系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復雜的自身免疫性疾病，它可以影響多個器官系統(tǒng)，包括皮膚、關節(jié)、腎臟、心臟、肺臟、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等。治療SLE的目標是：控制病情活動、減輕癥狀、預防器官損害，并提高生活質量。在治療SLE的過程中，糖皮質激素（簡稱激素）是常用的藥物之一，但是否每個SLE患者都需要使用激素呢？讓我們來詳細探討這個問題。激素是SLE治療中最常用且國內外指南一致推薦的基礎藥物。它對于控制炎癥和抑制免疫系統(tǒng)的過度反應至關重要。在SLE的治療中，激素的使用可以根據(jù)疾病的活動程度和受累器官的類型來調整。一般根據(jù)激素劑量可分為：低、中等、大、極大、沖擊劑量激素。根據(jù)《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，激素的使用應根據(jù)疾病活動度及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化的治療方案，并應根據(jù)病情活動度、用藥時間長短，以及激素的不良反應等情況來調整用藥劑量與用法。這意味著并非所有SLE患者都需要使用激素（如單純皮膚型紅斑狼瘡），而是根據(jù)具體情況來決定。綜上所述，激素在SLE的治療中發(fā)揮著重要作用，但是否使用激素以及如何使用，需要根據(jù)患者的具體病情和疾病活動度來決定。對于輕度活動的SLE患者，可能不需要使用激素；而對于中度和重度活動的SLE患者，則需要激素治療。重要的是，治療方案應該是個體化的，由風濕免疫科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定。隨著新技術、新診療手段的更新，如單克隆抗體、CAR-T等，我們也在憧憬“無激素”SLE時代的到來。

20世紀90年代末，一本暢銷網(wǎng)絡小說《第一次親密接觸》中，女主人公“輕舞飛揚”雙手、雙頰反復出現(xiàn)蝶形紅斑，后被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），最終因病離世。這本書將一個“美麗而憂傷”的疾病引入大眾眼前。近期，一位名叫“沙白”的博主身患SLE，遠走他鄉(xiāng)尋求“安樂死”，并用短視頻記錄了自己最后的光陰，引起巨大反響。自此，人們談“狼”色變！狼瘡（Lupus）一詞源于拉丁語中的“狼”，最早出現(xiàn)在19世紀的西方醫(yī)學記錄中。1872年KaposiM撰寫皮膚病匯編描述了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮膚紅斑、淋巴結腫大、發(fā)熱和關節(jié)炎等疾病特征。那時紅斑狼瘡指一種特異性的皮膚損害，在顏面部或其他相關部位反復出現(xiàn)頑固性紅斑，部分患者逐漸出現(xiàn)皮膚瘢痕、色素改變等，看上去像被狼咬傷后的瘡疤，故取名“狼瘡”，并沿用至今。但是，紅斑狼瘡可不是單純的皮膚疾病，還可以累及全身多個系統(tǒng)、多個臟器，稱之為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由自身免疫功能紊亂導致的一種病程遷延、反復發(fā)作的疾病。該病偏愛年輕女性，除了顏面紅斑，還可以出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、關節(jié)腫痛、漿膜腔積液、腎臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肝臟損傷、心臟損傷等多種臨床表現(xiàn)。病情嚴重程度因人而異，輕癥者甚至可以停藥觀察，重者可危及生命。隨著醫(yī)學的發(fā)展，只要及時就診、規(guī)范治療并堅持隨訪，絕大部分病友疾病可控制得跟正常人一樣，開心幸福生活。最新的研究表明，我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者20年的生存率已經(jīng)超過95%，并且隨著越來越多治療藥物的獲批，SLE的治療將不會太難。因此，各位病友無須恐懼，用科學的態(tài)度、平和的心態(tài)戰(zhàn)“狼”。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，患者的免疫系統(tǒng)會錯誤地攻擊自身的組織和器官。對于許多SLE患者來說，陽光中的紫外線（UV）可以誘發(fā)或加劇皮膚癥狀，甚至可能加重內部器官的癥狀。具體來說，紫外線暴露可能會導致以下幾種情況：許多SLE患者對紫外線特別敏感。陽光或者甚至是強烈的室內燈光都可能引發(fā)皮疹，尤其是在面部的蝶形紅斑。這種光敏感現(xiàn)象有時被稱為“光過敏”。除了皮膚反應之外，陽光照射還可能引起全身癥狀的惡化，包括關節(jié)痛、疲勞以及更嚴重的內部器官損傷。紫外線能夠穿透皮膚并損傷皮膚細胞內的DNA，這可能會導致細胞死亡并釋放出自身抗原物質。這些物質可能會激發(fā)免疫系統(tǒng)的過度反應，從而加劇疾病。醫(yī)生通常建議SLE患者避免過多的日曬，并采取措施保護自己免受紫外線傷害，比如使用防曬霜、穿戴長袖衣物和寬邊帽、避免在日照最強烈的時間段外出等。如果需要在戶外活動，選擇合適的防曬措施是非常重要的。

