-
2023年06月26日
73
0
0
-
2022年11月12日154
0
1
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘要胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，充分評估了胸腔積液診斷領(lǐng)域最新的研究結(jié)果，基于GRADE證據(jù)分級的原則，經(jīng)過多次會議討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識。本共識分為三章：胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?第一章主要推薦意見如下：（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液。（2）有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理。（3）建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分滲出液和漏出液；部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。（4）針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高。經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。?第二章主要推薦意見如下：（1）胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽性率。推薦在疑診結(jié)核性胸腔積液時(shí)進(jìn)行分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）。疑診結(jié)核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測胸腔積液C反應(yīng)蛋白協(xié)助鑒別非復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復(fù)雜性PPE。對PPE和膿胸患者，建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率。?第三章主要推薦意見如下：（1）如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等，以排查少見和罕見病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積液中是否存在乳糜微粒或膽固醇晶體，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對伴胸腔積液的重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病。?胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在腔隙，由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內(nèi)壁的壁層胸膜構(gòu)成。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液會影響肺部通氣功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和藥物等均可引起胸腔積液。明確胸腔積液病因?qū)τ谥贫ㄐ厍环e液的治療方案至關(guān)重要。2010年英國胸科協(xié)會發(fā)布《成人單側(cè)胸腔積液的診斷指南》［2］，對臨床起到了指導(dǎo)作用。目前國內(nèi)對于胸腔積液病因的診斷缺乏共識意見。結(jié)合我國國情及國內(nèi)外研究成果，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，制定《胸腔積液診斷的中國專家共識》。?本共識經(jīng)過多次工作會議，確定了共識的整體框架，適用范圍為年齡≥18周歲的具有胸腔積液的患者。共識主體分三章：胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?圍繞胸腔積液的診斷，專家們對相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)地檢索、篩選、評價(jià)。經(jīng)學(xué)組（籌）成員反復(fù)討論，形成統(tǒng)一意見，并廣泛征求國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾?，?jīng)過多次修改，最終定稿，形成推薦意見。?本共識符合我國實(shí)踐情況，將有助于促進(jìn)胸腔積液診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，推動相關(guān)臨床研究，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。證據(jù)和推薦意見的評價(jià)與GRADE分級原則保持一致［3］，具體推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級和定義見表1、2，由中國循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。??第一章?胸腔積液的評估和檢測?一、胸腔積液的評估?1.癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽［4］。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無肺栓塞［5］。少量胸腔積液時(shí)，無明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學(xué)檢查明確診斷。?2.X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關(guān)。一般情況下，后前位X線胸片能檢測到200ml以上的胸腔積液，而患側(cè)臥位片可以檢測到50ml以上的肋膈角積液［6］。?胸部CT或胸腔超聲可準(zhǔn)確評估有無胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。?與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識別僅3~5ml的液體，同時(shí)可以測量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對于>100ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達(dá)100.0%［7,8］。超聲檢查可以識別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時(shí)，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對機(jī)械通氣、危重癥患者，超聲檢查對胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢。?推薦意見一根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。?二、胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測?1.胸腔穿刺術(shù)：除有明顯心力衰竭的患者外，對所有不明原因的胸腔積液患者都應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。對心力衰竭患者，存在下列情形之一時(shí)可考慮行診斷性胸腔穿刺術(shù)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側(cè)胸腔積液，或雙側(cè)胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴(kuò)大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無吸收［9］。?胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術(shù)時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術(shù)后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率［11,12］。?診斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測項(xiàng)目至少應(yīng)包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理檢查（表3）［13］。??2.胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性［14］。胸腔積液血細(xì)胞比容大于患者外周血血細(xì)胞比容的50%可診斷為血胸，大多數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主動脈夾層、動靜脈畸形）、子宮內(nèi)膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及血液系統(tǒng)異常，如血友病等［15］。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液［16］。胸腔積液外觀及其常見可能病因見表4。??3.酶學(xué)檢測：LDH可以提示細(xì)胞損傷情況、是否存在糖無氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）中的LDH顯著升高，當(dāng)LDH>1500U/L時(shí)，預(yù)示著惡性程度較高和預(yù)后較差［16,17］。?對于肺炎旁胸腔積液（parapneumoniceffusion，PPE），積液中的LDH也會升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關(guān)。復(fù)雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于1000U/L；膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復(fù)雜性PPE可高出數(shù)倍，平均值約為6000U/L［18,19］。?4.葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔積液中葡萄糖水平降低（<3.4mmol/L）通常見于復(fù)雜性PPE、膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管破裂相關(guān)的胸腔積液。