈣濃度在正常情況下的變化幅度極小。 血液中的鈣大約50%與血漿蛋白（主要是白蛋白）結合剩下約50%為離子狀態(tài)的游離鈣，是起到生理作用的鈣，血游離鈣偏低會導致低鈣血癥相關的一系列癥狀出現(xiàn)。 低鈣血癥，顧名思義就是血液中鈣的含量低于正常水平。我們在化驗單上看到的“血鈣”通常指的都是血液中總的鈣濃度，包括游離鈣和蛋白結合鈣，若血總鈣濃度低于正常值范圍的下限（一般為2.12mmol/L或8.5mg/dL ），我們就稱之為低鈣血癥。在血漿蛋白水平異常、酸堿平衡紊亂等情況下，還需要通過公式計算校正，或者直接檢測血游離鈣水平，若仍低于正常值，才是真正有意義的低鈣血癥。低鈣血癥可導致一系列癥狀表現(xiàn)，嚴重時可以危及生命。圖 1：血液中的鈣（圖源：作者原創(chuàng)）2.為什么會出現(xiàn)低鈣血癥？ 影響人體血鈣水平的主要內(nèi)分泌激素是甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone, 簡稱甲狀旁腺素、PTH)和活性維生素D。PTH是由甲狀旁腺分泌到血液中，被血流運送到全身而發(fā)揮作用。PTH可以作用于骨骼、腎臟以及腸道，總體上起到升高血鈣的作用。若PTH分泌不足，也就是甲狀旁腺功能減退，不能使血清鈣維持正常水平，這便是最常見的導致低鈣血癥的一類疾病。圖 2：甲狀旁腺激素與血鈣調(diào)節(jié)（改編自：威廉姆斯內(nèi)分泌學 第13版） 皮膚通過日光照射自身合成的以及食物中的維生素D進入人體后，在肝臟及腎臟的作用下轉換為活性維生素D?；钚跃S生素D主要促進腸道對鈣的吸收，起到升高血鈣的作用。因此，當維生素D缺乏或作用減弱時，可造成低鈣血癥。引起維生素D缺乏的原因包括：陽光照射不足、飲食攝入不足或腸道吸收不良、肝硬化、慢性腎功能不全等等。另外，一些其他原因，如慢性腎臟病、急性胰腺炎、大量輸血和藥物（如某些化療藥）等也會導致低鈣血癥。3.什么是甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）？為什么會得甲旁減？ 一些原因導致甲狀旁腺的功能受損，甲狀旁腺不能分泌足夠的PTH，這種疾病就稱為甲狀旁腺功能減退癥，簡稱甲旁減。 PTH是使血鈣維持在正常范圍的最主要激素。在甲旁減的疾病狀態(tài)下，由于甲狀旁腺分泌的PTH不足以維持血鈣于正常水平、造成人體血鈣水平低于正常。另外PTH還有使血磷下降的作用，當PTH不足時，血磷水平高于正常，從而在血化驗結果上可以看到“低血鈣、高血磷”的結果。導致甲旁減最常見的原因是頸部手術損傷甲狀旁腺，包括甲狀腺手術、甲狀旁腺手術、頭頸部腫瘤手術等。部分患者在接受這類手術后，可出現(xiàn)短暫的一過性甲狀旁腺功能減退癥，在數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)就會恢復正常。一小部分患者出現(xiàn)持續(xù)終生的永久性甲旁減。 還有一些遺傳性、自身免疫性以及其他罕見疾病也可引起甲旁減，患者常從年紀較小的時候就可能出現(xiàn)臨床癥狀。圖3: 甲狀旁腺在哪里？長啥樣？（改編自：https://ishare.ifeng.com/c/s/7nD7sDUotw94.甲狀旁腺功能減退有哪些表現(xiàn)？ 甲狀旁腺功能減退癥的具體表現(xiàn)是由血鈣降低的速度和嚴重程度來決定的。手術導致的甲狀旁腺功能減退癥，因為血鈣降低速度很快，可能在手術后就出現(xiàn)明顯的口周感覺麻木、手腳麻木，還可能出現(xiàn)手足抽搐，嚴重的會出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、驚厥，甚至癲癇發(fā)作。 如果是非手術原因導致的甲狀旁腺功能減退癥，因為低血鈣發(fā)生得較為緩慢而且持續(xù)較長時間，全身各個器官都會受到影響，可能出現(xiàn)以下一些表現(xiàn)：①手足麻木，抽搐，嚴重時也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作；②視力下降，白內(nèi)障；③皮膚粗糙干燥，毛發(fā)粗糙、脆弱，脫發(fā)，指甲變脆、出現(xiàn)橫溝；④心電圖的異常改變、心律失常，長期嚴重低鈣血癥如果沒有得到有效治療甚至會引起心力衰竭；⑤長期大便干燥，突然發(fā)作的腹痛；⑥幼年起病的患者可以有牙齒發(fā)育不良、牙齒萌出遲緩、齲齒等口腔科問題；⑦患者處于低鈣血癥時尿鈣水平也偏低，但是使用鈣劑和維生素D制劑治療可能導致發(fā)生高鈣尿癥，腎結石，表現(xiàn)為尿色發(fā)紅（血尿）或尿中排石、腎絞痛，甚至腎功能不全；⑧部分患者可有乏力、情緒激動、易怒、焦慮和抑郁等表現(xiàn)；⑨如果是一些遺傳性、自身免疫性的疾病或綜合征導致的甲旁減，可能出現(xiàn)如聽力障礙、身材矮小、骨骼畸形、心臟畸形、念珠菌感染等伴發(fā)疾病的表現(xiàn)。臨床上，醫(yī)生通過分析患者的臨床病史，進行體格檢查，檢測血液中的鈣、磷、PTH、維生素D水平以及尿液中鈣和磷水平，來判斷是否存在甲旁減，同時還會做一些其他化驗（如檢測血鎂、腎功能等）和檢查進行鑒別診斷以明確病因，并進行并發(fā)癥的評估圖 4甲狀旁腺功能減退癥有哪些表現(xiàn)？