心衰

2013年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的EugeneBraunwald教授（國際心臟病領(lǐng)域傳奇人物、學(xué)科泰斗，被譽為“當(dāng)今世界上最好的心血管醫(yī)生”）在JACC-heartfailure雜志上發(fā)表署名文章，其中一段話被學(xué)者們廣泛引用，他講到：在過去的半個世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理方面進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脈綜合征，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，高血壓并發(fā)癥及心律失常的病死率均顯著下降，只有心力衰竭領(lǐng)域是個例外，所以說，心力衰竭是本世紀(jì)心血管疾病中最嚴(yán)重的問題，也是有待攻克的最后一個堡壘！慢性心力衰竭的類型目前，根據(jù)心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù)的變化，將心力衰竭患者分為幾種類型：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，射血分?jǐn)?shù)≤40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者（HFmrEF，射血分?jǐn)?shù)在41~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，射血分?jǐn)?shù)≥50%）。還有一類值得關(guān)注的心力衰竭人群，即射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimEF），患者經(jīng)過治療以后，原有的低于40%的射血分?jǐn)?shù)絕對值提高到10%以上，或超過50%，這類患者治療上可做一些調(diào)整，但仍然需要堅持治療，尤其是能使患者長期獲益的治療。慢性心衰患者的雙重管理經(jīng)過幾十年的努力，我們對慢性心力衰竭的治療管理理念已發(fā)生明顯改變。慢性心力衰竭的管理，按實施的主體分為醫(yī)務(wù)人員對患者的管理和患者的自我管理，即雙重管理模式，兩個主體在實施過程中需要緊密交互、密切配合。醫(yī)務(wù)人員對患者管理又分為住院期間、出院前、出院后以及病情進(jìn)展等幾個階段，除了用藥改善癥狀以外，還需要做好出院前用藥指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員要鼓勵和幫助心衰患者（包括家屬）實現(xiàn)自我管理，主要達(dá)到以下幾個目標(biāo)，包括：1、知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道及其他各種感染；③不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食、飲水不當(dāng)，如食物偏咸、過度飲水等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等2、知曉需要就診的病情變化，如胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀加重，尿量減少、下肢水腫加重。3、學(xué)會記錄每天飲水量（含湯和飲料等）和尿量，科學(xué)監(jiān)測體重、心率和血壓。另外，實現(xiàn)患者自我管理，要先對患者及家庭成員完成健康教育，幫助患者進(jìn)行精細(xì)的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦慮、抑郁、驚恐和孤獨會加速心衰惡化，導(dǎo)致不良不良預(yù)后。因此，要重視患者的心理疏導(dǎo)和社會支持。慢性心衰患者的藥物治療慢性心力衰竭的近代藥物治療從洋地黃到鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）)抑制劑，歷經(jīng)200多年。隨著新藥不斷推陳出新，治療策略和基本方案幾經(jīng)變化，心衰也從不認(rèn)識和不能治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橐延猩钊肓私夂涂煽刂频募膊。蠖鄶?shù)患者可望有較長的生存時間并保存一定的生活質(zhì)量。心衰治療跨世紀(jì)的這二三十年，循證的藥物經(jīng)歷了從“黃金搭檔”→“黃金三角”→“四大支柱”的變化。