胸廓出口綜合癥

“醫(yī)生，我最近總感覺脖子痛，手臂也感覺又痛又麻，是不是得頸椎病了呀？”，這句話是頸痛患者來脊柱外科就診最常說的話之一，但是頸痛伴手痛手麻不一定就是頸椎病，胸廓出口綜合征同樣會出現(xiàn)類似的癥狀，那么如何才能區(qū)分神經(jīng)根性頸椎病和胸廓出口綜合征呢？1. 神經(jīng)根性頸椎病主要是由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生、韌帶增厚、椎間孔變窄，破裂突出的椎間盤壓迫到神經(jīng)根所致，常表現(xiàn)為頸部疼痛僵硬，上肢放射性疼痛麻木甚至無力，以椎間孔處神經(jīng)受壓為特點(diǎn)。Hoffmann征（檢查者以右手食、中指夾持患者中指中節(jié)，使其腕關(guān)節(jié)背屈，其他四指放松，檢查者以拇指快速彈刮患者中指指甲，若其他四指出現(xiàn)掌屈運(yùn)動則呈陽性）和臂叢牽拉試驗陽性有助于診斷。頸椎磁共振能顯示相應(yīng)神經(jīng)根受壓征象。癥狀較輕的患者首選保守治療（物理治療和藥物治療），若保守治療無效且嚴(yán)重影響生活，則建議手術(shù)治療。2.胸廓出口綜合征主要是由于臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈在胸廓上口或者是胸小肌喙突的止點(diǎn)處受壓所致，可以引起頸肩背部不適、上肢的疼痛、麻木，甚至肌肉萎縮以及患肢冷白等。其主要病理基礎(chǔ)是胸廓出口處骨性組織和軟組織的解剖變異，如頸肋、頸7椎體橫突過長，前中斜角肌起點(diǎn)及小斜角肌壓迫等，造成類似骨痂的剪切作用，以椎間孔以外神經(jīng)受壓為特點(diǎn)。阿迪森實(shí)驗（患肢過度的外展，肩關(guān)節(jié)抬平，若出現(xiàn)橈動脈搏動音減弱或者消失則呈陽性）和痛點(diǎn)封閉有助于該病的診斷。磁共振和超聲檢查能顯示臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈受壓征象。癥狀較輕的患者首選保守治療，若保守治療無效且嚴(yán)重影響生活，則建議手術(shù)治療，目前常見的手術(shù)方法有斜角肌切斷術(shù)、第一肋切除術(shù)及斜角肌和第一肋聯(lián)合切除術(shù)。胸廓出口綜合征和神經(jīng)根性頸椎病的鑒別胸廓出口綜合征和頸椎病的磁共振表現(xiàn)

相信大家看了我上篇文章“神經(jīng)損傷知多少”后，已經(jīng)對神經(jīng)損傷有所了解了，至少應(yīng)該知道神經(jīng)損傷后的肌肉萎縮不可逆轉(zhuǎn)。還沒有看過的病友，可點(diǎn)擊關(guān)注我的公眾號“神經(jīng)驛站”查找哦。 所有周圍神經(jīng)損傷病友大概都曾接觸過“神經(jīng)松解”這四個字，作為新患病友，剛聽說這四個字的時候你們是不是一臉懵狀態(tài)？ 某日陽光明媚，張醫(yī)生閑來無事，總結(jié)了自己線上和線下咨詢排行榜“十宗最”。驚奇發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)松解”相關(guān)問題總是能輕松進(jìn)入前三甲，比如“張博士，什么是神經(jīng)松解？我需要做神經(jīng)松解嗎？神經(jīng)松解有什么效果呢？什么時候做松解合適？”。某些病友是否還在心里暗想“這些庸醫(yī)，凈想著賺我的錢，讓我做松解手術(shù)” 要回答上述問題，張醫(yī)生得先帶大家了解一下正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)是如何實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能的。正常的周圍神經(jīng)是由神經(jīng)纖維聚集成神經(jīng)束，神經(jīng)束再次聚集，就成了我們所看到的神經(jīng)。它包含5個家庭成員，由外至內(nèi)的解剖組成依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜，神經(jīng)纖維束，神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)纖維。如圖： 神經(jīng)外膜是老大哥，正直不阿，抗打擊能力最強(qiáng)，始終保護(hù)著里面的小老弟（神經(jīng)束膜、神經(jīng)纖維束、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)纖維）。老大哥，負(fù)責(zé)打江山跑馬圈地，安營扎寨后它的領(lǐng)土面積（體積）基本是固定的。