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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者潮州老年女性惡性胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，多家醫(yī)院評估認(rèn)為無再次手術(shù)指征，后來患者出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，被迫使用激素及新斯的明等藥物維持，但腫瘤逐漸進(jìn)展，患者慢慢出現(xiàn)胸腔積液及重度貧血，一般狀況不斷惡化，患者走投無路之際經(jīng)一個(gè)潮汕教授推薦找我們治療，兩次微波消融治療后復(fù)查，腫瘤基本滅活，患者復(fù)查體質(zhì)逐漸改善，胸腔積液基本消失，目前已經(jīng)完全停激素及新斯的明四個(gè)月，目前可以正常生活，患者對治療效果非常滿意，其實(shí)我們以往用微波?氬氦刀及粒子植入治療惡性胸腺瘤均有非常成功的案例。提示上述方案對于難以手術(shù)根治的患者有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步嘗試。2023年07月24日
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謝勉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 胸腺癌（TC）是一種罕見的癌癥，初始化療失敗（復(fù)發(fā)/難治）的患者面臨有限的治療選擇，因?yàn)闆]有批準(zhǔn)的選擇或一致的治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在確定和總結(jié)在復(fù)發(fā)或難治性患者的臨床試驗(yàn)中評估的所有方案的臨床結(jié)果。納入該組一線化療失敗并報(bào)告結(jié)果的晚期TC患者的干預(yù)試驗(yàn)有資格納入我們的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述（SLR）。評估研究之間的異質(zhì)性，以確定合并特定研究和治療的可行性。薈萃分析關(guān)注客觀有效率（ORR）、總生存率（OS）、無進(jìn)展生存率（PFS）和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）終點(diǎn)。SLR中確定了19項(xiàng)試驗(yàn)。從我們的評估中刪除了三項(xiàng)針對一名或兩名TC患者的試驗(yàn)，以減少發(fā)表偏倚。至少有10個(gè)TC的研究的應(yīng)答率患者的比例從9%到38%不等。接受S-1（46例患者）、舒尼替尼（46例）或pembrolizumab（66例患者）治療的患者的合并ORR分別為28%、24%和21%。觀察到pembrolizumab的反應(yīng)持續(xù)時(shí)間延長，合并中位數(shù)為23.8個(gè)月（95%置信區(qū)間[CI]：12，未達(dá)到）。據(jù)報(bào)道，接受舒尼替尼、樂伐替尼、pembrolizumab、卡培他濱+吉西他濱、依維莫司或S-1治療的患者的中位PFS為5個(gè)月或更長。在評估S-1或pembrolizumab的試驗(yàn)中，報(bào)告了20個(gè)月或更大的中位OS；在評估樂伐替尼、瑞戈非尼或舒尼替尼的試驗(yàn)中未達(dá)到該終點(diǎn)。在罕見病研究中，治療效果的泛化具有挑戰(zhàn)性，臨床結(jié)果的薈萃分析可能有助于提高結(jié)果對更大TC人群的準(zhǔn)確性和相關(guān)性。我們的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)后的治療選擇有限，這表明需要對新的治療和有力的臨床試驗(yàn)，以更好地了解最佳治療方法。??2023年06月03日157
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 在胸腺腫瘤的治療策略中，手術(shù)處于中心地位。手術(shù)治療胸腺腫瘤的治療一般首先考慮手術(shù)治療。即使將來胸腺腫瘤復(fù)發(fā)了，或者出現(xiàn)胸腔里面的局部轉(zhuǎn)移，也是首先考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療是胸腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)。完全切除的胸腺腫瘤生存率較高。手術(shù)方式：早中期的一般進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療，包括右側(cè)的胸腔鏡手術(shù)，左側(cè)的胸腔鏡手術(shù)，劍突下胸腔鏡手術(shù)。偏晚期或外侵明顯的可能需要開放手術(shù)，包括胸骨正中劈開切口。放療胸腺瘤通常對放療較為敏感，放療在治療中起重要作用。放療有三種情況：1、完全切除術(shù)后的輔助治療，以減少復(fù)發(fā)。2、較為晚期、不可切除的胸腺腫瘤，放療后期望腫瘤縮小。3、復(fù)發(fā)的胸腺瘤，如果不適合手術(shù)，考慮放療?；熜叵倭鐾ǔ熭^為敏感?；煰熡腥N情況：1、完全切除術(shù)后的輔助治療，如果復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，化療以減少復(fù)發(fā)。2、較為晚期、不可切除的胸腺腫瘤，化療后期望腫瘤縮小，部分可能轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢愿涡郧谐男叵倭觥?、復(fù)發(fā)的胸腺瘤，如果不適合手術(shù)，考慮放療和化療。惡性度越高的胸腺瘤，治療效果越差。皮質(zhì)激素或生長抑素治療單獨(dú)應(yīng)用皮質(zhì)激素，部分胸腺瘤患者可能治療效果較好。單獨(dú)應(yīng)用生長抑素類藥物，部分胸腺瘤患者可能治療效果較好。生長抑素一般靜脈用藥，奧曲肽可以皮下注射給藥。皮質(zhì)激素和生長抑素類藥物，也可以聯(lián)合應(yīng)用。靶向藥物治療EGFR基因突變：EGFR基因突變肺癌中常見，胸腺瘤中少見。此基因突變，對應(yīng)的靶向藥物較多。KIT基因突變：KIT基因突變在胸腺瘤中少見。此基因突變對應(yīng)的靶向藥物為伊馬替尼。去乙?；敢种苿贺惱舅６喟悬c(diǎn)分子靶向藥物治療：索拉非尼。舒尼替尼。mTOR抑制劑：依維莫司。2023年05月21日254
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1.?什么是胸腺和胸腺瘤？????胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時(shí)期發(fā)育，在嬰兒時(shí)期繼續(xù)生長，青春期后逐漸萎縮，對人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面?，首先是T細(xì)胞在胸腺中完成整個(gè)分化成熟過程，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來的腫瘤，早期可無癥狀，腫瘤生長到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴(yán)重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲。可怕的是，除手術(shù)切除外，胸腺瘤無其他有效預(yù)防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關(guān)鍵。2.?