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低（<1.6mmol/L）的最常見原因［2］。5.細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：胸腔積液中血細(xì)胞計(jì)數(shù)的不同可以進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細(xì)胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細(xì)胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見，當(dāng)淋巴細(xì)胞占比>50%時(shí)，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細(xì)胞。胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞占比≥10%定義為嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液。胸腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液常見的原因之一［2，20］。?6.生物標(biāo)志物：（1）腫瘤標(biāo)志物。一項(xiàng)Meta分析研究了癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖鏈抗原19-9（carbohydrateantigen，CA19-9）和細(xì)胞角蛋白片段21-1（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）對肺腺癌相關(guān)性MPE的診斷準(zhǔn)確性［21］，在這些腫瘤標(biāo)志物中，CEA的曲線下面積最高（AUC：0.93），其敏感度和特異度分別為0.75和0.96；CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84；CYFRA21-1的敏感度為0.70，特異度為0.88。?小細(xì)胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85［22］。一項(xiàng)研究分析了原胃泌素釋放肽（progastrin-releasingpeptide，proGRP）對MPE的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評估其診斷準(zhǔn)確性。?血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動子，在MPE形成中起重要作用。一項(xiàng)Meta分析匯總了10項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72［23］。與促進(jìn)血管生成的VEGF不同，內(nèi)皮抑素（endostatin）是一種內(nèi)源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78［24］，其診斷準(zhǔn)確性有限。?MPE相關(guān)的其他腫瘤生物標(biāo)志物，如鈣網(wǎng)蛋白、載脂蛋白E、幾丁質(zhì)酶樣蛋白（chitinase-likeprotein，CLP）、B7家族（抑制T細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子）、基質(zhì)金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測結(jié)果的可重復(fù)性不佳，并未在臨床廣泛應(yīng)用。盡管腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞有較高的診斷準(zhǔn)確率［25,26,27］，但其檢測價(jià)格昂貴、耗時(shí)耗材，需要熟練的人工操作，測試結(jié)果有待標(biāo)準(zhǔn)化。此外，表觀遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物（mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無細(xì)胞microRNA、外泌體microRNA）對診斷MPE也有一定價(jià)值，但總體而言準(zhǔn)確性均不高［28］。?（2）結(jié)核生物標(biāo)志物：結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相關(guān)的生物標(biāo)志物，如ADA、IFN-γ和白細(xì)胞介素-27（IL-27），有助于TPE的診斷。①ADA：是一種存在于多種細(xì)胞中的酶，尤其是在活化的T細(xì)胞中，對淋巴細(xì)胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示［29］，ADA臨界值在23~45U/L時(shí)，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當(dāng)ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當(dāng)ADA水平>70U/L，高度疑診TPE［30］。在結(jié)核病中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，因價(jià)格低廉，檢測耗時(shí)短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應(yīng)用于臨床。ADA水平升高也見于膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實(shí)體腫瘤、其他感染性疾?。ㄈ纾翰际暇?、Q熱、組織胞漿菌病和球孢子菌?。?1］。ADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2，ADA1廣泛分布于活性增強(qiáng)的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞中，而ADA2主要分布在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中［32］，不同亞型可用于鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%，當(dāng)ADA1/總ADA<0.42時(shí)，診斷TPE的敏感度為100%，特異度為97%~99%［34］。一項(xiàng)納入387例TPE患者的研究顯示，總ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和88.7%，ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%，ADA2的診斷特異度優(yōu)于ADA［35］。但是，ADA同工酶檢測缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未在臨床廣泛應(yīng)用。②IFN-γ和干擾素-γ釋放試驗(yàn)（interferongammareleaseassay，IGRA）：IFN-γ是由活化的CD4+T淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，可增加巨噬細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標(biāo)志物［36］。Meta分析顯示，胸腔積液IFN-γ的敏感度和特異度分別為89%和97%［37］。一項(xiàng)比較胸腔積液中ADA和IFN-γ對TPE的診斷價(jià)值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ADA和IFN-γ敏感度一致，但I(xiàn)FN-γ的特異度更高［38］。值得注意的是，IFN-γ在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會升高，其實(shí)驗(yàn)室定量技術(shù)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。IGRA檢測的是結(jié)核分枝桿菌特異性抗原（不存在于卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中）刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ水平。采用早期分泌抗原靶6（earlysecretedantigenictarget6-kDaprotein，ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（culturefiltrateprotein10，CFP-10）作為特異性抗原（重組蛋白或者多肽），與新鮮全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞充分混合孵育，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測IFN-γ的釋放水平，或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT）檢測釋放IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞頻數(shù)［39］。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的Meta分析結(jié)果顯示，約20%的非TPE患者會被誤診為TPE，25%的TPE患者被漏診［40］。另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%，兩種樣本的診斷準(zhǔn)確性均不高［41］。③白細(xì)胞介素-27（IL-27）：IL-27是IL-12家族的一員，通過Th1細(xì)胞參與IFN-γ的產(chǎn)生。一項(xiàng)Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%［42］。有研究認(rèn)為，IL-27低于正常值可作為排除TPE的標(biāo)準(zhǔn)［43］。但因IL-27檢測成本高，檢測時(shí)間長，未在實(shí)驗(yàn)室中常規(guī)開展。④其他結(jié)核生物標(biāo)志物：包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶呤、透明質(zhì)酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-1β、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二聚體、超氧化物歧化酶、補(bǔ)體等生物標(biāo)志物對診斷TPE也有一定價(jià)值，但缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展［32，45,46］。?