心臟起搏器植入術(shù)

患者23年前因“竇性停搏”安裝了心臟起搏器。此后在電能耗竭時(shí)，先后兩次更換起搏器，一直感覺很好。然而，近期出現(xiàn)了皮膚破潰、心臟起搏器囊袋感染。心臟起搏器囊袋感染是少見而最難處理的起搏器術(shù)后并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生囊袋感染，如不及時(shí)處理，有引發(fā)敗血癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)＜吧?。去除起搏器并拔除電極是處理囊袋感染最為有效的方法。然而，拔電極的難度和風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于安裝心臟起搏器手術(shù)。更難的是，電極植入時(shí)間越長越難拔除。植入年份越久，電極與血管壁和心肌的粘連越嚴(yán)重，拔除電極的過程中出現(xiàn)血管撕裂、三尖瓣撕裂、電極斷裂、心臟穿孔、心包填塞、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大，甚至常需要外科開胸拔除電極。根據(jù)患者情況和本中心既往經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，我們決定采用局麻和微創(chuàng)方法為患者進(jìn)行起搏電極拔除。術(shù)中正如預(yù)判，由于電極與增生組織黏連嚴(yán)重，從上腔靜脈途徑無法拔除電極。按照預(yù)案，運(yùn)用心導(dǎo)管室現(xiàn)有的常規(guī)器械，先從下腔靜脈途徑成功拔除了心房電極。隨后，再從上腔靜脈途徑拔除兩根心室電極，將電極全部拔除。并擇期植入了新的起搏器，患者康復(fù)出院。

無導(dǎo)線起搏器在兒科自Micra上市后即有所應(yīng)用，國外文獻(xiàn)報(bào)道的最小年齡是4歲。然而其缺點(diǎn)主要是兩方面，第一是不能回收，第二是不能實(shí)現(xiàn)真正的雙腔起搏。Avier的上市無疑解決了這兩個(gè)問題。2024年9月11日，我們團(tuán)隊(duì)為一名16歲心臟病患兒成功實(shí)施了Aveir新型主動(dòng)螺旋固定無導(dǎo)線起搏器植入手術(shù)。此次手術(shù)是該種無導(dǎo)線起搏器在北方地區(qū)首次應(yīng)用于兒童。手術(shù)的成功給未來兒童心臟起搏治療提供了新的方向和更多選擇。該新型植入式無導(dǎo)線心臟起搏器是一項(xiàng)顛覆性的創(chuàng)新技術(shù)，具有長壽命、可回收、未來可升級雙腔等特點(diǎn)，通過微創(chuàng)手術(shù)植入心臟，無需制作囊袋和植入導(dǎo)線，為患者提供了便捷與先進(jìn)的治療方式?！净颊吒艣r】女，16歲，診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯（平均心率51次/分，最慢心室率39次/分），寬QRS波逸搏入院治療，患有左側(cè)乳腺腫物（性質(zhì)待定），近期需外科手術(shù)。【治療方案】該患兒需要植入心臟起搏器，而常規(guī)起搏器手術(shù)在左鎖骨下區(qū)域制作囊袋會(huì)影響近期的乳腺手術(shù)。結(jié)合該患兒對運(yùn)動(dòng)及高生活質(zhì)量的追求，近期有升級雙腔、遠(yuǎn)期有起搏器更換的需求，綜合考量患者病情與器械特點(diǎn)，決定為該患者植入Aveir新型無導(dǎo)線起搏器，以期為患者爭取長期獲益并提高生活質(zhì)量。【手術(shù)過程】為了保障手術(shù)的安全，植入Aveir前，提前穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏電極于右室。從右側(cè)股靜脈穿刺置入輸送導(dǎo)管后，戴辰程教授憑借嫻熟的手術(shù)技術(shù)及團(tuán)隊(duì)的配合緊密，僅通過1次定位，1次Mapping測試，1次旋入即成功釋放無導(dǎo)線起搏器，術(shù)中所有電學(xué)參數(shù)測試良好：閾值0.5V，阻抗430Ω，感知12.8mV，手術(shù)過程非常順利，時(shí)長不足1小時(shí)，患兒情況穩(wěn)定。床旁超聲提示起搏器定位良好，不影響三尖瓣關(guān)閉。

