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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 猝死雖然可怕，但并非不可預(yù)防，保護(hù)好這四道防線，可幫助預(yù)防猝死發(fā)生。1.第一道防線：防止冠脈斑塊形成有助于從根本上預(yù)防猝死。日常要注意保持良好的生活方式，包括戒煙限酒、作息規(guī)律、積極控制三高等，這些措施可有效預(yù)防斑塊生成，即便是已經(jīng)有斑塊的人群，也能延緩其發(fā)展的進(jìn)程。2.第二道防線：發(fā)生了斑塊的人群，要在醫(yī)生指導(dǎo)下積極服用藥物，同時(shí)定期隨訪，將斑塊控制在穩(wěn)定的狀態(tài)下，預(yù)防斑塊破裂。3.第三道防線：在斑塊不慎破裂后，就要防止室顫發(fā)生，要保持冷靜采取舒適的體位就地休息，立即呼叫救護(hù)車，注意強(qiáng)調(diào)要帶有除顫器的救護(hù)車。4.第四道防線：已經(jīng)發(fā)生了室顫的患者，要立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇，每按壓30次進(jìn)行人工呼吸2次，重新為患者建立血液循環(huán)。2024年05月09日
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潘小宏主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，也被稱為"ICD"，放置于靠近人心臟位置皮膚下的裝置，對(duì)預(yù)防心臟性猝死具有跨時(shí)代意義。隨著ICD大型臨床試驗(yàn)的開展、ICD臨床應(yīng)用以及新的ICD技術(shù)的開發(fā)，國(guó)內(nèi)外對(duì)植入ICD的適應(yīng)癥也在不斷更新，本文結(jié)合最新的國(guó)內(nèi)外臨床指南及專家共識(shí)，比如國(guó)內(nèi)發(fā)布的《植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2021）》以及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）官網(wǎng)更新的臨床指南《2022年ESC室性心律失?；颊咝呐K性猝死的預(yù)防管理指南》等等，重點(diǎn)分析了ICD的適合人群。是否適合植入ICD，最重要的是要考慮患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量和合并癥。有證據(jù)表明，終末期腎病患者、糖尿病患者和老年患者從植入ICD?中獲益較少或根本沒有獲益。因此指南僅推薦期望高質(zhì)量生存>1年的患者植入ICD；在室性心律失常得到控制之前，不建議對(duì)持續(xù)性室性心律失?；颊咧踩隝CD。ICD的植入對(duì)心臟性猝死的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防針對(duì)從未發(fā)生過心臟驟停的高危人群，比如心梗、心衰患者，其絕對(duì)適應(yīng)癥包括:?①心梗40天后或心梗手術(shù)90天后，經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療后心功能II或III級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；或者心功能I級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)≤30%。②既往心梗導(dǎo)致的非持續(xù)性室速，LVEF≤30%，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室速、房顫者。③非缺血性心臟病患者，經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療3至6個(gè)月后心功能II或III級(jí)，LVEF≤35%。二級(jí)預(yù)防針對(duì)心臟驟停或發(fā)生過有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或既往發(fā)生過心室顫動(dòng)的患者,其絕對(duì)適應(yīng)癥包括:①非可逆原因?qū)е碌奶匕l(fā)性室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的持續(xù)性室速，引起心臟驟停后存活著。②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速或室顫患者，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。③心梗48小時(shí)后發(fā)生非可逆的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的持續(xù)性室速患者，以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速患者。④心梗48小時(shí)后不明原因的暈厥，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速患者。⑤非缺血性心臟病，出現(xiàn)非可逆原因的室速/室顫導(dǎo)致心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速患者。⑥各種離子通道疾病，如出現(xiàn)過心臟驟?；虺掷m(xù)性室速，藥物治療無效或無法耐受者。⑦不明原因的暈厥患者，電生理檢查誘發(fā)出血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫。除了ICD植入的絕對(duì)適應(yīng)癥，還有更大范圍的相對(duì)適應(yīng)癥，具體可參考指南。隨著心臟節(jié)律管理技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)不同患者的具體需求，ICD衍生出更多更強(qiáng)大的治療方式。其中包括皮下植入式心臟復(fù)律除顫器（S-ICD）。