系統(tǒng)性紅斑狼瘡

參考文獻(xiàn)：中華內(nèi)科雜志2022年11月第61卷第11期劉俊濤、曾小峰等《2022中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者生殖與妊娠管理指南》等系列文獻(xiàn)。本講義內(nèi)容原為授課專用，主要面向讀者為?？漆t(yī)師，專業(yè)名詞較多，謹(jǐn)供患者參考。

2016年北京風(fēng)濕年會(huì)上，鄭捷教授從診斷與鑒別診斷、估計(jì)器官受累、判斷疾病預(yù)后三個(gè)方面為我們介紹了為什么要重視紅斑狼瘡（LE）的皮膚損害。一、診斷與鑒別診斷LE作為病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（CLE）------急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），盤狀紅斑狼瘡（DLE）、狼瘡性脂膜炎（LP）、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE-扁平苔蘚重疊。其另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個(gè)發(fā)展階段。CLE臨床表現(xiàn)可分為紅斑狼瘡特異性、非紅斑狼瘡特異性。紅斑狼瘡特異性：ACLE表現(xiàn)為局限型、廣泛性；SCLE表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型；CCLE表現(xiàn)為“經(jīng)典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣狀）DLE，狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡，LEP），粘膜狼瘡，腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE─扁平苔蘚重疊。非紅斑狼瘡特異性：1、皮膚血管炎性疾病─血管炎，白細(xì)胞破碎性─紫癜，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動(dòng)脈周圍炎，血管病變─Dego’s病樣、萎縮性白斑，甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀青斑，血栓性靜脈炎，雷諾現(xiàn)象，紅斑肢痛癥。2、脫發(fā)：狼瘡發(fā)（非疤痕性），毛發(fā)生長(zhǎng)終末期脫落，斑禿。3、指（趾）硬化。4、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。5、皮膚鈣沉著。6、蕁麻疹。7、丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥。8、皮膚松弛。9、多形紅斑。10、下肢潰瘍。11、扁平苔蘚。12、紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：獲得性大皰性表皮松解、皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡、紅斑性天皰瘡、大皰性類天皰瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉癥。ACLE表現(xiàn)為“蝶形紅斑”或頰部皮炎，以面部融合對(duì)稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過(guò)鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現(xiàn)于單側(cè)的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）。損害有時(shí)以面部散在的斑疹和丘疹開(kāi)始，逐步融合和角化。少見(jiàn)的可表現(xiàn)為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮膚以及假性中毒性表皮壞死松解?？诤捅乔徽衬さ臏\層潰瘍可同時(shí)出現(xiàn)。單純的ACLE很少。SCLE為一有血清學(xué)、基因和臨床特征的LE亞群。丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型，可同時(shí)有這兩種表現(xiàn)，伴高度光敏感。好發(fā)于陽(yáng)光暴露部位如上臂、肩、手臂伸側(cè)、頸胸V區(qū)，但面部很少發(fā)生。少見(jiàn)類型為多形紅斑型，多伴有抗La抗體；更少見(jiàn)的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強(qiáng)烈的基底細(xì)胞損傷產(chǎn)生；剝脫性皮炎罕見(jiàn)。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但有長(zhǎng)期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失及毛細(xì)血管擴(kuò)張。少數(shù)還可有DLE的皮損，先于SCLE之前，通常局限于頭皮部，有時(shí)也可廣泛散在?？捎型话l(fā)、粘膜損害、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等非特異性皮損。根據(jù)“SLE分類標(biāo)準(zhǔn)”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%合并有SS，其皮損以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率升高，組織病理表現(xiàn)為明顯的粘蛋白沉積。近10%可出現(xiàn)明顯的腎累及，伴有WBC減少、高滴度ANA，皮損以丘疹鱗屑型為特征。