66歲女性，因?yàn)榉磸?fù)暈厥2次就診入院后查動(dòng)態(tài)心電圖，心內(nèi)電生理等未發(fā)現(xiàn)異常?？紤]癥狀高度懷疑心臟停搏所致暈厥。皮下植入埋藏式心電記錄儀（有國內(nèi)臨床試驗(yàn)的免費(fèi)項(xiàng)目）2個(gè)月后讀取記錄儀數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，明確暈厥病因?yàn)樾呐K停搏所致通過穿大腿股靜脈，40分鐘順利植入無導(dǎo)線起搏器（微創(chuàng)，無切口，無囊袋，無導(dǎo)線）

“一瞬間頭昏、眼前發(fā)黑、暈厥，或者活動(dòng)后胸悶、氣急”該怎么辦呢？如果您有這些癥狀，需要及時(shí)到心內(nèi)科就診，排查是否存在嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心臟停搏或心力衰竭，并進(jìn)一步評估是否需要安裝心臟起搏器治療。1、心臟起搏器是什么？人體心臟跳動(dòng)由生物電驅(qū)動(dòng)，心臟中有一個(gè)類似“發(fā)電機(jī)”的結(jié)構(gòu)叫“竇房結(jié)”，也有類似于“電路”的結(jié)構(gòu)被稱為“傳導(dǎo)系統(tǒng)”。正常情況下，由竇房結(jié)“發(fā)電后”經(jīng)“電路”傳導(dǎo)到整個(gè)心臟，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)。當(dāng)“發(fā)電機(jī)”（竇房結(jié)）或“電路”（傳導(dǎo)系統(tǒng)）功能障礙時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩或停搏，嚴(yán)重者需要安裝心臟起搏器治療。心臟起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器和起搏導(dǎo)線組成，相當(dāng)于一套備用“發(fā)電機(jī)”和“電路”。當(dāng)患者自身心跳正常時(shí)，起搏器起監(jiān)測作用；而當(dāng)自身心跳過慢時(shí)，起搏器發(fā)放脈沖帶動(dòng)心臟跳動(dòng)，以維持正常心率。2、心臟起搏器有哪幾種類型？治療什么病？心臟起搏器有單腔、雙腔、三腔（CRT）起搏器，除顫起搏器（ICD）以及新型膠囊大小的無導(dǎo)線起搏器。其中，單腔、雙腔起搏器和無導(dǎo)線起搏器主要用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩或停搏等緩慢性心律失常；CRT適用于某些合并心臟傳導(dǎo)和收縮不同步的心力衰竭治療；ICD則是惡性室性心律失常高危人群防治猝死的“利器”，主要用于一部分心力衰竭、心肌病及離子通道疾病的治療。3、我院心臟起搏器手術(shù)情況及特色70年代初期，仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科率先研發(fā)出國產(chǎn)的按需型人工心臟起搏器并成功植入人體，載入中國起搏工程發(fā)展的史冊。1973年，仁濟(jì)心內(nèi)科與中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、市一醫(yī)院共同成立了上海市起搏器協(xié)作中心，與復(fù)旦大學(xué)和上海醫(yī)療電器廠合作，開展國產(chǎn)起搏器的研發(fā)和臨床應(yīng)用。這一技術(shù)為廣大緩慢性心律失?；颊邘砀Ｒ?，也使得仁濟(jì)心內(nèi)科成為中國最早開展起搏器植入技術(shù)的中心之一。目前，本中心是國家衛(wèi)健委心律失常介入診療培訓(xùn)基地，也是中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專委會(huì)認(rèn)證的三腔起搏器植入建設(shè)中心。至今已安置各類心臟起搏器八千余臺(tái)。近年來，年植入量近六百臺(tái)。在處理心臟起搏器相關(guān)復(fù)雜、疑難問題方面，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。已形成獨(dú)具特色的心臟起搏器“全周期”優(yōu)化管理方案。1)術(shù)前精準(zhǔn)評估。