當(dāng)前，心衰藥物治療采納的能夠明顯改善患者長期預(yù)后的治療方式為4類藥物的聯(lián)合使用，國外稱為“fourpillars”，比喻為4根廟堂的支柱，有了這“四大支柱”，心衰患者的生命將得到較大程度的支撐。這種說法顯示了這4類藥物在心衰治療中的重要性?！八拇笾е敝饕é率荏w阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三類藥）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮等）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑（SGLT-2抑制劑，達(dá)格列凈，恩格列凈等）。這4類藥物在慢性心力衰竭的治療中，通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，不可替代，四類藥物聯(lián)合使用之后，可使患者獲益最大。在臨床應(yīng)用時，要根據(jù)患者的個體化情況，逐漸滴定增加這4種藥物的劑量，以期能達(dá)到靶劑量情況，取得最好的療效。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，一定要依據(jù)患者的個體化情況，例如血壓和心率的變化，肺部啰音、水腫和尿量情況，決定最終的用藥組合模式和用藥劑量。另外，根據(jù)心衰指南，絕大多數(shù)心衰患者都需要應(yīng)用利尿劑，要重視利尿劑治療和電解質(zhì)管理。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理心衰患者長期隨訪和管理的核心是管理好可能惡化心衰進(jìn)程的各種病因及誘因（如“三高”危險因素，感染，容量過負(fù)荷等），盡可能長期維持足量的“四大支柱”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時調(diào)整藥物方案。一般而言，啟動“四大支柱”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“四大支柱”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！八拇笾е彼幬锞堰_(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個月隨訪一次。對于慢性心衰患者發(fā)生急性失代償以后，3個月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個月后病情穩(wěn)定者，可1~3個月隨訪一次。心衰患者和醫(yī)務(wù)人員要堅持雙重管理模式，雙向奔赴；堅持以“四大支柱”藥物為核心的規(guī)范化治療。規(guī)范化治療的執(zhí)行度越高、時間越長，減少心衰再住院、延長壽命以及維持生存質(zhì)量的獲益越大。

冠心病可引起心肌缺血，如得不到及時有效的治療，長期心肌缺血會導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等。這類患者經(jīng)常因心衰而反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)生猝死。那么，這些患者應(yīng)該怎么治療呢？如果行冠脈搭橋手術(shù)，心功能還能恢復(fù)嗎？以下就是一個典型案例，供類似病情的患者朋友參考。顧先生，62歲，上海市浦東新區(qū)人，3年前開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶，近10天加重，稍微活動即有氣短癥狀。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查冠脈造影，提示：冠心病，左主干合并三支病變（左主干狹窄50%，前降支90%狹窄，回旋支80%狹窄，右冠脈狹窄90%）；心超提示：左房增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，輕度二尖瓣反流。為行手術(shù)治療而來我院。?入院后，復(fù)查心超提示：左房（LA）增大，47mm，左心室（LV）增大，58/44mm，LVEF36%，輕中度二尖瓣反流。心臟磁共振提示：左心室間隔及左室前壁基底段、中間段多發(fā)纖維化。心臟PET/CT提示：左心室下壁和后間壁心肌血流灌注減低，心肌有活力。這些資料均提示，顧先生的心臟處于長期明顯缺血的狀態(tài)，已經(jīng)發(fā)展到缺血性心肌病的階段。如果及時做冠脈搭橋手術(shù)，可以起到改善心功能、延長壽命的作用。?