胸腺瘤的特點(diǎn)胸腺腫瘤是少見病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被其呈惰性生長的表象所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤，部分侵襲性生長的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤另一個(gè)重要特點(diǎn)是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細(xì)胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎?、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、?？漆t(yī)院往往對自身免疫病認(rèn)識不足，導(dǎo)致在治療方面易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術(shù)效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術(shù)的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術(shù)治療難度大，導(dǎo)致許多醫(yī)院對該病無從下手。3.?胸腺瘤的治療，放化療or手術(shù)？當(dāng)前，手術(shù)治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)盡早外科手術(shù)切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，完全性手術(shù)切除是治療成功的關(guān)鍵?。在?MasaokaI期、Ⅱ期、Ⅲ期病人實(shí)行完全性手術(shù)切除可能性分別為?100％、100％、85％。對于術(shù)后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術(shù)前選擇了放療，會引起腫瘤周圍局部組織的水腫，大大增加手術(shù)切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術(shù)難度極高，而術(shù)前選擇放療，對于疑難病例來講，無異于放棄手術(shù)切除治療機(jī)會。部分醫(yī)院會因?yàn)槠涫中g(shù)條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對化療不敏感，很多病人在化療的過程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉(zhuǎn)移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術(shù)完整切除的機(jī)會，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術(shù)治療是第一選擇，只有當(dāng)無法手術(shù)的時(shí)候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4.?實(shí)際案例案例1：患者xx為北京某著名大學(xué)教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認(rèn)為腫瘤是良性，不需要手術(shù)治療。1年以后，患者在講課的時(shí)候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來越嚴(yán)重，逐漸全身無力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴(yán)重影響了患者的教學(xué)及生活，牽動著每個(gè)學(xué)生的心，學(xué)校、社會集中社會醫(yī)療資源為他提供服務(wù)。患者抱著希望來到了北京同仁醫(yī)院就診，于磊主任認(rèn)為患者出現(xiàn)的重癥肌無力，是由于體內(nèi)的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，患者做了術(shù)后放療。手術(shù)2年后重癥肌無力癥狀得到基本緩解，但仍在給學(xué)生們上課末尾時(shí)發(fā)聲無力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術(shù)治療，就不會出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個(gè)樸實(shí)的農(nóng)民，近來全身乏力，無法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫。花掉了家里僅有的8萬多儲蓄，但病癥的治療卻毫無進(jìn)展。無望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術(shù)大夫。抱著最后希望，患者來到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會診后認(rèn)為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質(zhì)性肺炎，這對患者的手術(shù)治療來說，無疑是雪上加霜。手術(shù)治療是患者有望恢復(fù)健康的最后一根稻草，患者老伴從朋友那借來了9萬元，堅(jiān)決要為患者手術(shù)。最后，經(jīng)全院會診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術(shù)，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉(zhuǎn)。最終患者康復(fù)出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質(zhì)性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國綠卡并定居國外，身體不適2年，在美國治療無果，回國在北京經(jīng)多家醫(yī)院聯(lián)合會診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術(shù)，且其聽‘某些專家’說此種腫瘤生長慢，不會危及生命，決定通過禱告的方式治療。2013年開始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時(shí)間病情愈發(fā)嚴(yán)重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術(shù)希望渺茫，沒有一家醫(yī)院愿意為其手術(shù)。2017年，抱著最后一絲希望來到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術(shù)后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來視力慢慢恢復(fù)了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國的醫(yī)療水平是世界領(lǐng)先的。盡管他順利完成手術(shù)，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗?fàn)?。案?：雖然我們成功在鬼門關(guān)挽回了無數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時(shí)的治療，失去了手術(shù)治療的機(jī)會。患者xx就是一個(gè)活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無名靜脈，各大醫(yī)院均表示無法手術(shù)治療，建議化療?；颊咦稍兊接诶谥魅?，他看完患者的胸部增強(qiáng)ct片子表示可以手術(shù)治療，但因?yàn)橐咔楹湍持t(yī)院大夫的勸說，患者選擇了先化療2個(gè)周期，再根據(jù)情況而定。結(jié)果是，伴隨著化療的進(jìn)行，患者出現(xiàn)雙肺間質(zhì)肺炎持續(xù)加重。當(dāng)患者決定來我院接受手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋰?yán)重的肺間質(zhì)性疾病（吸入純氧，血氧飽和度不足80%），無法轉(zhuǎn)運(yùn)至北京，而失去了手術(shù)治療的機(jī)會。這就是一個(gè)血淋淋的教訓(xùn)，對于胸腺腫瘤的拖延，只會給患者帶來更大的傷害?？傊?，胸腺腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡早手術(shù)。術(shù)后要按術(shù)中情況選擇綜合治療方案。隨著對胸腺腫瘤發(fā)病機(jī)制的深入研究，對不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。2023年04月19日1333