抗核抗體（ANA）屬于自身抗體的一大類，自身免疫性疾病的患者常有抗核抗體陽性。經(jīng)典的抗核抗體主要是指針對細胞核成分（如DNA、RNA、蛋白質和酶）的自身抗體，廣義的抗核抗體則是針對所有細胞內成分（胞漿、細胞分裂周期等）的自身抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，患者會出現(xiàn)面部紅斑、關節(jié)痛、口腔潰瘍等表現(xiàn)，可導致血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累，血液中可檢測到抗核抗體、抗sm抗體、抗dsDNA抗體等多種自身抗體陽性。絕大多數(shù)（95-100%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會出現(xiàn)抗核抗體陽性，但抗核抗體陽性并非就得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他的結締組織病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎等也常見抗核抗體陽性；部分正常人（特別是老年人）也可以出現(xiàn)抗核抗體陽性（低滴度常見），抗核抗體陽性率常隨著年齡的增長而增長；此外，一些感染性疾病，如肝炎、結核、病毒感染等，也可出現(xiàn)抗核抗體陽性或一過性陽性；還有藥物相關、腫瘤等亦可出現(xiàn)。總而言之，抗核抗體陽性不一定就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但如果同時出現(xiàn)了面部紅斑、手指關節(jié)腫痛、口腔潰瘍等情況，則需引起重視，及時來風濕免疫科就診。

紅斑狼瘡作為一種復雜而嚴重的自身免疫性疾病，其診斷過程需要綜合考慮多方面的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果。本文將以“紅斑狼瘡11項診斷標準”為主旨，通過清晰的小標題、明確的內容、條理清晰的敘述，為您詳細解讀這一診斷體系，幫助您更好地了解這一疾病。紅斑狼瘡的概述紅斑狼瘡，簡稱狼瘡，是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病。患者體內會產生大量針對自身組織的抗體，導致炎癥反應和組織損傷。紅斑狼瘡主要分為盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡兩大類，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）更為復雜和嚴重。本文將重點介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項診斷標準。紅斑狼瘡11項診斷標準詳解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準由美國風濕病學會在1997年制定，并在臨床實踐中廣泛應用。這11項標準包括4項皮膚黏膜表現(xiàn)、5項靶器官損害及2項免疫學異常，具體如下：皮膚黏膜表現(xiàn)（4項）（1）面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑是SLE的典型表現(xiàn)之一，約80%的患者會出現(xiàn)。這種紅斑通常出現(xiàn)在面頰部，呈蝶形分布，邊緣清晰，可伴有瘙癢或灼熱感。（2）盤狀紅斑盤狀紅斑表現(xiàn)為高出皮膚表面的紅斑，常伴有脫屑和毛囊栓，多見于頭皮、面部和四肢伸側。（3）口腔潰瘍口腔潰瘍是SLE的常見癥狀，多為無痛性，可反復發(fā)作，常累及口腔或鼻咽部。（4）光過敏患者對日光照射敏感，照射后皮膚可出現(xiàn)紅斑、瘙癢甚至水皰，這是SLE特有的光敏感反應。靶器官損害（5項）（1）關節(jié)炎SLE患者常出現(xiàn)非侵蝕性、非畸形性關節(jié)炎，累及兩個或更多外周關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、壓痛和晨僵。（2）漿膜炎漿膜炎包括胸膜炎和心包炎，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難等癥狀。心包積液和胸腔積液是漿膜炎的常見并發(fā)癥。（3）腎臟病變腎臟是SLE最常見的受累器官之一，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿等。尿蛋白定量超過0.5g/24h或尿常規(guī)檢查出現(xiàn)尿蛋白(+++)以上，可診斷為狼瘡腎炎。（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變SLE患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括癲癇發(fā)作、精神異常、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、腦炎等。這些病變往往預示著病情嚴重，需及時干預。（5）血液系統(tǒng)異常SLE患者常出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，包括溶血性貧血、白細胞減少、淋巴細胞減少或血小板減少。這些異?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可合并存在。免疫學異常（2項）（1）抗核抗體（ANA）陽性ANA是SLE的標志性抗體之一，幾乎所有SLE患者都會出現(xiàn)ANA陽性。因此，ANA檢測是SLE診斷的重要輔助手段。（2）抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA抗體）陽性抗dsDNA抗體是SLE的另一種特異性抗體，其陽性率約為70%-90%。該抗體與SLE的病情活動度密切相關，是判斷病情預后的重要指標。診斷標準的應用與解讀在實際應用中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需滿足以下條件之一：至少滿足4條標準，其中包括至少1條臨床標準和至少1條免疫學標準。腎活檢診斷為狼瘡腎炎，并伴ANA或抗dsDNA抗體陽性。值得注意的是，紅斑狼瘡的診斷并非簡單的“是”或“否”的問題，而是一個綜合評估的過程。醫(yī)生需要全面考慮患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果以及影像學檢查等多種因素，才能作出準確的診斷。研究數(shù)據(jù)與臨床實例根據(jù)多項研究數(shù)據(jù)顯示，符合上述11項標準中4條及以上的患者，其系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷準確率可達90%以上。