（改編自：Mannstadt, M., Bilezikian, J., Thakker, R. et al. Hypoparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 3, 17055 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.55）5.得了甲旁減該怎么辦？ 甲狀旁腺功能減退癥是需要藥物治療并定期復查的疾病，在堅持規(guī)律的用藥和監(jiān)測隨訪的情況下，甲旁減患者能夠正常生活和工作。 甲狀旁腺功能減退癥的治療包括鈣劑和維生素D制劑（最好是活性維生素D）。如果是手術后一過性甲旁減的患者，用藥一段時間后可逐漸減量，部分患者能完全停藥，但如果在藥物減量期間低鈣血癥復發(fā)，則很可能為永久性甲旁減，這種情況應長期維持口服藥補充治療。 初始治療時，每 2-4周需要進行一次血、尿的化驗，根據(jù)化驗結果來調(diào)整藥物的劑量。待血鈣水平穩(wěn)定后，通常就可以每3-6個月進行1次血液和尿液的檢測。醫(yī)生會重點關注血鈣和尿鈣的結果，因為長期的高尿鈣會增加腎結石的風險，并可能影響腎功能，建議每年做一次泌尿系超聲檢查，避免泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)生。 為了預防腎臟并發(fā)癥，建議患者低鹽飲食，對部分尿鈣偏高的患者可能加用噻嗪類的利尿劑用來減少尿鈣排出，但使用時需要注意低血鉀的副作用。血鈣水平穩(wěn)定在正常范圍對維持人體正常生理功能非常重要，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥要積極尋找原因并治療。甲狀旁腺功能減退癥可導致低鈣血癥，對人體多個器官造成不利影響，通過規(guī)律用藥和定期復查可以控制病情，而不影響正常工作和生活。因此，我們對它要重視但無需害怕，規(guī)范診治是關鍵！

鈣是人體內(nèi)含量極為豐富的微量元素，約99%的鈣存在于骨骼和牙齒中，其余以溶解狀態(tài)分布于體液和組織中。 血鈣指血清中鈣的含量，約為2.25-2.75mmol/L。鈣主要的生理功能是形成骨骼和牙齒的結構，維持細胞的生理功能，維持神經(jīng)-肌肉興奮性，參與凝血過程（凝血因子IV）。 血鈣濃度低于2.25mmol/L時稱為低鈣血癥。常見原因包括以下幾種： 1.維生素D攝入缺少或光照不足，腸道吸收障礙以及肝硬化或腎衰竭使維生素D羥化障礙； 2.甲狀腺旁激素可以升高血鈣，當甲狀旁腺損傷時，激素會減少； 3.急性出血壞死性胰腺炎時，脂肪壞死使大量鈣沉積形成鈣皂； 4.其他因素：如治療高鈣血癥的藥物使用不當，惡性腫瘤伴發(fā)的低鈣血癥等。 低鈣時神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)口周和指(趾)麻木及針刺感，手足抽搐，嚴重者可有喉和氣管痙攣甚至呼吸暫停。精神狀態(tài)表現(xiàn)為煩躁不安、抑郁和認知能力減退。低鈣還可導致傳導阻滯，嚴重者室顫、心力衰竭。 對于任何原因導致的低鈣血癥，均應以靜脈補鈣開始治療。一般用10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜脈注射可立即起作用。慢性低鈣血癥首先要治療原發(fā)病，推薦聯(lián)合應用鈣和維生素D制劑，治療目標是維持血清鈣濃度于正常值低限。

概況和背景2010年全國迎來第4次人口出生高峰，預計新生兒數(shù)量達到1300萬/年；新一代父母對孩子的生長發(fā)育健康呈現(xiàn)出前所未有的關注。2007年調(diào)查顯示： 2～3歲幼兒鈣攝入量達到適宜水平的僅有3.7%～5.1%。 鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，基本上所有的生命過程均需要鈣的參與。人體不能自身合成鈣，必須從外界攝取。各種因素使鈣攝入長期不足時，會產(chǎn)生各種癥狀，會影響到嬰幼兒的正常生長發(fā)育。鈣缺乏在尚未被發(fā)現(xiàn)前，就可能已經(jīng)對其生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，并為成年期的某些慢性代謝性疾病埋下隱患。 絕大多數(shù)嬰幼兒家長都會出于預防保健的目的，為0-3歲嬰幼兒補充鈣劑。但由于家長關于兒童的喂養(yǎng)和營養(yǎng)知識缺乏，導致嬰幼兒家長在嬰幼兒補鈣過程中存在諸多誤區(qū)。如，憑測定血液中鈣濃度來判斷鈣缺乏，補鈣過程中不了解不同年齡段的嬰幼兒攝入量，不清楚如何選擇適宜的鈣補充劑和不同鈣劑成分及含鈣量，不知道該何時服用和服用多長時間等，甚至個別家長過度擔憂，對于該補鈣的嬰幼兒不敢補充，以致影響嬰幼兒正常生長發(fā)育。 兒童保健工作者肩負著指導嬰幼兒家長科學喂養(yǎng)的重任，為幫助兒童保健工作者更新和掌握有關合理補鈣的知識，中國醫(yī)師協(xié)會特邀請國內(nèi)相關領域專家，就當前我國0-3歲嬰幼兒科學補鈣進行討論并達成本共識，希望通過廣泛的健康教育指導家長給0-3歲嬰幼兒科學補鈣，并避免過量補充。 注： 1、RNI是可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況中絕大多數(shù)（97-98%）個體需要量的攝入水平，是健康個體膳食營養(yǎng)攝入量的目標值。 2、膳食鈣的推薦攝入量包含飲食攝取的鈣和其他方式補充的鈣。 