推薦意見二1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風(fēng)險(xiǎn)。有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺（1C）。2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理（2C）。3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標(biāo)志物尚需通過更多的臨床研究來確立其價(jià)值。如果胸腔積液腫瘤標(biāo)志物升高，建議針對MPE進(jìn)一步確診（2B）。4.胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對TPE作進(jìn)一步的檢查（2A）。5.條件允許時(shí)，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測，起補(bǔ)充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測試驗(yàn)對TPE進(jìn)行輔助診斷（2B）。6.胸腔積液IFN-γ、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時(shí)建議行相關(guān)檢測輔助診斷TPE（2A）。?三、滲出液與漏出液的診斷?Light標(biāo)準(zhǔn)［47］是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標(biāo)準(zhǔn)，滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值>0.5；（2）積液中LDH與血清LDH濃度比值>0.6；（3）積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個(gè)條件中任意一個(gè)，可診斷為滲出液，三個(gè)條件均不滿足為漏出液。?使用Light標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基礎(chǔ)疾病，如慢性心力衰竭，可檢測胸腔積液中N末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）水平。薈萃分析結(jié)果顯示，心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L，遠(yuǎn)高于滲出性胸腔積液。以1500ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液的敏感度和特異度均為94.0%［51］。此外，血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血清白蛋白與胸腔積液白蛋白數(shù)值之差>12g/L，提示積液為漏出液［50］。漏出性和滲出性胸腔積液的病因見表5［52］。??推薦意見三1.建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。?四、影像學(xué)診斷?1.超聲：胸腔超聲無法準(zhǔn)確的鑒別滲出液和漏出液，且對鑒別良惡性胸腔積液的價(jià)值有限［53］。研究顯示，超聲組織彈性成像對MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%；而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%［54］。?2.胸部CT：可以顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結(jié)節(jié)［55］。增強(qiáng)CT對診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價(jià)值［56］，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚>1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學(xué)特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~100%，敏感度為36%~68%［55，57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應(yīng)該僅靠CT的影像學(xué)特征來判斷良惡性疾病及是否進(jìn)行胸膜活檢［55］。?3.MRI：研究顯示，胸部彌散加權(quán)MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準(zhǔn)確率為87.1%，而動態(tài)增強(qiáng)MRI能進(jìn)一步提升診斷效能［58］。如果患者對增強(qiáng)CT造影劑過敏，MRI是一項(xiàng)可選的檢查。一般來說，MRI并沒有常規(guī)應(yīng)用于良惡性胸腔積液的診斷。?4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）：是一種廣泛應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟（18F）脫氧葡萄糖在腫瘤細(xì)胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉(zhuǎn)移灶，但是感染性疾病會導(dǎo)致假陽性結(jié)果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%［59］。?推薦意見四1.建議采用增強(qiáng)CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因（2B）。2.胸部彌散加權(quán)MRI或動態(tài)增強(qiáng)MRI對鑒別良惡性胸腔積液有一定價(jià)值，如果患者對增強(qiáng)CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強(qiáng)CT（2C）。3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進(jìn)一步通過細(xì)胞或組織病理學(xué)確診（2B）。?五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查?以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺口的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進(jìn)行胸膜活檢，對惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%［56］。近年來，新型彈簧切割活檢針（Tru-Cut、BioptyTM、Temno等）已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導(dǎo)下胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結(jié)節(jié)、腫塊病變時(shí)，其敏感度高達(dá)83%~88%［60,61］。當(dāng)疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。?內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的「金標(biāo)準(zhǔn)」。研究顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%，特異度為99%~100%［62］。MPE鏡下表現(xiàn)多為大小不等的結(jié)節(jié)，可呈葡萄狀、菜花狀，部分結(jié)節(jié)融合成腫塊，亦可表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小結(jié)節(jié)等改變。結(jié)核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見的原因，急性期鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結(jié)節(jié)。慢性期可見灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積液［63］。內(nèi)科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內(nèi)鏡下證據(jù)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液以及一些罕見病因（如淀粉樣變或結(jié)節(jié)?。?4］。即使是少量胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡也有較高的診斷價(jià)值［65］。?內(nèi)科胸腔鏡的相對禁忌證是胸腔粘連，這可能會導(dǎo)致無法獲取合格的胸膜組織標(biāo)本。研究顯示在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前進(jìn)行胸腔超聲檢查，可以減少手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)入胸腔失敗［66］。內(nèi)科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切口腫瘤種植、支氣管胸膜瘺、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%［67］，嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比例為0.34%［68］。?半硬質(zhì)胸腔鏡臨床應(yīng)用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術(shù)尚需進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值［69］。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒有提升診斷率；兩種活檢技術(shù)安全性相當(dāng)，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血（需要輸血、入住ICU等）發(fā)生率極低［70,71,72,73］。胸腔鏡下運(yùn)用海博刀（hybridknife）、末端絕緣手術(shù)刀（insulated-tipdiathermicknife，IT刀）進(jìn)行胸膜活檢尚處于探索階段，其安全性和有效性還需要大樣本研究驗(yàn)證［74］。?