較傳統(tǒng)的ICD植入采用經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線系統(tǒng)，通過外周靜脈將電極導(dǎo)線植入心室，S-ICD主要由脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線構(gòu)成且均植入于皮下。指南推薦對(duì)有ICD指癥的患者，當(dāng)不需要起搏治療心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速或心臟再同步化時(shí)，應(yīng)考慮將S-ICD作為進(jìn)靜脈除顫器的替代品。針對(duì)患有嚴(yán)重心功能不全且具有心源性猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，開發(fā)出兼具除顫功能和心臟再同步功能的CRT-D，既植入式心臟再同步治療心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（簡(jiǎn)稱：心臟再同步除顫器），兼具CRT（心臟再同步起搏器）和ICD的雙重功能，結(jié)合希浦系統(tǒng)起搏在預(yù)防猝死的同時(shí)，可以提高患者的心功能。??????此外，還有可穿戴心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（WCD），這是一種體外除顫器，已證明可以有效監(jiān)測(cè)和治療室顫室速。指南推薦對(duì)于具有二級(jí)預(yù)防ICD?適應(yīng)證但存在植入風(fēng)險(xiǎn)的成人患者，應(yīng)考慮WCD。醫(yī)生應(yīng)讓患者參與聯(lián)合決策過程，溝通相關(guān)信息，討論不同的情況，如ICD?植入的獲益、更換ICD?脈沖器事宜和臨終關(guān)懷等。確保患者及家屬充分了解不同選擇的益處、風(fēng)險(xiǎn)和潛在后果，以便做出最佳選擇。2022年11月20日469
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.運(yùn)動(dòng)性猝死主要指過量運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)死亡，有的定義是六小時(shí)也有定義是一小時(shí)。運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致猝死，其實(shí)運(yùn)動(dòng)不是最直接的因素，猝死的病人中75%都是心源性猝死。心源性猝死主要的原因還可能因?yàn)橛行呐K器質(zhì)性問題，運(yùn)動(dòng)相當(dāng)于觸發(fā)心臟的問題。所以運(yùn)動(dòng)性猝死的情況中運(yùn)動(dòng)并不是最主要的原因，最主要的原因是病人本身為帶病狀態(tài)，心臟或心臟外的臟器有問題。還有就是夏季天氣炎熱，運(yùn)動(dòng)出汗多，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。2.因此在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)該做好準(zhǔn)備。假如準(zhǔn)備做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，比如馬拉松，應(yīng)該在此之前進(jìn)行相關(guān)體檢，了解自己的心肺功能，能不能承受如此巨大的運(yùn)動(dòng)量。在運(yùn)動(dòng)之前要充分做好熱身準(zhǔn)備，使自己的各個(gè)臟器能夠適應(yīng)即將到來的大運(yùn)動(dòng)量，特別是心和肺。另外，在運(yùn)動(dòng)過程中，假如覺得自己有不舒服，千萬不要勉強(qiáng)，應(yīng)該及時(shí)降低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，甚至停下來休息，預(yù)防運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)生。3.夏季天氣炎熱，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量，并且多飲用淡鹽水，含鉀飲料，防止出汗過多導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。4.建議飲用涼茶，如廣東涼茶中含麥冬的涼茶，具有較好的抗疲勞，穩(wěn)定心律作用。2022年07月30日
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 心源性猝死是以意識(shí)驟然喪失為特征、由心臟原因引起的1小時(shí)內(nèi)的突然死亡，是最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的心血管疾病死亡原因。每年我國(guó)發(fā)生心源性猝死人數(shù)達(dá)54.4萬例，也就是說平均每天大概有1500人發(fā)生心源性猝死，如果心源性猝死發(fā)生在醫(yī)院外，生存率不足1%！心源性猝死發(fā)生的先兆心源性猝死前病人可能會(huì)出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛、心慌、昏厥，胸痛可放射至左肩、左下頜、左頸部、手臂及手指，出現(xiàn)肢體麻木感；臥床或睡眠時(shí)突然呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、異常鼾聲等。如何識(shí)別心源性猝死患者意識(shí)突然喪失，部分伴有全身抽搐，呼吸異常，呈不規(guī)則嘆息樣呼吸，之后呼吸停止，摸不到脈搏，測(cè)不到血壓，心音消失，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺。發(fā)現(xiàn)身邊人心源性猝死，應(yīng)該如何做時(shí)間就是生命，要牢牢把握急救“黃金四分鐘”！若在公眾場(chǎng)合，應(yīng)在表明救治者身份后指定身邊的人一起參與救助，有的人負(fù)責(zé)撥打120，有的人負(fù)責(zé)胸外按壓，分工協(xié)作，盡可能減少心肺復(fù)蘇的中斷，直到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，這樣才能最大可能挽救生命！