一般輕微的外來損傷打擊（神經(jīng)輕度腫脹），他都不會驚動最里面的小老弟（神經(jīng)纖維），偶爾只會跟老二哥（神經(jīng)束膜）說一聲有點(diǎn)難受。小老弟（神經(jīng)纖維）跟沒事人一樣，依然干著自己的活。當(dāng)損傷程度加重，老大哥力不從心的時候（神經(jīng)腫脹增粗嚴(yán)重或卡壓變扁或斷裂），老二哥（神經(jīng)束膜）就站出來扛起這個家了，但它的抗擊打能力弱很多。一旦老二哥受傷了，里面的小老弟（神經(jīng)纖維）很快就會翹辮子，出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺障礙。 大家不要因為小老弟（神經(jīng)纖維）這么脆弱不堪一擊，就瞧不起它。它人小力量大，在這個大家庭中起著非常重要的作用。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能依賴于一種叫“軸漿流”的東西，里面含有各種營養(yǎng)物質(zhì)（糧草），主要由小老弟負(fù)責(zé)運(yùn)輸，每一根神經(jīng)纖維（信使）負(fù)責(zé)將“軸漿流”運(yùn)送到對應(yīng)的神經(jīng)肌接頭，去喂養(yǎng)肌肉（士兵）。 那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？軸漿流該往哪里運(yùn)呢？這個時候四阿哥們（神經(jīng)內(nèi)膜）就出場了，它們站成兩列，夾道歡迎小老弟，給小老弟鋪路。小老弟會沿著四阿哥給它鋪好的路一直往前走，直到到達(dá)目的地。我們通常所說的神經(jīng)再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作為小老弟的指路明燈，四阿哥決定了小老弟的干活質(zhì)量和效率。 因此，張博士將“神經(jīng)內(nèi)膜”比喻成“水管”，將“軸漿流”比喻成“水管里流動的水”，神經(jīng)要實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能，就是水管里面的水要流動到肌肉里面去（如圖:）。任何導(dǎo)致水管變扁、狹窄、堵塞或者斷裂的原因，都可能引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。 這個比喻很重要，為什么不將神經(jīng)比喻成電線，因為電線斷了，只要接通，馬上就會通電。而神經(jīng)損傷不一樣，一旦神經(jīng)斷裂或卡壓變扁，2周后就會導(dǎo)致水管下游沒有水或水量減少（這也是為什么肌電圖要在傷后2周去做才有參考價值的原因）。一般受傷3個月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要讓下游水管重新充滿水，就必須從受傷部位開始開閘放水。開閘放水后，水流的速度為每天1-2mm。這也是為什么針對高位坐骨神經(jīng)損傷、健側(cè)頸7移位術(shù)后或腰突術(shù)后病人，神經(jīng)松解手術(shù)不宜過早或過晚的原因，只有當(dāng)水到達(dá)下游形成一定水壓的時候（Tinel征或肌電圖作為參考），去把壓住水管的卡壓性肌腱組織拉開，松解才能發(fā)揮最大效果。 篇幅所限，張博士今天先科普到這了。重要的事情先告訴大家，以下情況，建議行神經(jīng)松解術(shù)。 1. 神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后3-6個月 2.外傷后神經(jīng)黏連長段卡壓 3.各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)瘤形成 4. 中重度周圍神經(jīng)卡壓性疾?。和蠊芫C合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、 梨狀肌綜合征等 5.縮窄性病毒性神經(jīng)炎 6. ...... 下期我們將通過案例講解，來進(jìn)一步認(rèn)識“神經(jīng)松解”這個能夠讓大多數(shù)病人快速脫離苦海，打怪升級，最終王者加冕的小技能吧。記得點(diǎn)贊關(guān)注哦