本中心具備24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖遠(yuǎn)程“智慧心電”系統(tǒng)、組織多普勒心超、同位素心肌顯像、心臟核磁共振、食道調(diào)搏、傾斜試驗(yàn)等完備的檢查設(shè)備及成熟檢查流程，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告后，起搏器手術(shù)醫(yī)師會(huì)根據(jù)心律失常類型和心功能狀況為患者推薦最佳治療方案。2)術(shù)中流程優(yōu)化。①本中心在國內(nèi)率先開展盲穿法經(jīng)腋靜脈植入起搏電極。與經(jīng)鎖骨下靜脈植入電極相比，經(jīng)腋靜脈植入電極，可以顯著減少電極磨損或斷裂并發(fā)癥。盲穿技術(shù)也減少了患者和手術(shù)醫(yī)師的X射線暴露。②起搏電極均采用主動(dòng)固定電極，顯著減少患者臥床時(shí)間，一般術(shù)后第一天即可恢復(fù)正?；顒?dòng)，患者體驗(yàn)更好。③手術(shù)切口使用可吸收線縫合，傷口美觀，無需拆線，術(shù)后1～2天即可出院，恢復(fù)更快，住院費(fèi)用也更低。3)術(shù)后綜合管理。起搏器術(shù)后管理與起搏器手術(shù)同樣重要。術(shù)后需要定期檢查起搏器工作狀況，并根據(jù)患者自身心率及心功能情況進(jìn)行調(diào)整和設(shè)置，以更好維護(hù)心功能，也讓起搏器更“省電”。本中心設(shè)有起搏器隨訪專病門診，由專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成術(shù)后隨訪檢查，確保每位患者起搏器功能最優(yōu)化。目前正籌建遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)，讓患者可以在家門口遠(yuǎn)程隨訪點(diǎn)完成常規(guī)隨訪。此外，本中心的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)指導(dǎo)患者術(shù)后科學(xué)地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，防止術(shù)后因不恰當(dāng)制動(dòng)引發(fā)頸肩痛等不適癥狀。4)藥物難治性心衰的起搏器個(gè)體化治療。根據(jù)患者心臟激動(dòng)順序差異，在傳統(tǒng)三腔起搏器治療基礎(chǔ)上，結(jié)合傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏、多點(diǎn)起搏等先進(jìn)方法，使心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者，起搏器治療有效率提升至85%，其中約60%患者心功能恢復(fù)正常水平，療效達(dá)到了國際先進(jìn)水平。此外，通過傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏聯(lián)合房室結(jié)消融的方法來治療快房顫合并心衰，也取得滿意療效。5)復(fù)雜、疑難問題的處理。囊袋感染是最難處理的起搏器術(shù)后并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生囊袋感染，如不及時(shí)處理，有引發(fā)敗血癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)＜吧?。去除起搏器并拔除電極是處理囊袋感染最為有效的方法。然而，拔電極的難度和風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于安裝心臟起搏器手術(shù)，目前國內(nèi)僅少數(shù)幾家大中心常規(guī)開展起搏電極拔除技術(shù)。本中心已建立一套完整的處理起搏器囊袋感染及電極拔除方案，近年來為數(shù)十例外院轉(zhuǎn)診來的囊袋感染患者成功拔除起搏電極，解除了患者病痛。除了應(yīng)用常規(guī)器械，本中心還運(yùn)用簡易工具自制了安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的拔電極器械，并取得國家專利。此外，本中心在處理靜脈狹窄或閉塞、永存左上腔、巨大心臟、三尖瓣重度反流、右位心等解剖變異起搏器植入方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。

