新生兒黃疸

黃疸是新生兒最常見的臨床問題，盡管絕大多數(shù)新生兒黃疸的預后良好，但因未結(jié)合膽紅素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有潛在毒性，處理不當可造成永久的后遺癥，因此應引起重視[1]。所有新生兒黃疸均需早期監(jiān)測，評估高危因素。產(chǎn)科母嬰同室在院新生兒，在出生后3天內(nèi)，每12~24h監(jiān)測1次皮膚黃染情況，可通過檢測靜脈血清膽紅素、末梢微量血膽紅素及經(jīng)皮膽紅素進行監(jiān)測。血清總膽紅素值是診斷新生兒高膽紅素血癥的金標準[2]。新生兒生理性黃疸新生兒紅細胞容量較多，壽命僅為成人的2/3，1g血紅素分解可產(chǎn)生35mg膽紅素，因此新生兒每天產(chǎn)生的膽紅素量（8-10mg/kg）為成人的2倍。還有25%的膽紅素來自于非血紅蛋白的血紅素（如肌紅蛋白、肝內(nèi)游離血紅素）和尚未成熟就在造血器官中破壞的紅細胞，新生兒這兩部分的來源也較多。新生兒膽紅素代謝特點為膽紅素生成相對較多，肝酶活性相對低下和肝臟清除膽紅素代謝能力差。因此，60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱之為“生理性黃疸”。黃疸多在出生后第2~3天出現(xiàn)，第4~6天達高峰，足月兒在生后2周消退，早產(chǎn)兒在3~4周消退[1]。其血清總膽紅素值尚未達到相應小時齡的光療干預標準，或尚未超出小時膽紅素列線圖的第95百分位[3]。母乳喂養(yǎng)性黃疸單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3～5天由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加；另外母乳尤其是初乳中的葡萄糖醛酸苷酶含量較高，使結(jié)合膽紅素重新轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加，導致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒[2，4]。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預標準的新生兒需及時干預[4]。圖1：新生兒黃疸小時膽紅素列線圖新生兒病理性黃疸①血清總膽紅素水平超過新生兒小時膽紅素列線圖的95百分位（圖1）[4]；②生后24小時以內(nèi)出現(xiàn)的黃疸；③每天血清總膽紅素水平上升幅度＞85.5umol/L(5mg/dL)或每小時上升幅度＞8.5umol/L(0.5mg/dL)；④結(jié)合膽紅素＞25.6~34umol/L(1.5~2mg/dL)；⑤黃疸持續(xù)不消退等，也應考慮為病理性黃疸，需進一步查找病因（表1）[1,5]。表1：新生兒病理性黃疸的病因新生兒溶血病母嬰血型不合溶血病又稱新生兒溶血病，是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，僅見于胎兒和新生兒期，是新生兒期黃疸和貧血的重要原因。胎兒紅細胞所具有的血型抗原恰為母親所缺少時，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環(huán)，可使母體產(chǎn)生對胎兒紅細胞抗原相應的抗體，此抗體又經(jīng)胎盤循環(huán)抵胎兒循環(huán)，作用于胎兒紅細胞使其致敏并導致溶血。在我國以ABO血型系統(tǒng)母嬰不合引起的溶血者最為常見，其次為Rh血型不合。ABO血型不合溶血病僅限于O型母親和A或B型的胎兒，且常發(fā)生于第一胎[1]。新生兒黃疸的治療和預防每個新生兒出生后都應進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應注意檢測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議進行干預，并適當延長住院時間[1]。光療是最常見的有效和安全的方法，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2）[4]。圖2：胎齡≥35周的光療參考曲線新生兒黃疸出院后宣教內(nèi)容出生后7天內(nèi)尤其是3天內(nèi)黃疸監(jiān)測尤為重要，＞7天的晚期新生兒及小嬰兒黃疸監(jiān)測也同樣重要，觀察黃疸的同時要監(jiān)測體重，注意有無大便色淺及尿色加深，大便比色卡用于篩查膽道閉鎖，No.1~No.3為高度懷疑，No.4為不確定，需到醫(yī)院就診（圖3）[2]。圖3：大便比色卡圖文|侵刪參考文獻：[1]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福堂實用兒科學（第八版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.[2]張巍,侯新琳.新生兒黃疸管理流程共識[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2021,29(3):297-299.[3]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.[4]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[J].中華兒科雜志,2014(10).[5]彭程,侯新琳.《2018昆士蘭產(chǎn)科與新生兒臨床指南：新生兒黃疸》要點介紹[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2020,23(4):285-288.作者介紹新生兒科陳錫花醫(yī)生/醫(yī)學碩士擅長新生兒黃疸、新生兒早發(fā)感染、新生兒低血糖等診治審核|胡勇教授