【今日分享】胸廓出口綜合征六種徒手檢查方法 （1）肩外展試驗：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動脈搏動后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，橈動脈搏動消失或減弱為陽性。此項檢查陽性率很高，但存在一定的假陽性。 （2）斜角肌擠壓試驗：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動脈搏動后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者頭頸后伸，逐漸轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動脈搏動減弱或消失為陽性。 （3）上臂缺血試驗：為活動的Wrighttest（上臂缺血試驗），即令患者雙上肢放在肩外展試驗的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘1次，45s內(nèi)就不能堅持者為陽性。 （4）鎖骨上叩擊試驗：令患者頭偏向健側(cè)，叩擊患側(cè)頸部，出現(xiàn)手指發(fā)麻或觸電樣感覺為陽性。 （5）鎖骨上壓迫試驗：檢查者用同側(cè)手捫及患者的腕部橈動脈搏動后，用對側(cè)拇指壓迫其鎖骨上窩處，橈動脈搏動消失為陽性。但是如果壓迫點(diǎn)距鎖骨上緣2～3cm，橈動脈搏動亦消失，則說明鎖骨上動脈抬高明顯，較有診斷價值。 （6）肋鎖擠壓試驗：患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動脈搏動消失、明顯減弱為陽性。

老宋，高高瘦瘦，一名儒雅的中年男士。認(rèn)識他，是因為他正是我們醫(yī)院LOGO的設(shè)計者。而在此之后，我又先先后后因為各種設(shè)計的事情屢次求教于他。這一次，為了年會領(lǐng)帶的設(shè)計，我再一次走進(jìn)了他的辦公室。但這一次在我向他提要求之前，他先請教了我一個問題。他說，最近他那每天拿著鼠標(biāo)的右手最近總是出現(xiàn)冷、麻的現(xiàn)象，正在考慮是不是要上醫(yī)院去檢查一下。作為一名專業(yè)的手外科醫(yī)生，當(dāng)我聽到“冷”與“麻”這兩個字，瞬間聯(lián)想到的就是血管與神經(jīng)出了問題。血管如果受到壓迫，手臂缺乏血液供應(yīng)，就會冷；而如果神經(jīng)受到壓迫就會表現(xiàn)出“麻”。當(dāng)冷與麻同時出現(xiàn)時，我的腦子里就出現(xiàn)了一個病：胸廓出口綜合征，又稱為臂叢神經(jīng)血管受壓癥。相信這個疾病對絕大多數(shù)的人而言都非常陌生，但其實(shí)在我們手外科，并不少見。從生理的角度上講，這個疾病更好發(fā)于中青年的女性，特別是苗條且脖子長的女性。發(fā)病的主要原因簡單的說就是因為肩部肌肉力量不足使得上肢出現(xiàn)下垂，然后納容臂叢神經(jīng)血管通過的通道變窄，甚至于拐了彎所引起的。而老宋雖然不是女性，但是高高瘦瘦的身材也使得他成為了這一疾病的好發(fā)人群。而每天在電腦前工作的他，的確也缺乏肩部肌肉的運(yùn)動，那得這一個疾病也就見怪不怪了。有了初步的推斷，那就要驗證。對于醫(yī)生來說，最有力的武器就是問診與體格檢查。從進(jìn)一步的詢問中我得知，老宋出現(xiàn)麻木的范圍在前臂的內(nèi)側(cè)，也就是靠近小指的那一側(cè)，而其他的部位基本上沒有這一情況。而在接下來的體格檢查中，當(dāng)我將老宋的右手放置在招財貓的姿勢時，腕部橈動脈的搏動瞬間消失。這個檢查我們稱為肩外展試驗，如果橈動脈的搏動變?nèi)趸蛳?，那就說明血管受到的壓迫。有了這兩個新發(fā)現(xiàn)，我就更加肯定老宋就是一名胸廓出口綜合征的患者了。如果來醫(yī)院，我們也可以通過拍攝頸椎的正位片來判斷頸部有無異常的骨性結(jié)構(gòu)，或是做一個肌電圖來判斷神經(jīng)受壓的程度來更精確的進(jìn)行診斷。當(dāng)然，老宋的癥狀目前還是間歇出現(xiàn)，那就說明疾病尚處在輕度的狀態(tài)。在目前的階段，我給老宋的建議如下：一是加強(qiáng)肩部的運(yùn)動以增加肩部肌肉的力量；二是經(jīng)常將右手搭到左肩上以減輕右上肢的下垂?fàn)顟B(tài)；三是多做做頸部的各方向運(yùn)動以增強(qiáng)頸部肌肉的彈性。但如果癥狀是持續(xù)存在的，甚至已經(jīng)出現(xiàn)手的精細(xì)活動無力時，那就要小心，這病可能已經(jīng)發(fā)展到中度或是重度的程度，那就需要手術(shù)才能解決問題了。TIPS:1、胸廓出口綜合征好發(fā)于較瘦且脖子較長的人群，以中青年女性為主2、主要表現(xiàn)為上肢發(fā)冷，以及前臂靠小指側(cè)的麻木，嚴(yán)重者可表面現(xiàn)為手無力3、頸椎正位片以及肌電圖有助于該疾病的診斷4、加強(qiáng)頸肩部的肌肉的活動可以預(yù)防該疾病或在起病早期緩解癥狀