經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備后，顧先生接受了冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)中搭橋四根，使前降支、對角支、鈍緣支、后降支實現(xiàn)了“立交橋”的供血，術(shù)后測每根橋血管流量均大于15ml，PI低于5.0，說明橋血管吻合口通暢（見圖3）。術(shù)后第1天，顧先生即脫離了呼吸機(jī)，逐漸開始半流質(zhì)飲食。術(shù)后恢復(fù)順利，出院前復(fù)查心超提示：LA41mm，LV57/47mm，LVEF35%，輕微二尖瓣反流。術(shù)后3個月復(fù)查心超提示：LA41mm，LV53/42mm，LVEF46%，輕微二尖瓣反流。術(shù)后6個月，患者自感活動能力與正常人相仿，復(fù)查心超提示：LA35mm，LV54/37mm，LVEF50%，無二尖瓣反流。?顧先生的情況，代表著冠心病的一種類型，由于心臟長期缺血，導(dǎo)致心肌纖維化。通過心臟磁共振也證實，左心室前壁和間隔多發(fā)纖維化。而心臟PET/CT提示：左心室下壁和后間壁心肌血流灌注減低，心肌有活力，這說明冠脈搭橋?qū)π呐K功能改善有幫助。最后，通過顧先生的術(shù)后隨訪，也證實了選擇冠脈搭橋，可以明顯獲益。

臨床中常用的「倍他樂克」，主要成分為美托洛爾，包括兩種劑型：琥珀酸美托洛爾緩釋片及酒石酸美托洛爾片，經(jīng)常出現(xiàn)混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛爾（平片）溶解度＞700mg/mL，進(jìn)入血液中迅速釋放。而為了得到緩慢持久釋放的目的，應(yīng)用琥珀酸鹽代替酒石酸鹽使得琥珀酸美托洛爾溶解度約為200mg/mL，有效緩解溶解速度，并通過多單位微囊系統(tǒng)穩(wěn)定持續(xù)釋放。2）劑型不同琥珀酸美托洛爾為緩釋劑型，由微囊化的顆粒組成；每個顆粒?聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道表面，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，血藥濃度平穩(wěn)以幾乎恒定的速度釋放約20小時。3）體內(nèi)過程不同酒石酸美托洛爾在服藥后1～2小時達(dá)到最大β?受體阻滯作用。血漿半衰期為3～5小時。琥珀酸美托洛爾緩釋片服藥后平穩(wěn)釋放，血藥濃度無明顯峰?現(xiàn)象。相同的給藥劑量，緩釋片的峰濃度僅為平片的1/4，控制心率更平穩(wěn)，安全性更?。4）服用方法不同酒石酸美托洛爾：口服，2～4次/日；受?物影響較?，應(yīng)空腹服藥。琥珀酸美托洛爾緩釋片：口服，1次/日；最好在早晨服?，可掰開服?，但不能咀嚼或壓碎，同時攝入食物不影響其?物利用度。5）平片與緩釋片的劑量轉(zhuǎn)換美托洛爾常用的劑型和規(guī)格：平片（酒石酸美托洛爾）規(guī)格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；緩釋片（琥珀酸美托洛爾）規(guī)格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。兩種劑型的劑量換算為：平片?50mg=緩釋片?47.5mg，若平片改用緩釋?，應(yīng)遵循日總劑量1:1的轉(zhuǎn)換原則。6）臨床應(yīng)用比較①心律失常根據(jù)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果，對比平片及緩釋片兩組患者的QT離散度（QTd）以及心率變異性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相鄰RR間期差值的均方根）、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）以及SDANN（RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差）。結(jié)果顯示緩釋片組患者的?QTd顯著低于平片組；緩釋片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD顯著高于平片組[1]。由此證實緩釋片對于心率的穩(wěn)定性優(yōu)于平片，對于心律失常的控制更為安全有效。②心力衰竭在一項比較琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中顯示：琥珀酸美托洛爾緩釋片的有效率、LVEF、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于酒石酸美托洛爾片[2]。