電視輔助外科胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS），可直觀評估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復(fù)雜胸腔積液的處理［75］。由于內(nèi)科胸腔鏡也可以達(dá)到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代［76］。?支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價(jià)值有限。對于影像學(xué)提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認(rèn)為有必要進(jìn)行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔引流后進(jìn)行，以便在沒有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進(jìn)行充分的檢查［2］。?在胸腔積液的病因診斷過程中，部分患者可能同時(shí)存在其他癥狀體征（腹腔積液、淺表淋巴結(jié)腫大等），要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導(dǎo)致胸腔積液的可能。淋巴結(jié)活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當(dāng)通過常規(guī)檢測不能明確胸腔積液病因時(shí)，可針對腫大的淺表淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，尋找某些罕見病因［77,78］。?胸腔積液的病因診斷流程見圖1。??推薦意見五1.針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高（1B）。2.經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材（2C）。4.對于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。?第二章?常見病因胸腔積液的診斷?一、惡性胸腔積液的診斷?在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見惡性細(xì)胞是確診MPE的「金標(biāo)準(zhǔn)」。研究報(bào)道，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）［2，6］。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細(xì)胞表面則惡性細(xì)胞易脫落進(jìn)入胸腔積液；位于漿液層及以下時(shí)，只有少數(shù)惡性細(xì)胞會脫落到胸腔間隙。細(xì)胞病理學(xué)檢查所需的最少積液量仍存在爭議，一般認(rèn)為20~50ml即可，但有文獻(xiàn)報(bào)道送檢積液量>75ml可提高M(jìn)PE的診斷率［79］。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞或非典型細(xì)胞，在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液樣本對診斷陽性率提高不到5.0%［80］；細(xì)胞學(xué)診斷性能還取決于病理學(xué)診斷水平和患者腫瘤負(fù)荷。胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)診斷間皮瘤敏感度非常低（6.0%），對腺癌敏感度高（79.0%）［5］。表6提供了在臨床實(shí)踐中常見的胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果的解釋。??胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)在形態(tài)學(xué)上判斷為異型細(xì)胞、可疑惡性細(xì)胞或惡性細(xì)胞，應(yīng)使用免疫細(xì)胞化學(xué)來協(xié)助判斷。免疫細(xì)胞化學(xué)有助于區(qū)分惡性和良性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。?上皮膜抗原（epithelialmembranousantigen，EMA）用于區(qū)分惡性細(xì)胞和反應(yīng)性間皮細(xì)胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細(xì)胞；細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）、D2-40、腎母細(xì)胞瘤-1（Wilmstumor-1，WT-1）和Calretinin用于鑒別間皮細(xì)胞［81］。對于腺癌，行進(jìn)一步的免疫細(xì)胞化學(xué)染色可以評估最可能的原發(fā)部位，這些標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）、細(xì)胞角蛋白20（cytokeratin20，CK20）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroidtranscriptionfactor1，TTF-1）、TG、雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）、PAX-8和糖類抗原-125（carbohydrateantigen125，CA-125）等。轉(zhuǎn)移性腺癌對CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽性反應(yīng)，TTF-1對肺癌高度特異，如合并TG陽性則提示甲狀腺來源；表達(dá)PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉(zhuǎn)移；CDX-2和Villin陽性則傾向消化道來源；表達(dá)GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移；PSMA和NKX3.1陽性則支持前列腺來源。轉(zhuǎn)移性鱗癌會表達(dá)P40、P63和CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則會表達(dá)NSE、CD56、CgA和Syn。?MPE中富含腫瘤細(xì)胞，非小細(xì)胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細(xì)胞塊可用于腫瘤基因檢測。此外，MPE上清液中的總細(xì)胞游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）濃度顯著高于血漿［82］，胸腔積液也可作為液體活檢樣本進(jìn)行腫瘤的基因分型。?推薦意見六1.兩次或多次胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細(xì)胞病理學(xué)，且送檢積液量>75ml（2C）。2.胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型（2C）。3.對非小細(xì)胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細(xì)胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時(shí)，建議采用MPE細(xì)胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測（2C）。?二、結(jié)核性胸腔積液的診斷?在胸腔積液或胸膜活檢組織標(biāo)本中通過顯微鏡和（或）培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）可確診結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）［83,84］。在結(jié)合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干擾素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）或白細(xì)胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)［84,85］。?1.胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%［83］。胸腔積液樣本進(jìn)行細(xì)胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%［86］。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率與所使用的培養(yǎng)基有關(guān)，自動化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%［87］。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時(shí)間為18d，耗時(shí)更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫［89］，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。?2.分子診斷：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（nucleicacidamplificationtest，NAAT）可檢出102CFU/ml的結(jié)核分枝桿菌［90］，且可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，檢測性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進(jìn)行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異［91］。NAAT對TPE的總體敏感度為28%~81%，對胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~100%［92］。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結(jié)果不足以排除TPE診斷。?Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%［93,94,95］。