一項發(fā)表在《風濕病年鑒》上的研究表明，通過對100例疑似SLE患者的臨床和實驗室檢查進行綜合分析，最終確診92例為SLE患者，診斷準確率為92%。在臨床實踐中，醫(yī)生還會結合患者的具體病情進行個體化治療。對于伴有嚴重腎臟病變的患者，可能需要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的強化治療方案；而對于僅表現(xiàn)為輕度皮膚黏膜損害的患者，則可能采用局部治療或輕度免疫調節(jié)治療?？偨Y與展望系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項診斷標準是風濕免疫科領域的重要參考依據(jù)。通過全面評估患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，醫(yī)生可以作出準確的診斷，并制定個性化的治療方案。然而，需要注意的是，紅斑狼瘡的病情復雜多變，治療過程中需密切關注患者的病情變化，及時調整治療方案。

在醫(yī)學領域不斷發(fā)展的今天，干細胞治療正逐漸成為治療各種疑難雜癥的新希望。對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一復雜而棘手的自身免疫性疾病，干細胞治療展現(xiàn)出了令人矚目的作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性、全身性的自身免疫性疾病，其發(fā)病機制復雜，涉及免疫系統(tǒng)的異常激活和多個器官系統(tǒng)的損傷。患者常常遭受皮疹、關節(jié)疼痛、發(fā)熱、疲勞、腎臟損害等多種癥狀的折磨，嚴重影響生活質量。目前，傳統(tǒng)的治療方法包括糖皮質激素、免疫抑制劑等，但這些治療方法往往存在副作用大、療效有限等問題。干細胞，作為一種具有自我更新和多向分化潛能的細胞，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療帶來了全新的思路。干細胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1.免疫調節(jié)?抑制免疫細胞活化：干細胞可以抑制T細胞、B細胞等免疫細胞的活化和增殖。例如，通過細胞間的直接接觸或分泌抑制性細胞因子，如轉化生長因子-β（TGF-β）、白細胞介素-10（IL-10）等，來阻止T細胞的過度活化，從而減輕免疫反應。調節(jié)免疫細胞亞群平衡：能夠調節(jié)輔助性T細胞（Th）1和Th2細胞的比例，使免疫反應趨向平衡。同時，還可以抑制Th17細胞的分化和功能，減少炎癥因子的分泌。影響樹突狀細胞功能：抑制樹突狀細胞的成熟和抗原提呈能力，降低其激活免疫細胞的作用。2.細胞分化與組織修復多向分化潛能：干細胞具有分化為多種細胞類型的能力，如心肌細胞、腎小管上皮細胞、肺泡上皮細胞等。在SLE導致的組織損傷部位，干細胞可以分化為相應的細胞類型，參與受損組織的修復和再生。分泌營養(yǎng)因子：分泌一系列營養(yǎng)因子和細胞外基質成分，如血管內皮生長因子（VEGF）、肝細胞生長因子（HGF）等，促進血管生成、細胞存活和組織修復。3.抑制自身抗體產生調節(jié)B細胞功能：減少B細胞的活化和增殖，抑制自身抗體的產生。同時，促進B細胞向調節(jié)性B細胞分化，發(fā)揮免疫抑制作用。4.抗凋亡作用保護受損細胞：通過分泌抗凋亡因子，減少受損組織細胞的凋亡，維持細胞的正常功能和存活。5.歸巢效應定向遷移：干細胞能夠感知受損組織釋放的信號分子，定向遷移到SLE受累的器官和組織，發(fā)揮其治療作用。6.改善病情大量的臨床研究表明，干細胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠顯著改善患者的病情?；颊叩陌Y狀如皮疹、關節(jié)疼痛、發(fā)熱等得到緩解，實驗室指標如抗核抗體、補體水平等也有所改善。一些患者甚至可以實現(xiàn)長期的疾病緩解，擺脫對激素和免疫抑制劑的依賴。案例分享為了更直觀地了解干細胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的效果，讓我們來看幾個真實的案例。案例一：李女士，35歲，患系統(tǒng)性紅斑狼瘡多年，病情反復發(fā)作，出現(xiàn)了嚴重的腎臟損害。經(jīng)過干細胞治療后，她的腎功能逐漸恢復，蛋白尿減少，病情得到了有效的控制，生活質量顯著提高。案例二：張先生，28歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，伴有多關節(jié)疼痛和皮膚紅斑。接受干細胞治療后，關節(jié)疼痛明顯減輕，皮膚紅斑逐漸消退，他重新恢復了正常的工作和生活。這些成功的案例充分說明了干細胞通過多種途徑的協(xié)同作用，調節(jié)免疫系統(tǒng)平衡，促進組織修復，減少自身抗體產生，從而對系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)揮治療作用，體現(xiàn)出治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的有效性和安全性。干細胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡不斷發(fā)展和完善。研究結果令人鼓舞，但還需要進一步的大樣本、多中心臨床試驗來驗證其長期療效和安全性。同時，干細胞治療的技術和方案也需要不斷優(yōu)化，以提高治療效果和降低治療風險。隨著干細胞研究的不斷深入和技術的不斷進步，相信干細胞治療為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者帶來更多的希望。共同期待這一醫(yī)學奇跡的不斷延續(xù)，為更多患者帶來健康和幸福。干細胞是從臍帶、胎盤中提取的一種修復器官機理的未完全分化的原始細胞，具有自我更新、多項分化和高度繁殖的能力，醫(yī)學上稱為“萬能細胞”，它是形成人體各種組織器官的起源細胞。干細胞對臨床上一些疑難疾病的治療如：腦癱、老年癡呆、腦萎縮、帕金森病、中風、肝硬化、糖尿病、紅斑狼瘡、股骨頭壞死、軟骨和關節(jié)損傷、心臟和脊髓損傷等，取得顯著效果，它擁有更加鮮活細胞能量，可以快速、有效進入體內，分泌多種有益細胞因子，調節(jié)體內微環(huán)境，激活干細胞再生能力，重啟時光之門，追溯青春綻放源頭，實現(xiàn)對人體衰老狀態(tài)減緩，同時有效改善身體亞健康以及預防腫瘤發(fā)生。干細胞治療技術，這是一場引領再生醫(yī)學的革命，破解傳統(tǒng)療法不能解決的醫(yī)學難題！干細胞對多種疾病功效顯著，且無需配型，避免排斥，安全可靠！關注健康，關注干細胞！