1.呼吸困難。心衰最常見的癥狀就是呼吸問題，一般輕癥患者在壓力大或者體力勞動過程中出現(xiàn)呼吸困難，休息后很快消失。如果經(jīng)常休息時也感到呼吸困難，夜間睡覺也會呼吸困難憋醒、口唇紫紺要警惕心衰病情惡化可能性。2.頭暈?zāi)垦?。一般人體血管被堵塞或心臟瓣膜異常才會出現(xiàn)頭暈眼花和眩暈，如果還伴有心悸，則要警惕心衰可能性。3.身體水腫。下肢水腫且按壓會有凹陷，這種癥狀一般和右心衰竭有關(guān)，特別是本身就有高血壓、糖尿病、支氣管炎肺氣腫等病的患者更要警惕。4.夜間不能平臥。如果你有夜間被憋醒，感到無法呼吸，需要坐起來喘氣才能舒服的時候，往往是心臟異常的表現(xiàn)，這是因為平躺的姿勢會導(dǎo)致回流心臟的血液增多，心臟衰弱無法負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致的呼吸困難。5.疲乏無力，運動能力下降。心衰早期表現(xiàn)通常為無緣由的疲乏無力，而且運動能力變差，上下樓都會喘等情況要警惕心衰可能性。

利尿劑被用于利尿、降壓治療心血管疾病已有半個多世紀(jì)了，由于此類藥物降壓效果好，價格低廉，可顯著改善癥狀及降低心血管事件的發(fā)生率。因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑治療作用，并將其作為治療難治性高血壓及心力衰竭的基礎(chǔ)用藥?，F(xiàn)我們來分析一下利尿劑：?一、根據(jù)利尿劑作用部位的分類：根據(jù)利尿劑在腎小管上作用部位的不同，現(xiàn)將利尿劑分為5大類。1、作用于近曲小管的利尿劑：1）、碳酸酐酶抑制劑：通過抑制碳酸酐酶的活性阻礙HCO3-的重吸收，使得Na+與HCO3-結(jié)合，于近曲小管排出，而產(chǎn)生利尿作用。利尿作用弱。2）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑：SGLT2主要分布在腎臟近曲小管S1部位，是一種低親和力和高容量的轉(zhuǎn)運體，其主要生理功能是在腎臟近曲小管完成腎濾液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT2可減少近曲小管對葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖排除，從而起到降低血糖水平并起到利尿作用。2、作用與遠(yuǎn)曲小管近端的利尿劑：噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿藥作用于髓袢升支遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管近端，噻嗪類利尿劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，可抑制磷酸二酯酶的活性。抑制H＋－Na＋交換，使H＋－Ca＋＋交換增多，有部分的鈣離子拮抗作用。同時可減少NaCl和水的重吸收。抑制Na和Cl的重吸收而起到排鈉利尿的作用，由于流入遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na增多，使得鈉鉀的交換增多，故增加K的排泄，其利尿作用強(qiáng)度中等。屬于中效利尿劑。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑，后者持續(xù)作用時間更長。噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，但都含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺及美托拉宗。噻嗪樣利尿劑同時具有擴(kuò)張血管作用，降壓為其主要作用，利尿作用不強(qiáng)。臨床常用藥物有：噻嗪型：1.氫氯噻嗪?Hydrochlorothiazide）2.芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）噻嗪樣：3.吲達(dá)帕胺（Indapamide）4.氯噻酮（Chlorthalidone）????3、作用于腎小管髓袢升支粗段的利尿劑：???袢利尿劑：作用機(jī)制為特異性地抑制分布在腎小管髓袢升支管腔膜兩側(cè)的Na+-K+-2CI-轉(zhuǎn)運酶，抑制NaCl的主動重吸收，導(dǎo)致外髓部滲透梯度難以形成，影響尿液濃縮過程。其利尿作用強(qiáng)大，屬于強(qiáng)效利尿劑。袢利尿藥可以使尿中的Na、K、Cl、Mg、Ca等離子排出增多。臨床常用藥物有：?呋塞米?（Furosemide）托拉塞米（Torasemide）布美他尼（Bumetanide）。?4、作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的利尿劑：?1）、保鉀利尿劑：具有保鉀作用的利尿劑。