A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬幣……網(wǎng)民們創(chuàng)意迭出地創(chuàng)造著魔鬼身材的衡量標(biāo)準(zhǔn)。每個女孩子都希望自己是個“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長著一對漂亮玲瓏的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已?！總€女孩都希望擁有這樣的鎖骨但去年的一天，她突然發(fā)現(xiàn)左邊鎖骨飽滿了很多，仔細(xì)摸了摸，好像還有硬硬的東西……這不禁讓她擔(dān)心，里面到底是個啥？不會是腫瘤吧？腫瘤位置刁鉆，手術(shù)難度大剛好是十一假期，張女士回到老家，在當(dāng)?shù)刈隽薆超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）。“醫(yī)生說進(jìn)行活檢，術(shù)中能切除就完整切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒能完整切除?！睆埮康男那樵絹碓綇?fù)雜，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。不過，一段時間后，她卻感覺到腫瘤比以前更大了?；氐缴钲诰驮\后，謎底揭曉：原來是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經(jīng)和血管！不過，由于腫瘤生長的部位太刁鉆，張女士被告知，最好去其他醫(yī)院就診。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，張女士來到深圳市第三人民醫(yī)院胸外科治療。檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)鎖骨下方捫及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方捫及腫瘤的尖尖，質(zhì)地較硬?；颊咦筮吋绨蚝蜕现は聹\靜脈明顯擴(kuò)張、充盈（Urschel 征），診斷動脈受壓的上肢外展試驗陰性。胸部CT增強(qiáng)進(jìn)一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經(jīng)MRI檢查提示神經(jīng)根受影響。肌電圖提示左側(cè)頸7、8和胸1神經(jīng)根慢行神經(jīng)炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經(jīng)、靜脈型）?！乇谀[瘤擠壓鄰近的神經(jīng)、血管深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長在這個部位，如果體積大，會像楔子一樣長在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經(jīng)，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進(jìn)而會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征比較罕見，手術(shù)比較困難，難點(diǎn)有二：第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開鎖骨才能切除腫瘤。第二，腫瘤推壓鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)，需細(xì)心游離，探查血管和神經(jīng)，避免血管、神經(jīng)損傷。聽到醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險很大，且可能會影響左手功能，張女士很擔(dān)心，因為她的慣用手就是左手，特別希望手術(shù)能順利。國內(nèi)外專家會診討論方案手術(shù)大獲成功喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優(yōu)劣。方案：中間斷開鎖骨，切除腫瘤后再用鈦板固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點(diǎn)是暴腫瘤露不充分，鈦板需要二次手術(shù)取出。方案：切斷部分胸骨、鎖骨，手術(shù)后用鈦板、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優(yōu)點(diǎn)是腫瘤暴露充分，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需要游離鄰近的血管。有沒有創(chuàng)傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？