1.血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy,TMA)是微動脈和毛細血管血管壁異常導致微血管血栓形成的一種特異性病理損害。表現(xiàn)為導致微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA)、血小板減少以及器官損害為特征的異質性疾病。2.TMA的病理特征是小血管改變，包括內皮細胞和內皮下間隙水腫，伴有血管壁增厚和血小板微血栓，通常發(fā)生于較小微動脈和毛細血管。3.典型的器官受累部位包括：腎臟(血尿、血紅蛋白尿和/或蛋白尿)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛、一過性意識模糊，強直陣攣性癲癇發(fā)作、腦卒中、昏迷)、心臟、皮膚和/或胃腸道微血管。4.TMA臨床上主要表現(xiàn)為血小板減低、溶血性貧血，臟器功能損傷可表現(xiàn)為高血壓、急性腎損傷、意識障礙等，也可以累及心肺、胃腸道等全身各個臟器。5.TMA的經(jīng)典三聯(lián)征表現(xiàn)為“高血壓、血小板減低、乳酸脫氫酶升高”2.TMA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類3.原發(fā)性TMA主要包括:①血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)：以MAHA、血小板減少性紫癜、發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和腎臟疾病為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。②補體介導的TMA:亦稱為非典型溶血尿毒綜合征(CM-TMA，已經(jīng)避免用aHUS);③感染導致的TMA:產志賀毒素大腸埃希菌相關性溶血尿毒綜合征(經(jīng)典型HUS，ST-HUS),肺炎鏈球菌以及某些病毒感染如HIV、CMV也可誘發(fā);④藥物誘導TMA(DITMA):包括免疫介導和毒性介導兩類;⑤其他:包括代謝異常介導的TMA和凝血異常介導的TMA等。4.繼發(fā)性TMA繼發(fā)于其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等結締組織病,以及惡性高血壓、HELLP綜合征等。繼發(fā)性TMA的發(fā)病機制較為復雜,可合并原發(fā)性獲得性TMA的致病因素,如存在抗ADAMTS13自身抗體、抗補體H因子(complementfactorH,CFH)自身抗體等,有其獨特的病理生理過程。4.血栓性血小板減少性紫癜TTP機制：ADAMTS13活性不足，抗ADAMTS13的抑制性抗體，ADAMTS13基因變異。5.補體介導的TMACM-TMA機制：補體活性過度的后果，補體因子H的抑制性抗體，補體基因變異，VWF和補體替代途徑的相互作用。6.?TTP是由ADAMTS13蛋白酶活性的嚴重缺乏所致，活性水平小于10%；ADAMTS13即是：去整合素和金屬蛋白酶與血小板反應蛋白1型基序成員13。7.ADAMTS13是一種血漿蛋白酶，肝星狀細胞、內皮細胞和巨核細胞合成。VWF由內皮細胞合成并分泌至血漿，附著于內皮表面。正常情況下，ADAMTS13將超大VWF分子裂解為較小多聚體，可阻止超大多聚體積聚。病理情況下，微血管剪應力導致較大VWF多聚體發(fā)生構象改變，使ADAMTS13裂解部位暴露，蛋白酶活性降低時，超大VWF多聚體聚積于內皮表面，導致血小板附著和積聚。8.絕大多數(shù)TTP病例(約95%)為免疫性，由ADAMTS13抑制性自身抗體導致，ADAMTS13雙等位基因致病性變異引起的遺傳性TTP少見。9.SLE并發(fā)TMA的發(fā)病率為0.5%~10%。病因復雜多樣,如繼發(fā)TTP、繼發(fā)HUS、DITMA等，如果患者并發(fā)APS、SSc、惡性高血壓等疾病也可因相應疾病發(fā)生TMA。10.使用鈣調磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）可引起劑量依賴的內皮功能障礙導致TMA，其機制包括：收縮入球小動脈，激活血小板、促凝、抗纖溶，激活補體途徑。11.感染如病毒（巨細胞病毒、BK病毒等）會破壞血管內皮、加速血小板凝聚，肺炎鏈球菌則通過補體激活途徑導致內皮損傷、血小板聚集、紅細胞裂解，亦可引起TMA發(fā)生。12.當SLE患者處于中高疾病活動度，病程中出現(xiàn)乳酸脫氫酶、間接膽紅素顯著升高、外周血破碎紅細胞增多（>1%）、血小板降低（<20×109/L）、ADAMTS13活性降低（≤10%）及抑制物增多、補體顯著降低或存在抗CFH抗體、腎功能進行性惡化、出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、合并災難性APS等時，需警惕TMA的發(fā)生。SLE繼發(fā)TTP1.SLE繼發(fā)TTP的致病機制為產生抗ADAMTS13的自身抗體。2.PLASMIC評分前提是：行外周血涂片檢查可以看到碎片紅細胞。沒有這個前提，是不應做PLASMIC評分。評分越高，TTP的可能性越大：0-4分：TTP的概率低。5分：TTP的概率中等。6-7分：TTP的概率高。3.TTP主要治療手段為血漿置換(plasmaexchange,PE)。