作用部位在于遠(yuǎn)端腎小管及集合管中上皮鈉通道，抑制Na+-H+和Na+-K+交換，抑制Na+重吸收并減少K+分泌，阻斷鈉-鉀交換機(jī)制。促使鈉、氯排泄而減少鉀、氫離子分泌，從而使鉀的分泌減少。具有微弱的（相對于噻嗪類利尿藥）促尿鈉排泄、利尿及抗高血壓作用。其作用不依賴醛固酮，無拮抗醛固酮作用。臨床常用藥物有：氨苯蝶啶（Triamterene）阿米洛利?（Amiloride）。?2）、醛固酮受體拮抗劑：?醛固酮是人體分泌的一種類固醇類激素（鹽皮質(zhì)激素家族），進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞后，與胞漿內(nèi)受體結(jié)合，導(dǎo)致對Na+及水的重吸收增強(qiáng)，對K+的排出增加。螺內(nèi)酯與醛固酮有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，在遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段上皮細(xì)胞內(nèi)與醛固酮競爭結(jié)合醛固酮受體，從而抑制醛固酮促進(jìn)K-Na交換的作用。使Na和Cl排出增多，起到利尿作用，而K則被保留。該藥利尿作用較弱，緩慢而持久。連續(xù)用藥一段時間后，其利尿作用逐漸減弱。臨床常用藥物有：螺內(nèi)酯?????（Spironolactone）依普利酮???（Eplerenone）。非奈利酮???（Finerenone）、上述兩類藥物利尿作用較弱，屬于弱效利尿劑。?5、作用于集合管的利尿劑：?在人體下丘腦合成的抗利尿激素，血管加壓素受體（抗利尿激素V2受體），作用于腎臟的集合管部位，起到減少人體水分排出的作用。???托伐普坦為苯氮雜卓類衍生物，在腎小管集合管上與抗利尿激素（V2）受體結(jié)合并阻斷其活性，降低其表達(dá)，阻止了V2受體介導(dǎo)的腎臟水重吸收。增加了尿液中游離水的排泄，降低容量負(fù)荷，有恢復(fù)并提升鈉離子水平的作用。作用部位在腎小管的集合管部位，為血管加壓素V2受體抑制劑，嚴(yán)格意義上應(yīng)為利水劑。臨床常用藥物有：1、托伐普坦?（Tolvaptan）。2、沙他普坦(satavaptan)_???二、利尿劑間的聯(lián)合應(yīng)用：在治療高血壓、心力衰竭的過程中，這些利尿劑單用、或與其他降壓藥、心血管藥物合用，可明顯改善癥狀。但這些利尿劑之間能否聯(lián)合應(yīng)用呢？?1、基于利尿作用的聯(lián)合用藥：1.1噻嗪類利尿劑與袢利尿劑的合用：兩者作用于腎小管上的不同部位，利尿機(jī)理也不盡相同，從藥理上講可以聯(lián)合應(yīng)用，臨床上聯(lián)合作用時，療效疊加。如：氫氯噻嗪加呋塞米聯(lián)合利尿。1.2袢利尿劑與利水劑V2受體阻滯劑的合用：因作用于腎小管的不同部位，利尿機(jī)理完全不同，利尿作用明顯疊加，臨床上應(yīng)用排尿作用良好，用于治療難治性水腫。如：呋塞米加托伐普坦。1.3噻嗪類利尿劑與V2受體阻滯劑的合用。從理論上講是可以的，但臨床應(yīng)用較少。1.4噻嗪類利尿劑+袢利尿劑+V2受體阻滯劑三聯(lián)療法。?2、基于電解質(zhì)平衡的聯(lián)合用藥：排鉀與保鉀利尿劑藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑在臨床角度上來講，可以分為排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑均為排鉀利尿劑，在利尿的同時排鉀，可以引起低血鉀。而作用與腎集合管的保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑，都有保鉀利尿的作用，在臨床上可引起高血鉀。因此而這兩類利尿劑在臨床上常常聯(lián)合應(yīng)用，既起到利尿排鈉，又不引低血鉀的副作用。如：氫氯噻嗪或呋塞米加螺內(nèi)酯或復(fù)方阿米洛利等。?3、基于降壓作用的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用：?噻嗪樣利尿劑（噻酮、吲達(dá)帕胺）的化學(xué)結(jié)構(gòu)含有磺酰胺基，臨床上有良好的降壓作用，常用來治療高血壓，但也有較大的低血鉀副作用。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，臨床上單獨應(yīng)用治療高血壓時，即使不是針對醛固酮增多癥，也有良好的降壓作用。噻嗪樣利尿劑可與醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）合用，降壓作用明顯，不容易引起低血鉀。噻嗪樣利尿劑還可與保鉀利尿劑（氨苯蝶啶、阿米洛利），以增加降壓療效和減少低血鉀的副作用。????????????????????吳小慶?