深圳市三院胸外科喬坤主任團(tuán)隊經(jīng)過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，并和骨科姜浩力主任及國內(nèi)外專家團(tuán)隊多次會診討論，最后決定，采用美國喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Marshall教授介紹的一種新技術(shù)方法，于2020年5月12日進(jìn)行了手術(shù)，順利為張女士摘除了腫瘤。 手術(shù)經(jīng)過采用加速康復(fù)外科的管理辦法，術(shù)前常規(guī)給予口服糖水、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動、改進(jìn)睡眠、給予減輕應(yīng)激藥物等措施。為了將頸部切口長度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動電鋸斜行切開鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏內(nèi)不慎損傷血管將導(dǎo)致大出血，偏外則達(dá)不到充分暴露腫瘤的目的。術(shù)前反復(fù)推敲、演練，實(shí)際手術(shù)時，沿規(guī)劃路徑準(zhǔn)確順利鋸開鎖骨，接下來探查血管、神經(jīng)，游離腫瘤一氣呵成。術(shù)畢，用鋼絲8字將切面縫合固定，最后使用可吸收縫線美容縫合傷口。▲經(jīng)過2小時手術(shù)，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）手術(shù)很成功，術(shù)后當(dāng)天張女士就能下床活動，術(shù)后第3天順利出院。目前，張女士恢復(fù)良好，左手功能也未受到任何影響。沒過幾天，喬坤又接診一例右側(cè)鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術(shù)方法，順利切除了腫瘤。喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時不容易引起注意，盡管大多數(shù)為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過大或增大，產(chǎn)生血管、神經(jīng)受壓癥狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術(shù)困難，也會增加手術(shù)風(fēng)險，建議一旦發(fā)現(xiàn)有胸壁腫塊，盡快找?？漆t(yī)生檢查，及時處理。易被忽視的胸廓出口綜合征腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征罕見，但是運(yùn)動、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見，這也是引起頸肩臂痛的常見原因，卻往往被人們所忽視。2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀態(tài)低迷，外界猜測紛紛。結(jié)果醫(yī)學(xué)診斷出來，他患上的是胸廓出口綜合征。▲高強(qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動可能引起胸廓出口綜合征同樣，美國職業(yè)棒球大聯(lián)盟（MLB）的馬特·哈維、克里斯·楊和克里斯·卡朋特等棒球名將，也遭受過這一傷病困擾。研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時診斷、正確治療，病情會逐步加重，對患者生活、工作造成不同程度的影響，應(yīng)予以重視。胸廓出口綜合征：英文名稱為Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓。曾用名包括前斜角肌綜合癥、肋鎖骨綜合癥、過度外展綜合癥、頸肋綜合癥、第一胸肋綜合癥等，多數(shù)壓迫因素和第一肋有關(guān)。胸廓出口綜合征看似復(fù)雜，其實(shí)說起來就是兩字——壓迫。從局部解剖來看，支配肩部和上臂的血管神經(jīng)分別是鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，它們在胸廓上口經(jīng)頸腋管進(jìn)入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導(dǎo)致神經(jīng)、血管受壓的關(guān)鍵。▲TOS是一類血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群正常情況下，頸腋管特別是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經(jīng)血管束通過而不會受到壓迫。