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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 艱難的抉擇，想說(shuō)放棄真的很難董月青主任的昏迷促醒-康復(fù)中心 好大夫工作室神經(jīng)外科董月青面對(duì)可能永遠(yuǎn)昏迷不醒的父母或孩子，家屬該不該放手？病人如果醒過(guò)來(lái)，恢復(fù)的能夠自理那是最好，但是如果病人醒不過(guò)來(lái)，會(huì)成為家庭長(zhǎng)期的負(fù)擔(dān)，對(duì)所有家庭成員都會(huì)產(chǎn)生明顯影響。家屬會(huì)面臨道德和經(jīng)濟(jì)等巨大的壓力。具我們中心統(tǒng)計(jì)很多患者家屬存在焦慮和抑郁的表現(xiàn)，甚至有2位年輕的媽媽不能接受自己孩子成為植物人的現(xiàn)實(shí)而自殺。下面我就給大家講解一下目前昏迷促醒領(lǐng)域最為難以工科的險(xiǎn)峰“缺血缺氧性腦損傷”。我們昏迷促醒中心經(jīng)常會(huì)收治很多心跳呼吸驟停后缺血缺氧性腦損傷的患者，經(jīng)過(guò)前期的積極搶救，病情平穩(wěn)了，卻表現(xiàn)為睜眼昏迷，也就是我們所說(shuō)的“植物人”。我們舉3個(gè)例子來(lái)說(shuō)明醫(yī)生何時(shí)可為，何不可為，又怎樣建議家屬做出有利于病人的選擇。本月我們中心同時(shí)治療一名18歲的少女，本是花季年齡，卻因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致大腦缺血缺氧性腦損傷，腦萎縮嚴(yán)重，視力缺失，大腦皮層的萎縮如80歲的老人。蘇醒的幾率非常渺茫，我們并沒(méi)有給與有創(chuàng)促醒手術(shù)治療的建議，但需告知家屬怎樣正確的護(hù)理患者。女孩的父母當(dāng)時(shí)就失聲痛苦了，難以接受，兩天來(lái)，反復(fù)和我訴說(shuō)手術(shù)治療的渴求，但是我拒絕了，因?yàn)楹⒆有巡贿^(guò)來(lái)，何必要增加另外的傷害痛苦和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)呢？這種不幸給整個(gè)家庭帶來(lái)的是毀滅性的打擊。但是從醫(yī)學(xué)角度上講，我們要如實(shí)的告知家屬預(yù)后，以免家屬病急亂投醫(yī)，事情發(fā)生了我們只能面對(duì)，人生的路再殘酷我們也要走下去。 圖1：浙江省18歲的孩子，大腦萎縮的像80歲。第二名患者，更加殘酷的現(xiàn)實(shí)，有些更小的寶寶，出生時(shí)就發(fā)生了大腦缺氧，才4月的寶寶。大腦已經(jīng)萎縮成70-80歲年齡的老人，并且伴有全身肌陣攣的發(fā)作，看著全身抽搐的寶寶，看著他剛剛睜開(kāi)眼看世界的大眼睛，我真的不知道怎樣和父母說(shuō)孩子將來(lái)的預(yù)后。家屬和我們都無(wú)法面對(duì)這樣的殘酷事實(shí)。圖2：廣西南寧的一個(gè)剛剛出生就大腦缺氧的寶寶，4個(gè)月，大腦已經(jīng)萎縮成70-80歲年齡的老人，并且伴有全身肌陣攣的發(fā)作。圖3：4個(gè)月寶寶的的腦電圖，本該非?；钴S，卻顯示近乎一條直線。第3例是一個(gè)18個(gè)月大的嬰兒，嬰兒的母親聲淚俱下的向我講述了孩子噩夢(mèng)樣的經(jīng)歷，4個(gè)月前孩子吃果凍時(shí)，進(jìn)入氣道內(nèi)，孩子劇烈咳嗽后陷入昏迷了，口唇都憋紫了，家屬手足無(wú)措，也不知道，也不會(huì)怎樣搶救。10分鐘后到醫(yī)院，才把孩子救 過(guò)來(lái)，但是孩子卻再也沒(méi)有清醒過(guò)來(lái)，成了植物人，至今4個(gè)月了至今沒(méi)有恢復(fù)意識(shí)。我們檢查了孩子是一個(gè)植物狀態(tài)，但是孩子有一些微笑和肢體的自主活動(dòng)，電生理檢查大腦受到抑制，但是經(jīng)評(píng)估還可以。并且已經(jīng)4個(gè)月。如果是成人我們就不建議做有創(chuàng)手術(shù)治療了，但是這個(gè)孩子才18個(gè)月大，嬰兒的大腦的可塑性要比成人大得多，另外孩子偶有癲癇發(fā)作，每天約10余次（也會(huì)損傷腦細(xì)胞）。圖3：泥土顯示大腦的可塑性，嬰兒的腦子像彩泥一樣，可以塑形成小動(dòng)物，而成年永久植物人的腦子就像普通泥土，泥少水多，粘合性差，很難塑性。因此即使是嬰兒的腦子會(huì)帶來(lái)更大的希望。在2018年美國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和康復(fù)學(xué)會(huì)指定的意識(shí)障礙指南中，對(duì)于兒童，甚至嬰兒預(yù)后沒(méi)有太多的描述，但是指南對(duì)長(zhǎng)期意識(shí)障礙的預(yù)后還是持樂(lè)觀的態(tài)度，既然這樣，我們?yōu)槭裁匆p易放棄一個(gè)孩子呢？圖3：迷走神刺激：控制癲癇較少大腦進(jìn)一步損傷，另外也有促醒作用。因此，我們對(duì)于這個(gè)兒童給出的建議是蘇醒困難，但是1.5歲的孩子大腦可塑性好，不建議放棄，而是選擇一種迷走神經(jīng)刺激術(shù)，既能控制癲癇較少大腦進(jìn)一步損傷，另外也促醒孩子清醒。兒童昏迷患者不同于成人患者，具有自身的特點(diǎn)，兒童恢復(fù)的可能性會(huì)更大，只要有一絲希望，我們也不要輕言放棄，放棄意味著希望的喪失，治療和護(hù)理的怠慢，最終導(dǎo)致病人不可逆的病情變化。我們目前治療了一些兒童慢性昏迷的患者，療效和預(yù)后我們?cè)诳偨Y(jié)，有一些可喜的結(jié)果，但是需要更長(zhǎng)的時(shí)間驗(yàn)證。未經(jīng)董月青主任允許，任何人都不得轉(zhuǎn)載此文和圖片，違者必究！2020年09月16日
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