如何預(yù)防心源性猝死？（1）防治器質(zhì)性心臟?。侯A(yù)防心源性猝死的根本是防治器質(zhì)性心臟病，其中最重要的是防治冠心病，要定期檢查心臟，控制三高（高血壓、高血糖、高血脂），規(guī)律服藥。（2）改善不良生活習(xí)慣：不熬夜，心態(tài)好，戒煙戒酒，控制體重，適度運(yùn)動(dòng)，合理膳食，增加高纖維食物、新鮮水果和蔬菜的攝入，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、保持大便通暢。（3）避免相關(guān)誘因：心源性猝死多與熬夜、酗酒、暴飲暴食、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、劇烈體力活動(dòng)、大便過度用力等誘因相關(guān)。（4）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：ICD能降低惡性室性心律失常的發(fā)生，降低心源性猝死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)猝死幸存者或有癥狀性的心力衰竭或心肌病患者，應(yīng)聽取醫(yī)生建議看是否需要植入ICD。2022年04月29日3377
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郝問主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是急性心血管癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)突發(fā)的以意識(shí)喪失等為主要特征的自然死亡，但部分患者生前亦可能沒有前期表現(xiàn)。SCD具有突發(fā)、難以預(yù)料、難以及時(shí)救治和病死率高的特征，是直接危及人們生命的一大殺手。 1. 癥狀 SCD發(fā)生前1h內(nèi)可能有或無明顯癥狀。有癥狀者可分為4個(gè)時(shí)期：前驅(qū)癥狀期、發(fā)病期、心臟驟停期和死亡。 前驅(qū)癥狀期：指新發(fā)的心血管癥狀或原有的癥狀加重，發(fā)生SCD前的數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，可能出現(xiàn)胸痛、心悸、乏力等。但敏感性和特異性均較低，對(duì)SCD的預(yù)測(cè)無幫助。 發(fā)病期：由于猝死原因不同，發(fā)病期的臨床表現(xiàn)也有所不同，包括急性胸痛、呼吸困難，突發(fā)心悸，頭暈?zāi)垦５?。心電圖檢查顯示以心室顫動(dòng)最為常見。 心跳驟停期：即心臟停搏，發(fā)生機(jī)制多為心室顫動(dòng)，其他機(jī)制包括心臟破裂、心臟壓塞等。其癥狀和體征出現(xiàn)順序如下：①心音消失，②脈搏血壓消失，③意識(shí)喪失，可伴有抽搐或眼球偏斜，④呼吸停止，此時(shí)心臟停搏20-30秒，⑤昏迷，此時(shí)心臟停搏30秒以上，⑥瞳孔散大，此時(shí)心臟停搏已達(dá)30-60秒。至此尚未達(dá)到生物學(xué)死亡，如果能給予恰當(dāng)?shù)膿尵龋瑒t有復(fù)蘇的可能，但罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。 死亡：若發(fā)生心室顫動(dòng)或心跳驟停8分鐘內(nèi)未行心肺復(fù)蘇，則幾乎無法存活。 2. 病因 致命性心律失常（主要為心室顫動(dòng)）是SCD最常見的直接原因，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是引起致命性心律失常，進(jìn)而導(dǎo)致SCD最常見的原發(fā)病。 2.1 病因： 約90%的SCD由致命性心律失常（主要為室性快速心律失常，如心室顫動(dòng)）導(dǎo)致。心律失常引起心臟驟停，進(jìn)而導(dǎo)致SCD。某些非心電原因，如心臟破裂、心包填塞、充血性心力衰竭等亦可導(dǎo)致SCD。 但需注意，雖然是致命性心律失常是SCD患者主要的直接死因，但心律失常又多由各種原發(fā)病引起，包括：(1)缺血性心臟病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常）；(2)心肌疾?。ǚ屎裥孕募〔?、擴(kuò)張性心肌病、心肌炎、致心律失常性右心室發(fā)育不良、心臟瓣膜病、先天性心臟?。?；(3)原發(fā)性心電異常（長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、心室預(yù)激綜合征、特發(fā)性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物）。(4)自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂等。心肌缺血可引起心肌的電生理、機(jī)械功能和代謝異常等；心肌疾病可引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常等。以上疾病是心律失常的發(fā)生基礎(chǔ)。 其中，80％以上的成年人SCD與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）有關(guān)，它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可導(dǎo)致心電生理紊亂而誘發(fā)致命性心律失常，從而引起SCD。因此，冠心病是導(dǎo)致SCD的主要原發(fā)病，這里需要與SCD的直接死因區(qū)分。 2.2 危險(xiǎn)因素： 性別、年齡：在不同年齡、性別及病史的人群中，SCD發(fā)生率差別很大。男性較女性高發(fā)（約4:1）；60-69歲有心臟病史的男性的SCD發(fā)生率最高，年發(fā)生率達(dá)0.8%。嬰兒出生的前6個(gè)月，因先天性心臟病等可出現(xiàn)“嬰兒猝死綜合征”，構(gòu)成SCD的第一次高峰；至45-75歲，由于冠心病發(fā)生率隨年齡升高，SCD達(dá)到第二次高峰。 高血壓、高脂血癥：二者是冠心病的危險(xiǎn)因素，而冠心病是引起SCD的最主要原因。此外，高血壓本身可導(dǎo)致心肌肥厚，導(dǎo)致心電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，也是SCD的發(fā)生機(jī)制之一。 