心衰是一種由不同病因復(fù)雜的臨床綜合征，其癥狀和體征均由心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能損害所致，且被利鈉肽水平升高和(或)肺部或全身淤血的客觀證據(jù)所證實。美國心臟協(xié)會及心衰協(xié)會2022指南仍然將心力衰竭分為4期，強(qiáng)調(diào)了疾病的發(fā)展和進(jìn)展過程。A期（心力衰竭風(fēng)險期）只有危險因素，除傳統(tǒng)的危險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征外，增加了各種因素導(dǎo)致的心肌損害人群，如應(yīng)用了損害心肌的藥物包括抗腫瘤藥物和放射治療以及存在心力衰竭遺傳風(fēng)險等；B期（心力衰竭前期）是指出現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)性改變，但并無心力衰竭的癥狀和體征，其認(rèn)定范圍有所擴(kuò)大，除有結(jié)構(gòu)性心臟病外，還包括兩類患者，一是侵入性或非侵入性（如心臟超聲）檢查，證實存在充盈壓明顯增高，二是有危險因素并合并心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物B型利鈉肽或心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的升高，并無其它原因可解釋；C期（心力衰竭癥狀期）為存在心力衰竭癥狀體征，并可明確診斷為心力衰竭；D期（晚期心力衰竭）應(yīng)酌情在晚期患者中選擇采用心臟移植、植入心室輔助裝置等。對于滿足通用定義條件的C或D心衰患者,仍基于左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)進(jìn)行分類。如下HFrEF(射血分?jǐn)?shù)降低型心衰)LVEF≤40%2.HFmrEF（射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心衰）：LVEF在41%～49%，伴左室充盈壓增加3.HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留型心衰）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓增加4.HFimpEF（射血分?jǐn)?shù)改善型心衰）：既往LVEF≤40%，經(jīng)治療后提升至>40%。GDMT-指南指導(dǎo)的藥物治療（新四聯(lián)）：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑(SGLT2i)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNi）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEi）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。A期：健康的生活方式，注重控制血壓（目標(biāo)血壓<130/80mmHg）,對于已確診的CVD或心血管風(fēng)險較高的2型糖尿病患者，應(yīng)使用SGLT2i來預(yù)防因心力衰竭住院（1，A）。B期：在A期治療基礎(chǔ)上，對于LVEF≤40%的B期心力衰竭患者，應(yīng)使用ACEi類藥物預(yù)防心力衰竭癥狀的發(fā)展（1，A）；不能耐受ACEi的患者或存在禁忌證者，使用ARB類藥物。這兩類藥物均有助于舒張血管，降低血壓。有心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征病史者，推薦使用他汀類藥物（1，A）。C期：1.非藥物處理：接受專業(yè)治療及護(hù)理，以促進(jìn)GDMT的實施，降低因心力衰竭再住院的風(fēng)險，并提高生存率（1，A）。2.利尿、減輕充血：對于有液體潴留的心力衰竭患者，推薦使用利尿劑來緩解充血，改善癥狀，防止心力衰竭惡化，使用利尿劑的治療目標(biāo)是消除液體潴留的臨床證據(jù)，使用可能維持血容量正常的最低劑量。3.HFrEF藥物治療（GDMT）：3.1ARNi、ACEi或ARB作為一線治療，對于NYHAII或III慢性HFrEF患者且可耐受ACEi或ARB應(yīng)該更換為ARNi（間隔36h）3.2B受體阻滯劑，推薦使用3種被證明可降低死亡率的β受體阻滯劑中的1種（如比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸緩釋美托洛爾）以降低死亡率和住院率（1，A）。3.3醛固酮受體拮抗劑，有腎功能不全或高鉀血癥風(fēng)險的患者需要密切監(jiān)測，腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）或血清鉀≥5.0mEq/L是MRA啟動的禁忌證。