心臟瓣膜性疾病

“微創(chuàng)”和“危重”心臟瓣膜手術(shù)，已成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科極具鮮明特色的常規(guī)手術(shù)！昨天率團隊完成的第一臺Barlows二尖瓣病變，年青女士，微創(chuàng)全胸腔鏡下多對人工腱索+34mmPhysicII成形環(huán)，效果一如既往的完美，術(shù)后6小時內(nèi)拔管，全天引流80ml，今天返回普通病房，計劃3天后出院；第二臺手術(shù)患者25年前做過先天性心臟病法樂氏四聯(lián)癥根治，1年前在當?shù)匦蟹蝿用}瓣機械瓣置換，發(fā)生機械瓣血栓性梗阻并三尖瓣重度關(guān)閉不全，我第三次開胸，跳動下取出21mm機械瓣，置換25mm生物瓣，手術(shù)順利，今晨拔管，術(shù)后引流100ml!?我們愿意用精湛的技術(shù)服務(wù)更多的中國心臟瓣膜病患者！

根據(jù)返流量的不同，臨床對二尖瓣返流明確了定量診斷標準，以顯示返流的嚴重程度。通過在多普勒血流顯像中測得射流面積來估算返流量，計算得到反流分數(shù)，臨床上將返流分為以下幾類。1.射流面積小于4平方厘米、每搏返流量小于30ml且反流分數(shù)小于30%的為輕度，射流面積大于8平方厘米、每搏返流量大于60ml且反流分數(shù)大于50%的為重度，其余患者為中度。2.慢性二尖瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)返流的患者，大部分不存在明顯癥狀，此時無需治療，定期復(fù)查隨訪即可，注意預(yù)防鏈球菌感染。3.如果存在相應(yīng)癥狀的返流患者，可以嘗試使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）來延緩左心室容積的進一步擴大，來減輕癥狀。如果檢查發(fā)現(xiàn)左心室擴大的患者，應(yīng)注意避免劇烈運動，防止因射血量不足導(dǎo)致不能滿足機體的運動所需而出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)。4.如果是重度關(guān)閉不全嚴重影響左心室功能，左心室射血分數(shù)下降的返流患者，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療，在左心室功能出現(xiàn)不可逆損害前及時進行干預(yù)。目前臨床上主要的手術(shù)治療方式為二尖瓣修補術(shù)和二尖瓣置換術(shù)，前者適用于瓣膜損害較輕者，一般大部分患者都可以采用此術(shù)式；后者則適用于瓣膜結(jié)構(gòu)損壞嚴重者，將原有瓣膜置換為人工瓣膜。5.三尖瓣返流的治療方法與上述二尖瓣返流同理，只不過三尖瓣返流對于心功能的影響不如二尖瓣明顯，所以治療指征上也相對寬松一些。

1.反流的相關(guān)臨床癥狀通常圍繞著射血量下降展開。如果是二尖瓣返流，癥狀主要與左心室功能相關(guān)。反之如果是三尖瓣返流，癥狀通常與右心室功能相關(guān)。2.二尖瓣是左心房和左心室之間的瓣膜，左心室射血是維持全身循環(huán)血量的重要輸出環(huán)節(jié)。原本進入左心室的血液都要經(jīng)過心室收縮而射入主動脈，如果此時二尖瓣處于閉合不全的狀態(tài)，會有部分血液返流回左心房，導(dǎo)致進入主動脈參與循環(huán)的血液減少，射血量下降。返流量不同，出現(xiàn)的癥狀嚴重程度也不盡相同?；颊咄ǔ霈F(xiàn)循環(huán)血量不足的相關(guān)表現(xiàn)，如疲乏無力、運動耐量下降等，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭等一系列癥狀。3.三尖瓣返流的情況大致相同。三尖瓣是右心室和右心房之間的瓣膜，右心室的血液主要射入肺動脈。如果三尖瓣出現(xiàn)返流，進入肺動脈的血量減少，右心房剩余血量會增加。返流量不多時，通常沒有太明顯的癥狀；如果返流量較多，右心房血量過多可能會影響全身血液的回流，導(dǎo)致胸悶、憋氣、氣短等表現(xiàn)。4.需要注意的是，大部分二尖瓣和三尖瓣返流的患者通常沒有明顯的癥狀，臨床上通常需要借助很多影像學(xué)檢查來明確診斷這類疾病。5.嚴重返流者由于射血量不能滿足機體循環(huán)需要，心室肌會加強收縮，以更有力的收縮來彌補射血量的不足，久而久之會導(dǎo)致心室肥厚。在心電圖上可能會表現(xiàn)為左或右心室高電壓的表現(xiàn)。6.超聲心動圖可以協(xié)助顯示瓣膜的形態(tài)特征，以明確瓣膜是否出現(xiàn)鈣化、增厚、縮短、脫垂等結(jié)構(gòu)異常，還可以發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)是否存在擴大，并觀察心房和心室的收縮和舒張是否存在矛盾運動，有利于明確病因。脈沖多普勒超聲可以在心室收縮期時探及血液的高速射流和反流情況，如果見到逆向血流，則可以明確診斷瓣膜反流，并得出定量診斷，明確返流程度。