運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)心臟驟?；蛐募」Ｋ蓝鴮?dǎo)致SCD。 飲食：高脂飲食增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。 吸煙、飲酒：吸煙會(huì)影響血小板功能、誘發(fā)冠脈痙攣等；過度飲酒可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，增加SCD風(fēng)險(xiǎn)。 精神生活因素：情緒激動(dòng)、緊張、壓抑，精神壓力大，勞累等與SCD密切相關(guān)。 家族史：某些遺傳性疾病，如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada等易導(dǎo)致SCD?？梢哉f，SCD的易感性早就寫在了基因里。 3. 就醫(yī) 周圍一旦有人發(fā)生疑似SCD，應(yīng)立即識(shí)別心臟驟停并呼叫急救系統(tǒng)，同時(shí)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有條件時(shí)應(yīng)行快速除顫。 4. 治療 SCD的干預(yù)，一是強(qiáng)調(diào)預(yù)防，尤其針對(duì)猝死高危人群的預(yù)防，包括植入埋藏式心臟自動(dòng)除顫器(ICD)和藥物治療（β受體阻滯劑等）；二是及早救治，SCD僅少數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，80％發(fā)生于院外，因此主要的救治措施為猝死現(xiàn)場(chǎng)的心肺復(fù)蘇（CPR）和公眾體外自動(dòng)除顫器(AED)的使用。完成基礎(chǔ)生命支持后，還需進(jìn)行高級(jí)生命支持。 最新的CRP流程強(qiáng)調(diào)救治開始的黃金時(shí)間，即指4 min內(nèi)開始基礎(chǔ)復(fù)蘇。CRP的操作步驟為： 一、評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)。急救者首先確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否安全。 二、識(shí)別心跳驟停。對(duì)于懷疑發(fā)生心跳驟停者，首先拍喊患者以判定意識(shí)是否存在，同時(shí)以手指觸診頸動(dòng)脈了解有無搏動(dòng)。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)脖子時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)一塊明顯的肌肉，即胸鎖乳突肌，在這塊肌肉內(nèi)側(cè)可以明顯的摸到頸動(dòng)脈。檢查脈搏的時(shí)間一般不能超過10秒，如10秒內(nèi)仍不能確定有無脈搏，應(yīng)立即實(shí)施胸外按壓。 二、啟動(dòng)急救系統(tǒng)。設(shè)法盡早撥打120，因?yàn)閮H進(jìn)行基礎(chǔ)CRP的效果有限。 三、胸外按壓。使患者呈仰臥位，確保地面堅(jiān)硬平整，急救者采用跪式或踏腳凳等不同體位，將一只手掌壓于患者兩乳頭正中間，胸骨下半段，將另一只手掌置于第一只手上。按壓時(shí)雙臂須伸直，肩、肘、手成直線，垂直向下按壓，力集中于掌根，手指不接觸胸壁。成人按壓頻率為100-120次/min，下壓深度5-6cm，每次按壓之后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)。按壓時(shí)間與放松時(shí)間為1:1，放松時(shí)掌根部不能離開胸壁，以免按壓點(diǎn)移位。對(duì)于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對(duì)于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。按壓-人工呼吸比率為30：2。人工呼吸前應(yīng)先開放氣道，一般采用仰頭抬頦法：患者頭頸脊柱保持一條直線，手壓于患者前額，向頭側(cè)用力，使頭部后仰，另一手手指推患者下頜骨使下頜抬起。注意抬頦時(shí)不要壓迫到患者前側(cè)頸部。如患者口腔內(nèi)有異物，應(yīng)注意清除。吹氣時(shí)避免過快和吹氣量過大，時(shí)間應(yīng)在1秒以上，頻率為8-10次/分。吹氣時(shí)患者有胸廓起伏為通氣有效。如雙人或多人施救，應(yīng)每2分鐘或5個(gè)周期CPR（每個(gè)周期包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者，并在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換，因?yàn)樵诎磯洪_始1～2分鐘后，操作者按壓的質(zhì)量就開始下降。 成人SCD的心率主要是心室顫動(dòng)，這種情況下，及時(shí)的非同步直流電除顫是CRP成功的關(guān)鍵。除顫每延遲1min，存活率就會(huì)下降7%-10%。院內(nèi)情況下，盡可能在CRP進(jìn)行3分鐘內(nèi)完成除顫。除顫的操作過程為： 一、患者平臥，解開衣物，移除金屬物品。 二、將適量導(dǎo)電糊涂到電極板和患者胸部，打開除顫器設(shè)置為非同步，單向波除顫儀能量調(diào)節(jié)至360J，雙向波120-200J。 三、胸骨電極板置于右鎖骨下胸骨右側(cè)，心尖電極板置于左乳頭左下方，胸壁應(yīng)與電極板緊密接觸。 四、充電至所需能量，然后兩手同時(shí)摁下放點(diǎn)開關(guān)。 五、除顫后立即恢復(fù)5組CRP，然后再檢查心率和脈搏，必要時(shí)應(yīng)再次除顫。 發(fā)生于院外的SCD則多依靠公眾體外自動(dòng)除顫技術(shù) (AED)。目前，多數(shù)西方國(guó)家已在公眾集聚的場(chǎng)所裝備了相當(dāng)數(shù)量的AED，且每年都有社會(huì)公眾的AED培訓(xùn)。過去美國(guó)院外猝死救治成功率僅為5%-8％，而當(dāng)今在充分裝備了AED、并有一定普及與培訓(xùn)的美國(guó)大城市，院外猝死救治成功率已高達(dá)50%-70％。