推薦治療開始前3d宜采用1.5倍血漿容量的血漿進行置換,同時每日監(jiān)測血小板計數(shù)、外周血涂片、血LDH及肌酐水平,其中最重要的是血小板計數(shù),當臨床情況及實驗室檢查結果穩(wěn)定后可減量為1倍血漿容量,維持至PLT>150×109/L之后至少2d。4.糖皮質激素及利妥昔單抗等藥物具有抑制自身抗體產生的作用,可作為血漿置換的輔助治療措施。5.常用劑量為潑尼松1mg/(kg·d),必要時可予甲潑尼龍1000mg/d,連用3d進行沖擊治療6.利妥昔單抗治療的最佳劑量目前也尚不確定,常用方案為每次375mg/m2,1次/周,共持續(xù)4周。SLE繼發(fā)性HUS(溶血尿毒綜合征)TTP+嚴重的急性腎損傷。1.HUS是一種MAHA、血小板減少和急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)同時出現(xiàn)的綜合征.2.SLE繼發(fā)性HUS主要有補體途徑激活所致（CM-TMA）。CM-TMA由體內產生抗CFH抗體導致,CFH為補體替代途徑中關鍵的負調節(jié)因子,可與補體蛋白C3b結合,抑制其形成C3轉化酶?？笴FH抗體可干擾CFH與C3b結合,血管內皮細胞表面沉積的C3b缺乏調控,使補體系統(tǒng)超活化,造成內皮細胞損傷、血小板聚集以及局部微血栓形成。因腎臟是CFH的主要作用器官,因此CM-TMA以腎臟受累為突出表現(xiàn)。3.?當臨床表現(xiàn)為MAHA、血小板減少癥和AKI經(jīng)典三聯(lián)征時需考慮CM-TMA診斷,存在抗CFH抗體可證實CM-TMA的診斷。患者血C3水平常下降,而C4水平可正常。4.?依庫珠單抗可以結合補體蛋白C5阻斷其裂解,進而阻止末段補體成分C5b和攻膜復合體(membraneattackcomplex,MAC)的形成,防止血管內皮細胞損傷及血栓形成。目前依庫珠單抗為CM-TMA一線治療藥物。5.成人可用900mg/周、持續(xù)4周的方案誘導緩解,之后每2周用1200mg作為維持量,可通過CH50和Wieslab補體系統(tǒng)對補體阻滯進行評估。6.在依庫珠單抗出現(xiàn)之前,PE曾是CM-TMA的一線治療方案,每日行PE治療,予1.5倍血漿容量的血漿進行置換,5d后可逐漸延長PE用藥間隔,3~5次/周。7.潑尼松1mg/(kg·d)誘導緩解,聯(lián)合2~5次靜脈環(huán)磷酰胺或2次利妥昔單抗治療,之后潑尼松逐漸減量,免疫抑制劑可選用嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤。當SLE患者出現(xiàn)TMA相關臨床表現(xiàn)時需詳細回顧病史,進行細致的體格檢查,停用可疑藥物,?盡快完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血細胞形態(tài)學、肝腎功能、抗人球蛋白試驗等實驗室檢查,?積極行ADAMTS13活性檢測、抗AD-AMTS13抗體、抗CFH抗體水平檢測,以盡快明確是否存在TTP及aHUS,?還應行人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、EB病毒(epsteinbarrvirus,EBV)、細小病毒B19等病毒感染相關檢測,?另外需明確患者是否有合并APS、SSc等疾病可能,?必要時行ADAMTS13、補體相關基因、DGKE等基因檢測以除外遺傳性TMA。

系統(tǒng)性風濕性疾病，猶如一場自身免疫細胞的叛亂，它無情地侵襲著人體的多個系統(tǒng)與器官。傳統(tǒng)的免疫抑制劑在這場戰(zhàn)斗中雖有一席之地，但面對那些頑固難治的病例，卻顯得力不從心。如今，在醫(yī)學的廣闊天地里，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫療法如一顆新星冉冉升起。CAR-T療法，原本在惡性血液系統(tǒng)疾病的戰(zhàn)場上大放異彩，如今卻將目光投向了系統(tǒng)性風濕性疾病。它在難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡中展現(xiàn)出了驚人的療效，仿佛為這片黑暗領域帶來了一線曙光。今天我們一起看看CAR-T療法在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病領域的最新研究成果，也期待這一創(chuàng)新療法能在未來為更多患者帶來福音，為臨床醫(yī)師提供新的治療選擇，讓系統(tǒng)性風濕性疾病的治療之路更加寬廣。成功案例系統(tǒng)性風濕性疾病CAR-T免疫療法在2024年7月19日的《中國臨床藥理學與治療學》期刊上，由李志、張夢瑩、朱傳苗、毛麗、彭輝發(fā)表的《系統(tǒng)性風濕性疾病CAR-T免疫療法臨床研究進展》一文中介紹到。2021年，Mougiakakos醫(yī)生團隊在醫(yī)學的海洋中邁出了重要的一步。他們針對一名年僅20歲的女性患者，罹患難治性SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡），展開了一場前所未有的CAR-T細胞免疫治療探索。這位年輕的女性，被皮疹、關節(jié)炎、心包炎、心內膜炎、胸膜炎和活躍的狼瘡性腎炎等疾病所困擾，她的生命仿佛被無盡的痛苦所吞噬。先前的治療方案，無論是高劑量的糖皮質激素還是多種免疫抑制劑，包括那些靶向B細胞的利妥昔單抗和貝利木單抗，都未能為她帶來一絲曙光。然而，當自體來源的CAR-T細胞緩緩注入她的體內，奇跡開始發(fā)生。她的病情迅速得到緩解，血清中的抗ds-DNA抗體悄然轉陰，低補體也恢復了正常，尿蛋白顯著下降。她的SLEDAI評分，那個曾經(jīng)高達16分的數(shù)字，如今降為了0。在治療的第18個月，她成功停藥，重獲新生。這不僅僅是一次治療的成功，更是對CAR-T療法無限可能的有力證明。然而，Mougiakakos并未滿足于此。他帶領團隊繼續(xù)深入研究，將研究的樣本量進一步擴大。這次，他們納入了5名同樣對常規(guī)免疫抑制治療無效的SLE患者，他們的中位年齡在22歲，中位病程長達4年。