心臟瓣膜病是一種常見的心臟病，它是指我們心臟的門出了問題，關(guān)不上或者打不開，人工瓣膜置換術(shù)就是把這個門換一下，可以選擇金屬瓣膜或者生物瓣膜，這項技術(shù)是非常成熟的。有病人說，換了瓣膜終于可以高枕無憂了，只要華法林指標（INR）達標，就一切ok了，真的嗎，當然不是~~瓣膜置換術(shù)后，除了關(guān)注INR，我們還需要做什么呢？瓣膜病患友，無論是換了金屬瓣膜還是生物瓣膜，術(shù)前大多有心臟肥厚或者心臟擴大，而心臟結(jié)構(gòu)變化，就意味著您已經(jīng)處在心衰第二期了，如果再有癥狀，就算是心衰第三期，所以術(shù)后，要定期復(fù)查心超，看看心臟有沒有縮小或者繼續(xù)擴大，如果還是擴大，就要根據(jù)您的個體情況，選擇針對性的心衰藥物來幫您，讓心臟不要擴大或者擴大得慢一些；同時心超也能告訴我們，換的瓣膜有沒有卡住或者長血栓，即使吃著華法林，您換的門可能也會出現(xiàn)新的問題……瓣膜病病人，可能合并有各種心律失常，比如早搏、房顫、心跳得太快或者太慢，這些都需要提前發(fā)現(xiàn)，提前干預(yù)，不要等到并發(fā)癥出來，再來找醫(yī)生……這個是血里面心衰的指標，很多人都知道射血分數(shù)減低是心衰，可是射血分數(shù)正常，NT-proBNP增高，也算心衰。一旦診斷心衰，就需要及時使用相應(yīng)的心衰藥物，避免心衰加重。瓣膜病的患友，你的眼里不能只有華法林，遠離心衰只在一念之間……我們會幫助您，守護心臟，守護健康~~

