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喬坤主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬幣……網(wǎng)民們創(chuàng)意迭出地創(chuàng)造著魔鬼身材的衡量標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)女孩子都希望自己是個(gè)“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長(zhǎng)著一對(duì)漂亮玲瓏的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已?！總€(gè)女孩都希望擁有這樣的鎖骨但去年的一天，她突然發(fā)現(xiàn)左邊鎖骨飽滿了很多，仔細(xì)摸了摸，好像還有硬硬的東西……這不禁讓她擔(dān)心，里面到底是個(gè)啥？不會(huì)是腫瘤吧？腫瘤位置刁鉆，手術(shù)難度大剛好是十一假期，張女士回到老家，在當(dāng)?shù)刈隽薆超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）。“醫(yī)生說(shuō)進(jìn)行活檢，術(shù)中能切除就完整切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒(méi)能完整切除?！睆埮康男那樵絹?lái)越復(fù)雜，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。不過(guò)，一段時(shí)間后，她卻感覺(jué)到腫瘤比以前更大了。回到深圳就診后，謎底揭曉：原來(lái)是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經(jīng)和血管！不過(guò)，由于腫瘤生長(zhǎng)的部位太刁鉆，張女士被告知，最好去其他醫(yī)院就診。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，張女士來(lái)到深圳市第三人民醫(yī)院胸外科治療。檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)鎖骨下方捫及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方捫及腫瘤的尖尖，質(zhì)地較硬?；颊咦筮吋绨蚝蜕现は聹\靜脈明顯擴(kuò)張、充盈（Urschel 征），診斷動(dòng)脈受壓的上肢外展試驗(yàn)陰性。胸部CT增強(qiáng)進(jìn)一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒(méi)有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經(jīng)MRI檢查提示神經(jīng)根受影響。肌電圖提示左側(cè)頸7、8和胸1神經(jīng)根慢行神經(jīng)炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經(jīng)、靜脈型）?！乇谀[瘤擠壓鄰近的神經(jīng)、血管深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長(zhǎng)在這個(gè)部位，如果體積大，會(huì)像楔子一樣長(zhǎng)在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經(jīng)，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征比較罕見(jiàn)，手術(shù)比較困難，難點(diǎn)有二：第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開(kāi)鎖骨才能切除腫瘤。第二，腫瘤推壓鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)，需細(xì)心游離，探查血管和神經(jīng)，避免血管、神經(jīng)損傷。聽(tīng)到醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，且可能會(huì)影響左手功能，張女士很擔(dān)心，因?yàn)樗膽T用手就是左手，特別希望手術(shù)能順利。國(guó)內(nèi)外專家會(huì)診討論方案手術(shù)大獲成功喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優(yōu)劣。方案：中間斷開(kāi)鎖骨，切除腫瘤后再用鈦板固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點(diǎn)是暴腫瘤露不充分，鈦板需要二次手術(shù)取出。方案：切斷部分胸骨、鎖骨，手術(shù)后用鈦板、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優(yōu)點(diǎn)是腫瘤暴露充分，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需要游離鄰近的血管。有沒(méi)有創(chuàng)傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？深圳市三院胸外科喬坤主任團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并和骨科姜浩力主任及國(guó)內(nèi)外專家團(tuán)隊(duì)多次會(huì)診討論，最后決定，采用美國(guó)喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Marshall教授介紹的一種新技術(shù)方法，于2020年5月12日進(jìn)行了手術(shù)，順利為張女士摘除了腫瘤。 手術(shù)經(jīng)過(guò)采用加速康復(fù)外科的管理辦法，術(shù)前常規(guī)給予口服糖水、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、改進(jìn)睡眠、給予減輕應(yīng)激藥物等措施。為了將頸部切口長(zhǎng)度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動(dòng)電鋸斜行切開(kāi)鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏內(nèi)不慎損傷血管將導(dǎo)致大出血，偏外則達(dá)不到充分暴露腫瘤的目的。術(shù)前反復(fù)推敲、演練，實(shí)際手術(shù)時(shí)，沿規(guī)劃路徑準(zhǔn)確順利鋸開(kāi)鎖骨，接下來(lái)探查血管、神經(jīng)，游離腫瘤一氣呵成。術(shù)畢，用鋼絲8字將切面縫合固定，最后使用可吸收縫線美容縫合傷口。▲經(jīng)過(guò)2小時(shí)手術(shù)，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）手術(shù)很成功，術(shù)后當(dāng)天張女士就能下床活動(dòng)，術(shù)后第3天順利出院。