運(yùn)動時此間隙會變窄，當(dāng)上肢外展時，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)與第一肋及斜角肌附著點(diǎn)靠攏。當(dāng)過度外展時，神經(jīng)血管束會貼向胸小肌腱等，使血管神經(jīng)形成張力，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸廓出口綜合征是神經(jīng)血管受壓迫綜合導(dǎo)致的結(jié)果，其癥狀各有不同，具體取決于受壓結(jié)構(gòu)（動脈，神經(jīng)或靜脈），也據(jù)此分為三種主要類型：神經(jīng)型、靜脈型、動脈型。神經(jīng)型是最常見的一種，會有疼痛、無力，癥狀常出現(xiàn)于尺神經(jīng)支配區(qū)域，包括前臂和手的內(nèi)側(cè)，小指和無名指側(cè)面。疼痛發(fā)作隱襲，累及頸、肩、臂、手。嚴(yán)重的出現(xiàn)小指和無名指變形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影正常，肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速率降低。靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發(fā)紺。動脈型則造成手臂疼痛、發(fā)冷、蒼白的現(xiàn)象?！乩隹诰C合征是引起頸肩臂痛的常見原因胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以后天獲得。常見的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強(qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動（游泳、籃球、棒球運(yùn)動員）、姿勢不良（低頭綜合癥）、孕婦、肥胖等。非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運(yùn)動、牽拉斜角肌、加強(qiáng)斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴(yán)重的可采取手術(shù)治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經(jīng)受壓癥狀。醫(yī)生提醒受到上述癥狀影響時，請找正規(guī)的專科醫(yī)生及物理治療師幫忙。預(yù)防勝于治療，想要避免這些癥狀，建議大家養(yǎng)成良好習(xí)慣，保持正確的姿勢，多鍛煉身體，少看點(diǎn)手機(jī)。-End -參考文獻(xiàn)：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.來源：深圳市第三人民醫(yī)院、騰訊體育等學(xué)術(shù)支持：深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任 喬坤編輯：肺常棒 王帆

手和上肢青紫,可能是靜脈型胸廓出口綜合征（TOS）?。?！北京積水潭醫(yī)院手外科 劉坤胸廓出口綜合征（TOS）指由臂叢神經(jīng)血管束在胸廓出口區(qū)域受到壓迫所造成的一系列癥狀和體征。臨床可以分為三類：1.神經(jīng)型（Neurogenic）---臂叢神經(jīng)受壓，占90%；2.靜脈型（Venous TOS）---鎖骨下靜脈受壓，占3%；3.動脈型（Arterial TOS）---鎖骨下動脈受壓，占<1%。靜脈型TOS由于發(fā)病率低，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)識不清楚，因此患者難以得到及時救治。靜脈型TOS好發(fā)于活躍的年輕人和運(yùn)動員，其發(fā)病機(jī)制為鎖骨下靜脈在肋鎖間隙內(nèi)被第1肋、肋鎖韌帶和鎖骨下肌肌腱壓迫。反復(fù)的手臂運(yùn)動損傷靜脈，導(dǎo)致創(chuàng)傷后炎癥，局灶性內(nèi)膜纖維化、管腔狹窄、血流淤滯和血栓形成，最終導(dǎo)致急性上肢深靜脈血栓形成，這一臨床狀況被稱為Effort Thrombosis or Paget-Schroetter syndrome。其典型臨床表現(xiàn)在早期是上肢間斷性青紫，腫脹不適。隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)上肢水腫，伴手臂、肩、胸壁部位的皮下靜脈明顯擴(kuò)張。