3.4鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑對于有癥狀的慢性心力衰竭rEF患者，無論是否存在2型糖尿病均推薦用SGLT2i降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（1，A）。3.5肼屈嗪和硝酸異山梨酯：在不能接受一線藥物如ACEi或ARB的HFrEF患者中它們可能有助于降低無法耐受ACEI或ARB的癥狀性心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率。3.6伊伐布雷定：對于NYHAⅡ～Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF（LVEF≤35%），并正在接受GDMT（包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑）的患者，且靜息心率為竇性心律≥70bpm，伊伐布雷定可有助于減少心力衰竭住院和CVD死亡（2a，B-R）。3.7可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylylcyclase，sGC）刺激劑：在選定的HFrEF和最近心力衰竭惡化的高?；颊咧?，口服sGC（維利西呱）被認(rèn)為可減少心力衰竭住院和心血管死亡（2b，B-R）?？诜S利西呱可直接結(jié)合并刺激sGC，增加環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）生成。cGMP在心力衰竭患者中具有多種潛在有益作用，包括血管舒張、內(nèi)皮功能改善以及纖維化和心臟重塑減少。3.8對于有NYHAⅡ～Ⅳ級癥狀的心力衰竭患者，補(bǔ)充omega-3多不飽和脂肪酸可能是合理的輔助治療，以降低死亡率和減少心血管住院治療（2b，BR）。4．HFrEF的器械和介入治療ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）：在非缺血性擴(kuò)張型心肌病或缺血性心臟病至少40天后GDMT治療后LVEF≤35%和NYHAⅡ～Ⅲ級患者，且預(yù)期壽命>1年，ICD治療推薦一級預(yù)防猝死及降低總死亡率（1，A）。CRT（心臟再同步化治療）：對于LVEF≤35%、竇性心律、左束支阻滯（QRS持續(xù)時間≥150ms）、GDMT治療后NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級或動態(tài)Ⅳ級癥狀的患者，CRT可降低總死亡率，減少住院治療，改善癥狀和生活質(zhì)量（1，B-R）。在ICD和CRT植入前應(yīng)優(yōu)化GDMT，以評估LVEF是否改善。?5.C期HFrEF外科相關(guān)推薦5.1冠心病血運重建：選定的心力衰竭患者、LVEF降低（LVEF≤35%）和合適冠狀動脈解剖的患者，手術(shù)血運重建聯(lián)合GDMT有利于改善癥狀、心血管住院和長期全因死亡率（1，B-R），推薦級別由2013年指南的2級提高到1級。5.2心臟瓣膜?。篏DMT適用于所有HFrEF患者，無論是否存在VHD。對于心力衰竭患者，心臟瓣膜病（valvularheartdisease，VHD）應(yīng)按照VHD的臨床實踐指南以多學(xué)科的方式進(jìn)行管理，以防止心力衰竭惡化和不良臨床結(jié)局（1，B-R）。對于慢性嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）的HFrEF患者，推薦在對與左室功能障礙相關(guān)的繼發(fā)性MR進(jìn)行任何干預(yù)前優(yōu)化GDMT（1，C-LD）。5.2.1二尖瓣反流：指南強(qiáng)調(diào)在二尖瓣干預(yù)前優(yōu)化GDMT和重新評估MR非常重要。盡管進(jìn)行了GDMT，但仍存在持續(xù)性重度繼發(fā)性慢性嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流的患者可能從手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)中受益，這取決于臨床情境。因此，當(dāng)考慮二尖瓣干預(yù)時，與多學(xué)科心血管團(tuán)隊（包括具有心力衰竭專業(yè)知識的心臟病專家）進(jìn)行以患者為中心的溝通至關(guān)重要5.2.2主動脈瓣狹窄：在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，經(jīng)導(dǎo)管和外科主動脈瓣修復(fù)術(shù)可改善生存率、癥狀和左心室功能，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)與外科主動脈瓣置換術(shù)的選擇是基于共同決策、適應(yīng)證和風(fēng)險受益特征評估。目前正在評價GDMT在非重度主動脈瓣狹窄合并HFrEF的患者中是否受益5.2.3三尖瓣反流：繼發(fā)性三尖瓣反流的嚴(yán)重程度可能是動態(tài)變化的，取決于右心室功能和肺動脈高壓，治療需要關(guān)注基礎(chǔ)病因，如肺動脈高壓、右心室衰竭和HFrEF。