CCLE：1、經(jīng)典型DLE，分為兩型：局限性─限于頭面部，播散性─累及頸以下部位。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位，頭皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇溝處不累及。也可發(fā)生于完全不暴露于陽(yáng)光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應(yīng)可以解釋其原因。可由感染、凍傷、灼傷等外傷引起。皮損更持久，并可產(chǎn)生疤痕如疤痕性禿發(fā)。2、疣狀DLE（增生性或肥大性DLE）：有明顯的角化過(guò)度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側(cè)和上背；此型DLE易有扁平苔蘚的表現(xiàn)。3、DLE-扁平苔蘚重疊：DLE與扁平苔蘚并存。DLE患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當(dāng)明顯。粘膜狼瘡是粘膜的DLE，占CCLE中的25%?？谇火つな亲詈冒l(fā)部位，尤其是頰。鼻、生殖器粘膜和眼結(jié)膜也可累及。眼結(jié)膜的疤痕會(huì)導(dǎo)致永久性睫毛脫失和瞼外翻。損害開(kāi)始時(shí)可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類似于苔蘚樣的斑片；頰粘膜的DLE往往是慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細(xì)血管擴(kuò)張；粘膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。粘膜損害可以是活動(dòng)性SLE的一個(gè)特征，但也可單獨(dú)發(fā)生，CLE和血清學(xué)之間也無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側(cè)、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，濕冷氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現(xiàn)。凍瘡樣狼瘡常在頭面部有典型的DLE損害。腫脹性狼瘡：皮膚腫脹、發(fā)熱，類似蕁麻疹，直徑數(shù)厘米甚至整個(gè)面頰或肢體，由于在真皮處有大量粘蛋白沉積所致。而DLE得組織學(xué)改變不明顯，診斷上易混淆，腫脹性LE的光敏率極高。深在性狼瘡（LEP）是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害。絕大部分發(fā)生于婦女。2%的SLE并發(fā)此癥，也可單獨(dú)發(fā)生。臨床特征是深部結(jié)節(jié)，直徑約在1-3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無(wú)DLE損害；與皮下結(jié)節(jié)堅(jiān)固的粘連，并被內(nèi)拉，形成較深的蝶形凹陷。多出現(xiàn)于臀、胸膜、上臂和頭面部。發(fā)生于面部會(huì)產(chǎn)生類似脂肪萎縮的外觀，在乳房的LEP在臨床和放射學(xué)上都類似于腫瘤。CLE與SLE的關(guān)系：經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的風(fēng)險(xiǎn)在5-10%之間，全身性DLE伴免疫學(xué)異常的比例更高，也有SLE在系統(tǒng)性癥狀消失后出現(xiàn)DLE皮損。1/4的SLE會(huì)出現(xiàn)DLE，預(yù)示相對(duì)溫和的病程，因?yàn)橛袕浡鲋承阅I小球腎炎的SLE往往無(wú)DLE。疣狀DLE比經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的可能性更小。約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對(duì)溫和。凍瘡樣狼瘡比經(jīng)典的DLE更易伴發(fā)SLE。一過(guò)性無(wú)痛性粘膜潰瘍常出現(xiàn)在活動(dòng)性SLE但很少伴有狼瘡性腎炎。出現(xiàn)于SLE的非特異性LE皮損如彌漫性非疤痕性禿發(fā)、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、雷諾現(xiàn)象、皮膚血管炎等全身性淋巴結(jié)病。二、估計(jì)器官受累、判斷疾病預(yù)后如何判斷SLE活動(dòng)：器官受累（血、尿常規(guī)，漿膜炎，肺，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮損等等）；血沉（ESR），CRP；補(bǔ)體水平。根據(jù)瑞金醫(yī)院皮膚科225例SLE不同抗體分析顯示：dsDNA抗體：與腎損害有相關(guān)性，但與疾病嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性，高水平者治療后可降低。Sm抗體：與MED呈反比，腎、CNS損害輕，SmB’、SmB、dsDNA與ACL呈相關(guān)性，SmD1與疾病活動(dòng)相關(guān)，發(fā)病急、關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎，滴度下降快。RNP：腎等重要臟器的保護(hù)性抗體，RP多。Ro、La普遍輕，合并SS，嚴(yán)重腦病、肝病。三、治療CLE的治療：原則上不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選，沙利度胺效果最優(yōu)。CCLE的治療：局限性DLE：可外用激素霜?jiǎng)┗蜍浉?；氯?.25/日或強(qiáng)氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮質(zhì)激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或強(qiáng)氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并聯(lián)合HCQ等。ACLE的治療：參照SCLE或SLE，作為輔助治療，中草藥“青蒿”可用于以上任何一種類型的CLE。