3、UL是平均每日可以攝入該營養(yǎng)素的最高值，這個量對一般人群中的幾乎所有個體似不至于損害健康。嬰兒（0-12月齡）鈣攝入耐量上限還不確定。 我國0-3歲嬰幼兒實際鈣攝入狀況0-6個月母乳/嬰兒配方奶是主要膳食鈣來源，母乳含鈣量約為30mg/100ml，配方奶含鈣量依生產(chǎn)廠商不同而有所差別，但基本范圍為45-60mg/100ml不等（母乳中鈣的生物利用度（58%）大于嬰兒配方奶（38%），因此嬰兒配方奶中的鈣濃度按母乳進行了相應的添加），可根據(jù)每日飲奶量計算鈣攝入量。計算公式：攝入鈣量/日=奶制品鈣含量（mg/ml）×奶制品攝入量（ml/d），每日飲奶量達到600ml以上者能基本滿足鈣的需要。 7-12個月奶類（母乳或嬰兒配方奶）和輔食是膳食主要構成，奶類仍是膳食鈣的主要來源，應繼續(xù)根據(jù)每日攝入奶量計算實際鈣攝入情況。達到600ml以上者能基本滿足鈣的需要。 1-2歲奶類及其制品仍是膳食鈣的主要來源，每日飲奶量達到400ml，再加上其他食物提供的鈣，可滿足每日鈣需要。 2-3歲2007年中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與食品安全所的全國調(diào)查顯示，2-3歲幼兒膳食鈣攝入嚴重不足。合計男童攝入量達到達到適宜攝入量的僅為3.7%，女童為5.1%。 鈣實際攝入狀況普遍不足的原因1、膳食結構中國居民膳食鈣的食物來源不盡合理，主要來源于植物性食物，而富含鈣的食物攝入量較低，我國居民中牛奶的消費率較低，每人每日平均消費量僅為27g。奶類只提供了4%的鈣。 2、胎兒期儲鈣不足母親妊娠期鈣和（或）維生素D攝入不足，早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等，致使胎兒期鈣儲存不足，造成嬰兒出生早期鈣缺乏。 3、出生后喂養(yǎng)不當母乳不足及母親攝鈣量不足，導致乳汁含鈣量低[6]。斷母乳后未用配方奶或其他奶制品替代。添加輔食后，膳食中缺乏足量奶類等高鈣食物或果汁、碳酸飲料等擠占奶類攝入而影響鈣攝入。 鈣缺乏的診斷鈣缺乏的診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及骨礦物質(zhì)檢測結果等綜合判斷。 高危因素長期膳食鈣攝入不足，以及維生素D攝入不足導致致腸道吸收不良，是導致鈣缺乏的主要原因。 嬰兒期是一生中骨鈣沉積比例相對最高的時期，2歲以下嬰幼兒，因生長快速，骨量迅速增加，對鈣的需要量相對較高，是鈣缺乏的高危人群。 患腹瀉、胃腸道疾病時，腸道鈣吸收利用不良，也容易引起鈣缺乏。 維生素D不足或缺乏，以及肝臟、腎臟疾病而影響維生素D活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。 臨床表現(xiàn)嬰幼兒鈣缺乏常無明顯的臨床癥狀與體征。有患兒表現(xiàn)為多汗、煩躁、易激惹、枕禿、出牙延遲、囟門晚閉以及睡眠不安、生長痛、關節(jié)痛、心悸、失眠等非特異癥狀。嚴重鈣缺乏導致骨礦化障礙，出現(xiàn)骨骼的改變?nèi)纾弘u胸、手腳鐲征等臨床表現(xiàn)。新生兒期可因暫時性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏而導致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐，喉痙攣，甚至全身性驚厥。 檢查0-3歲嬰幼兒補鈣途徑膳食除牛奶外，其他食物同樣可提供鈣質(zhì)，下表是常見食物提供300mg鈣需要的量。 *依據(jù)《中國食物成分表2002》計算；其他常見食物提供300mg鈣一般需要1.5kg以上的原食物。 *在含鈣豐富的食物中，只有鮮奶和酸奶為液態(tài)食物，比較容易達到消費量。 鈣劑補充當膳食鈣攝入不足或存在其他鈣缺乏高危因素時，需要在醫(yī)生指導下進行科學的鈣劑補充。這是保證攝入足量鈣的有效途徑。嬰幼兒補鈣主要選擇口服鈣劑，常見的鈣劑有：碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸氫鈣。下面分述各種鈣劑類型的特點。 為便于快速了解常見嬰幼兒鈣，特將主要鈣補充劑比較如下嬰幼兒選擇鈣劑的原則目前市場上的鈣制劑品種繁多，如何合理選擇鈣制劑，尤其是給嬰幼兒選擇合適的鈣劑，是人們比較關注的一個問題。下面是選擇鈣劑的原則。 鈣源安全動物骨骼、牡蠣、貝殼等由于受到環(huán)境的污染，易含有鉛、砷、鎘等有害重金屬，長期服用以動物骨骼、牡蠣、貝殼為原料的鈣劑，安全性較低，而從礦石中加工提純的精制碳酸鈣安全性較高 。輔料添加少的鈣劑安全性高，建議給嬰幼兒挑選不含香精、色素、防腐劑等成分的鈣。 鈣含量充足選擇鈣元素含量高的鈣劑可減少購買鈣劑的經(jīng)濟成本，還能減少服用次數(shù)，便于喂養(yǎng)。 天然食品口味口感與鈣劑原料成分、輔料品種組成等都有關系。嬰兒的味蕾正處在快速發(fā)育期，越接近天然食品味道的鈣劑越有助于嬰兒的味蕾的發(fā)育。鈣劑太甜會引起嬰兒偏好甜味食品和飲料，這容易導致齲齒和肥胖，過重的味覺刺激還會導致味蕾反應遲鈍，嬰兒因而會變得挑食偏食，不利于成年后的健康。母乳或牛乳是嬰幼兒的主要食物，奶味是最適合她們的味道。因此，給嬰幼兒選鈣劑，首選無味或淡奶味的制劑。有的鈣劑比如活性鈣的主要成分是氧化鈣、氫氧化鈣和少量碳酸鈣，盡管含鈣高，但是pH>12，口感差，不適宜嬰幼兒服用。 