胸腺瘤

近日完成1例單孔胸腔鏡經(jīng)劍突下切除縱隔腫瘤，該手術(shù)入路及切口，相對(duì)于經(jīng)胸壁入路，多孔或大切口方式，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者疼痛、呼吸道不適癥狀更為輕微，患者的恢復(fù)更快，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除引流管，3日后出院。病例資料：患者入院后6月前經(jīng)體檢胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)心底部前縱隔右側(cè)結(jié)節(jié)。斷面大小約1622mm，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)眼瞼下垂，無(wú)午后乏力等。無(wú)明顯陽(yáng)性癥狀及體征。患者反復(fù)考慮，猶豫不決，未立即治療?；颊呔驮\我的門(mén)診后，閱片后考慮前縱隔腫瘤，胸腺瘤；胸腺腫瘤在病理上被歸類(lèi)為上皮腫瘤。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見(jiàn)的上皮來(lái)源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為Ａ型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌），根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡(jiǎn)化為低危組（Ａ型、AB型、B1型）、高危組（B2型、B3型）和胸腺癌組（C型）3個(gè)亞型。根據(jù)Masaoka-Koga分期分為I-IV期。對(duì)于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周?chē)荆匾獣r(shí)切除周?chē)哪[瘤累及臟器組織，包括心包、胸膜、肺等。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我科已成熟開(kāi)展單孔腔鏡技術(shù)，考慮患者胸腺瘤I期（MK分期），決定行單孔單孔胸腔鏡經(jīng)劍突下切除。手術(shù)過(guò)程約1小時(shí)，留置超細(xì)引流管，48小時(shí)內(nèi)拔除引流管，第3日恢復(fù)良好出院。術(shù)后病理：（縱膈腫物及周?chē)荆┧笮渭?xì)胞腫瘤，考慮為A型胸腺瘤，周?chē)?jiàn)少量淋巴細(xì)胞，大小1.8x1.8x0.5cm，可見(jiàn)被膜侵犯，周?chē)芯壩匆?jiàn)病變，周?chē)?jiàn)增生胸腺組織。??????????

晚期胸腺癌，通常分為兩種情況，一是在最初確診的時(shí)候，病變的范圍就比較廣泛，嚴(yán)重侵犯到周?chē)呐R近器官，或者伴有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；另外一種就是初診時(shí)相對(duì)早期，并且經(jīng)過(guò)了手術(shù)切除等治療，但經(jīng)過(guò)若干時(shí)間后，腫瘤又出現(xiàn)了廣泛的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不論上述的哪一種情況，都是非常棘手的臨床難題。在現(xiàn)有的臨床證據(jù)中，常規(guī)靜脈化療還是作為標(biāo)準(zhǔn)的一線(xiàn)方案被各類(lèi)指南推薦，例如TC（紫杉醇+卡鉑）方案等等。如果一線(xiàn)化療失敗后，則可以選擇免疫治療、靶向治療或者口服替吉奧等二線(xiàn)及三線(xiàn)療法。根據(jù)已有的文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論一線(xiàn)或二線(xiàn)方案，有效緩解率基本徘徊在20%-40%之間。在免疫治療時(shí)代，化療聯(lián)合免疫治療作為一種新型方案，在肺癌或食管癌上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并且相比于常規(guī)化療，顯示了更高的有效率和緩解率。上海胸科醫(yī)院自2023年8月開(kāi)始，開(kāi)展了化療聯(lián)合免疫（白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿德貝利）一線(xiàn)治療晚期胸腺癌的前瞻性臨床研究。關(guān)于該方案的簡(jiǎn)介如下圖。截至2024年3月，累計(jì)有11例患者接受了該方案的治療，經(jīng)隨訪評(píng)估，約75%的患者達(dá)到了明顯緩解（PR+CR）的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往常規(guī)化療40%左右到緩解率，并且也未發(fā)現(xiàn)4度或以上的嚴(yán)重并發(fā)癥。下圖為其中一例患者治療前后的CT圖像對(duì)比目前，該研究仍然在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)還將入組20例左右的患者。經(jīng)篩選后符合入組條件的患者，其主要治療藥物（白蛋白紫杉醇和阿德貝利單抗）都是免費(fèi)提供的。下圖為該研究的入組標(biāo)準(zhǔn)若符合條件并愿意參加該臨床試驗(yàn)的患友，可以通過(guò)掃描下面二維碼的方法與我聯(lián)系，進(jìn)一步了解試驗(yàn)的相關(guān)信息。最后預(yù)祝各位患友早日康復(fù)。