這些側(cè)支靜脈擴(kuò)張以適應(yīng)鎖骨下靜脈狹窄或血栓形成所致的靜脈壓增高。急性深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞或靜脈壞疽，罕見。在早期癥狀輕微，缺乏其它特異性表現(xiàn)，所以診斷困難。靜脈型TOS診斷困難，血管造影是靜脈型TOS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療要將手術(shù)減壓、抗凝、溶栓及血管成形相結(jié)合。手術(shù)操作包括：鎖骨下肌松解 +前斜角肌松解+靜脈周圍組織松解+第一肋鎖韌帶松解+第一肋切除。在未經(jīng)減壓的肋鎖間隙置入靜脈支架，具有很高的支架斷裂和再栓塞風(fēng)險。因為胸廓出口處堅硬的外在結(jié)構(gòu)壓迫支架所致。減壓術(shù)后，由于纖維性狹窄或血栓而導(dǎo)致的鎖骨下靜脈殘余狹窄并不少見。處理方法包括術(shù)中或術(shù)后靜脈造影術(shù)、血管成形術(shù)，可采用支架置入、靜脈修補(bǔ)、機(jī)械取栓或腋-鎖骨下靜脈重建。我們傾向于在減壓術(shù)后1個月內(nèi)，對任何殘余的狹窄行靜脈成形術(shù)，不僅微創(chuàng)，而且術(shù)后血管通暢率高達(dá)90%多。至于抗凝方面，如果術(shù)后造影顯示殘余血栓，則需要3-6個月的短期抗凝治療。靜脈型TOS一般報道華法林作為首選的抗凝藥物，也可口服利伐沙班片，10mg，1片/日。預(yù)后良好，95%-100%的長期緩解率。典型病例：患者女，34歲，右上肢陣發(fā)性青紫、不適5個月。體格檢查無明顯陽性體征，未能誘發(fā)出上肢青紫癥狀。鎖骨下靜脈造影顯示鎖骨下靜脈受壓狹窄。對其采取手術(shù)松解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈在與頸內(nèi)靜脈匯合前受壓，有一段長約1.5cm的損傷段，管腔內(nèi)通暢，未觸及堅硬的血栓團(tuán)塊。術(shù)后口服利伐沙班抗凝治療，待術(shù)后1個月血管造影復(fù)查。圖1示 發(fā)作時右上肢青紫表現(xiàn)。圖2示 鎖骨下靜脈造影顯示血管管腔狹窄。圖3 顯示鎖骨下靜脈松解徹底，可見血管損傷段。 圖4 術(shù)后2個月，右上肢青紫消失。

我們手外科門診有那么幾種常見病，比如腱鞘炎、腕管綜合征、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘，凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)炎等等的保守治療都可能用到局部封閉。但是老百姓對于封閉針是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨頭打松，還有就是熟人給的意見：“千萬不要打封閉”?？墒呛芏嗲闆r下，比如腱鞘炎，吃藥是沒有效果的（個人觀點(diǎn)），但是病人還是會追問，除了封閉針有沒有更好的辦法？其實(shí)除了封閉針，就只有手術(shù)最有效了?？墒鞘中g(shù)不能當(dāng)作首選方法，所以封閉是退而求其次的治療方法。在此，我希望通過分析封閉針的利弊，讓大家有更深入的了解，也想借此機(jī)會給封閉針正名。 封閉針的成分是類固醇激素，激素從來都是雙刃劍，使用得當(dāng)就是一個好的治療手段，使用不當(dāng)也會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。首先來談?wù)勊暮锰帲? 快速減輕局部炎癥 2 軟化疤痕 3 有效鎮(zhèn)痛； 比如腱鞘炎，一次封閉治療最長可以維持1年的療效，很多人因此避免了手術(shù)。比如關(guān)節(jié)炎，目前沒有根治的方案，封閉針能有效減輕炎癥癥狀。缺點(diǎn)：1 降低局部組織抵抗能力，導(dǎo)致細(xì)菌性炎癥。2 多次注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂，皮下脂肪萎縮，甚至局部骨質(zhì)疏松。 封閉針的注意事項：1 感染患者不能使用，因為激素會加重感染。2 糖尿病患者，血糖過高不能使用，因為患者抵抗力本身就很差，局部使用容易感染。3 目前使用的得寶松在體內(nèi)代謝周期為3周，所以封閉針在一個月內(nèi)最后不要連續(xù)打兩次以上。4 腱鞘炎封閉次數(shù)要控制在2-3次，太多容易發(fā)生肌腱斷裂。 封閉針使用不當(dāng)時，我們會在門診看到感染的病人多次使用封閉治療，打針后的一個星期，炎癥迅速消退，但是隨后更加嚴(yán)重。感染擴(kuò)散，并在針孔處流膿。這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要的原因是沒有掌握激素使用的適應(yīng)癥。多發(fā)生于私人診所，而非正規(guī)醫(yī)院。 只有掌握了合適的適應(yīng)癥，才能將封閉針的優(yōu)點(diǎn)真正發(fā)揮出來！看了這篇文章的你，有沒有了解作為醫(yī)師的良苦用心呢？本文系李學(xué)淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