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示［96］，以結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準(zhǔn)確識別利福平耐藥結(jié)核，該檢測對制定抗結(jié)核方案也有一定價(jià)值。?3.胸膜活檢：非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［31］。當(dāng)組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應(yīng)結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準(zhǔn)確性。因?yàn)槿庋磕[性胸膜炎還可見于結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提高取材成功率。一項(xiàng)研究顯示，非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導(dǎo)胸膜活檢的敏感度為81.8%［97］。?對胸膜活檢標(biāo)本，單獨(dú)的組織病理學(xué)和抗酸染色的敏感度為67.0%，單獨(dú)的培養(yǎng)敏感度為48.0%，三者相結(jié)合時(shí)敏感度可提高到79.0%［98］。對于CT引導(dǎo)下的胸膜活檢，單獨(dú)行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和57.3%，聯(lián)合時(shí)可提高到76.8%［99］；而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學(xué)+培養(yǎng)）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度接近100.0%，能顯著提高培養(yǎng)和Xpert的敏感度［100,101］。?推薦意見七1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽性率低，建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。2.胸腔積液分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時(shí)檢測（1A）。3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)（1B）。?三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷?肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進(jìn)行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當(dāng)胸腔積液量大、感染癥狀典型時(shí)，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性。PPE可分為非復(fù)雜性PPE、復(fù)雜性PPE和膿胸［5］。非復(fù)雜性PPE是疾病早期由于毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出進(jìn)入胸腔，此時(shí)僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復(fù)雜性PPE是指胸腔內(nèi)病原體入侵和吞噬細(xì)胞，引起纖維蛋白性炎癥；復(fù)雜性PPE可能會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術(shù)治療［19］。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸［102］。?PPE的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的生化檢查來綜合判斷。胸部增強(qiáng)CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復(fù)雜性PPE［103］。胸腔超聲對協(xié)助診斷PPE也有一定價(jià)值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復(fù)雜性PPE和非復(fù)雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強(qiáng)回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回聲「氣泡征」，均提示膿胸［104］。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來評價(jià)PPE的炎癥程度和指導(dǎo)治療［105］。?胸腔積液的生化檢測有助于PPE的診斷。積液pH值<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，提示為復(fù)雜性PPE，見表7。但積液葡萄糖<2.2mmol/L和LDH>1000U/L也見于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結(jié)締組織疾?。?06］。胸腔積液C反應(yīng)蛋白含量可用于鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白>100mg/L提示復(fù)雜性PPE，需要進(jìn)行胸腔引流［107］。高C反應(yīng)蛋白結(jié)合其他指標(biāo)（pH值<7.20或葡萄糖<3.3mmol/L）提高了診斷復(fù)雜性PPE的特異度［108,109］。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）濃度升高，但積液PCT濃度對診斷復(fù)雜性PPE的敏感度和特異度較低［110］，因此在常規(guī)臨床實(shí)踐中并不推薦。??胸腔積液微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性是診斷復(fù)雜性PPE或膿胸的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)通常需要數(shù)天時(shí)間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽性率［112,113］，陰性培養(yǎng)結(jié)果并不能排除PPE。將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽性率增加20.8%［113］。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢標(biāo)本的培養(yǎng)增加了25%陽性率［114］。針對細(xì)菌16SrRNA的核酸擴(kuò)增測序的診斷率達(dá)到74%［116］。數(shù)字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)［115,116］。值得注意的是，核酸檢測并不能提供病原體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對陽性結(jié)果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致病病原體還是樣本污染。16SrRNA基因的半定量PCR與二代測序（next-generationsequencing，NGS）相結(jié)合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更能準(zhǔn)確地識別致病微生物，有助于及時(shí)指導(dǎo)PPE和膿胸的治療［117］。?推薦意見八1.建議結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷PPE（2C）。2.推薦檢測胸腔積液C反應(yīng)蛋白來鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白>100mg/L提示復(fù)雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。3.建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率（2B）。?第三章?其他類型胸腔積液的診斷?一、其他病因所致胸腔積液?在我國，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結(jié)核是滲出性胸腔積液最常見的病因，占比約60%［118］。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8［119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130］總結(jié)了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點(diǎn)、積液特征及檢查建議。??推薦意見九如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等以排查少見或罕見病因（2C）。?二、乳糜胸與假性乳糜胸?如果胸腔積液呈乳白色，則應(yīng)考慮乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸導(dǎo)管或其分支破壞而產(chǎn)生，其原因包括創(chuàng)傷（胸科手術(shù)、胸部外傷）、腫瘤（淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌）、淋巴管疾?。馨凸芷交×霾。⒎谓Y(jié)核、肝硬化、中心靜脈阻塞等，約10%的乳糜胸為特發(fā)性［131］。假性乳糜胸通常為多年的慢性胸腔積液，同時(shí)伴有胸膜明顯增厚；其常見病因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎。?乳糜胸和假性乳糜胸可以通過檢測胸腔積液里乳糜微粒、膽固醇晶體、甘油三酯和膽固醇水平來鑒別。乳糜胸的積液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平>1.24mmol/L；若甘油三酯水平<0.56mmol/L，則可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指積液里存在膽固醇晶體但沒有乳糜微粒，膽固醇水平>5.18mmol/L，與甘油三酯水平無關(guān)［132］。?推薦意見十臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平（1C）。?三、多病因胸腔積液?一般來說，胸腔積液被歸因于單一的病因，但部分患者胸腔積液的產(chǎn)生可能是多種病因共同作用的結(jié)果，尤其是在重癥患者中。