中國(guó)應(yīng)用AED防治猝死的工作仍不盡人意，我們?nèi)孕柙诿癖娕嘤?xùn)宣教、法律法規(guī)制定等方面做出努力。 對(duì)于經(jīng)過上述步驟搶救的SCD幸存者，進(jìn)一步行高級(jí)基本生命支持，以支持患者基本生命活動(dòng)，恢復(fù)自主心率和呼吸。具體措施包括：①人工氣道的建立，主要是氣管插管。②除顫復(fù)律/起搏。③建立靜脈通路，應(yīng)用復(fù)蘇藥物綜合治療。 5. 疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 SCD預(yù)后很差，院外發(fā)生SCD的存活率不及15％。即使是SCD幸存者，2年死亡率仍高達(dá)60% 院外SCD的病死率超過85％，能自行轉(zhuǎn)復(fù)者微乎其微。救治每延遲1分鐘，生存率就下降7%-10%。4-6 min的室顫或心跳驟停可引起不可逆的大腦損害，8 min內(nèi)若缺乏必要的治療措施，完全復(fù)蘇和長(zhǎng)時(shí)間存活幾乎不可能。從心臟驟停發(fā)生到除顫的時(shí)間與存活率呈負(fù)相關(guān)，3 min內(nèi)得到除顫，有超過70％的患者存活，3 min后存活率下降至約50％。SCD幸存者在1年內(nèi)的心臟驟停復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，2年高達(dá)45%，2年總死亡率高達(dá)60%。 6. 日常 盡管部分患者在發(fā)生猝死前未發(fā)現(xiàn)過明確的器質(zhì)性疾病，但仍有相當(dāng)一部分患者存在潛在的疾病，一旦外界刺激超過其調(diào)節(jié)能力便易發(fā)作。所以，避免SCD最有效的辦法是重視健康教育，加強(qiáng)科普知識(shí)的學(xué)習(xí)，保持良好的心理狀態(tài)，堅(jiān)持合理的身體鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食和起居生活方式，盡量避免過高的工作強(qiáng)度或精神壓力。堅(jiān)持定期檢查身體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些潛在的疾病或易患因素，正確治療基礎(chǔ)疾病，如高危SCD患者及時(shí)植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等。注意留意某些疾病的先兆，一旦感覺身體有某些異常征象，及時(shí)就診。同時(shí)，患者的家人應(yīng)注意觀察其身體狀況，及時(shí)了解其不適或主訴、基礎(chǔ)疾病的治療情況、平常服用藥物的情況及行為有否異常。有基礎(chǔ)心腦血管病的患者，大量飲酒后或與家人分居時(shí)更應(yīng)警惕。一旦發(fā)現(xiàn)猝死先兆，應(yīng)及時(shí)給予現(xiàn)場(chǎng)急救，或盡快聯(lián)系急救中心或就近醫(yī)院。 7. 預(yù)測(cè)與預(yù)防 SCD的發(fā)生難以預(yù)測(cè)，而其預(yù)防分為兩個(gè)層次，包括二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防。 7.1 心臟性猝死預(yù)測(cè) 就短期而言，由于SCD發(fā)病突然，缺少征兆，在其發(fā)生前的短時(shí)間內(nèi)也常無特異性癥狀，現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)難以識(shí)別、難以捕捉、難以預(yù)測(cè)，尤其對(duì)原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時(shí)出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果。 就遠(yuǎn)期而言，目前依靠左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和紐約心功能分級(jí)（NYHA），同時(shí)結(jié)合侵入性電生理檢查（EPS）、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)、心電圖指標(biāo)（QRS 時(shí)限、QT 間期）、自主神經(jīng)張力評(píng)估、心臟瘢痕負(fù)荷以及 T 波電交替等指標(biāo)只能篩選出高?；颊摺? 針對(duì)猝死患者的回顧性分析表明，僅有1/3的猝死者生前就醫(yī)時(shí)，已檢出了冠心病、嚴(yán)重的心律失常、心功能下降等。剩余2/3生前則未發(fā)現(xiàn)猝死風(fēng)險(xiǎn)較高的心血管疾病，甚至無任何不適而從未就醫(yī)，這說明當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)心臟性猝死的預(yù)測(cè)仍面臨著挑戰(zhàn)。 7.2 心臟性猝死一級(jí)預(yù)防 心臟性猝死一級(jí)預(yù)防首先是基礎(chǔ)疾病的防治。冠心病的一級(jí)預(yù)防措施，如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)、降脂治療、控制糖尿病及降壓對(duì)于預(yù)防心臟性猝死十分重要，而對(duì)于已罹患冠心病的患者，則應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟é率荏w阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等）和血運(yùn)重建，對(duì)先天性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或外科手術(shù)治療，對(duì)緩慢心律失常患者植入心臟起搏器，對(duì)快速性心律失?；颊咝猩漕l消融術(shù)等。同時(shí)要去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂 ( 尤其是低、高血鉀癥 )，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。 ICD 是目前預(yù)防心臟性猝死最有效的方法。而接受最佳藥物治療后 LVEF仍 ≤ 30%~35%者，不論是缺血性還是非缺血性疾病，均建議植入 ICD 預(yù)防心臟性猝死。