緩慢型心律失常重點(diǎn)在心律失常是持續(xù)性的還是非持續(xù)性的，是否有心電圖證據(jù)。緩慢型心律失常導(dǎo)致臨床癥狀的機(jī)制是重要器官的血流灌注不足，主要是腦血流不足，常見的包括頭暈、乏力、黑蒙、暈厥。癥狀性的心動(dòng)過緩是心臟永久起搏器植入的重要適應(yīng)癥。持續(xù)性的緩慢性心律失常，根據(jù)心電圖來診斷。間歇性緩慢型的心律失常，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測才能夠確診。常見疾病1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，沒有癥狀的竇性心動(dòng)過緩的患者，并不能從起搏治療中獲益，因此，心臟起搏治療的核心在于改善臨床癥狀，心動(dòng)過緩相關(guān)的臨床癥狀是決定起搏治療的關(guān)鍵。2獲得性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟起搏治療對房室傳導(dǎo)阻滯患者的預(yù)后更為重要。尤其是二度二型，三度傳導(dǎo)阻滯的患者，心臟起搏治療可以預(yù)防心源性暈厥的發(fā)生，可以提高生存率，對于二度一型傳導(dǎo)阻滯的患者呢，心臟起搏治療目前存在爭議啊。3有心電圖記錄的緩慢性心律失常，比如持續(xù)存在無癥狀的竇性心動(dòng)過緩?。?0-50次/分鐘），并記錄到竇性停搏或是竇房阻滯，快慢綜合征，快速性心律失常終止以后的長間歇，通常認(rèn)為大于3秒可以引起暈厥。4血管迷走性暈厥，即使該類患者出現(xiàn)間歇性心動(dòng)過緩或者是心臟停搏，心臟起搏治療對預(yù)防暈厥的發(fā)作無明顯獲益。除非患者年齡在40歲以上，經(jīng)常出現(xiàn)暈厥發(fā)作，心電圖記錄竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏。總之大家還是懵懵懂懂，如果有心率慢，沒有癥狀不要過分擔(dān)心，做個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖是必要的！

問題1：起搏器植入術(shù)后還能坐飛機(jī)嗎？答：可以！飛機(jī)本身對起搏器是沒有影響的，但是乘坐飛機(jī)前要經(jīng)過嚴(yán)格的安檢，快速通過安檢門對起搏器沒有影響，但是手持的安檢儀中的磁鐵可能會(huì)讓起搏器進(jìn)入磁鐵工作模式。因此，患者需提前告知安檢人員，或出示起搏器身份卡，避免安檢儀器靠近起搏器。問題2：起搏器植入術(shù)后可以進(jìn)行核磁共振成像檢查？答：只有植入的是核磁兼容起搏器和電極導(dǎo)線，才能在一定前提下進(jìn)行核磁檢查。進(jìn)行核磁共振檢查前，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和程控下，把起搏器模式調(diào)整為抗核磁模式，才可以安全地接受檢查。另外，核磁兼容起搏器對磁場的強(qiáng)度有一定的限制，有些起搏器要求磁場場強(qiáng)為1.5T，有些是3.0T核磁，需要甄別一下。問題3：起搏器植入術(shù)后是否能用手機(jī)和其它玩具、家電？答：手機(jī)會(huì)發(fā)生電磁波，因此會(huì)對起搏器產(chǎn)生一定的干擾。但這種電磁波會(huì)隨著距離的延長而減弱，因此如果能夠保證足夠的距離，那么對起搏器就基本沒有影響，植入起搏器后使用手機(jī)盡量避免使用起搏器植入側(cè)的耳朵接聽，就基本可以避免電磁波對起搏器的影響。此外，避免磁鐵類直接貼近起搏器。問題4：起搏器術(shù)前術(shù)后能洗澡嗎？答：起搏器是安裝在我們胸部上方，手術(shù)術(shù)區(qū)局部不能有破潰和感染，建議術(shù)前術(shù)區(qū)可局部用溫水清潔，但切記用力揉搓，避免使皮膚破潰，以減少起搏器囊袋感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后在切口結(jié)痂脫落前避免沾水，避免增加囊袋感染的可能。問題5：起搏器術(shù)后可以運(yùn)動(dòng)嗎？答：術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)肢體上舉、過度外展、負(fù)重（大于1.5kg重的用物）、用力推拉重物，兒童需佩戴手臂固定裝置。術(shù)后六個(gè)月后可從事正常生活運(yùn)動(dòng)，如跑步、打太極拳、游泳、爬山等，但不能進(jìn)行拳擊、足球、籃球等外界暴力撞擊胸部的運(yùn)動(dòng)，以免起搏器受損。問題6：起搏器術(shù)后飲食及穿著需要注意嗎？答：接觸皮膚的衣物應(yīng)選純棉類，避免穿化纖類衣物，避免肩帶對起搏器傷口的摩擦。術(shù)后禁用活血化瘀藥物及食物（如田七、丹參、鹿茸等），防止起搏器周圍出血。