這些患者，在經(jīng)歷了多次的失望和痛苦后，終于迎來了新的希望。在淋巴細胞清除預處理后，這些患者接受了通過慢病毒轉染擴增的靶向CD19的CAR-T細胞的回輸。短短3個月后，他們的病情便得到了顯著的改善。其中4名患者的SLEDAI-2K評分降至0分，1名患者也達到了2分。他們的腎炎活動停止，補體恢復正常，抗ds-DNA定量也降至了正常值。這5名患者的中位隨訪時間是8個月，在這段時間里，即使被清除的B細胞再次重現(xiàn)，他們依然處于無藥緩解狀態(tài)。這再次證明了CAR-T免疫療法的有效性和持久性。不良反應?CAR-T療法并非完美無缺CAR-T療法并非完美無缺。在不良反應方面，部分患者出現(xiàn)了輕微的細胞因子釋放綜合征。但與其他治療手段相比，這種不良反應的嚴重程度和發(fā)生率都相對較低。這再次證實了針對CD19的自身CAR-T細胞輸注在SLE治療中具有較好的耐受性。與此同時，Nunez等學者也對CAR-T治療后SLE患者細胞因子的變化進行了深入的研究。他們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CAR-T治療后，SLE患者血清中的炎性細胞因子IL-6及TNF-α水平明顯降低，但IL-17和BAFF等炎癥因子卻有所升高。這一發(fā)現(xiàn)提示我們，CAR-T免疫治療后雖然炎癥反應得到了部分控制，但部分炎癥因子的升高仍需引起我們的關注。因此，CAR-T免疫治療SLE引發(fā)的后續(xù)免疫狀態(tài)值得我們進一步深入研究。近期，GeorgSchett教授團隊也報道了他們運用CAR-T治療SRDs系列病例的隨訪研究結果。在這項研究中，8名SLE患者在經(jīng)過氟達拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺的淋巴細胞消耗化療后，接受了自體來源的CAR-T細胞的輸注。6個月的短期療效顯示，這8名患者均達到了多個國際公認的SLE緩解標準，他們的SLEDAI-2K積分均降至0分。隨訪至29個月時，這些患者依然保持著無疾病活動狀態(tài)，他們的SLEDAI-2K積分持續(xù)為0分，抗ds-DNA抗體陰性，補體水平正常且尿蛋白陰性。在安全性方面，僅有1名患者在CAR-T輸注后3個月因肺部感染住院治療并痊愈。在6個月的隨訪中，所有患者僅表現(xiàn)為輕度的非特異性上呼吸道感染。這場醫(yī)學的革命，正在為那些被難治性SLE所困擾的患者帶來新的希望。CAR-T免疫療法以其顯著的療效和可接受的安全性，成為了治療SLE的有力武器。隨著研究的深入和技術的進步，相信未來會有更多的患者受益于這一偉大的發(fā)明。

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種病因不完全明確的自身免疫性疾病，可累及腎臟、血液等多器官系統(tǒng)。SLE的典型皮膚表現(xiàn)為顴部的蝶形紅斑，也有以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等病變?yōu)橹鞯幕颊摺ＥR床醫(yī)生一般根據(jù)相關的分類標準進行SLE的診斷，以2019年EULAR/ACR修改的分類標準為例：進入標準：ANA≥1:80（HEp-2細胞方法）???（SLE分類標準要求至少包括1條臨床分類標準以及總分≥10分可診斷）從分類標準來看，抗dsDNA抗體和抗Sm抗體在SLE的診斷中確實具有重要意義，但同時也可以看到除血清學的檢查，臨床癥狀及持續(xù)時間也非常重要。抗dsDNA抗體與SLE有高度的特異性，在已診斷SLE的患者中，該抗體陽性率達60-70%，但這并不是檢驗的金標準，在混合型結締組織病、系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝病中也可監(jiān)測到抗dsDNA抗體，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需結合臨床癥狀與輔助檢查綜合分析。2.出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性該怎么辦？1）由于抗dsDNA抗體對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的高特異性，首先排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡是毋庸置疑的。需要關注如下癥狀：①全身癥狀：乏力、發(fā)熱、肌痛、體重改變。大多數(shù)患者會在病程期間出現(xiàn)以上全身癥狀。②關節(jié)炎和關節(jié)痛：90%以上的患者會出現(xiàn)關節(jié)炎和關節(jié)痛，是SLE最常見的癥狀之一。③皮膚黏膜受累：SLE患者的皮膚病變類型有巨大差異，最典型的為蝶狀紅斑，也有盤狀紅斑或其他皮膚血管炎，炎癥嚴重的可能出現(xiàn)瘢痕。很多患者會出現(xiàn)非瘢痕性脫發(fā)、口腔/鼻腔潰瘍。④心臟及血管受累：心包炎（心包積液）是最常見的心臟受累表現(xiàn)。SEL患者大小血管都可發(fā)生血管炎，大約有89%以皮膚血管炎為主要表現(xiàn)，另外11%血管炎患者存在內臟受累，如干血管炎、胰腺血管炎等。同時存在抗磷脂抗體的患者，出現(xiàn)血栓栓塞性疾病的風險增高。⑤多種器官/系統(tǒng)受累：腎臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)均常被累及。2）經(jīng)過一系列的檢查及查體后，按分類標準小于10分怎么辦？?①在狼瘡的診斷上目前使用的仍然是分類標準，而非診斷標準，當患者滿足2-3項ACR分類標準，并且伴有1項可能與SLE相關的特征，我們也常給這類患者診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。這些特征包括：視神經(jīng)炎、無菌性腦膜炎、肺動脈高壓、間質性肺病、腹部血管炎等。②當患者僅存在一項第①點中描述的特征（排除其他疾病），同時滿足一項分類標準時（或者僅滿足三項以下的分類標準），應該考慮疑診SLE，治療上應根據(jù)臨床癥狀制定方案。