心臟再同步化治療-除顫器（CRT-P/D）可以明顯改善伴有左束支阻滯心力衰竭患者的癥狀，降低死亡率，對(duì)于符合適應(yīng)證的患者建議植入預(yù)防心臟性猝死。此外，可穿戴式除顫器等新型設(shè)備也已進(jìn)入了人們的視野。 7.3 心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防 心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防對(duì)象包括非一過性或可逆性原因引起的心室顫動(dòng)或室速所致心臟驟停的存活者、持續(xù)性室速及明確為快速性心律失常引起的暈厥患者，ICD 較其他方法能更好地預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。與一級(jí)預(yù)防相同，基礎(chǔ)疾病的治療及抗心律失常藥物（β受體阻滯劑和胺碘酮）的應(yīng)用也十分重要。2021年11月23日666
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 今天看到一個(gè)新聞#河南一高三學(xué)生跑操猝死#，一個(gè)高三學(xué)生在課間操跑步的時(shí)候，大約跑了300米左右，倒地猝死。說實(shí)話這樣的新聞挺沉重的，一方面對(duì)學(xué)生的死亡非常痛惜，一方面又對(duì)家屬的不冷靜感到憤懣。任誰都不愿意看到一個(gè)高中生猝死，這無關(guān)優(yōu)秀不優(yōu)秀，從愿望上說，學(xué)校不愿意出事的迫切心理，一點(diǎn)也不亞于家長(zhǎng)。 但是我們還是“又”一次看到，學(xué)生出事以后到學(xué)校討說法，至于家屬說的只是想去里面看看，也沒有索賠等言論，根本不值得一駁，大家都心知肚明。這個(gè)事又讓我想起來前幾天的一個(gè)新聞，現(xiàn)在的學(xué)生運(yùn)動(dòng)能力不行，肥胖率太高，要加強(qiáng)小學(xué)生的體育運(yùn)動(dòng)，大家覺得可能嗎？我當(dāng)時(shí)就在評(píng)論里面說，這是不可能的，每個(gè)學(xué)生都價(jià)值千金，出了事，學(xué)校和老師百口莫辯，怎么敢讓孩子出來運(yùn)動(dòng)。 我們要知道人本來就是有一定的猝死概率，無論運(yùn)不運(yùn)動(dòng)，無論在學(xué)校還是在家，無論在公園還是在醫(yī)院，誰也保證不了意外的發(fā)生。有一些可以找到原因，有一些根本找不到原因。作為醫(yī)生其實(shí)挺希望能積極尸檢，提高對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于大多數(shù)家屬的想法，不說也罷。 講一個(gè)我們昨天搶救的猝死的患者，44歲男性，既往體健，主訴是胸痛一周。先后去過三家醫(yī)院就診，心電圖、心肌酶、心臟彩超、胸部CT、冠脈CTA等有關(guān)心臟的檢查都正常。因?yàn)榛颊呙看斡X得進(jìn)食喝水以后癥狀能緩解，認(rèn)為不除外反流性食管炎，建議消化科就診，因?yàn)槲覀冡t(yī)院消化科比較出名，約了號(hào)來看消化科。上午8點(diǎn)剛一出電梯就猝死在電梯門口，好在是院內(nèi)心臟驟停，很快就有醫(yī)生和護(hù)士接力心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)運(yùn)到搶救室，監(jiān)護(hù)示室顫，予除顫后心跳恢復(fù)。再做心電圖還是完全正常，我們也感到很困惑。 首先患者肯定是心源性猝死，這個(gè)還是有把握的。但是卻是不像是冠脈血管閉塞或者痙攣，引起心肌缺血導(dǎo)致的猝死，一是血管CTA沒事，二是心電圖完全沒有改變；第二也不像是爆發(fā)性心肌炎、心包炎等疾病，心臟彩超、心肌酶、心電圖都沒改變，不符合；第三個(gè)常見的猝死原因是惡性心律失常，咱們前面講過，但是多數(shù)心律失常并沒有胸痛表現(xiàn)，一般是心悸或者暈厥多見，而且發(fā)作的時(shí)候心電圖應(yīng)該可以抓到，這個(gè)患者疼痛時(shí)心電圖沒有改變。這就比較頭痛了，但是無論如何先保命，收到ICU監(jiān)護(hù)治療。結(jié)果監(jiān)護(hù)過程中再次出現(xiàn)兩次室顫，在監(jiān)護(hù)上發(fā)現(xiàn)了有室性早搏，“R on T”，這是容易引起室顫的早搏，我們推測(cè)可能是患者猝死的原因，至于為什么以胸痛為主，還不明確，推測(cè)可能是有某種離子通路病，等后續(xù)病情穩(wěn)定以后，可以做心肌核磁、心肌核素、基因檢測(cè)等檢查查找原因，也可以通過安裝ICD預(yù)防猝死?；颊呓?jīng)過將近30分鐘的復(fù)蘇才恢復(fù)心率，但是因?yàn)樵簝?nèi)復(fù)蘇比較及時(shí)，今天已經(jīng)蘇醒了。 我講這個(gè)病例是啥意思呢？第一是為了說明年輕的猝死患者，或者是心源性猝死，多數(shù)和基因?qū)е碌膼盒孕穆墒СＳ嘘P(guān)系，其次是爆發(fā)性心肌炎，再大一點(diǎn)多見于急性心肌梗死。尤其是第一種幾乎是不可預(yù)測(cè)和預(yù)防的，除非是有家族史，所以這種猝死真的和學(xué)校沒有關(guān)系。 家屬的訴求是學(xué)校搶救有沒有不及時(shí)，有沒有錯(cuò)過”黃金4分鐘”。說實(shí)話，除非是在院內(nèi)猝死，在其他任何地方要做到這么及時(shí)都挺難的。我們可以譴責(zé)老師沒有掌握急救知識(shí)，我們可以譴責(zé)學(xué)校沒有配備AED，我們也可以質(zhì)疑校醫(yī)的資質(zhì)（一個(gè)高中的校醫(yī)），如果這些都具備，我只能說那是醫(yī)院。如果以此類推，我們可以這么要求公司，可以這么要求工廠，也可以這樣要求任何企事業(yè)單位，這，可能嗎？如果要求絕對(duì)的安全，每個(gè)人身上都應(yīng)該安一個(gè)ICD了。 今天寫這篇文章的目的，主要還是想給大家普及一下猝死方面的知識(shí)。另外我是覺得從高中開始普及一下急救知識(shí)還是挺重要的。一些常見的急救方法，比如CRP，比如海姆立克急救法，比如AED的使用等等，掌握起來難度并不大。而且高中生學(xué)習(xí)起來更快，記得更牢靠，比社會(huì)培訓(xùn)效果要好得多。從我們搶救成功的病例來看，及時(shí)的心肺復(fù)蘇是最關(guān)鍵的，后續(xù)120一般15分鐘左右可以趕到，就可以交給專業(yè)的人員了。 另外跑操之前最好能做一下熱身活動(dòng)，我們很多人平時(shí)運(yùn)動(dòng)不注意這個(gè)，學(xué)生就更注意不到了。實(shí)際上適當(dāng)?shù)臒嵘恚饶軠p少運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生，比如扭傷、崴腳等等，也能預(yù)防暈厥、猝死等發(fā)生。尤其是冬天運(yùn)動(dòng)之前一定要先熱身，是身體各個(gè)器官先調(diào)動(dòng)起來，然后再運(yùn)動(dòng)，身體有個(gè)適應(yīng)過程就不容易發(fā)生問題。 最后希望這位同學(xué)能夠安息，家屬早日走出悲痛，冷靜地處理此事，有什么訴求盡可以交給警察和法院調(diào)查，不要走極端。 大家有什么想法可以留言交流。2021年11月19日433
