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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 臨床常見部分患者發(fā)現(xiàn)胸壁長了個大腫塊，不痛、不紅、不腫，去小醫(yī)院行手術(shù)切除后，發(fā)現(xiàn)里面有液行壞死物，術(shù)后切口一直不愈合，并不適“流膿”，這時有部分醫(yī)生可能開始考慮結(jié)核，會建議患者來結(jié)核外科診治！甚至也有部分患者發(fā)現(xiàn)腫塊后不在意，未予治療，直到腫塊破了，化膿了，才去醫(yī)院，當(dāng)作“小病”換藥治療，確一直不好，最后去結(jié)核外科尋求幫助。以上情況均應(yīng)考慮胸壁結(jié)核可能，而且多數(shù)患者最后的診斷都是胸壁結(jié)核！胸壁結(jié)核即是結(jié)核病變發(fā)生在胸壁的情況，一般前胸壁居多，可能繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、肋骨下淋巴結(jié)結(jié)核，甚至肋骨結(jié)核，多是全身結(jié)核病變的局部表現(xiàn)。胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫（即腫塊不痛、不紅、不腫、不發(fā)熱）或慢性胸壁竇道形成（持續(xù)流膿，遷延不愈）。一、胸壁結(jié)核怎么診斷？外觀表現(xiàn)：胸壁無痛性腫塊,觸之有波動，不紅不腫，或者切口持續(xù)流膿、不愈合，應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的可能。結(jié)合病史：既往有結(jié)核病史，如肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸、骨結(jié)核，及其他部分胸壁結(jié)核，應(yīng)高度考慮胸壁結(jié)核；如無相關(guān)結(jié)核病史，血液檢查結(jié)核抗體及PPD實驗陽性的患者，也應(yīng)考慮。胸部CT檢查：胸部CT除了可以顯示胸壁膿腫，還可查找肺內(nèi)及胸膜是否存在結(jié)核病，胸壁腫塊相鄰肋骨是否有破壞。如有，應(yīng)考慮胸壁結(jié)核可能大。腫塊化驗：腫塊穿刺若抽得膿液（或流出），可行結(jié)核菌涂片或取腫塊組織行病理檢查，如果有陽性發(fā)現(xiàn)即可明確診斷。二、胸壁結(jié)核怎么治療？胸壁結(jié)核是全身結(jié)核病變的一部分，故胸壁結(jié)核的治療應(yīng)首先行全身抗結(jié)核治療，在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行如下治療：外科手術(shù)治療，即胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)，是胸壁結(jié)核的主要有效的治療方法，一般在全身抗結(jié)核治療半月左右（具體以病情及醫(yī)生判斷確定）即可行手術(shù)治療，手術(shù)中需把所有病變壞死組織，包括病灶內(nèi)的各種干酪樣壞死物、受侵犯的肋骨肋軟骨等病變完全清除干凈，殘留空腔留置藥物后用肌瓣填塞，切口加壓包扎（必要時置放引流管、引流條等）。穿刺抽液、切開引流等，對于已完全形成膿腫的胸壁結(jié)核患者，可于膿腫上方行穿刺抽膿液，注藥等方法治療。對于部分病變局限，已經(jīng)破潰或即將破潰的患者可行切開引流治療。不過以上治療方法僅能是少部分患者治愈，或者僅是手術(shù)治療前減輕癥狀的過度治療，多數(shù)患者最終仍然需要手術(shù)行徹底的病灶清除治療。三、胸壁結(jié)核為什么容易復(fù)發(fā)？胸壁結(jié)核手術(shù)看似簡單，但多數(shù)醫(yī)院做起來復(fù)發(fā)率極高。其原因多由對胸壁結(jié)核認(rèn)識不足，對術(shù)中處理經(jīng)驗缺乏。具體多為：①術(shù)前抗結(jié)核時間不夠，甚至不行抗結(jié)核治療直接手術(shù)，常發(fā)生在部分基層醫(yī)院及非?？漆t(yī)院；②術(shù)中病灶清除不徹底常遺留病灶（如遠(yuǎn)處竇道、病變肋骨及肋骨下病變等）；③術(shù)后殘腔未行加壓包扎，或加壓不充分；④術(shù)后抗結(jié)核藥物使用不當(dāng)，或部分患者未能按要求足量足時使用抗結(jié)核藥物。我院胸壁結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為3.7%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)平均水平，而我們的醫(yī)療團(tuán)隊因積累大量的胸壁結(jié)核治療經(jīng)驗，治愈成功率更高，復(fù)發(fā)率更低。胸壁結(jié)核不是大問題，確也不是普通的小問題！參考：結(jié)核病治療學(xué)李亮主編協(xié)和胸外科學(xué)第二版張志庸就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言如需面診請?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！2018年01月12日
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