治療前患者因胸腺癌于2021年11月25日手術(shù)切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理可見(jiàn)脈管癌栓，術(shù)后給予放化療治療。后定期復(fù)查。治療中2023年12月1日復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大2.01.4cm，患者至我門(mén)診開(kāi)始單純中藥治療。治療后治療后83天通過(guò)中醫(yī)辨證論治配藥治療，患者2024年2月21日復(fù)查CT，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)明顯縮小，目前繼續(xù)中藥治療預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

胸腺瘤是前縱膈最常見(jiàn)的腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞，據(jù)報(bào)道每年發(fā)病率為1.3%-3.2%。這些腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢，癥狀不易出現(xiàn)，但隨著其增大，它們會(huì)壓迫附近的器官和組織，出現(xiàn)胸痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。治療胸腺瘤通常包括手術(shù)切除腫瘤，然后進(jìn)行放射治療和/或化療。然而，對(duì)于巨大胸腺瘤、腫瘤侵犯大血管和胸膜、心包內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況，外科手術(shù)治療技術(shù)上仍存在挑戰(zhàn)性。北京同仁醫(yī)院胸外科在20余年胸腺瘤臨床治療中積攢了大量的經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療可以改善惡性胸腺瘤的臨床癥狀，使腫瘤體積減少，尤其是B2型胸腺瘤。目前，我們的最新研究發(fā)表在國(guó)內(nèi)權(quán)威期刊《中華胸心血管外科雜志》，以下是文章內(nèi)容，供大家參考。

縱隔是一片神秘的地帶，一個(gè)晦澀的概念，就連非胸外科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生也很慢搞的明白，更不用說(shuō)把CT和肉眼所見(jiàn)的景象對(duì)應(yīng)起來(lái)。否則就不會(huì)有這樣一個(gè)差點(diǎn)被化療的胸腺瘤患者了。該患者因?yàn)榭磩e的病恰好需要做胸部CT，發(fā)現(xiàn)前縱隔多發(fā)結(jié)節(jié)，說(shuō)是多發(fā)，其實(shí)也就三四個(gè)，而且緊挨著，其實(shí)是一個(gè)整體有多個(gè)分葉而已。但是有些醫(yī)生就只會(huì)看報(bào)告，不會(huì)分析CT片子，恰好前縱隔可能出現(xiàn)的疾病比較多(比中縱隔、后縱隔多)，影像科考慮的復(fù)雜一些，先是建議進(jìn)一步檢查，后來(lái)考慮增大的淋巴結(jié)。于是某內(nèi)科醫(yī)生就診斷淋巴瘤，勸他化療?？蛇@位患者正值中年，40多歲，難道就這樣接受癌癥和化療的命運(yùn)嗎？輾轉(zhuǎn)我科，我們一看片子，這不是典型的胸腺區(qū)域嗎？而且沒(méi)有轉(zhuǎn)移，一個(gè)局限的病灶，有可能是侵襲性胸腺瘤，是完全可以手術(shù)切除的啊！當(dāng)然腫瘤總體來(lái)說(shuō)也比較大一點(diǎn)，和血管有密切牽連(所以說(shuō)考慮侵襲)，經(jīng)過(guò)仔細(xì)分離和解剖，所有血管得以妥善處理，腫瘤最終完整切除，而且手術(shù)是單孔胸腔鏡操作，只有一個(gè)3cm的小切口，是胸外科最微創(chuàng)的手術(shù)方式。術(shù)后病理證實(shí)，該腫瘤就是胸瘤腫瘤，而且是其中一種特殊類(lèi)型，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，該類(lèi)型具有較強(qiáng)的外侵性，且對(duì)放化療不敏感，需要盡早手術(shù)切除?？梢韵胍?jiàn)，倘若這個(gè)患者年齡再大一些，或者其他原因不找我們胸外科，而是接受化療，最終一定會(huì)耽誤病情，失去手術(shù)機(jī)會(huì)?？v隔腫瘤有很多種，但常見(jiàn)的后縱隔腫瘤多數(shù)是神經(jīng)、食管來(lái)源，中縱隔則多數(shù)是支氣管、心包來(lái)源，99.9%是良性，而前縱隔就不一樣了，雖說(shuō)胸腺瘤居多，但是胸腺瘤也已被定性為低度惡性腫瘤，更何況還有胸腺癌、惡性畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤等其他惡性可能。當(dāng)然也有可能是這個(gè)CT報(bào)告的淋巴結(jié)增大、淋巴瘤之類(lèi)的。有的CT報(bào)告字眼比較模糊，不寫(xiě)腫瘤，寫(xiě)個(gè)結(jié)節(jié)或者病變之類(lèi)的，那如果只會(huì)看報(bào)告，就耽誤了。所以如果見(jiàn)到“前縱隔“三個(gè)字要注意了，一定要找會(huì)分析CT片子的醫(yī)生，而且多找?guī)讉€(gè)看。