對患者而言，術(shù)前需要對兩側(cè)前胸及腋下皮膚進(jìn)行適當(dāng)清潔，這對預(yù)防感染非常重要；在服用抗凝或抗血小板藥（活血藥）的患者，請?zhí)崆白稍兪中g(shù)醫(yī)生是否要暫停服用這些藥物；一般而言，其他類藥物可以繼續(xù)正常服用；術(shù)前調(diào)整好心態(tài)，保持良好睡眠；心臟起搏器微創(chuàng)手術(shù)一般在局麻下進(jìn)行，無需禁食。

永久性心臟起搏器（簡稱起搏器）是一種能產(chǎn)生脈沖電流，以刺激心肌某部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)并傳導(dǎo)至整個(gè)心臟產(chǎn)生收縮和舒張活動(dòng)，以維持有效的血液循環(huán)的一種裝置。裝了心臟起搏器應(yīng)該注意什么呢？手術(shù)后應(yīng)絕對臥床24小時(shí)，雙下肢及健側(cè)肢體應(yīng)適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)及被動(dòng)活動(dòng)；間斷抬臀，避免發(fā)生血栓及壓瘡的形成；安置起搏器的肢體應(yīng)避免外展、高舉，受壓。安裝起搏器后應(yīng)當(dāng)避免磁鐵靠近起搏器部位，例如收音機(jī)、磁化杯等；大部分的理療儀器項(xiàng)目也要避免。手機(jī)也不要放在埋藏起搏器那側(cè)的胸前口袋中，打電話時(shí)也盡量用對側(cè)手和耳朵收聽，手機(jī)距離起搏器至少在15cm以外。裝入起搏器后，為了固定電極，埋入起搏器的一側(cè)手臂在1-2周內(nèi)最好不要高舉，但可以按醫(yī)生指導(dǎo)活動(dòng)手臂。不要直接按壓您的起搏器。如有傷口，請觀察傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或紅腫請您及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生?；颊哒垖W(xué)會(huì)自測脈搏的方法，每日晨起安靜時(shí)測量基礎(chǔ)脈搏。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、頭暈、手腳浮腫、不停打噎或異常發(fā)熱時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。起搏器術(shù)后怎樣進(jìn)行早期功能鍛煉呢？術(shù)后第一天術(shù)后第一天平臥期間四肢可主動(dòng)進(jìn)行等長運(yùn)動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第二天可屈臂運(yùn)動(dòng)：患側(cè)手臂彎曲至胸部，再自然下垂，5-10分鐘/次，2-3次/天；握拳運(yùn)動(dòng)：患側(cè)五指用力伸直，再用力握拳，5-10分鐘/次，3-4次/天。術(shù)后第三天外展運(yùn)動(dòng)：上肢往兩側(cè)伸展，回收再打開。重復(fù)以上動(dòng)作，逐漸過渡到與肩關(guān)節(jié)持平，10-15分鐘/次，2-3次/天。術(shù)后第四天前屈后伸運(yùn)動(dòng)，站立將患肢前伸和后擺。逐漸增加伸展的幅度，不超過45°，10-15分鐘/次，2-3次/天。手術(shù)2周后旋臂運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，上肢自然下垂，術(shù)肢以肩為軸，前旋或后旋，10-15分鐘/次，2-3次/天；攀巖運(yùn)動(dòng)：面對墻壁，術(shù)肢手指在墻壁上逐漸上爬，應(yīng)小于90°，5-10分鐘/次，1-2次/天。手術(shù)3個(gè)月后繞頭運(yùn)動(dòng)：患者站立位，身體不可彎曲，術(shù)肢抬起從同側(cè)耳部逐漸摸向?qū)?cè)耳后。5-10分鐘，1-2次／天。注意：研究證明早期正確的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以減少并發(fā)癥發(fā)生，但要在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng)。