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 題了，然后對于呃術(shù)后來講，其實(shí)大家最擔(dān)心的其實(shí)就是復(fù)發(fā)的問題啊，其實(shí)剛剛也簡單的來講了一下，有關(guān)于復(fù)發(fā)呢，現(xiàn)在呃想請問到主任，如果復(fù)發(fā)了之后，我們應(yīng)該怎么辦？ 胸腺腫瘤前面提到了，就是它有很多地方跟肺癌不一樣，嗯，同樣都是胸部的腫瘤。 胸腺腫瘤，前面提到一句，它是一種相對肺癌來講是惰性。 也就是說它的原發(fā)灶的進(jìn)展也好，是它的種植播散或者是原位復(fù)發(fā)的這些病灶也好，它的發(fā)展過程通常情況下比肺癌要慢，就是比肺癌的復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶要進(jìn)展的慢，所以相對來講，我們就有足夠的時(shí)間去預(yù)判來以及做一些積極的早期處理。 總體來講，如果通過內(nèi)科外科評估，你復(fù)發(fā)的胸腺瘤造或者是轉(zhuǎn)移的胸腺瘤造仍然在可切除范圍內(nèi)，首選依然是手術(shù)。 然后再輔以后續(xù)的放療或者化療或者免疫治療。 那如果說一評估過去以后有很多是不可切除的。 這個(gè)時(shí)候就要參照原先剛才講到的啊，就像原發(fā)的不可切除一樣，先做誘導(dǎo)或者是新輔助的這種放化療，再去做手術(shù)。 為什么這么強(qiáng)調(diào)手術(shù)在這種復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶里的作用呢？這就是胸腺瘤獨(dú)特的地方，因?yàn)楹芏鄧鴥?nèi)外的研究表明，即使是復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的胸腺。 這些病灶你如果能達(dá)到完全切除了，2023年04月16日147
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 呃，還有一個(gè)問題，就是我們剛剛講到的是能夠做手術(shù)的患者，那還有一類就是說可能啊惡性腫瘤啊，不能做手術(shù)了，那應(yīng)該怎么辦？呃，其實(shí)跟其他很多腫瘤一樣，就是能做手術(shù)的，呃無非都是很主動或者意外早期發(fā)現(xiàn)的。 剛才講到這個(gè)能做手術(shù)的主要是一個(gè)是大小上五公分以下的，再一個(gè)是沒有明顯的外傾，尤其是周圍很重要的血管神經(jīng)外傾。 那不能做手術(shù)的，肯定就是跟這些情況相反了。 要么特別大，要么就是有外侵，而且侵犯的是比較重要的結(jié)構(gòu)。 那對胸腺腫瘤來講，他前面也提到一句，它相對惰性啊。 那胸腺瘤和胸腺癌在。 叫我們叫晚期不能手術(shù)的時(shí)候，適合先去做輔助的放化療。 但是這里面有一點(diǎn)細(xì)細(xì)細(xì)微的區(qū)別，如果是胸腺瘤，比方說B2B3長得很晚，局部外傾，甚至因?yàn)樾啬げド?，它適合的是先做放療。 如果是胸腺癌，剛才講到了，這是第二種胸腺腫瘤。 它適合的是先做化療，同時(shí)要同期做放療，還是后續(xù)再做放療。這要。 做放療和做化療的兩個(gè)醫(yī)生去商量。 對于胸腺內(nèi)分泌的腫瘤來講就很棘手了，一開始也提到了他油鹽不進(jìn)，放化療其實(shí)都不太敏感，嗯，都不太敏感的前提下，現(xiàn)在這個(gè)免疫治療很火熱，大家上網(wǎng)一搜啊，2023年04月16日45
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 啊，直播間這位朋友問到說啊，3.2乘二乘一做開胸還是微創(chuàng)好。 呃，根根據(jù)這個(gè)問題，正好我也講一下，因?yàn)楹芏嗳藢ξ覀兊男叵偈中g(shù)也很感興趣，呃，門診上很多患者最常問的問題，醫(yī)生你說我這是微創(chuàng)腔鏡好還是？ 開胸好，有好多醫(yī)生內(nèi)科，尤其內(nèi)科醫(yī)生說開胸切得干凈，腔鏡切不干凈，這可能在中國大陸胸腔鏡20年前起步的時(shí)候會有這個(gè)隱患，那時(shí)候大家技術(shù)不熟練，那這么多年了，胸腺手術(shù)，胸腺腫瘤的手術(shù)。 腔鏡微創(chuàng)已經(jīng)是一個(gè)胸外科常規(guī)的手術(shù)，不再是開創(chuàng)實(shí)驗(yàn)階段了。 所以一般來講，我們有幾個(gè)指征，呃，首先從大小上分，五公分以下是都適合做腔鏡微創(chuàng)的，但這里面有一個(gè)前提，這個(gè)五公分以下沒有。 沒有，在CT上沒有看到明顯的突破，腫瘤自己的膜長到周圍組織上，就剛才咱們說的心臟、血管、神經(jīng)，你沒有外傾，那你適合做腔鏡，這種是比較好選擇的。 還有一些呢，就是呃，交界地帶五公分到七公分，這是有爭議的地帶。 這個(gè)范圍里頭，有的人說可以做，有的人說不可以做，那其實(shí)就我個(gè)人觀點(diǎn)來講，還是回到剛才CT上，你有沒有外企。 如果沒有外徑七公分的腫瘤也不是不可以切。 呃，因?yàn)楫吘刮?chuàng)比正中開胸或者是橫斷胸2023年04月16日59
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺瘤是最常見的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細(xì)胞縱膈腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無力。重癥肌無力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。2胸腺瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時(shí)候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時(shí)久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長到相當(dāng)大體積。腫瘤生長到一定體積時(shí)，甚至?xí)袎浩葻o名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3胸腺瘤確診后該如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時(shí)手術(shù)切除。若不及時(shí)手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。4胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨(dú)特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④腫瘤能夠從無名靜脈分離。5與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴(kuò)大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會給患者在術(shù)后留下長約20cm疤痕，對人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時(shí)，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護(hù)患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應(yīng)適量運(yùn)動，增強(qiáng)自身免疫力；注意休息，避免過度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！2023年02月05日245