方便沖調(diào)嬰幼兒胃容量小，服藥困難，應選擇用少量水即可方便沖調(diào)的鈣劑，如果沖調(diào)需要大量的水，不僅給服用造成困難，還可能會增加嬰幼兒的胃腸負擔，影響正常喂養(yǎng)。 嬰幼兒補鈣方法補充劑量鈣補充劑量以補足食物攝入不足部分為宜.預防性補充的原則是:缺多少，補多少。補充膳食鈣不足的人群，可參考下表進行預防性補充，如己經(jīng)出現(xiàn)缺鈣癥狀， 需要治療時應向專科醫(yī)生咨詢。 備注 1、中國營養(yǎng)學會推薦:乳時鈣攝入量為1200mg/d，母親攝入鈣量低也會影響母乳含鈣量，上海市母乳的電解質(zhì)和礦物質(zhì)含量測定顯示，鈣含量平均為28.3mg/100g，低于國外報道的33 mg/100g。 2、對于特殊人群，如早產(chǎn)兒、雙胎/多胎嬰兒、低出生體重兒、服用糖皮質(zhì)激素的嬰幼兒、慢性腎功能不全患兒需額外補充鈣劑，補充鈣劑的量約為各年齡段膳食鈣推薦攝入量1/3-1/2，鈣劑UL值2000mg/天，攝入量超過此值，發(fā)生毒副作用的危險性會增加，過量鈣攝入干擾鋅，鐵吸收造成鋅和鐵的缺乏，服用鈣劑還可能致便秘等不良反應發(fā)生， 可通過首次少劑量，逐步增加的方式使機體適應。 鈣劑服用注意事項鈣劑不應與牛奶同時服用，如果補鈣劑量較多時，應與鐵、鋅分開服用，在服用鈣劑的同時，不應飲用碳酸飲料及泡騰飲料，它們會影響鈣的吸收和利用，在飯后1~1.5小時服用鈣劑最好，睡前也可服1，可減少夜間骨鈣的丟失，若每日只能服用1次，最好每晚臨睡前服用。 維生素D促進鈣的吸收和利用維生素D可有效促進鈣吸收，維生素D還能提高骨骼利用和儲存鈣質(zhì)的能力，減少鈣從尿中的排泄。陽光照射可使皮膚合成維生素D。補充鈣劑的同時應考慮補充攝入不足的維生素D，才能保證鈣被機體正常的吸收和利用。維生素D補充劑量及方法應向專業(yè)醫(yī)師咨詢。 妨礙鈣吸收的因素妨礙鈣吸收的飲食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等，高鹽膳食增加鈣丟失。蛋白質(zhì)攝入對鈣代謝平衡的利弊尚有爭議，高蛋白膳食增加屎鈣排出， 但同時又促進腸道鈣吸收。

鈣的代謝鈣有兩種主要生理功能。不溶性鈣鹽（主要是羥磷酸鹽）使骨骼發(fā)揮其結構特性，保護內(nèi)臟器官，承重及運動時肌肉作用的杠桿。可溶性鈣離子存在于細胞外液（ECF）和細胞漿中，在肌肉收縮、神經(jīng)遞質(zhì)和激素分泌以及凝血通路等生物學通路中發(fā)揮重要作用。健康成人有1000 g鈣，大約99%存在于骨礦晶體結構中，不足1%以可溶性形式存在于ECF和ICF中。因此，當ECF鈣濃度下降時，骨骼會提供鈣，鈣過多時又會儲存于其中。在總的循環(huán)鈣中，離子鈣占50%，其余的主要與血清蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）結合或者與緩沖離子構成復合物。只有離子鈣發(fā)揮生理功能，其調(diào)節(jié)每分鐘都可以發(fā)生改變。離子鈣的檢測要求標本與氧氣隔絕，立即檢測。因此，臨床常常檢測總血清鈣，間接反映離子鈣成分的水平。離子鈣濃度范圍是1.16-1.31 mmol/L，總血清鈣濃度范圍是2.12-2.62 mmol/L。然而，通?？傗}與離子鈣的2:1的比例常有變化，如代謝性酸中毒減少鈣與蛋白的結合，又如肝硬化、脫水、靜脈血液瘀滯或多發(fā)性骨髓瘤可導致蛋白濃度變化。機體鈣的調(diào)控是腸道吸收、沉積到骨和細胞內(nèi)以及腎臟排泄之間的平衡。這種精細的平衡包括腎臟、骨和小腸三個器官，主要受甲狀旁腺素（PTH）的調(diào)控。ECF鈣離子降低被鈣敏受體感知，導致PTH分泌增加、降解減少。循環(huán)PTH增加主要作用于腎臟和骨骼的PTH受體（PTHR）。PTH作用于成骨細胞的PTHR，釋放細胞因子激活破骨細胞；在腎臟，PTH刺激1alpha羥化酶，增加25-羥維生素D轉化為活性代謝產(chǎn)物1，25-二羥維生素D；另外，PTH增加腎臟遠曲小管重吸收鈣，抑制近曲小管重吸收磷，從而導致高鈣血癥和低磷血癥；PTH還抑制鈉氫離子antiporter活性和碳酸氫鹽重吸收，導致輕度高氯性酸中毒。1，25-二羥維生素D升高使腸道鈣磷吸收增加，PTH對腸道沒有直接作用。因此低鈣血癥增加PTH分泌，通過PTH對腎臟、骨骼和腸道的直接和間接作用增加ECF鈣離子，鈣離子增加又通過鈣敏受體減少PTH分泌。低鈣血癥的定義低鈣血癥定義為血清鈣濃度低于正常范圍下限，通常為離子鈣低于1.16 mmol/L，總血清鈣低于2.12 mmol/L?？傃邂}在2 mmol/L以上為輕度低鈣血癥，1.9 mmol/L以下為重度低鈣血癥。低鈣血癥的病因1.PTH減低（甲狀旁腺功能減退）：1.1甲狀旁腺發(fā)育不全：孤立性或復合發(fā)育異常（如DiGeorge綜合征）的一部分1.2甲狀旁腺破壞：1.2.1手術（最常見）1.2.2放射1.2.3惡性腫瘤轉移或系統(tǒng)性疾?。ㄈ缪　⒌矸蹣幼?、結節(jié)病、Wilson病、海洋性貧血等）浸潤1.3自身免疫性：1.3.1孤立性1.3.2多腺體?。