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勝彥婷主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 健康管理中心 大家好，我的一個(gè)戰(zhàn)友徐先生在騎行途中猝死了。 聽到這個(gè)噩耗，大家都不能相信。 身壯如牛的他騎行很多年了，怎么就猝死了呢？ 同行的戰(zhàn)友說。 他們剛剛上路不到十分鐘，老徐就感覺很累，落在了后面。 但是堅(jiān)持不肯休息。 不久就突然不省人事，倒在地上。 同行的棋友，沒有人會(huì)心肺復(fù)蘇。 等急救車趕到時(shí)，已經(jīng)不治身亡了。 家人回憶說，其實(shí)老徐早就有先兆了，半年前游泳時(shí)就發(fā)現(xiàn)原來能游一兩千米的他。 下水不到50米就心慌胸悶，游不動(dòng)了。 多次勸他去醫(yī)院體檢，老徐總是拍著胸脯說，我這醫(yī)生的腱子肉怎么可能有病呢？作為醫(yī)生的我心情非常沉痛，我總是想，如果老徐聽從家人的話。 早一些到醫(yī)院去體檢，心電圖可能會(huì)提示有心肌缺血，血脂可能會(huì)提示膽固醇增高。 頸動(dòng)脈彩超也可能會(huì)有動(dòng)脈硬化斑塊。 就此，醫(yī)生會(huì)評(píng)估他的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。 會(huì)給他適當(dāng)?shù)闹委熀徒ㄗh，如果他真的這樣做了，就可能不會(huì)猝死了。 但是沒有如果。在此我想告誡大家，運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)，但是運(yùn)動(dòng)也有風(fēng)險(xiǎn)，一定要重視運(yùn)動(dòng)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院都可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 特別是中老年人在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌2021年10月06日743
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麥憬霆副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、年輕人猝死的原因心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）最為主要，占總數(shù)的 50%。具體的病因包括：心肌病、冠狀動(dòng)脈異常、心律失常綜合征（離子通道?。?、結(jié)構(gòu)性先天性心臟病、心肌炎等。其中，以肥厚型心肌?。℉ypertrophic cardiomyopathy，HCM）最為常見。例如，跑馬拉松期間出現(xiàn)的猝死，有相當(dāng)部分與肥厚型心肌病相關(guān)。二．有沒有「過勞死」這一說？「過勞死」其實(shí)是「過労死」，かろうし，karoshi 的中文直譯，這是源于日本的一種說法，即長(zhǎng)期、超負(fù)荷工作引起的猝死。關(guān)于勞動(dòng)強(qiáng)度和死亡的研究數(shù)據(jù)，主要來自亞洲（日本、韓國(guó)、中國(guó)），這類研究主要還是以研究「勞動(dòng)」「心腦血管事件」和「死亡」三者的研究為主。猝死的原因以心腦血管死亡為主（61.1%）。對(duì)于 20～59 歲的人群，估算約 1/3 的心腦血管死亡與過度勞累相關(guān)，而約 5% 心腦血管死亡直接由過度勞累所致。三．猝死前是否有病史看似健康的年輕人，是否會(huì)猝死？研究發(fā)現(xiàn) [12]，僅 1/3 的年輕人在猝死前有相關(guān)病史 （肥厚型心肌病、冠脈病變、癲癇等等），而 2/3 猝死的年輕人，沒有相關(guān)的疾病病史，即 2/3 的猝死發(fā)生于看似健康的人。四、猝死前是否有先兆既然大部分年輕人猝死前沒有病史，那么有無預(yù)兆呢？如果有，是不是可以提前干預(yù)。在「健康」（無病史）而發(fā)生心源性猝死的年輕人中，約有 25～50% 有先兆癥狀 [1]，常見為暈厥或抽搐，如果這些癥狀發(fā)生于運(yùn)動(dòng)中，對(duì)心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值就更大。而其它前驅(qū)癥狀包括：心悸、胸痛、黑矇等。部分「過勞死」的患者也是有先兆癥狀的 [9]，出現(xiàn)以下癥狀各位務(wù)必要提高警惕，切不可有僥幸心理：包括：容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向。出現(xiàn)以上癥狀提示超負(fù)荷的工作已經(jīng)帶來猝死的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該立即停下來，調(diào)整自己的身體及心態(tài)。有先兆癥狀，然后提前干預(yù)固然還是好的，但其實(shí)不少患者猝死前沒有先兆。這也體現(xiàn)了「猝」死，有時(shí)候真的猝不及防。五．猝死會(huì)不會(huì)遺傳？一級(jí)親屬于 65 歲之前猝死的，子女的猝死風(fēng)險(xiǎn)約增高 2 倍 [4]。誠然，遺傳扮演一定的角色，但大部分情況下，如文獻(xiàn)中所說，遺傳在猝死風(fēng)險(xiǎn)中的貢獻(xiàn)是有限的，因?yàn)?10/10 萬的兩倍，其實(shí)也就是 20/10 萬。