疑診SLE也可以認為是狼瘡早期，或狼瘡潛伏期。有學者報道，隨時間的推移，考慮狼瘡早期或潛伏期的患者在血清學及癥狀方面可能更加明確地支持狼瘡診斷。而在初診時狼瘡相關特征很少而診斷為未分化結締組織病的患者，有1/3在隨訪的10年內出現(xiàn)相關癥狀、體征消失，40%-60%保持初始的臨床表現(xiàn)，剩下部分進展為明確的結締組織病。??③ANA、ds-DNA陰性的SLE?在2019年的分類標準中，我們可以看到ANA≥1：80是一個準入條件，在進入標準中所提到的HEp-2細胞方法本身已經(jīng)是一種改良后，極大減少了假陰性的方法，但仍然存在極少的患者ANA陰性但患有自身免疫性疾病，其中包括狼瘡。dsDNA陰性也不能完全排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，診斷需結合其他癥狀、體征及輔助檢查。那么回到最初的問題，如果一位年輕女性，在沒有任何相關癥狀的前提下，偶然發(fā)現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，應該怎么辦呢？①在不同的時間選擇不同的檢測方法再次復查，同時完善如抗Sm抗體、抗磷脂抗體、補體等相關檢查。②詳細查體及詢問相關病史（SLE的相關癥狀在診斷上不要求同時出現(xiàn)）。③如以上均不支持診斷，應診斷為未分化結締組織病，按該疾病處理。如有妊娠計劃應向醫(yī)生說明，并了解日常應該注意可能出現(xiàn)的癥狀。④以上情況應注意放松心情，緊張焦慮的心情對任何疾病都有負面的影響。

貧血1.主要表現(xiàn)包括貧血、白細胞減少、血小板減少、淋巴結腫大和/或脾腫大。2.貧血是SLE患者最常見的血液學異常表現(xiàn)，累及超過半數(shù)患者3.貧血機制:炎癥，營養(yǎng)缺乏，藥物，自身免疫性溶血(溶血性貧血)或骨髓造血細胞自身免疫性破壞，脾功能亢進，腎功能障礙，有自身免疫發(fā)病機制的獲得性再生障礙性貧血，遺傳性溶血性貧血，如地中海貧血或鐮狀細胞病。4.SLE貧血類型：慢性病性貧血/炎癥性貧血：最常見類型，約占1/3IL-6介導的鐵調節(jié)蛋白鐵調素上調，干擾鐵轉運并阻止鐵生成紅細胞輕度、正細胞性和正色素性，其網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低，鐵儲備充足。沒有貧血所致癥狀(勞力性呼吸困難、易疲勞)或腎功能障礙，治療基礎疾病。如出現(xiàn)貧血癥狀，需紅細胞生成刺激劑。營養(yǎng)缺乏??缺鐵性貧血?約占1/3失血，ACD/AI中鐵調素水平增高阻礙胃腸道鐵吸收，容易合并缺鐵。小細胞低色素性貧血，伴有不相稱的網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低，血清鐵蛋白和/或轉鐵蛋白飽和度低，轉鐵蛋白/總鐵結合力高缺鐵需要治療，包括確定出血源和補充鐵儲備??巨幼紅細胞性貧血??葉酸、維生素B12和/或鐵的吸收不良乳糜瀉藥物環(huán)磷酰胺、羥氯喹、麥考酚酯、硫唑嘌呤--骨髓抑制NSAID–胃腸道失血伴鐵缺乏自身免疫性破壞??自身免疫性溶血性貧血：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增加、間接膽紅素和乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)升高、結合珠蛋白降低和直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性；外周血涂片可能見球形紅細胞。?自身免疫性溶血可能伴有SLE的其他特征，包括腎臟疾病、伴癲癇發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、漿膜炎和/或aPL大劑量糖皮質激素，糖皮質激素無效的貧血患者，建議使用利妥昔單抗其他治療：抗CD20單克隆抗體(奧法妥木單抗)、麥考酚酯、環(huán)孢素、達那唑、脾切除術或IVIG治療。??純紅細胞再生障礙性貧血：針對發(fā)育中的紅細胞前體(或針對促紅素)的自身抗體。貧血嚴重和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)顯著下降。微血管病性溶血性貧血血涂片：裂體細胞血栓性血小板減少性紫癜，藥物誘導的血栓性微血管病。彌散性血管內凝血，災難性抗磷脂綜合征5.單純性貧血，非急癥–對于發(fā)生單純性貧血的非急癥SLE患者，貧血最常見的原因包括ACD/AI、鐵缺乏和自身免疫性溶血。6.急癥、伴其他血細胞減少–缺乏維生素B12或葉酸或應用細胞毒性藥物治療導致的巨幼紅細胞性貧血、血栓性微血管病、CAPS、嚴重感染、噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥/巨噬細胞活化綜合征。白細胞減少1.白細胞計數(shù)減少(白細胞減少癥)在SLE中很常見，通常與疾病活動有關。2.SLE患者的中性粒細胞減少原因包括：病毒感染、藥物(如免疫抑制藥物)、脾功能亢進、維生素B12缺乏、自身免疫、疾病活動。3.中性粒細胞減少的治療(如骨髓生長因子)通常僅用于危及生命的重度中性粒細胞減少(ANC<500/μL)和合并感染的患者，使用重組粒細胞集落刺激因子(G-CSF)可能導致SLE患者疾病發(fā)作。4.淋巴細胞減少(淋巴細胞絕對計數(shù)<1500/μL，特別是調節(jié)T細胞的減少)可見于20%-75%的SLE患者，在疾病活動期間尤為突出。5.治療主要是治療SLE原發(fā)病。重度淋巴細胞減少，預防耶氏肺孢子菌感染。血小板減少1.25%-50%的SLE患者存在輕度血小板減少(血小板計數(shù)為100000-150000/μL)，約有10%的SLE患者血小板計數(shù)低于50000/μL。2.嚴重血小板減少的最常見原因是ITP，其血小板計數(shù)降低的原因是免疫介導的血小板和巨核細胞破壞。3.Evans綜合征是指同時存在自身免疫性溶血和ITP。