↖型）1.4甲狀旁腺功能減低（即甲狀旁腺素分泌）：1.4.1甲狀旁腺素基因缺陷1.4.2低鎂血癥（最常見）1.4.3新生兒低鈣血癥（可能與母親高鈣血癥有關）1.4.4 Hungry bone syndrome（甲狀旁腺切除術后）1.4.5鈣敏受體或Galpha11突變2.PTH升高（繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進）：2.1維生素D缺乏（最常見）：2.1.1營養(yǎng)缺乏（最常見）、吸收不良（最常見）、肝病或維生素D受體缺陷2.1.2慢性腎衰竭導致不能產(chǎn)生足夠的活性維生素D（1，25-二羥維生素D）（最常見）2.2維生素D抵抗（佝僂病）：腎小管功能障礙（Fanconi綜合征）或維生素D受體缺陷2.3甲狀旁腺素抵抗（如假性甲狀旁腺功能減低，低鎂血癥）2.4藥物：2.4.1鈣螯合劑（如輸注枸櫞酸化的血液、磷——牛奶富含磷）2.4.2骨重吸收抑制劑（如雙膦酸鹽、降鈣素、plicamycin）2.4.3維生素D代謝改變（如苯妥英、酮康唑）2.4.4 Foscarnet2.5其他：2.5.1急性胰腺炎2.5.2急性橫紋肌溶解癥2.5.3大量腫瘤細胞溶解2.5.4成骨性轉移（如前列腺癌或乳腺癌）2.5.5毒素休克綜合征2.5.6過度通氣低鈣血癥的病生理低鈣血癥最常見的原因包括甲狀旁腺功能減退、維生素D缺乏或代謝異常、急慢性腎功能衰竭以及低鎂血癥。低鈣性疾病的可能原因包括甲狀旁腺破壞、甲狀旁腺發(fā)育障礙、PTH分泌減少或者PTH介導的靶組織效應減低。因此，這些疾病可以分為PTH缺陷、PTH受體缺陷（即PTH/PTHrP受體）或PTH/PTHrP受體下游缺陷導致的PTH不敏感。這些疾病也可以分為甲狀旁腺功能減低性疾病、鈣敏受體性疾病和假性甲狀旁腺功能減低性疾病。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)低鈣血癥的臨床表現(xiàn)既可以無癥狀，也可以癥狀嚴重危及生命。輕度低鈣血癥患者可無癥狀。長期嚴重低鈣血癥的首要臨床癥狀和體征是神經(jīng)肌肉興奮性增高（neuromusculer irritability），包含口周感覺異常（perioral paresthesia，paresthesia of circumoral regions），指（趾）麻刺感（tingling）,自發(fā)或潛在性搐搦（tetany）,手足痙攣（carpopedal spasm）,肌肉抽筋,各種類型的癲癇（局限性、小發(fā)作、大發(fā)作或暈厥），心電圖示QT間期延長，喉痙攣，氣管痙攣。搐搦的誘發(fā)：叩擊耳前顴部下的面神經(jīng)導致單側面肌收縮（Chvostek’s sign，可見于10%的正常人），或血壓袖帶加壓（收縮壓加20 mm Hg）3分鐘導致腕部痙攣，有時可以導致劇痛（Trousseau’s sign）。這些體征對于低鈣血癥的診斷和治療監(jiān)測的作用有限。除了神經(jīng)肌肉興奮性增高外，還可以引起異位鈣化（如基底神經(jīng)節(jié)，可能會伴有錐體外系癥狀），囊下白內(nèi)障，視乳頭水腫，異常出牙等。低鎂血癥或高鉀血癥可以導致類似的臨床表現(xiàn)，若合并低鈣血癥表現(xiàn)可以加重。相反，高鎂血癥或低鉀血癥可以掩蓋低鈣血者的癥狀。低鈣血癥可以導致心電圖異常，包括QT間期延長和明顯的QRS波和ST段改變，可能會類似急性心肌梗死或傳導異常。嚴重的低鈣血癥或血鈣急遽下降時，可能會發(fā)生癲癇大發(fā)作或者喉痙攣。而慢性低鈣血癥則常常神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀體征較輕，甚至無癥狀。長期低鈣血者伴高磷血癥（見于PTH缺乏或抵抗）可能導致基底神經(jīng)節(jié)鈣化，有時導致錐體外系病。另外，礦物質(zhì)離子沉積在晶體可能會導致白內(nèi)障形成。慢性低鈣血癥，特別是伴有低磷血癥時（見于維生素D缺乏），可導致兒童生長面異常（佝僂病，rickets）和新骨礦化異常（骨軟化癥，osteomalacia）。嚴重的癥狀性低鈣血癥是急癥，需要立即處理，以防發(fā)生癲癇和喉痙攣或心臟病導致死亡。、低鈣血癥的診斷對于低鈣血癥應確認低鈣血癥并進行臨床評估，包括維生素D缺乏的危險因素以及低鈣血癥的常見原因（如術后甲狀旁腺功能減退）藥物或慢性腎?。?。然后進行適當?shù)纳瘷z查（一線：PTH，磷，肌酐或eGFR；二線：25-羥維生素D，淀粉酶，CK）。如果PTH高磷低，考慮維生素D缺乏（吸收不良，肝?。?，急性胰腺炎或藥物（如雙膦酸鹽）；如果PTH高磷高，考慮慢性腎病，大量腫瘤細胞溶解，早期橫紋肌溶解癥，假性甲狀旁腺功能減退；如果PTH低磷高，可分為可逆性甲狀旁腺功能減低（低鎂血癥，西那卡塞等藥物、母親高鈣血癥導致的先天性低鈣血癥）和不可逆性甲狀旁腺功能減低（手術，先天發(fā)育不全，自身免疫）。甲狀旁腺功能減退患者血鈣低，磷高，PTH檢測不到；腎功能和25-羥維生素D及1，25-二羥維生素D水平通常正常。假性甲狀旁腺功能減退的特點除了PTH顯著增高外，其他與甲狀旁腺功能減退類似。慢性腎功能衰竭是低鈣血癥最常見的原因，表現(xiàn)為磷高、堿性磷酸酶、肌酐和PTH都升高；25-羥維生素D正常，1，25-二羥維生素D減低。維生素D性骨軟化癥，血清鈣磷減低，堿性磷酸酶和PTH升高，腎功能正常，25-羥維生素D3減低。低鈣血癥最常見的假性原因是低蛋白血癥。這些病人，離子鈣水平正常，沒有低鈣血癥的癥狀和體征。血清白蛋白水平減低常見于腎病綜合征、慢性病、營養(yǎng)不良、肝硬化和容量擴張。血清中的總鈣包含游離（生物學活性）和蛋白結合的；白蛋白是主要的結合蛋白。因此總鈣水平的解釋依賴于同時測定的白蛋白水平。