外科干預(yù)可能對難治性三尖瓣反流患者有幫助。6.HFmrEF、HFimpEF及HFpEF治療推薦6.1HFmrEF：在HFmrEF患者中，SGLT2i可有利于降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（2a，B-R）。HFmrEF患者應(yīng)重復(fù)評價LVEF，以確定其疾病過程軌跡。需要進(jìn)一步的前瞻性研究來明確HFmrEF患者的治療推薦。6.2HFimpEF：對于治療后的HFimpEF患者，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT，以防止心力衰竭和左心室功能障礙復(fù)發(fā)，即使是對那些可能成為無癥狀的患者（1，BR）。治療后癥狀緩解以及心臟功能和生物標(biāo)志物的改善并不能反映完全和持續(xù)的恢復(fù)，而是反映需要維持治療的緩解。6.3HFpEF：HFpEF（LVEF≥50%）非常普遍，占所有心力衰竭患者的50%，且與顯著的死亡率相關(guān)。HFpEF作為一種異質(zhì)性疾病，由合并癥（包括高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎臟?。┖吞囟ㄔ颍ㄈ缧呐K淀粉樣變性）引起。目前，推薦的管理方法一般為使用利尿劑減輕充血并改善癥狀，識別和治療特定原因，如淀粉樣變性，以及管理合并癥，如高血壓、冠心病和心房顫動。??D期：1.藥物治療：盡管應(yīng)用最大程度的GDMT，一部分慢性心力衰竭患者仍將繼續(xù)進(jìn)展并出現(xiàn)重度癥狀，對于晚期心力衰竭和低鈉血癥患者，限制液體對減少充血性癥狀的益處不確定（2b，CLD）。在重度左心室收縮功能障礙、表現(xiàn)為低血壓和心臟指數(shù)顯著降低的住院患者中，短期、連續(xù)靜脈正性肌力藥物支持可能是維持全身灌注和保持終末器官功能的合理方法。但是應(yīng)定期評估正性肌力藥物支持的持續(xù)需求和停藥的可能性。2.外科相關(guān)治療推薦：患有NYHAⅣ級癥狀的晚期HFrEF患者當(dāng)被依賴于持續(xù)靜脈注射肌力藥物或臨時機(jī)械循環(huán)支持時，左心室輔助裝置植入可有效改善功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存（1，A），推薦級別由2a升至1級。心臟移植對于部分進(jìn)行過GDMT的晚期心力衰竭患者，心臟移植可以改善生存率和生活質(zhì)量（1，C-LD），心臟移植具有中等經(jīng)濟(jì)價值。高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、貧血、慢性腎臟病、病態(tài)肥胖、虛弱和營養(yǎng)不良是心力衰竭患者最常見的合并癥。對于HFrEF合并缺鐵伴或不伴貧血的患者，靜脈補(bǔ)鐵對改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是合理的（2a，B-R）。在心力衰竭和2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2i來治療高血糖，并降低與心力衰竭相關(guān)的死亡率（1，A）。CHA2DS2-VASc評分為≥2（男性）和≥3（女性）的慢性心力衰竭合并房顫患者應(yīng)接受抗凝治療（1，A），在符合條件的患者中推薦直接口服抗凝劑而非華法林（1，A）。1.針對射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）新納入了鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。2.SGLT2i用于治療射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）的推薦級別為Ⅱa；在該人群中，ARNI、ACEI/ARB、MRA和β受體阻滯劑的推薦級別稍弱，為Ⅱb。3.對于HFpEF新增了關(guān)于SGLT2i（Ⅱa）、MRA（Ⅱb）和ARNI（Ⅱb）的推薦。既往關(guān)于高血壓治療（Ⅰ）、心房顫動治療（Ⅱa）、ARB應(yīng)用（Ⅱa）和避免常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑（Ⅲ）。4.射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）是指先前患有HFrEF，現(xiàn)在LVEF>40%的患者。此類患者應(yīng)繼續(xù)HFrEF的治療。5.對于HFmrEF及HFpEF患者，盡管臨床癥狀與體征是診斷心衰的關(guān)鍵，但因其特異性較差，需要有自發(fā)或可誘發(fā)的左心室充盈壓升高的證據(jù)以確診心力衰竭。6.一級預(yù)防對于有心力衰竭風(fēng)險（A期）或心力衰竭前期（B期）的患者至關(guān)重要。7.針對合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動、冠狀動脈疾病和惡性腫瘤的心力衰竭患者給出了治療推薦。