提起心臟瓣膜病，很多患者都會有一個疑問“心臟瓣膜病是不是一定需要采取手術(shù)治療呢？”手術(shù)作為一種有創(chuàng)的治療方式，還是有很多的患者及家屬為之擔(dān)心、害怕。再加上“心臟”二字，就使得人們更加抵觸，也更加恐懼了。本期科普，我們就來談?wù)?，心臟瓣膜病一定要選擇手術(shù)治療嗎？心臟瓣膜病是不是必須手術(shù)治療，因人而異，因病情而異。?首先，有些患者是輕度的心臟瓣膜疾病，可以通過藥物保守治療再結(jié)合定期隨訪（按照醫(yī)生的要求定期到醫(yī)院進行復(fù)查）來觀察疾病進展，在隨訪的過程中尋找最佳的手術(shù)時機，以達到最佳的術(shù)后效果和最小的手術(shù)風(fēng)險。當然，也有一部分患者終生不需要手術(shù)治療。?其次，一旦檢查發(fā)現(xiàn)心臟功能出現(xiàn)嚴重受損，即使身體沒有明顯的不良反應(yīng)或者嚴重的合并癥的情況下，也需要立即手術(shù)。因為，這個時期屬于心臟代償期。（心臟疾病沒有超出心臟的負荷，心臟仍然能夠通過剩余的正常的心肌代償收縮功能。）這個時期盡早手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險相對而言較小。?而對于有明顯癥狀的患者更應(yīng)該采取手術(shù)治療。因為，心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全會影響心臟功能和心臟泵血能力，引起人體勞動耐力減退。當出現(xiàn)了明顯癥狀的時候，則提示這個時期心臟度過了代償期而進入了失代償期（心臟功能衰竭），所以應(yīng)盡早手術(shù)，以免失去手術(shù)機會。?還有一些心臟瓣膜病患者對于自己的情況不是很重視，覺得“我只是走多一點兒就覺得累，休息之后又沒什么事兒了，不用大驚小怪的?！边@種情況更多的會出現(xiàn)在年齡較大的患者身上，很容易耽誤治療的時機。一拖再拖，等到出現(xiàn)已經(jīng)無法維持正常生活之時，才來到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助，就算還可以手術(shù)，但是其中的風(fēng)險和以前相比一定是不可同日而語的。而且，費用也會有所增加。那么在什么情況下心臟瓣膜病需要手術(shù)治療呢？1.患者的心功能受到比較明顯的影響，經(jīng)常會出現(xiàn)一些癥狀，比如：心慌、氣短、胸悶甚至?xí)炟?、昏迷等?.心臟相關(guān)檢查提示，心臟瓣膜功能不良，心臟功能受損，心臟增大，心率不齊等情況；3.對一些經(jīng)常不明原因間斷或持續(xù)發(fā)燒，心臟超聲提示有感染性心內(nèi)膜炎的情況，存在細菌團塊隨時或者已經(jīng)脫落的情況下是要急診手術(shù)的。所以，在出現(xiàn)心臟瓣膜方面的問題時，應(yīng)該及時到醫(yī)院讓專業(yè)的醫(yī)生來評估和制定治療方案，來判斷是否應(yīng)該手術(shù)、手術(shù)的時機。而不是自己覺得問題不大，而導(dǎo)致遺憾。周浩溫醫(yī)大附一院心內(nèi)科科主任兼CCU科主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師。擅長：復(fù)雜冠心病，心臟瓣膜心臟病診治，心臟急重癥處理。美國匹茲堡大學(xué)訪問學(xué)者，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病醫(yī)院學(xué)習(xí)。浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省高校中青年學(xué)科帶頭人，溫州市511人才第二層次，榮獲“溫州名醫(yī)”稱號。國家衛(wèi)計委冠心病介入導(dǎo)師，亞洲心臟病學(xué)會理事，中國醫(yī)師協(xié)會心衰、高血壓專委會委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會介入委員會理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專委會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會介入心血管分會副主委，浙江省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會心血管分會冠脈介入學(xué)組副組長，溫州醫(yī)學(xué)會心血管分會副主任委員。多次參加美國TCT、亞太TCTAP大會交流挑戰(zhàn)性病例。完成國內(nèi)首例3D打印復(fù)雜高危冠脈CTO手術(shù)。主持國家、省部級各級課題10項，國家級、省市繼教項目3項，第一作者或通訊作者發(fā)表30余篇論文，其中SCI20篇。以第一負責(zé)人獲浙江省科技進步三等獎，省廳級科技進步獎二等獎，溫州市科技進步三等獎。參編6本著作。門診時間：新院周一全天，周三上午門診地點：2號樓3樓A21診室

79周歲安徽大媽，風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全、左房巨大血栓，本周二行全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣生物瓣置換、三尖瓣成形、左房血栓清除及左心耳閉合手術(shù)，操作孔直徑2.5cm.。病人術(shù)后第一天就下地活動，明天，也就是術(shù)后第五天將乘坐高鐵返回老家！全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)完全改變你對常規(guī)傳統(tǒng)心臟瓣膜手術(shù)的感覺，實現(xiàn)術(shù)后的快速康復(fù)！