六．猝死如何預(yù)防本文最關(guān)鍵一個(gè)問題，年輕人猝死，可否預(yù)防？如何預(yù)防？筆者的觀點(diǎn)如下1. 關(guān)注預(yù)警癥狀暈厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒癥狀，如有應(yīng)立即于急診就診，并住院檢查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死，應(yīng)該盡快門診就診，完善相關(guān)檢查。在超負(fù)荷工作的狀態(tài)下，出現(xiàn)容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向等癥狀，提示「過勞死」風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該調(diào)整身體和心理狀態(tài)，如癥狀不好轉(zhuǎn)，也應(yīng)該就診完善相關(guān)檢查。2. 年輕人猝死的篩查因猝死的發(fā)生率較低，為 1～10/10 萬每年。因此，尋找符合經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的篩查手段比較困難。普通心電圖篩查是目前唯一即有效，又符合經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的篩查手段 [1]。心電圖對(duì)于包括長(zhǎng) QT 綜合征、預(yù)激綜合癥、肥厚型心肌病和 Brugada 綜合征都是一種敏感和有效的篩查手段。除心電圖外，病史的詢問（有無警戒癥狀、猝死家族史等）和體格檢查也很重要。結(jié)合 ECG、病史、體格檢查等結(jié)果，如進(jìn)一步懷疑猝死相關(guān)的疾病，應(yīng)完善其他相關(guān)檢查，包括心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板、冠脈造影、心內(nèi)電生理、基因檢查等等。3. 危險(xiǎn)因素的控制發(fā)現(xiàn)了猝死的潛在風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)該控制風(fēng)險(xiǎn)。例如，診斷肥厚型心肌病之后需要長(zhǎng)期服藥治療（β 受體阻滯劑 + ACEI/ARB），必要時(shí)置入埋藏式除顫器。又如，診斷為冠心病的患者應(yīng)該長(zhǎng)期服用抗血小板藥物、他汀以減少心血管不良事件的發(fā)生。過度勞累和熬夜，毋庸置疑是猝死的危險(xiǎn)因素，也是目前年輕人中普遍存在的問題。關(guān)于熬夜、睡眠不足（Sleep deprivation）的危害，相關(guān)證據(jù)是比較充分的。長(zhǎng)期熬夜，可導(dǎo)致一系列疾病，并可能最終導(dǎo)致死亡。一項(xiàng)納入 5 172 710 例患者的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，睡眠不足者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 12%，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加 37%，高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加 17%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加 26%[13]。而短期熬夜，也會(huì)對(duì)身體造成傷害。例如，改變你的心電圖。研究發(fā)現(xiàn)，健康人群在 1 天不睡覺之后，心電圖的 QT 離散度明顯增加，而 QT 離散度與惡性心律失常引起的猝死明顯相關(guān)。過度勞累和熬夜是應(yīng)該盡量避免的，然而常常身不由己，筆者也長(zhǎng)期「被動(dòng)」「主動(dòng)」地熬夜。 對(duì)于盡量減低相關(guān)的影響，預(yù)防猝死，筆者是反復(fù)思考過的。（1）自我調(diào)適。長(zhǎng)期高負(fù)荷工作不論是否會(huì)直接造成死亡都應(yīng)該需要自我調(diào)適。對(duì)于長(zhǎng)期高負(fù)荷工作的定義為，1 個(gè)月內(nèi)，工作時(shí)間外加班大約超過 100 小時(shí)；或 2 個(gè)月至 6 個(gè)月之間，工作時(shí)間外加班每月平均大約超過 80 小時(shí)。醫(yī)生的工作需要高度集中注意力，長(zhǎng)期連續(xù)的工作，必然會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)力下降，專注程度降低等。更不論是對(duì)身體造成的惡性影響了。對(duì)于我自己，熬夜有兩條原則，一是盡量保證每晚 4 小時(shí)的睡眠，二是不連續(xù)熬夜，熬一天必須補(bǔ)充睡眠一天。（2）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)能夠逆轉(zhuǎn)熬夜引起的不良影響 [15]。（3）保持心理健康。焦慮抑郁、壓力大等不良的心理狀態(tài)無疑對(duì)熬夜的傷害是雪上加霜。熬夜的時(shí)候，從來要對(duì)自己好一些，點(diǎn)一杯冰 coffee，或者泡一杯茶，備些點(diǎn)心。而不是死撐著眼皮，打著雞血去追逐。（4）要清晰地理解熬夜是高血壓、冠心病、糖尿病、猝死等等的危險(xiǎn)因素。要清楚地認(rèn)識(shí)自己是高危人群，必須要對(duì)自己的身體負(fù)責(zé)。應(yīng)該考慮定期的檢查心電圖、血壓、血糖，可行活動(dòng)平板排查冠心病。你是否有每年如期做健康檢查？是否有注意避免自己吸煙喝酒等問題？是否有規(guī)律健康的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？而昨日熬夜的你，是否考慮好好補(bǔ)一個(gè)午覺？近期胸悶、黑矇、頭痛的你，是否考慮休整一下？請(qǐng)遠(yuǎn)離猝死。為了自己，為了家人。2021年09月12日1089
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