晚發(fā)型的黃疸，一般發(fā)生在出生一周以后，兩周左右會達到高峰期，之后會逐漸下降，持續(xù)4~12周消退。在人工喂養(yǎng)（配方奶喂養(yǎng)）的孩子里，新生兒黃疸大約會在一周左右就消退。但是，黃疸是一件壞事情嗎？形成黃疸的非結(jié)合膽紅素，可以在產(chǎn)后相對高氧的環(huán)境里保護孩子免受氧化的損害。所以，母乳性黃疸下值得思考的是，到底是母乳延長了嬰兒黃疸的時間，還是配方奶人為的通過牛的奶縮短了黃疸的時間？什么才是我們?nèi)祟惤?jīng)過幾百萬年進化以后自然的結(jié)果？母乳性黃疸，極少會引起嚴重的黃疸。它對人體沒有危害，同時孩子的生長發(fā)育又很好，為什么又要停母乳來驗證呢？因此停母乳，如果只是為了判斷是否是母乳性黃疸，并無必要。

①出生24小時內(nèi)出現(xiàn)的黃疸，這時母子還在醫(yī)院，這就交給醫(yī)生了。最常見的原因是Rh溶血和ABO溶血，還有宮內(nèi)感染；②如果足月兒持續(xù)2周以上，早產(chǎn)兒持續(xù)3周以上黃疸不消退，要考慮病理性黃疸。但注意，這種情況常見的是母乳性黃疸，目前國際上對于母乳性黃疸是否屬于病理性黃疸還有爭議；③黃疸消退了，又重復出現(xiàn)，或者消退過程中又突然加重；④黃得更厲害。家長在家可以做一些初步的判斷，比如寶寶皮膚、眼睛的黃色有沒有加深，很多家長難以做出精確的評估。準確的判斷方法還是要靠經(jīng)皮黃疸儀測量或者抽血查膽紅素水平，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果決定是否需要進一步治療；⑤在出現(xiàn)黃疸的過程中，寶寶還有發(fā)燒、不愿吃奶、精神萎靡、嗜睡、大便發(fā)白等癥狀。后面四點，需要家長在家特別注意，一旦出現(xiàn)請及時就醫(yī)。

通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4～12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48～72h明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當TSB<257μmol/L(15mg/dl)時不需要停母乳，>257μmol/L(15mg/dl)時可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預防接種。

可以世界衛(wèi)生組織(WHO)指出新生兒出生后黃疸是接種疫苗的假禁忌證。國內(nèi)也有文獻指出，對干晚發(fā)型母乳性黃疳和單純間接陽紅素增高嬰兒兒不能僅依據(jù)經(jīng)皮陽紅素增高作為接種乙肝疫苗的禁忌。所以,對無合并癥的黃疽患者應接種疫苗。生理性黃疽、母乳性黃疸患兒身體健康狀況良好，可按免疫程序接種疫苗。病理性黃疽患兒生命體征平穩(wěn)，可正常接種乙肝疫苗。但病理性黃疳患兒需及時查明病因,暫緩接種其他疫苗，建議前往專科門診就診。

如果寶寶經(jīng)過醫(yī)生判斷檢查，黃疸是以非結(jié)合膽紅素升高為主，建議回家觀察的，那爸爸媽媽回到家后，就放松心情，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，做好家居防護，減少寶寶感染的風險，同時注意觀察寶寶以下情況：尿量：根據(jù)每日排尿次數(shù)及尿液性質(zhì)可判斷寶寶的水合狀態(tài)和攝入情況。寶寶出生第5日及之后排尿次數(shù)一般為6~8次/日，尿色是淡黃色的。如果寶寶的尿色很深，是需要給醫(yī)生重新評估的。大便：寶寶經(jīng)過充分喂養(yǎng)后大便顏色為黃色，如果大便顏色越來越淺，變成很淺的灰白色，那提示膽汁淤積，需讓醫(yī)生重新評估。精神：如果寶寶能吃能睡，喂食后比較開心平和，那爸爸媽媽可以放心，如果寶寶嗜睡、哭聲尖銳、不開心或持續(xù)哭泣、保持身體彎曲或頸部后傾，那需立刻就診。體重：體重增長理想。寶寶頭一個月，平均每天會增加20~30g的體重，1~3個月，平均每個月體重會增加0.7~0.9kg。如果寶寶皮膚黃染情況加重，是需要找醫(yī)生重新評估的。但有些家長隔2~3天就去測一次經(jīng)皮膽紅素，如果數(shù)值上下波動那么1~2mg/dl，心情就跟著大起大落，這也大可不必。因為經(jīng)皮膽紅素測試的結(jié)果誤差很大，1~2mg/dl的波動意義并不大，而且這個測試并不能反映導致膽紅素升高的原因，所以家長不需要太糾結(jié)于具體的數(shù)值，配合醫(yī)生檢查出膽紅素升高的原因并且給寶寶正確及時的治療、護理就好。