很多朋友都知道瓣膜分機械瓣和生物瓣，但是對于兩者的利弊了解可能不多，給朋友們解釋一下兩者適用的特點（1）機械瓣膜具有良好的耐久性，且同一型號下有大小不等的尺寸，覆蓋范圍廣，可為一些體表面積小的患者提供小口徑的瓣膜。但植人機械瓣膜后患者需要終生接受抗凝治療，以避免瓣膜周邊血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，患者在懷孕、接受其他手術(shù)時會增加出血的風(fēng)險。此外，多數(shù)患者植入機械瓣膜后，能夠聽到瓣膜開閉時規(guī)律而柔和的聲響，如果人工瓣膜聲音過大，則會影響患者生活質(zhì)量。（2）生物瓣膜與機械瓣膜相比，其模擬人體生理瓣膜具有瓣膜柔韌、開閉靈活的特點；置換后無聲響；血栓發(fā)生率低；最大的優(yōu)點是無須終生接受抗凝治療。但生物瓣耐久性相對差，會逐漸老化、衰敗，一般在植人后15~20年有些患者可能面臨二次手術(shù)。機械瓣膜與生物瓣膜的優(yōu)勢各有千秋。在瓣膜特性方面主要考慮選擇血栓發(fā)生率低、噪聲小以及耐用性持久的瓣膜。在個體差異性上應(yīng)考慮患者年齡、體表面積、抗凝條件及生育情況等因素。因為生物瓣膜可能面臨二次手術(shù)的問題，患者的預(yù)期壽命成為選擇瓣膜種類的因素之一；機械瓣膜植人后需終生服用抗凝藥物，若患者長期居住的環(huán)境沒有便利的就醫(yī)條件，難以做到及時復(fù)診和隨時復(fù)診，這將阻礙患者選擇機械瓣膜。生物瓣膜耐久性更好、使血流更通暢，且植人后無需終生抗凝治療，大大提高了患者的生活質(zhì)量。但是生物瓣膜一般在術(shù)后15~20年出現(xiàn)老化、磨損，此時患者可修復(fù)瓣膜；如患者身體條件允許，可進行二次瓣膜置換手術(shù)。

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來因為心臟瓣膜病被反復(fù)發(fā)作的活動后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來上述癥狀明顯加重，輾轉(zhuǎn)的多家當?shù)蒯t(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經(jīng)過治療后患者癥狀并無明顯改善。最近，家屬通過好大夫網(wǎng)站與楊秀濱主任團隊取得了聯(lián)系，楊主任在評估完患者上傳的資料后，認為只有手術(shù)才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動圖檢查顯示，病人患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全合并狹窄，主動脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，左室壁運動普遍減低，左室射血分數(shù)僅有30%；冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈前降支、回旋支、對角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關(guān)檢查后，楊主任認為患者心功能雖然極差，但并未及手術(shù)禁忌癥的程度。同時解決患者瓣膜病跟冠心病應(yīng)該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時針對患者高齡、合并癥多等危險因素，楊主任率領(lǐng)團隊成員仔細分析患者病情，充分討論手術(shù)方案的每個細節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進行了主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)，這是代表著心臟外科手術(shù)的最高水準的手術(shù)，在楊主任精湛的技術(shù)下，手術(shù)過程進展非常順利！在楊主任團隊的嚴密監(jiān)護和悉心照料下，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉(zhuǎn)回普通病房后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天楊主任查房時，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術(shù)取得了預(yù)期結(jié)果，患者瓣膜嚴重的反流和冠心病都得到了成功的矯治。考慮到患者術(shù)前心功能差，術(shù)后恢復(fù)還需要一定的過程，楊主任團隊將持續(xù)跟蹤與關(guān)注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護航。此次對這位患者的成功救治也體現(xiàn)了楊主任團隊對危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：