一項(xiàng)針對單側(cè)胸腔積液患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，多病因患者約占30.0%，這類患者的合并病因中，心力衰竭是最常見的合并病因（51.0%），其次是胸腔感染（20.0%）和惡性腫瘤（17.0%）［133］。胸腔積液的主要病因也會隨著時(shí)間的推移而改變，積液的最初原因（如感染）可能會加劇另一原因（如心房顫動導(dǎo)致代償性心力衰竭）；某些致病因素經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，作為協(xié)同因素，相互加重（如惡性腫瘤和低蛋白血癥）［134］。?推薦意見十一胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對重癥患者伴胸腔積液，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素（2C）。?四、非特異性胸膜炎?并非所有胸腔積液患者通過胸腔積液的檢測及內(nèi)科胸腔鏡的侵入性檢查，最終都能得到明確的病因診斷，國內(nèi)多中心研究顯示不明原因胸腔積液的比例為16.3%［118］。一項(xiàng)對75例非特異性胸膜炎（即胸膜組織中沒有腫瘤細(xì)胞、肉芽腫或沒有提示為明確診斷的疾?。┗颊叩幕仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，只有8.3%的患者最終診斷為惡性，91.7%的患者診斷為良性疾病，其中81.8%的患者胸腔積液自行吸收消退［135］。我國學(xué)者對154例非特異性胸膜炎患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，43.5%的患者病因不明，44.2%診斷為良性疾病，12.3%的患者確診為胸膜惡性疾?。?36］。?對于不愿意或不適合接受胸腔鏡檢查的患者，應(yīng)重新分析是否為可治療的疾病，如肺結(jié)核、肺栓塞和慢性心力衰竭，并采用針對性的治療方法。對于成年女性患者，如果胸腔積液病因不能用常見病因解釋，應(yīng)注意進(jìn)行子宮和附件的檢查，以免漏診Meigs綜合征。由于有一部分未明確病因的胸腔積液患者最終可能發(fā)展為惡性疾病，因此，需要密切隨訪至少1~2年［2，137］。?推薦意見十二對于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病（2B）。?2022年11月10日1708
0
3
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 ??胎兒胸腔積液是指胸膜腔（為臟層與壁層間的潛在腔隙）內(nèi)的液體積聚過多。胎兒胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性多為其他原因所致胎兒水腫后的其中一個(gè)表現(xiàn)。原發(fā)性胸腔積液最常見的原因?yàn)椋合忍煨匀槊有?，發(fā)生率為1/5000-1/10000；多為單側(cè)性，是由于淋巴管形成障礙或其完整性受損而引起，但其確切原因尚不完全清楚。解剖上的原因僅在少數(shù)胎兒中得到證實(shí)：主要有胸導(dǎo)管發(fā)育異常如閉鎖、瘺管、缺如等；其他如先天性淋巴管擴(kuò)張或發(fā)育不良，先天性淋巴管瘺等。 ???繼發(fā)性胸腔積液多為免疫性或一些非免疫性疾病所致的胎兒水腫的癥狀之一。免疫性的疾病主要為RH、ABO母兒血型不合、地中海貧血等。母親血清中的抗議與胎兒紅細(xì)胞發(fā)生抗原抗體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胎兒溶血、貧血，心功能衰竭，進(jìn)而出現(xiàn)胎兒水腫綜合征，變現(xiàn)為胎兒胸腔積液。非免疫性疾病發(fā)生的病因較多，包括： 1、先天性肺囊性腺樣畸形、肺隔離癥等可引起胎兒期胸腔積液； 2、合并其他畸形的胎兒染色體異常：包括21三體綜合征、Turner綜合征、Noonan綜合征、10三體、18三體及13三體等。 3、甲狀腺因素：胎兒先天性甲狀腺功能低下時(shí)，由于甲狀腺素缺乏，對淋巴系統(tǒng)腎上腺素能受體的刺激減少，淋巴液回流緩慢并淤積，滲漏在胸腔及組織間質(zhì)間隙，形成胸腔積液； 4、心臟畸形：胎兒有先天性心臟病或心率失常致心力衰竭、體循環(huán)淤血甚至胎兒全身性水腫時(shí)，可表現(xiàn)為胸腔積液； 5、胎兒宮內(nèi)感染：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、人細(xì)小病毒B19、弓形蟲、衣原體宮內(nèi)感染可造成胎兒胸腔積液。其中人細(xì)小病毒B19可特意地與紅系造血細(xì)胞結(jié)合，抑制胎兒紅細(xì)胞生成，造成胎兒嚴(yán)重貧血、出現(xiàn)胸腔積液、腹水等癥狀； 6、其他如血液疾病、胃腸道疾病、代謝疾病、雙胎輸血綜合征、胎盤及臍帶的異常等也可成為非免疫性胎兒胸腔積液的原因。 ??胎兒胸腔積液主要鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性，可通過胸腔穿刺進(jìn)行鑒別，若穿刺抽取的液體淋巴細(xì)胞超過80%就可診斷為乳糜胸；而繼發(fā)性的胸腔積液需要考慮的真的有各種胎兒胸腔占位，如肺囊腺瘤、隔離肺、胎兒膈疝、先天性心臟病等。對于胎兒胸腔積液還可合并有羊水增多，其原理也是胸腔積液導(dǎo)致羊水循環(huán)障礙所致。2021年11月27日556
0
0
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腔積液在胸外科的臨床實(shí)踐中非常多見，及時(shí)規(guī)范地行胸腔穿刺術(shù)來進(jìn)行病因診斷是治療和預(yù)后關(guān)鍵。穿刺之前對胸水的定位和定量是一次成功穿刺的基礎(chǔ)。胸片、CT、B超這三種臨床常用的影像學(xué)技術(shù)是定位胸腔積液的主要方法。 在了解各種影像學(xué)技術(shù)之前，我們先來簡單的了解一下胸部的解剖結(jié)構(gòu)。 胸腔骨骼正面 胸腔骨骼背面 1、胸片(X線胸部平片) 胸片以其低廉的價(jià)格、成像速度快，在臨床上應(yīng)用較廣泛。 少量積液： 胸液最高處在第4肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前后位第4前肋間的胸水，其實(shí)際高度為約第5前肋間以及所對應(yīng)的第9胸椎。 中量積液： 胸液最高處在第4肋間與第2肋間水平之間（前后位）。前后位的第2肋間對應(yīng)的是第5胸椎。 大量積液： 胸液最高處超過第2肋間水平（前后位）。 2、胸部CT 很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆，況且胸片對游離性胸腔積液只是粗略地判斷為少量、中等量、大量積液，而CT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和范圍，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。 （1）少量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。 （2）中等量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)新月形液體樣密度影，弧線向后內(nèi)側(cè)凹陷，局部肺組織輕度受壓。 （3）大量積液：肺組織明顯受壓，整個(gè)胸腔為液體密度影填充，肺被壓縮至肺門，縱膈向?qū)?cè)移位。 3、胸腔B超 為明確胸水產(chǎn)生的原因及選擇治療方法，往往需要在超聲胸水定位后進(jìn)行胸腔穿刺，超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關(guān)鍵。超聲對胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價(jià)值。 （1）確定胸水范圍：確定穿刺點(diǎn)前首先測量胸水的范圍，用橫線標(biāo)出胸水的上下界，用縱線標(biāo)出其前后界，并測量胸水的最大深度。 （2）測量胸壁厚度：對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要，決定了進(jìn)針的深度。 （3）探測胸水濃稠度：超聲檢查中可以觀察積液的透聲性，有無分隔，如分隔較多則需進(jìn)行溶隔治療。 （4）確定穿刺點(diǎn)的位置：在確定穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)取無回聲液體的較低位置，并且該點(diǎn)的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時(shí)要避開肋骨。 （5）確定進(jìn)針方向：穿剌點(diǎn)進(jìn)針后是向上、向下或者垂直進(jìn)針。 需要注意是：做B超時(shí)患者的體位與臨床操作胸穿時(shí)的體位有所不同，在B超室內(nèi)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)，回到病房并不絕對是肋間隙所在點(diǎn)，所以在穿刺點(diǎn)上下叩診找準(zhǔn)肋間極其關(guān)鍵。沒有任何操作是絕對安全的，雖說已B超定位，但保持一個(gè)原則：垂直進(jìn)針、下一肋骨上緣進(jìn)針、見到積液就停止進(jìn)針才能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。2021年07月17日1884
0
2
-