目前，張女士恢復(fù)良好，左手功能也未受到任何影響。沒(méi)過(guò)幾天，喬坤又接診一例右側(cè)鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術(shù)方法，順利切除了腫瘤。喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時(shí)不容易引起注意，盡管大多數(shù)為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過(guò)大或增大，產(chǎn)生血管、神經(jīng)受壓癥狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術(shù)困難，也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議一旦發(fā)現(xiàn)有胸壁腫塊，盡快找?？漆t(yī)生檢查，及時(shí)處理。易被忽視的胸廓出口綜合征腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征罕見(jiàn)，但是運(yùn)動(dòng)、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見(jiàn)，這也是引起頸肩臂痛的常見(jiàn)原因，卻往往被人們所忽視。2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀態(tài)低迷，外界猜測(cè)紛紛。結(jié)果醫(yī)學(xué)診斷出來(lái)，他患上的是胸廓出口綜合征?！邚?qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)可能引起胸廓出口綜合征同樣，美國(guó)職業(yè)棒球大聯(lián)盟（MLB）的馬特·哈維、克里斯·楊和克里斯·卡朋特等棒球名將，也遭受過(guò)這一傷病困擾。研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時(shí)診斷、正確治療，病情會(huì)逐步加重，對(duì)患者生活、工作造成不同程度的影響，應(yīng)予以重視。胸廓出口綜合征：英文名稱為Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓。曾用名包括前斜角肌綜合癥、肋鎖骨綜合癥、過(guò)度外展綜合癥、頸肋綜合癥、第一胸肋綜合癥等，多數(shù)壓迫因素和第一肋有關(guān)。胸廓出口綜合征看似復(fù)雜，其實(shí)說(shuō)起來(lái)就是兩字——壓迫。從局部解剖來(lái)看，支配肩部和上臂的血管神經(jīng)分別是鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，它們?cè)谛乩峡诮?jīng)頸腋管進(jìn)入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導(dǎo)致神經(jīng)、血管受壓的關(guān)鍵。▲TOS是一類血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群正常情況下，頸腋管特別是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經(jīng)血管束通過(guò)而不會(huì)受到壓迫。運(yùn)動(dòng)時(shí)此間隙會(huì)變窄，當(dāng)上肢外展時(shí)，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)與第一肋及斜角肌附著點(diǎn)靠攏。當(dāng)過(guò)度外展時(shí)，神經(jīng)血管束會(huì)貼向胸小肌腱等，使血管神經(jīng)形成張力，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸廓出口綜合征是神經(jīng)血管受壓迫綜合導(dǎo)致的結(jié)果，其癥狀各有不同，具體取決于受壓結(jié)構(gòu)（動(dòng)脈，神經(jīng)或靜脈），也據(jù)此分為三種主要類型：神經(jīng)型、靜脈型、動(dòng)脈型。神經(jīng)型是最常見(jiàn)的一種，會(huì)有疼痛、無(wú)力，癥狀常出現(xiàn)于尺神經(jīng)支配區(qū)域，包括前臂和手的內(nèi)側(cè)，小指和無(wú)名指?jìng)?cè)面。疼痛發(fā)作隱襲，累及頸、肩、臂、手。嚴(yán)重的出現(xiàn)小指和無(wú)名指變形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影正常，肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速率降低。靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發(fā)紺。動(dòng)脈型則造成手臂疼痛、發(fā)冷、蒼白的現(xiàn)象。▲胸廓出口綜合征是引起頸肩臂痛的常見(jiàn)原因胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以后天獲得。常見(jiàn)的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強(qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)（游泳、籃球、棒球運(yùn)動(dòng)員）、姿勢(shì)不良（低頭綜合癥）、孕婦、肥胖等。非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運(yùn)動(dòng)、牽拉斜角肌、加強(qiáng)斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴(yán)重的可采取手術(shù)治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經(jīng)受壓癥狀。醫(yī)生提醒受到上述癥狀影響時(shí)，請(qǐng)找正規(guī)的?？漆t(yī)生及物理治療師幫忙。預(yù)防勝于治療，想要避免這些癥狀，建議大家養(yǎng)成良好習(xí)慣，保持正確的姿勢(shì)，多鍛煉身體，少看點(diǎn)手機(jī)。-End -參考文獻(xiàn)：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.來(lái)源：深圳市第三人民醫(yī)院、騰訊體育等學(xué)術(shù)支持：深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任 喬坤編輯：肺常棒 王帆2020年05月26日
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2010年03月25日2471
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