對于肝硬化低白蛋白血癥病人的研究得出白蛋白糾正總鈣水平的公式（同時檢測）：白蛋白下降1 g/dL血鈣下降0.8 mg/dL（白蛋白下降1 g/L血鈣下降0.16-0.2 mmol/L）（白蛋白基礎值一般按照4 g/dL，40 g/L）（這是一個常用的經(jīng)驗法則，rule of thumb）。然而，對于急性病人沒有什么血鈣的公式能被證明準確。可能增加蛋白結合和減少總鈣以游離形式存在的因素很多，包括堿中毒、循環(huán)游離脂肪酸水平升高和輸注脂肪。在急性病或者嚴重低白蛋白血癥考慮低鈣血癥的診斷時，應該檢測離子鈣。急性低鈣血癥的治療急性低鈣血癥的處理取決于低鈣血癥的嚴重程度，發(fā)生速度以及神經(jīng)肌肉興奮性增高的程度。癥狀性患者（如癲癇或搐搦）和血清鈣低于1.9 mmol/L的無癥狀患者發(fā)生并發(fā)癥風險高，需要治療。急性低鈣血癥的治療推薦10%葡萄糖酸鈣10 mL（2.20 mmol鈣），以50 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化鈉稀釋后緩慢靜脈注射（>5分鐘）；這種方式可以根據(jù)癥狀需要重復使用。血清鈣濃度需要定期復查。持續(xù)低鈣血癥可能需要持續(xù)靜脈輸注葡萄糖酸鈣；例如將10 mL 10%葡萄糖酸鈣10支（22 mmol鈣）用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉1 L稀釋，起始以50 mL/hr的速度輸注，然后滴定速度使血清鈣濃度維持在正常范圍。一般來說，1.2-1.6 mg/kg（0.3-0.4 mmol/kg）元素鈣輸注4-6小時血清鈣增加0.5-0.75 mmol/L。持續(xù)低鈣血癥者，應予以維生素D口服治療。低鈣血癥合并低鎂血癥者，必須糾正低鎂血癥，低鈣血癥才可能恢復。這種情況可能會見于甲狀旁腺切除術后期或乳糜瀉等嚴重吸收不良患者。慢性低鈣血癥的治療慢性（長期）低鈣血癥治療的兩類主要藥物是補鈣（10-20 mmol鈣，每6-12小時）和維生素D補劑。甲狀旁腺功能減退患者在早期應用維生素D穩(wěn)定后很少需要補鈣。維生素D補劑有維生素D3（膽鈣化醇）或維生素D2（麥角鈣化醇），1萬-5萬單位（0.25-1.25 mg/d）；阿法骨化醇0.25-1 ug/d；鈣三醇（1，25-二羥膽鈣化醇）0.25-2 ug/d。兒童劑量需根據(jù)體重計算。膽鈣化醇和麥角鈣化醇最便宜，作用持續(xù)時間最長，因此可以導致長時間毒性；不過它們適合用于維生素D缺乏導致的低鈣血癥。其他不需要1alpha-羥化酶的制劑優(yōu)點在于半衰期短，因此不容易導致長時間毒性。對于甲狀旁腺功能減退或慢性腎功能衰竭導致的低鈣血癥，應選擇鈣三醇，因為它是活性代謝產(chǎn)物，不像阿法骨化醇需要肝臟25-羥化作用。開始需要密切監(jiān)測（大約間隔1-2周）患者的血和尿的鈣濃度，一旦達到穩(wěn)定可以間隔3-6個月監(jiān)測。目的是避免高鈣血癥、高鈣尿癥、腎結石和腎衰竭。必須注意高鈣尿癥可以不伴有高鈣血癥。有報道顯示甲狀旁腺功能減低患者應用PTH后生化和骨骼指標改善，精神和軀體健康改善。葡萄糖酸鈣（Ca gluconate）分子量430，離子濃度93 mg/g（2.3 mmol/g），1000 mg含鈣93 mg（2.3 mmol），10%濃度，含93 mg/10 mL（2.3 mmol/10mL）Ref：Goldman’s Cecil Medicine，25th editionWilliams Texbook of Endocrinology，12th editon

低血鈣危象:診斷要點主要為神經(jīng)肌肉興奮性增高;特征性的表現(xiàn)是發(fā)作性陣發(fā)性手足搐搦,嚴重者全身痙攣、喉頭和支氣管痙攣、驚厥,癲樣抽搐見于部分患者; Chvostek征和Trousscau征陽性;血清鈣< 1. 25 mmol/L。 搶救措施: 立即注射鈣劑和維生素D;若抽搐不止,可加用鎮(zhèn)靜止痙劑,如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、安定,并測血鎂、血磷,低則補給。

現(xiàn)在常有一些孩子的家長對我們醫(yī)生說,孩子天天補鈣為何還出現(xiàn)在缺鈣的癥狀,其實補鈣的時機與鈣劑的選擇是很重要的,首先是要確定孩子是否存在有缺鈣的癥狀,因為寶寶身體內(nèi)缺鈣的主要原因是缺乏維生素D，維生素D可以促進鈣的吸收和利用。當寶寶體內(nèi)維生素D不足時，鈣的吸收就會減少。寶寶骨骼的生長發(fā)育受到了影響，便出現(xiàn)了"佝僂病"，也就是大家通常所說的"缺鈣"。當小寶寶缺鈣時通常會出現(xiàn)一些癥狀如:出汗:缺少維生素D會使寶寶出現(xiàn)與室溫、季節(jié)無關的多汗，出汗又多在入睡后的后半夜，多為頭部出汗。寶寶因汗多而頭癢，躺著時喜歡磨頭止癢，時間久了，后腦勺處的頭發(fā)被磨光了，就形成了枕禿圈。精神煩躁:寶寶煩躁、不聽話、愛哭鬧、對周圍環(huán)境不感興趣、不如以往活潑、脾氣怪等。睡眠不安:寶寶不易入睡，易驚醒、夜驚、早醒，醒后哭鬧難止。出牙晚:正常寶寶4-8個月開始出牙，而有的"缺鈣"寶寶到1歲半時仍未出牙。前囟門閉合晚:正常寶寶1歲半前囟門閉合，"缺鈣"寶寶則前囟門寬大，閉合延遲。