古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。很多人做完胸部CT之后會看到一個(gè)診斷結(jié)果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網(wǎng)上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實(shí)際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關(guān)的問題都做了個(gè)總結(jié)分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構(gòu)成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內(nèi)存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個(gè)形象的例子，比喻說兩個(gè)氣球，第一個(gè)氣球放10ml水，把第二個(gè)氣球塞到第一個(gè)氣球里面，然后同時(shí)吹起來，兩個(gè)氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內(nèi)生成的和重新吸收的液體是一種動態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產(chǎn)生可能會打破這種平衡，就會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體增加，最后就會形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會有所不同，還有一點(diǎn)就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關(guān)系，當(dāng)積液量少于0.3-0.5L時(shí)，癥狀不明顯，當(dāng)胸膜腔內(nèi)有大量積液時(shí)，患者主要會表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結(jié)核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核病的表現(xiàn)，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導(dǎo)致的，尤其是老年人，如果肺內(nèi)感染很容易出現(xiàn)繼發(fā)的胸腔積液，長時(shí)間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會引起胸腔積液，青年人可以是肺結(jié)核所導(dǎo)致的，出現(xiàn)的結(jié)核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會出現(xiàn)胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質(zhì)對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關(guān)重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導(dǎo)致的胸腔積液，惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液，包括結(jié)締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)？反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質(zhì)，首先應(yīng)該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結(jié)核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎、糾正心力衰竭、手術(shù)放化療惡性腫瘤，大多數(shù)患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質(zhì)對于預(yù)后至關(guān)重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因?yàn)樾厍环e液主要是由其他疾病引起的，重點(diǎn)在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結(jié)核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結(jié)核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現(xiàn)的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關(guān)鍵，還有一點(diǎn)，必須要明確胸腔積液的性質(zhì)，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關(guān)重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主。7. 胸腔鏡手術(shù)是否安全有效？胸腔鏡手術(shù)是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個(gè)1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進(jìn)行精準(zhǔn)活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。8. 胸腔積液日常生活中應(yīng)該注意什么？適當(dāng)體育鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復(fù)。平時(shí)要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補(bǔ)充。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結(jié)核。如果是結(jié)核性胸水，應(yīng)該全程、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物，切勿自行停用。2021年05月28日1286
0
4
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之間，正常情況下含有一層很薄的液體，起著潤滑作用。當(dāng)胸腔內(nèi)液體含量增多時(shí)，形成胸腔積液。 當(dāng)胸腔內(nèi)液體滲出超過吸收時(shí)，胸腔內(nèi)積液增多。在正常情況下，液體從壁層胸膜毛細(xì)血管滲出進(jìn)入胸膜腔，通過壁層胸膜淋巴管回收。液體也可以從臟層胸膜或是通過橫膈膜孔從腹腔進(jìn)入胸膜腔。淋巴引流能吸收超過20倍正常情況下生成的液體。因此，當(dāng)胸腔內(nèi)液體生成增多（來自于肺間質(zhì)、壁層胸膜或腹腔）或是淋巴引流減少時(shí)，則產(chǎn)生胸腔積液。 診斷方法 當(dāng)患者發(fā)生胸腔積液時(shí)，首先要尋找病因（圖1）。首先要確定是漏出液還是滲出液。當(dāng)影響胸腔積液生成和回收的全身性因素發(fā)生了變化時(shí)，產(chǎn)生漏出性胸腔積液。在美國，引起漏出性胸腔積液的原因主要是左側(cè)心力衰竭和肝硬化。當(dāng)影響胸腔積液生成和回收的局部因素發(fā)生變化時(shí)，產(chǎn)生滲出性胸腔積液。引起滲出性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因有細(xì)菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞。做這種區(qū)分的主要原因是診斷滲出性胸腔積液的局部疾病因素需要更多診斷步驟。 圖1 胸腔積液的診斷流程 通過檢測積液的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白水平來區(qū)分胸腔積液是漏出液還是滲出液，診斷滲出性胸腔積液需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中至少一條，而漏出性胸腔積液則不滿足以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)。 （1）腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔積液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔積液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 這些標(biāo)準(zhǔn)會把約25%的漏出液錯(cuò)誤診斷為滲出液。如果一名患者符合一個(gè)及以上的滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，而又被臨床考慮患有產(chǎn)生漏出液的疾病，則應(yīng)檢測血清和胸腔積液蛋白水平，如果兩者差異大于31g/L（3.1g/dl），則可以忽略滲出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閹缀跛械倪@類患者都是漏出性胸腔積液。 如果患者出現(xiàn)滲出性胸腔積液，需要進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢測：液體外觀、葡萄糖含量、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、微生物研究和細(xì)胞學(xué)檢測。 引起胸腔積液的病因 胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現(xiàn)，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結(jié)締組織疾病為主。 1. 心力衰竭引起的積液 胸腔積液最常見的病因是左心室衰竭。積液的發(fā)生是因?yàn)榉伍g質(zhì)中增多的液體部分從臟層胸膜滲出；超出壁層胸膜淋巴管回收的容量。對心力衰竭患者來說，如果積液不是雙側(cè)，并且胸腔積液含量較多，應(yīng)該行診斷性胸腔穿刺術(shù)，如果患者發(fā)熱或者有胸膜疼痛，也應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)來鑒別是否有漏出性積液。另一方面，患者的心力衰竭也需要進(jìn)行治療。如果在積極治療心力衰竭后胸腔積液持續(xù)存在，則需要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。胸腔積液N端促腦鈉肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是繼發(fā)于充血性心力衰竭胸腔積液的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 肝性胸腔積液 約5%的肝硬化腹水患者有胸腔積液。主要機(jī)制是腹水由橫膈膜上的小孔進(jìn)入胸腔中。此類型積液常發(fā)生在右側(cè)，且較多而引起呼吸困難。 3. 類肺炎性胸腔積液 在美國，類肺炎性胸腔積液與細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張一起被認(rèn)為是引起滲出性胸腔積液最常見的原因，膿胸是一種很嚴(yán)重的化膿性胸腔積液。 ?需氧細(xì)菌感染性肺炎和胸腔積液的患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾?。盒赝础⒖忍导鞍准?xì)胞增多。 ?厭氧菌感染患者表現(xiàn)為亞急性病癥：體重下降、白細(xì)胞輕度升高、輕度貧血和誤吸史。 當(dāng)患者初步診斷為細(xì)菌性肺炎時(shí)，需要考慮到類肺炎性胸腔積液的可能性。游離性胸腔積液可以通過側(cè)臥位X 線胸片、胸部CT 或是超聲來診斷。如果游離性積液使肺與胸壁分離超過10mm，則需要進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)治療。決定比胸腔穿刺術(shù)更侵入性檢查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔積液。 （2）胸腔積液pH2021年03月31日3164