【轉(zhuǎn)】UICC/IASLC/AJCC胸腺腫瘤第九版TNM分期解讀：改變與傳承胸腺上皮腫瘤作為一種罕見(jiàn)、相對(duì)惰性的實(shí)體腫瘤，針對(duì)其開(kāi)展的臨床研究一直面臨病例數(shù)少、終點(diǎn)事件數(shù)少、隨訪時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，因此既往的分期系統(tǒng)也存在構(gòu)建數(shù)據(jù)量小、以經(jīng)驗(yàn)性為主的缺陷。從上個(gè)世紀(jì)60年代開(kāi)始，曾先后出現(xiàn)過(guò)10多種胸腺腫瘤的分期系統(tǒng)，其中應(yīng)用最廣泛的Masaoka-Koga分期也只是基于單中心不到100例患者的5年隨訪結(jié)果，雖然此分期在臨床上得到較好驗(yàn)證，但由于其固有的缺陷，不能很好地反映臨床的具體情況和對(duì)不同患者進(jìn)行精密區(qū)分。第八版分期的建立對(duì)于胸腺腫瘤具有劃時(shí)代的意義，很快得到全球醫(yī)學(xué)界的支持和使用，其較高的臨床可行性也快速得到了外部驗(yàn)證。但在廣泛的接受和支持中也存在質(zhì)疑：第八版分期正式使用1年后，SPFC-TD針對(duì)分期的使用情況向全球217家中心發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷；調(diào)研結(jié)果顯示，雖然78%的中心支持TNM分期的使用，但是臨床醫(yī)生認(rèn)為第八版分期中的部分分類(lèi)缺乏依據(jù)、需要改進(jìn)。由于第八版分期使用的數(shù)據(jù)庫(kù)存在某些項(xiàng)目數(shù)據(jù)有限、早期晚期病例數(shù)據(jù)失衡等缺點(diǎn)，部分分類(lèi)的劃分只能基于實(shí)用性、解剖位置、邏輯推理給出專(zhuān)家共識(shí)，而并非完全基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。這是第八版分期留下的最大遺憾，也自然成為第九版分期工作的一個(gè)重要出發(fā)點(diǎn)：以第八版分期作為修訂的參考，在新數(shù)據(jù)庫(kù)和既有證據(jù)的支持下，使第九版TNM分期更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)力度，并兼顧臨床意義。因此，分期委員會(huì)在制定第九版分期時(shí)，提出遵守解剖學(xué)基礎(chǔ)、不使分期過(guò)度復(fù)雜化、在臨床和病理學(xué)上都能進(jìn)行評(píng)估以及在所有國(guó)家都具備可行性幾項(xiàng)基本原則；并且提出在新分期的修訂過(guò)程中要前瞻性地挖掘未來(lái)分期驗(yàn)證、修訂所需的數(shù)據(jù)。第九版分期的數(shù)據(jù)來(lái)自全球13家組織和機(jī)構(gòu)，共收集了11347例患者數(shù)據(jù)，時(shí)間跨度超過(guò)50年（1965—2021年），確保隨訪時(shí)間充足。在去除隨訪信息缺失和病理類(lèi)型不明確的病例后，共有9147例患者納入最終分析，相比于第八版分期的8145例病例有進(jìn)一步擴(kuò)充。?表1第九版UICC/IASLC/AJCC胸腺腫瘤TNM分期中T分期T1期??局限于胸腺和胸腺周?chē)荆汕址缚v隔胸膜，但不侵犯其他任何縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)。T1a期：腫瘤直徑≤5cm；T1b期：腫瘤直徑>5cmT2期??侵犯心包（部分或全層）、肺、膈神經(jīng)T3期??侵犯胸壁、頭臂靜脈、上腔靜脈、心包外肺動(dòng)靜脈T4期??侵犯主動(dòng)脈及其分支、心肌、心包內(nèi)肺動(dòng)、靜脈、食管、氣管?對(duì)于局部進(jìn)展期胸腺腫瘤完整切除后的輔助治療，各個(gè)指南、組織、中心都有不同的推薦，NCCN指南中，Masaoka-KogaⅢ期的胸腺瘤R0切除后建議術(shù)后放療；ITMIG的回顧性研究結(jié)果則提示Masaoka-KogaⅡ～Ⅲ期R0切除的胸腺瘤患者，術(shù)后放療組10年OS明顯高于未放療組（86%vs.79%，P=0.002）；而日本胸腺腫瘤研究協(xié)作組的研究則發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助放療僅對(duì)Ⅲ期胸腺癌患者有益。