骨骼異常表現(xiàn):方顱：肋緣外翻；胸部肋骨上有像算盤珠子一樣的隆起，"肋骨串珠"；胸骨前凸或下緣內(nèi)陷，"雞胸"和"漏斗胸"；當寶寶站立或行走時，由于骨頭較軟，身體的重力使寶寶的兩腿向內(nèi)或向外彎曲，就是所謂的"X"形腿或"O"形腿。免疫功能差:寶寶容易發(fā)生上呼吸道感染、肺炎、腹瀉等疾病。如果觀察到寶寶在以上占2-3項以上，就要帶寶寶去醫(yī)院，明確寶寶是否患了佝僂病，以便及時治療。有的家長問我們孩子什么時間補鈣最好,要持續(xù)到什么時候為止？飲食正常的寶寶也要補鈣嗎？由于在寶寶生長發(fā)育迅速期，需要補充魚肝油，以保證食物中鈣有效地吸收。寶寶從出生后2-4周就要加服維生素D，預防"缺鈣"了。每天需要維生素D的劑量推薦是400-800國際單位，一直持續(xù)到2歲左右，如果2歲時正值冬天，則延長到冬天結束。對飲食正常的寶寶，魚肝油的補充也是必要的。在維生素D攝入適量的情況下，為了滿足寶寶每天鈣的需要量，可以補充一些鈣劑，尤其是人工喂養(yǎng)的寶寶。補充鈣劑的時間與補充維生素D基本相同，維生素D一定要及時補充，對于母乳喂養(yǎng)的寶寶，如果飲食中含鈣量高，不額外補充鈣劑也是可以的，最好是根據(jù)孩子的具體情況而定。怎樣為寶寶選擇有效的鈣劑？目前也成為了家長們?yōu)殡y的事,在臨床上鈣劑好壞，主要是根據(jù)含可利用鈣元素的多少、溶解度和吸收率的高低等因素來綜合判斷?？衫迷刂胁煌拟}劑含可利用鈣元素它們比例有明顯的差別,溶解度好的鈣劑相對容易吸收。左旋乳酸鈣溶解度最好，依次是氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氨基酸鈣、碳酸鈣。碳酸鈣的含鈣量高，但溶解度較低，為了提高溶解度，商家在制造過程中將碳酸鈣研成超細粉末，然后加以粘合，使藥物能夠迅速崩解，克服其溶解度低缺點。由于鈣的吸收需要維生素D協(xié)助。通常補充的鈣吸收率為25-50%。當寶寶的體內(nèi)缺鈣時，鈣的吸收率會增加。給寶寶選用鈣還需要考慮口感好、對胃刺激小等因素，故選擇左旋乳酸鈣、碳酸鈣等鈣制劑比較理想。 但是目前也有一些家長盲目的為孩子補鈣,其實,補鈣也得科學補充,不同年齡的寶寶，每天鈣的需要時是不同的。一般6個月內(nèi)的寶寶每天需要400毫克鈣，7個月--2歲內(nèi)的寶寶每天需要600毫克鈣；3歲以上的寶寶每天需要800毫克鈣。由于提供的飲食結構不同，每天額外補充的鈣量也是有差別的。對于2歲以下的寶寶，每天需要補充魚肝油400-800國際單位，這樣才能滿足孩子生長發(fā)育的需要.現(xiàn)在我們在臨床了經(jīng)常有一些病人,家長只補魚肝油而沒有補充鈣劑,這樣樣使孩子出現(xiàn)一些嘔吐,煩燥的癥狀,甚至出現(xiàn)前囟隆起的癥狀,合理的補充是很有必要的.以母乳喂養(yǎng)的孩子應該如何補鈣呢？這是每個年輕媽媽最半心的問題,雖然母乳每100毫升含鈣只有34毫克,而牛乳含鈣高達125毫克，但母乳中鈣和磷的比例為2：1，最合適于鈣的吸收。當寶寶每天的魚肝油需要量得到滿足時，1歲內(nèi)母乳喂養(yǎng)的寶寶每天可從母乳中得到225-250毫克的鈣元素，所以對6個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)的寶寶，并不強調(diào)額外補充鈣，而6個月-1歲母乳喂養(yǎng)的寶寶也只要稍微額外補充一些鈣就夠了，即每天給予75-100毫克的鈣元素。如果媽媽在哺乳期間補充鈣劑充足，6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)寶寶，可以不額外補充鈣劑。混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的孩子在補充鈣劑時又有那些不同？首先要了解鈣對人體的作用,鈣劑的補充量應根據(jù)寶寶每天喝入的奶量而定，由于牛乳中鈣和磷的比例不合適，盡管牛乳含鈣量高，但仍要額外補充鈣。一般來說，寶寶全天從食物中只能得到半量稍多的鈣，所以需要額外補充。斷奶后的孩子怎樣補鈣也成了家長的一個疑問?由于斷奶后的寶寶因奶量減少，而生長發(fā)育需要的鈣量不斷增加，所以要增加食用含鈣食品。除飲食外，這時候給寶寶選擇含碳酸鈣的咀嚼片補充鈣也是必要的，碳酸鈣含可利用鈣元素達40%，寶寶可以得到鈣元素至少500毫克，加上寶寶每天從食物中得到了300毫克左右鈣，就能滿足身體的需要了。但是目前臨床上我們也發(fā)現(xiàn)了一些病人出現(xiàn)由于補鈣過程中容易出現(xiàn)的一些問題,許多父母認為，天天給寶寶補鈣,為什么還是缺鈣呢？出現(xiàn)這種情況有幾個方面原因：1、補鈣的同時沒有適量地補充魚肝魚。這樣，額外補充的鈣就通過大便排泄掉了，不僅浪費鈣源，而且容易導致寶寶厭食或便秘。2、魚肝油補充時間不佳。這樣會造成鈣不能有效地被吸收，例如寶寶每天上午補鈣，晚上服魚肝油，時間的差異導致魚肝油沒有機會在小腸吸充分的收鈣。3、補充的鈣量不夠。如果寶寶口服的是葡萄糖酸鈣制劑，由于葡萄糖酸鈣可利用的鈣元素較低，必須服較大劑量，而往往寶寶難以接受太多，所以盡管每天在服鈣，但實際上并沒有滿足寶寶所需。4、服用方法不合適。如寶寶每天只服一次，造成了鈣的丟失。由于腸蠕動的特點，口服鈣后4小時左右完成吸收，1次性大量補鈣，鈣吸收率只有25%左右，而分次小量補鈣，鈣吸收率可高于50%。所以，分次小量補充鈣效果更好。5、將鈣劑與其他食物同服，鈣的吸收率低。如與牛奶、豆?jié){、果汁、菜汁、米湯等同服，會使鈣的吸收率下降。