0
3
-
閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 北京東方醫(yī)院胸外科采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)根治頑固性惡性胸腔積液（附一例）閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科惡性胸水,特別是血性胸水，在晚期肺癌中較為常見，發(fā)生率高達(dá)60%，且常呈進(jìn)行性發(fā)展。發(fā)病原因主要是胸膜轉(zhuǎn)移的癌結(jié)節(jié)侵犯和阻塞毛細(xì)血管和淋巴管所致，故血性胸水中含有大量蛋白質(zhì)和血液有形成分，血性胸水約占癌性胸水的75%。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肺部疾病暨肺結(jié)節(jié)診療中心閆天生血性胸水：是指胸水外觀呈明顯血性，大于15%的漏出液和超過40%的滲出液可為血性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在5000~10萬/μl之間，僅需5000~10000/μl的紅細(xì)胞即可使胸水呈紅色，而且僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性，肉眼血性胸水的紅細(xì)胞>10萬/μl。血性胸水大多為惡性，涂片細(xì)胞學(xué)檢查?？烧业綈盒阅[瘤細(xì)胞。當(dāng)細(xì)胞檢查學(xué)無法診斷時(shí)，必要時(shí)可通過胸腔鏡做胸膜活檢，90%以上患者可得到明確診斷。對惡性胸水患者做胸部X線攝片是最基礎(chǔ)的檢查，肋膈角變鈍提示有少量積液;大量胸水常伴有肺不張和縱隔向健側(cè)移位，如縱隔因腫瘤固定，則縱隔移位會不明顯。超聲檢查對確定胸水的含量、胸水是否包裹、知道穿刺進(jìn)針方向和進(jìn)針深度等均有重要意義。 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%。且常呈頑固持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展。最初可能對生活質(zhì)量影響還不大，但隨著病程進(jìn)展，會引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對病人的危害甚至超過了肺癌本身，大量反復(fù)的惡性胸水常常難以控制，會加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質(zhì)狀態(tài)而出現(xiàn)惡液質(zhì)。肺癌胸水癥狀為：病勢嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營養(yǎng)和免疫物質(zhì)，每天胸水的抽放，會使患者暫時(shí)緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會漲了上來。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來了困難?？刂谱⌒厮?，就等于踩住了“剎車”，修復(fù)了患者的免疫力、改善了患者的生活質(zhì)量，延長了患者的生命，也為后續(xù)的治療打下了好的基礎(chǔ)。癌性胸水患者多有長期生存者，有一位晚期肺癌惡性胸水患者，控制住胸水后，配合其它治療，已經(jīng)9年了，仍然帶瘤生存，每年還外出去旅游，生活狀態(tài)非常好。（附近期治療的病例資料）詳細(xì)情況見另文：頑固性惡性胸腔積液：北京東方醫(yī)院胸外科有妙招--花錢少、見效快（附一例）（下）2020年12月04日1756
0
1
-
2020年09月06日16
5
19
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腔積液是肺炎患者的常見表現(xiàn)。超過40%的細(xì)菌性肺炎和60%的肺炎球菌肺炎發(fā)生肺炎旁積液。雖然抗生素治療可使大多數(shù)患者緩解，但一些患者可出現(xiàn)纖維蛋白反應(yīng)，產(chǎn)生膿胸。 根據(jù)積液特征，將肺炎旁胸腔積液分為3大類?？煞从承厍环e液的嚴(yán)重程度和自然病史。 單純性肺炎旁胸腔積液：以中性粒細(xì)胞為主，液體可能輕微渾濁，甚至澄清，革蘭氏染色或培養(yǎng)未檢測到任何微生物。適當(dāng)?shù)目股刂委煼窝卓删徑狻? 復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液：中性粒細(xì)胞數(shù)量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。積液通常是渾濁，通常引流才能緩解。 膿胸：胸膜腔內(nèi)膿液明顯積聚。膿液見于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作后，一般表現(xiàn)為濃稠、粘稠、不透明。 幾乎任何類型的肺炎（例如細(xì)菌、病毒、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔積液。但肺炎旁胸腔積液的相對發(fā)生率因病原體而異。約20%的病毒性肺炎和支原體肺炎患者可見少量胸腔積液。70%的膿胸患者病因是細(xì)菌性肺炎。既往手術(shù)并發(fā)癥也可引起膿胸，約占30%。 在胸水培養(yǎng)物中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌約占需氧革蘭陽性培養(yǎng)菌的70%。目前，需氧菌分離頻率略高于厭氧菌。克雷伯氏菌、假單胞菌、嗜血桿菌屬是3種最常見的需氧革蘭氏陰性菌。擬桿菌屬和消化鏈球菌屬是2種最常見的厭氧微生物。目前，膿胸最常與吸入性肺炎（含需氧菌和厭氧菌的混合菌）有關(guān)。既往手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸常見微生物是金黃色葡萄球菌。 肺炎旁胸腔積液的演變包括滲出期、纖維膿性期和機(jī)化期。膿胸的危險(xiǎn)因素包括年齡（兒童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并癥，例如支氣管擴(kuò)張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，酒精中毒，糖尿病和胃食管反流病。 影像學(xué)檢查 1.胸片檢查：胸部X線片常顯示有大量的胸水。對疑似肺炎旁胸腔積液的患者。 圖1 抗生素治療肺炎球菌性肺炎4天，出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液。患者發(fā)熱、左側(cè)胸痛和呼吸困難加重。胸腔穿刺培養(yǎng)顯示為肺炎鏈球菌。 圖2 側(cè)位胸片顯示，左側(cè)有較多積液。 2. 胸部CT掃描 胸部CT增強(qiáng)掃描可增強(qiáng)胸膜表面，有助于描繪積液位置。 圖3 胸部CT掃描顯示左側(cè)包裹性胸腔積液和臟層胸膜對比增強(qiáng)，表明病因可能是膿胸。 圖4 吸入性肺炎導(dǎo)致米勒鏈球菌和厭氧菌的膿胸患者。對比增強(qiáng)CT顯示胸膜增厚、胸腔積液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出現(xiàn)惡臭膿液。 胸膜增強(qiáng)可見于活動性炎癥和嚴(yán)重胸膜肺感染的患者，可能是復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的一個(gè)征象。胸部增強(qiáng)CT示胸膜分裂征，常見于膿胸，被積液分隔的雙側(cè)胸膜增強(qiáng)，如下圖所示。 圖5 胸部對比增強(qiáng)CT 顯示，酗酒男性患者厭氧膿胸，出現(xiàn)胸膜分裂征。 胸部CT也可有助于發(fā)現(xiàn)氣道和實(shí)質(zhì)異常，如支氣管內(nèi)阻塞或存在肺膿腫。 2.超聲檢查 超聲檢查可用于胸腔穿刺定位。復(fù)雜性積液（膿性或粘稠）可能有更高的密度，有時(shí)可見胸水中漂浮纖維蛋白條索。如果懷疑包裹性胸腔積液，建議行超聲檢查診斷，并標(biāo)記胸腔穿刺區(qū)。 3.其他檢查 雖然對于肺炎旁胸腔積液沒有可用于診斷的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查，但應(yīng)檢測血清總蛋白和乳酸脫氫酶 （LDH）水平，確定胸水是滲出液還是漏出液。 胸腔積液pH值＜7.20提示為復(fù)雜性胸腔積液。提示復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括（1）LDH＞1000 U/L，（2）葡萄糖水平＜40 mg/dL。 肺炎旁胸腔積液的初始治療主要涉及到兩方面：①使用合適的抗生素，以覆蓋可能的病原體。②是否需要引流。 初期治療選擇抗生素時(shí)，通常需要考慮患者是社區(qū)獲得性肺炎還是醫(yī)院獲得性肺炎，以及患者疾病嚴(yán)重程度。對于社區(qū)獲得性肺炎患者，除大環(huán)內(nèi)酯類藥物外，推薦第二代或第三代頭孢菌素。對于因重癥社區(qū)獲得性肺炎住院的患者，初始治療應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素。如果明顯或懷疑有誤吸，還應(yīng)覆蓋厭氧菌。 臥位胸片胸水厚度＜10 mm的積液大多可通過適當(dāng)?shù)娜硇钥股鼐徑?。?cè)臥位X線片＞10 mm的胸腔積液應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，除非存在手術(shù)禁忌癥。 如果診斷性胸腔穿刺檢測發(fā)現(xiàn)膿液，說明患者患有膿胸，明確需要引流。如果胸水不是膿液，則應(yīng)結(jié)合胸水革蘭氏染色或培養(yǎng)結(jié)果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔積液，根據(jù)指南推薦治療指導(dǎo)。 對所有急性細(xì)菌性肺炎患者，應(yīng)考慮是否存在肺炎旁胸腔積液。 肺炎旁胸腔積液患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，可分為以下4個(gè)類別： 1 類（風(fēng)險(xiǎn)極低）：積液較少（臥位時(shí)厚度2020年08月16日5457
0
3
胸腔積液相關(guān)科普號
顧任同醫(yī)生的科普號
顧任同 醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
胸心外科
2粉絲612閱讀
熊露醫(yī)生的科普號
熊露 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
3750粉絲45萬閱讀
沈策醫(yī)生的科普號
沈策 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
2095粉絲87.3萬閱讀