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會.中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):395-404.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會通信作者：王潔，國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科100021，Email：zlhuxi@163.com【摘要】?胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對罕見的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬，略高于歐美國家。對于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國胸腺上皮腫瘤的診療尚無指南發(fā)布，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會根據(jù)國內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進(jìn)展進(jìn)行認(rèn)真分析和討論，對胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行總結(jié)，制定中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。?【主題詞】?胸腺上皮腫瘤；胸腺瘤；胸腺癌；診斷；治療DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226胸腺腫瘤是相對罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報(bào)中，上報(bào)2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個(gè)，質(zhì)量控制后共納入487個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報(bào)顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為2.73/100萬，高于歐美國家?；诿绹O(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會上對胸腺腫瘤達(dá)成的共識。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時(shí)間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時(shí)間（overallsurvival,OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一診斷（一）診斷的基本原則1.臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時(shí)，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時(shí)，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2.鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。（二）病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時(shí)間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個(gè)亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（三）影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學(xué)評估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。?二、胸腺上皮腫瘤的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。（一）胸腺瘤的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2.Masaoka-KogaⅡA期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60Gy）。3.Masaoka-KogaⅡB期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60Gy)。4.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。5.Masaoka-KogaⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。（二）胸腺癌的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54Gy)。2.Masaoka-KogaⅡ期：手術(shù)治療為首選。對于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對于初始評估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)镽2切除者，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。4.Masaoka-KogaⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、胸腺上皮腫瘤的治療患者的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。（一）外科治療1.胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評估。對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2.對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3.應(yīng)對所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進(jìn)行癥狀評估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4.術(shù)中保留膈神經(jīng)不會影響術(shù)后生存，但會增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5.ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動脈旁及隆突下）進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6.胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；（2）對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。（二）放射治療1.胸腺瘤（癌）的放射治療計(jì)劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2.放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3.放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy；對于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Gy，常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2.0Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。對于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對較長，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量（例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70Gy，常規(guī)分割），以實(shí)現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4.放療的腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5.推薦基于CT的放療計(jì)劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵(lì)對靶區(qū)運(yùn)動進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細(xì)胞肺癌）中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強(qiáng)放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(protonbeamtherapy,PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護(hù)正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。（三）內(nèi)科治療1.化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。⑴嗝狼⒆仙即?。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。?、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。?2.靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點(diǎn)口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partialresponse,PR)，12例疾病穩(wěn)定(stabledisease,SD)，3例疾病進(jìn)展(progressivedisease,PD)，客觀有效率（objectiveresponserate,ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)為81%(13/16)，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-freesurvival,PFS）為8.5個(gè)月，中位OS為15.5個(gè)月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23),中位PFS為7.2個(gè)月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評價(jià)療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個(gè)月(胸腺瘤16.6個(gè)月，胸腺癌5.6個(gè)月），中位OS為25.7個(gè)月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個(gè)月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙酰化酶抑制劑對胸腺腫瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個(gè)月，至數(shù)據(jù)報(bào)告時(shí)，中位OS尚未達(dá)到(中位OS＞29.2個(gè)月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。3.免疫治療：多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時(shí)間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級，2～4級不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項(xiàng)抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位隨訪14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS為14.5個(gè)月；3～4級免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無關(guān)。另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評價(jià)療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險(xiǎn)。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標(biāo)志物，未來仍需大樣本研究來證實(shí)以及探索其他的療效預(yù)測標(biāo)志物。四、隨訪1.術(shù)后3～4個(gè)月行胸部CT檢查作為基線檢查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。4.無論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。5.潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7.胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。2022年10月10日756
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熊露主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 患者信息年齡：43患病時(shí)長：胸腺癌術(shù)后5年治療前：患者胸腺癌術(shù)后化療4個(gè)周期就開始服用中藥，剛來的時(shí)候心臟不好，畏寒怕冷，肺上有小結(jié)節(jié)治療后：服中藥4年后，復(fù)查一切正常，沒有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，結(jié)節(jié)也沒有增大，畏寒怕冷的情況也都改善了。服藥4年以來基本沒有感冒，整個(gè)身體免疫力明顯增強(qiáng)，心臟也好多了，熊主任詳細(xì)詢問患者情況，并根據(jù)患者當(dāng)前身體情況對方劑進(jìn)行了調(diào)整！2021年05月20日2783
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