因此，鈣劑量最好單獨服用。我們從臨床病人的需要出發(fā)提醒家長們：不能根據(jù)佝僂病的體征存在與否判斷缺鈣的治療效果。當寶寶合理補充魚肝油和鈣劑后，汗會減少，睡眠會改善，夜驚會消失，牙齒會加快萌出等，但佝僂病的體征并不會很快消失，如環(huán)形脫發(fā)、方顱、肋骨串珠、肋緣外翻、雞胸、漏斗胸、"O"形腿等，只是沒有繼續(xù)加重而已。隨著寶寶的生長發(fā)育，肌肉、重力和骨骼逐漸協(xié)調(diào)，佝僂病的體征才會消失。因此，不能再以環(huán)形脫發(fā)、方顱、肋骨串珠、肋緣外翻等持續(xù)存在的體征來判斷疾病的活動與否，而要根據(jù)睡眠情況、夜驚情況和醫(yī)院檢查(血鈣磷乘積、骨源堿性磷酸酶和鈣化帶等)結果了解佝僂病的恢復情況。有些"天天補鈣依然缺鈣"的結論也可能就是根據(jù)環(huán)形脫發(fā)或肋緣外翻等判斷是不確切的。補充鈣和魚肝油最合理的時機？可能經(jīng)以上的一些的解釋后家長會對如何正確補鈣會有全新的認識,人體對鈣的吸收需要魚肝油的幫助，所以在補充的同時必須補充魚肝油，并且要先補充魚肝油，然后將鈣分2次以上給寶寶服用，這樣才有效。魚肝油的成分是維生素A和維生素D，寶寶服用的魚肝油和成人服的魚肝油中維生素A和維生素D的比例是不一樣的，寶寶服用的魚肝油中維生素D含量更大些，所以,不能給寶寶服用成人魚肝油，否則會造成魚肝油中毒。寶寶服用的魚肝油有多種劑型，如液體魚肝油和單包裝的粒狀魚肝油。若選擇液體魚肝油，可在每天上午直接給寶寶嘴里滴入5--7滴,相當于維生素D400～500國際單位；選擇單包裝的粒狀魚肝油，每天上午直接將1粒粒狀魚肝油擠入寶寶嘴內(nèi),相當于維生素D400～500國際單位；寶寶每天服用魚肝油最多不能超過800國際單位。怎樣防止魚肝油服用過量？也是臨床上正確服藥的一個重要問題,在兒童時期強調(diào)維生素D的補充一定要適量，否則少了會患佝僂病，多了又會中毒。我們接診過一個6個月的小病人,因為嘔吐3天,前囟隆起2天,就診時是奶奶帶孩子上醫(yī)院的,因為孩子母親在外地工作,外出前交待孩子奶奶每天要給孩子服肝油服及鈣片,奶奶錯誤的認為肝油服是補藥,為此,他每天都給孩子吃肝油服,常常一天服三次,服了一個多月后就出現(xiàn)了以上的癥狀,可把奶奶急壞了.當我們告訴他是因為服肝油服過量引起的病時,他真是后及了.通常在復合維生素,保健制劑中常含有維生素D，如果孩子長期服用多種復合維生素保健制劑，同時又補充維生素D制劑,也有可能存在維生素D過量，如寶寶每日服用維生素D2萬～5萬單位，1～3個月后就會發(fā)生維生素D中毒。出現(xiàn)維生素D中毒的表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、頑固性便秘、腹痛、骨痛、尿頻、血尿、尿結石等；有的還會出現(xiàn)精神不振、嗜睡、表情淡漠及幻覺等精神癥狀。如果發(fā)現(xiàn)寶寶維生素D中毒，如果中毒癥狀較輕，立即停服各種維生素D制劑和鈣劑；若癥狀嚴重，要送寶寶去醫(yī)院觀察。維生素D中毒的預后通常比較好，待中毒癥狀完全消失后一般需要1～3個月，然后再根據(jù)醫(yī)生的指導下給寶寶服用預防量的維生素D，即每天400國際單位。 有不少的家長都知道維生素D可以從陽光中獲得，因為大多數(shù)維生素主要從食物中得到，維生素D比較特殊，主要是靠陽光的照射得到的。由于皮膚內(nèi)的7－脫氫膽固醇受到紫外線照射后，會生成維生素D。所以，2歲以上的寶寶接觸太陽光多了，就可以不補充魚肝油了,但是值得注意的是紫外線是不能透過玻璃的,在孩子曬太陽時不能隔著玻璃,不然是起不到防治的作用。在2歲以下的孩子，由于生長發(fā)育快和身體皮膚范圍較小，皮膚產(chǎn)生的維生素D是不夠的，所以還需要另外補充。帶孩子曬太陽非常有必要，因為經(jīng)皮膚產(chǎn)生的維生素D不會造成中毒. 當孩子曬太陽時由于孩子的皮膚比較嫩，要避免在強陽光下曬太陽。強陽光直接照射皮膚會損傷皮膚,。在戶外陽光照射的時間要逐漸延長，開始時每日10～15分鐘，然后逐漸延長到每日2小時左右。曬太陽時盡可能多暴露寶寶的皮膚,孩子太陽曬得多，魚肝油就可以少補充一些。也有些孩子不僅補鈣，還補鋅，因為目前市場上有很多的補充鋅與鈣的合劑,有家長問到若是長時間的服鋅與鈣的合劑不是更好嗎?其實,由于鋅與鈣都是陽離子，在消化道吸收離子時，會產(chǎn)生互相干擾現(xiàn)象，降低彼此的吸收率。所以，鈣劑最好不要和鋅劑一起服用，以免降低吸收率，造成鈣、鋅缺乏。兩者的服用時間最好相隔2～3小時以上。在臨床上有些醫(yī)生強調(diào)藥物補鈣，但是也有人認為食物補鈣更好，有不少的家長就提出到底是食補好還是藥補好？我們認為對于2歲以內(nèi)的寶寶，應該說食物補鈣只能是輔助手段。尤其是1歲以內(nèi)的孩子，本來就是以母奶喂養(yǎng)為主，與其他食物相比，奶內(nèi)的鈣含量是高的，加上孩子胃腸功能比較脆弱，并不能隨意接受大量的高鈣食物，如魚、蝦皮、海帶、排骨湯、橙汁等，這些食物只能在孩子以后逐漸添加輔食時，可以兼顧含鈣高的食物。另外含維生素D豐富的食物，如豬肝、羊肝、牛肝等，盡管可以促進鈣的吸收，但也要在寶寶添加輔食之后才能食用。 因此我們認為在孩子2歲以內(nèi)最好是通過補充魚肝油和鈣劑來保證孩子成長中鈣的需要,而且一定要科學的補充,不能聽信一些不正確的服藥方法盲目的補充魚肝油和鈣劑，以免補出一些醫(yī)源性疾病 。