4.ITP可能先于SLE發(fā)生(早幾年)，為一種慢性并發(fā)癥，也可能是疾病發(fā)作期間的急性并發(fā)癥5.3%-15%的單純性ITP患者后續(xù)會發(fā)展為SLE6.SLE免疫性血小板減少的主要機制為免疫球蛋白結合血小板后在脾內吞噬。膜糖蛋白(GP)是此類抗體最常見的靶點(如GPⅡb/Ⅲa)，但也會出現(xiàn)抗人類白細胞抗原(HLA)特異性抗體.7.其他原因所致SLE血小板減少：藥物誘導(肝素)、脾腫大(輕至中度,多伴貧血、血小板減少）、血栓性微血管血小板消耗(裂體細胞)、APS引起的血小板消耗。8.單純性輕度血小板減少–檢測有無維生素B12和葉酸缺乏、肝臟疾病和凝血障礙，尤其是aPL。9.急性重度血小板減少或其他血細胞減少–對于有急性或新發(fā)血小板減少和其他血細胞減少(如中性粒細胞減少、貧血)的患者，需要考慮的疾病包括ITP、血栓性微血管病、CAPS、重度感染、HLH/MAS和重度藥物反應。10.由于抗血小板抗體既不具有敏感性也不具有特異性，不用于ITP的診斷。然而，對于疑似藥物誘導的血小板減少患者，抗體檢測可能非常有用。11.ITP治療的目標是降低出血風險而不是使血小板計數(shù)恢復正常，糖皮質激素通常用作需要治療患者的一線治療。12.對于血小板計數(shù)低于20000-30000/μL或存在出血的ITP，如糖皮質激素和/或IVIG治療無效，通常應開始應用其他治療。13.ITP患者出血風險高：既往出血，血小板計數(shù)<10,000/μL，較年長，特別是>60歲。14.出血嚴重程度：危重出血–重要解剖部位出血或引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定或呼吸/神經(jīng)功能損害的出血，包括顱內、脊柱內、眼內(伴視力喪失)、腹膜后、心包或肌內(伴有筋膜室綜合征)出血。重度出血–導致血紅蛋白下降≥2g/dL，或需要輸血≥2U，但不符合危重出血定義的出血。15.黏膜出血(又稱“濕性紫癜”)，特別是口腔血皰，可能預示較嚴重出血，這些患者的血小板計數(shù)幾乎總是<20,000/μL。16.危重出血需要立即治療，包括：血小板輸注，聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、糖皮質激素和其他治療，如止血藥物，如氨甲環(huán)酸(tranexamicacid,TXA)。重度出血需要盡快用IVIG和糖皮質激素治療。17.二線治療包括TPO-RA、利妥昔單抗、脾切除術、其他免疫抑制劑和聯(lián)合治療。18.無出血的患者若血小板計數(shù)<20,000/μL，需治療提高血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)≥30,000/μL，則不需要。19.與原發(fā)性ITP（10%）相比，SLE-ITP患者出現(xiàn)嚴重出血的比例（19%）更高。目前普遍認為無出血的SLE-ITP患者在血小板計數(shù)小于30×109時開始治療。20.SLE-ITP相關死亡主要歸因于血小板減少性出血和感染。感染已被證明是SLE-ITP死亡的最主要原因，占比43%，高于出血（39%）。21.SLE-ITP的臨床治療中，首先考慮血小板計數(shù)和是否伴發(fā)出血，其次還需考慮骨髓巨核細胞（BM-Mk）計數(shù)。BM-Mk計數(shù)>20可能提示對免疫治療有較好的臨床應答，而<20提示對免疫治療反應較差，更適合使用促血小板生成素受體激動劑（TPO-RAs）等非免疫治療。22.SLE-ITP治療流程：SLE-ITP治療中通常需要添加免疫抑制劑（包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等）西羅莫司可能是一種安全有效的SLE-ITP免疫抑制藥物。結締組織疾病相關ITP患者使用西羅莫司治療6個月時完全緩解率為64.3%。利妥昔單抗（RTX）已成為原發(fā)性ITP二線治療的首選方案，指南推薦對激素和免疫抑制劑無應答的SLE-ITP患者使用RTX。RTX靜脈注射每周一次，劑量為375mg/m2，共四次。SLE-ITP可用的治療還包括非免疫療法，如促血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）、達那唑、血小板唾液酸酶抑制劑和全反視黃酸等。23.務必評估潛在出血危險因素，包括：出血風險的藥物，如阿司匹林、其他非甾體類抗炎藥、抗凝劑；其他合并癥，如腎病、肝病、感染；或其他危險因素，如爬梯子這類高危行為、缺乏平衡可能增加跌倒風險。特別是血小板計數(shù)<50,000/μL時。全血細胞減少1.原因：HLH/MAS(巨噬細胞大量活化，發(fā)熱、肝腫大、淋巴結腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、血清鐵蛋白水平極高，以及肝臟和凝血異常)，藥物或感染可能導致骨髓毒性(膿毒癥或嚴重感染可能伴彌散性血管內凝血)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤(白細胞計數(shù)升高和淋巴結腫大/肝脾腫大，外周血幼稚細胞)。2.輕度血細胞減少的全血細胞減少癥的其他原因，包括：多種自身免疫性血細胞減少，如Evans綜合征(指同時存在自身免疫性溶血和自身免疫性血小板減少)。脾腫大伴脾功能亢進、脾臟血液和血細胞淤積，可能是肝病或其他原因所致脾腫大的結果。普通人群可發(fā)生的其他疾病，如維生素B12或葉酸缺乏癥、骨髓增生異常綜合征和浸潤性腫瘤。少數(shù)SLE患者存在自身免疫性骨髓纖維化。3.血涂片以確定是否存在感染性病原體、裂體細胞、多分葉核中性粒細胞和未成熟白細胞。4.無需進行骨髓活檢的情況包括：存在膿毒癥且正接受抗生素治療的患者可以延遲進行骨髓評估，以確定抗感染治療后血細胞減少是否緩解；肝臟疾病、脾功能亢進或維生素B12或葉酸缺乏所致輕度全血細胞減少患者，相應實驗室檢查后監(jiān)測CBC變化。在SLE發(fā)作期出現(xiàn)輕度全血細胞減少(或三系中兩系減少)的患者，在治療SLE的同時也可治療全血細胞減少，并監(jiān)測CBC。5.許多情況下糖皮質激素會迅速改變骨髓所見，使診斷變得特別困難。應盡可能在給予糖皮質激素之前請血液科醫(yī)生會診。