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胸腺腫瘤診療指南則推薦R0切除后，UICCⅠ期的胸腺瘤和Ⅱ～ⅢA期（第八版）的A、AB、B1型胸腺瘤，不進(jìn)行術(shù)后輔助治療，UICCⅡ～?ⅢA（第八版）的B2、B3型胸腺瘤，可考慮術(shù)后輔助放療或隨訪。鑒于目前為止所有的回顧性研究都是基于以往的分期系統(tǒng)，希望新分期的推出有助于基于T分期的細(xì)分行進(jìn)一步的研究，為未來(lái)胸腺腫瘤輔助治療策略提供高級(jí)別的新證據(jù)。?第九版分期將繼續(xù)沿用第八版分期中關(guān)于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期（表2）。鑒于第八版分期數(shù)據(jù)存在著晚期病例較少、分類(lèi)依賴(lài)專(zhuān)家共識(shí)的問(wèn)題，第九版分期在胸腺腫瘤淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所做的工作是利用總體病例數(shù)更龐大、陽(yáng)性病例更豐富的新數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)第八版分類(lèi)進(jìn)行驗(yàn)證。表2第九版UICC/IASLC/AJCC胸腺腫瘤TNM分期中N、M分期N0期???無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1期???前縱隔（胸腺周?chē)┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移N2期???胸部深處、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0期??無(wú)胸膜、心包、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a期??胸膜、心包轉(zhuǎn)移M1b期??肺實(shí)質(zhì)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移第九版數(shù)據(jù)庫(kù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在不同病理類(lèi)型中有明顯差異：在胸腺瘤中占1.5%，在胸腺癌中占17.6%，在胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中占27.7%。此與既往來(lái)自ChART多中心回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)得到的結(jié)果一致；而此前ChART前瞻性多中心觀察性研究結(jié)果也表明，術(shù)中主動(dòng)清掃淋巴結(jié)的胸腺腫瘤病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)中報(bào)道的結(jié)果顯著增高，相比于胸腺瘤，胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。利用新的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)既往N分期進(jìn)行驗(yàn)證：在胸腺癌中，pN1病例的OS明顯低于pN0（P=0.017)，pN2病例的OS也明顯低于pN1（P=0.006）；在胸腺瘤中，pN1病例的OS明顯低于pN0（P<0.001)，pN2和pN1的OS相近（P=0.85）。這些結(jié)果肯定了第八版分期N0、N1、N2的分類(lèi)，為N分期維持不變提供了充足的證據(jù)。SPFC-TDN分期小組就此提醒臨床工作者今后應(yīng)進(jìn)一步重視胸腺腫瘤治療前淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估、手術(shù)中加強(qiáng)對(duì)高級(jí)別和進(jìn)展期腫瘤的淋巴結(jié)清掃、術(shù)后進(jìn)行細(xì)致的病理評(píng)估，提高分期準(zhǔn)確性，指導(dǎo)預(yù)后判斷和治療選擇，并為未來(lái)第十版分期的修訂提供更為詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。對(duì)于胸腺腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，第八版分期借鑒了既往Masaoka-Koga分期對(duì)于不同轉(zhuǎn)移方式機(jī)制的猜想以及臨床處理方式的不同，將胸膜、心包播散分類(lèi)為M1a，肺實(shí)質(zhì)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移分類(lèi)為M1b，但兩者在生存曲線(xiàn)上僅存在肉眼的區(qū)分?？傊?，胸腺腫瘤的第九版分期基于全新的數(shù)據(jù)，對(duì)第八版分期進(jìn)行了驗(yàn)證傳承和修訂更新，將T1a和T1b期的區(qū)分從縱隔胸膜的侵犯更改為腫瘤大小，將肺侵犯、膈神經(jīng)侵犯降至了T2期；而N、M分類(lèi)保持不變，整體的TNM分期組合維持不變（表3）