前不久啊，我在健身房鍛煉時遇到了“金哥”，他看到我后微 笑的走來，瞳孔里閃著輕松快樂的光芒?！皡轻t(yī)生啊，我現(xiàn)在晚上睡覺手不麻了，好像脖子后面的肌肉也沒那么硬了”，我兩眼球掃了一下他全身，“嗯嗯，挺好 的，你現(xiàn)在體型也比以前好多了，壯了很多啊”，“是啊，好奇怪啊，自從上次練那個輪子，過了3天后晚上睡覺就不麻了，你說這是為什么呢，我現(xiàn)在天天練，肚子也減了一大圈”，言語中他那種自信，那種快樂，我想只有胖過的人才能透徹的領(lǐng)悟。 你說這是為什么呢?為什么呢? 故事應(yīng)從1個月前說起，有一天我在健身時，“金哥”找到我，他五十出頭，一米六五左右，體重約75kg左右，脖子掛條粗粗的金閃閃圈圈，肚子有個六七個月大的樣子，看著感覺身上好多富貴病。他來健身房初衷就是變瘦一點(diǎn)就好。聽說我是醫(yī)生，就走過來搭訕一下。 “吳醫(yī)生啊，我晚上睡覺時，這一邊手好麻，一躺下去過一會就開始麻，嘿，起床活動幾下又好了，這是不是頸椎病引起的，有什么辦法可以徹底治療一下沒有，有時候開車，開著開著也會” “這有多久了，以前有看過醫(yī)生嗎?” “兩三年前就開始，一開始就開車開著才有，也不是常常有，一個月一兩次，最近睡覺也有，而且比較頻繁，晚上經(jīng)常睡不著，醫(yī)生看過說是頸椎病，我拍過片子，理療過，有的建議我手術(shù)，你說我這個要不要手術(shù)” 我說“要不你躺下來，讓我摸一下你脖子”，頸后肌群是稍微硬了點(diǎn)，幾個壓痛點(diǎn)也不是很明顯，頸前肌間溝及幾個神經(jīng)根出口也無壓痛，“我剛剛摸了一下，問題也不是很大，這樣吧你下次把片子帶過來給我看一下”。 過了有兩個禮拜左右，我看到那張片子，頸椎生理曲度稍變直，頸3/4/5/6椎間隙變窄，未見骨質(zhì)增生。當(dāng)時我考慮胸廓出口綜合征的可能比較大，建議他住院行超聲引導(dǎo)下肌間溝注射治療，他說哪個醫(yī)院搞這個比較好，我說要不你去深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)科，找楊主任，他們那邊這方面經(jīng)驗比較豐富。他說也行，留了電話。轉(zhuǎn)身瞬間，看到其他人拿個輪子跪在地上滑來滑去，“這在干嘛”“這是健腹輪，可以鍛煉腹肌的，你可以試一試”當(dāng)時他確實(shí)有點(diǎn)胖。對于他來說，這個動作一開始是比較難，比較辛苦，但他自己說做了天后晚上睡覺手沒有發(fā)麻了，一覺到天亮，就這樣他堅持了1月多月，忙的時候在家也練，自己也說手現(xiàn)在也不發(fā)麻了，肚子也較前少了一圈。后來他手不發(fā)麻了，也沒去醫(yī)院再治療了。他好奇，我更好奇。 后來，我又遇到兩個癥狀跟他差不多一樣的患者，我也對他們說，要不要試一試這個輪子。奇怪的事也發(fā)生了。這是為什么呢？ 前中斜角肌中間有個間隙，我們稱為肌間溝，臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈均從這里經(jīng)過，當(dāng)前中斜角肌僵硬痙攣或頸椎生理曲度變直時，使肌間溝間隙變小，使臂叢神經(jīng)壓迫時，患者可以產(chǎn)生單側(cè)發(fā)麻，有部分患者夜間發(fā)作比較明顯，活動后又好轉(zhuǎn)，我們臨床上稱這個為胸廓出口綜合征。這種情況目前采用超聲引導(dǎo)下注射治療比較多。 健腹輪多很多人來說相對比較陌生，經(jīng)常去健身鍛煉者可能有看到或使用過，它主要是通過重力使身體向前滑行，然后依靠腹肌收縮力量使身體歸位。主要是用來鍛煉腹肌，減少腹部脂肪的一個簡單工具。在鍛煉的過程中盡量使上半身貼近地面，雙手向前伸展，頭盡量向后抬起，使頸前肌群中的前中斜角肌伸展放松，使肌間溝間隙變大，當(dāng)然這只是我個人從解剖原理上猜測。我們對于胸廓出口綜合征，大多時候是關(guān)注前中斜角肌及肌間溝，忽略了胸小肌和鎖骨下肌。特別是胸小肌，它附著在第3-5肋骨前面和肩胛骨喙突，它的下面剛好有鎖骨下動脈往下延伸的腋動脈及臂叢神經(jīng)分支經(jīng)過，恰好我們在使用健腹輪鍛煉時，雙上肢向前伸展，使胸小肌放松，減少臂叢神經(jīng)的壓迫。 也許這也是這個神奇的輪子另一個優(yōu)點(diǎn)吧，當(dāng)然這些只是筆者經(jīng)歷過的個例，有時間你也可以買一個試一試，挺好玩的。 (本文圖片均來自百度。)