寶寶黃疸持續(xù)不退的最常見原因是母乳性黃疸，它發(fā)生在30%的母乳喂養(yǎng)的寶寶身上。膽汁淤積性黃疸也是寶寶黃疸持續(xù)不退的原因之一。許多疾病可以出現(xiàn)新生兒膽汁淤積癥，如新生兒肝炎、膽道閉鎖、全胃腸外營養(yǎng)、膿毒癥、半乳糖血癥等，其中，在資源豐富的國家，膽道閉鎖是新生兒膽汁淤積最常見原因，占全部病例的20%~30%?。膽道閉鎖必須及早發(fā)現(xiàn)，因為早期手術(shù)干預(如60日齡前)可顯著改善預后。除此之外，可能導致寶寶黃疸持續(xù)不退的原因還可能有感染、G6PD缺乏癥、腸梗阻等少數(shù)情況。曾有過膽道閉鎖的寶寶因診斷不及時，錯過了手術(shù)的最佳時機，最后只好進行親體肝臟移植的情況。所以如果寶寶黃疸持續(xù)不退，家長也千萬不可掉以輕心，一定要去醫(yī)院接受醫(yī)生專業(yè)的評估和檢查，醫(yī)生可能會通過驗血和B超等手段來判斷寶寶黃疸持續(xù)不退的原因。

答案是：不需要。因為母乳性黃疸的診斷不是根據(jù)停母乳后黃疸的變化情況來做出的。臨床醫(yī)生應該根據(jù)喂養(yǎng)史，是否存在其他黃疸的高危因素，綜合去判斷。我們需要家長意識到持續(xù)的母乳喂養(yǎng)對于寶寶的意義重大，而為了本不會影響寶寶健康的母乳性黃疸中斷甚至停止母乳喂養(yǎng)，并不是合適的選擇。

答案是：不需要。我們擔心母乳性黃疸對寶寶不好，說到底是擔心黃疸本身，因為膽紅素水平過高，可能存在形成核黃疸的風險。但母乳性黃疸大部分只是持續(xù)時間長，而不是數(shù)值持續(xù)升高，所以大部分情況下對于寶寶的健康不會形成影響?？扇绻麑殞毻瑫r合并其他的黃疸高危因素，情況可能是不同的，比如存在Rh或者ABO溶血病、G6PD缺乏癥，以及胎齡或者出生體重小的寶寶等，這些情況下，黃疸數(shù)值是需要警惕的。這時家長應該更加注意黃疸的監(jiān)測以及膽紅素水平上升的速度，及時地和兒科醫(yī)生溝通情況。但換了配方奶以后黃疸退得快啊，這不好嗎。配方奶喂養(yǎng)能讓黃疸退得快，原因有兩個：原因一，單純母乳喂養(yǎng)的寶寶可能短時間內(nèi)不會得到充足的奶量（大約2~5天后，母乳的分泌才會逐漸地充足起來），而配方奶喂養(yǎng)一般不會不足（過度喂養(yǎng)更多），充足的喂養(yǎng)就會減少哺乳（母乳喂養(yǎng)）不足性黃疸的發(fā)生。原因二，母乳中一種酶的含量要明顯高于配方奶，而這種酶會最終導致血液中的膽紅素增加。所以從理論上來說，配方奶喂養(yǎng)時黃疸的消退相對快。喂養(yǎng)不足的問題我們靠增加母乳喂養(yǎng)頻率可以改善，如果寶寶有銜乳和吮吸的困難，可以及時咨詢哺育顧問來進行調(diào)整，必要時將奶擠出來喂。喂養(yǎng)充足性母乳性黃疸雖然持續(xù)時間長但數(shù)值通常不會很高，所以并不需要一味追求降得快，因為母乳是寶寶最好的營養(yǎng)供給，無論從長期還是短期來看，它能帶給寶寶的益處都遠遠大于配方奶，為了「不那么必要的快速退黃」而犧牲「對寶寶大有裨益的母乳」，等于揀了芝麻丟了西瓜。

母乳性黃疸指兩種情況：第一種：哺乳（母乳喂養(yǎng)）不足性黃疸。它常發(fā)生在出生后1周內(nèi)，原因是單純的母乳喂養(yǎng)可能奶量并不充足，嬰兒液體攝入不足，進而出現(xiàn)體內(nèi)水分不足和體重明顯減輕，這會導致高膽紅素血癥（黃疸）的發(fā)生。由于這是喂養(yǎng)不足而非母乳本身造成的，所以只要媽媽按需喂養(yǎng)，就不用擔心出現(xiàn)這個情況。第二種：多數(shù)時候我們說母乳性黃疸，指的還是在喂養(yǎng)充足的情況下、持續(xù)時間也比較長的黃疸。觀點一：母乳中有一種酶的含量比嬰兒奶粉中要高很多，所以有人認為由于酶的作用，反而促進了腸道對?結(jié)合膽紅素的吸收增加，導致血液中膽紅素升高。觀點二：某種基因的多態(tài)性突變。日本一項研究納入了170例母乳性黃疸新生兒發(fā)現(xiàn)了該基因的問題。但還需在世界其他地區(qū)開展進一步研究，以確定基因的遺傳變異與母乳性黃疸之間有無因果關系。目前我們還沒有搞清楚母乳性黃疸出現(xiàn)的具體機制。