病例分享Q女士，32歲，身高156cm，體重50kg，BMI20.5，BP130/89mmHg確診狼瘡性腎炎7年，現(xiàn)病情穩(wěn)定既往史：狼瘡病史：7年前患者因全身多處關(guān)節(jié)疼痛、面部蝶形紅斑就診于當(dāng)?shù)仫L(fēng)濕內(nèi)科，相關(guān)檢查結(jié)果如下：LA??1.3↑ANA?1:320（+）抗SSA?（+）抗SSB?（+）抗Ro-52?（+）Β2結(jié)構(gòu)域抗體：23↑（0-20）AECA?（+）aPT（IgG）?20.1↑（0-18）尿蛋白++肝功正常、腎功正常BP139/92mmHg根據(jù)檢查結(jié)果及患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，給予潑尼松10mg/日、羥氯喹0.4g/日及環(huán)孢素100mg/日治療達(dá)到病情緩解，關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，復(fù)查相關(guān)檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，激素逐漸減量，病情穩(wěn)定，可以備孕?；颊逽LE病情穩(wěn)定后維持用藥：羥氯喹0.4g/日、潑尼松7.5mg/日。甲減病史：2年前確診甲狀腺功能減退癥，給予優(yōu)甲樂(lè)50μg/日治療孕產(chǎn)史：2018年開(kāi)始備孕2018年生化妊娠2次患者因個(gè)人原因要求輔助生育，遂于2019年10月及2020年4月分別行二代試管移植一次，均未著床2020年5月復(fù)查，結(jié)果如下：LA??1.09ANA?1:320（+）抗SSA?（+）抗SSB?（+）抗Ro-52?（+）Β2結(jié)構(gòu)域抗體：20AECA?（+）aPT（IgG）?22↑2020年11月患者就診于鄭州錦華門診，根據(jù)患者目前的檢查結(jié)果，綜合評(píng)估患者SLE病情穩(wěn)定，給予移植方案，患者于2020年12月26日行二代試管移植2枚凍胚。移植后用藥情況如下：①潑尼松7.5mg、阿司匹林100mg、羥氯喹0.4g、環(huán)孢素100mg、磺達(dá)肝癸鈉，阿達(dá)木單抗②移植前后應(yīng)用注射用人免疫球蛋白③達(dá)芙通20mg/日、安琪坦0.6g/日陰塞、補(bǔ)佳樂(lè)6mg/日④建議患者移植后10天左右查孕三項(xiàng)（β-hcg、P、E2）移植后12天復(fù)查情況如下：β-hcg?729mIU/ml、P?35nmol/ml、E2?918pmol/LLA：1.1PS：35%↓WBC:4.5、PLT：72↓ANA：1：160（+）抗SSA：（+）抗SSB：（+）Ro-52：（+）ACA：（-）抗β2糖蛋白：IgG?9.7aPT:IgM42.6↑?IgG20.1↑TNF-α：4.63↑TSH：4.55↑NK細(xì)胞：22NK毒性：?1：35↑???1：46↑HCY?13.04↑IgE：102.7↑ESR：55↑Th1/Th2：9.01Th17/Treg：1.55尿蛋白：（-）肝腎功能正常血壓正常診斷：1、早早孕2、RSA2次、RIF2次3、SLE4、APS（Atypical）？5、PTS6、Dysimmunity7、甲狀腺功能減退癥8、高同型半胱氨酸血癥調(diào)整孕后用藥：①因患者血小板偏少，潑尼松加量至10mg/日，紛樂(lè)及環(huán)孢素用量不變，停用阿司匹林，加服咖啡酸片3片/日②原方案用藥基礎(chǔ)上加用免疫球蛋白20g/周及阿達(dá)木單抗40mg?10-14天/次③HCY高，加用醫(yī)維他I型2包/日、維生素B640mg/日及甲鈷胺1.5mg/日④鈣片及維生素D加量，預(yù)防骨質(zhì)疏松定期復(fù)查孕三項(xiàng)：孕73天復(fù)查情況如下：ANA：1：160（+）aPT:IgM26↑?PS：108WBC：4.5、PLT：165抗SSA：（+）抗SSB：（+）Ro-52：（+）TNF-α：＜2.44TSH：0.55NK細(xì)胞：27NK毒性：?1：20???1：28HCY：7.66尿蛋白（-）（每周復(fù)查一次）肝腎功能正常（每周復(fù)查一次）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓正常孕11+5周行NT檢查順利通過(guò)，早期子癇風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提示低風(fēng)險(xiǎn)。孕期定期復(fù)查異?？贵w，因患者抗SSA、抗SSB均陽(yáng)性，為防止出現(xiàn)胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯，于孕14周、孕18周各給予免疫球蛋白20g應(yīng)用預(yù)防?；颊咴?8周、20周、22周連續(xù)多次檢查胎兒心臟彩超均無(wú)明顯異常?；颊咴?8周彩超提示胎兒偏小8天，臍血流及螺旋指數(shù)等無(wú)異常，患者及胎兒情況穩(wěn)定，加用中藥改善微循環(huán)，余用藥繼續(xù)原方案進(jìn)行?；颊哒麄€(gè)孕期治療期間，無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛不適，無(wú)發(fā)熱、腰疼等腎炎癥狀，定期復(fù)查尿蛋白均無(wú)異常，面部蝶形紅斑一直存在，血小板一過(guò)性降至65×109/L，給予調(diào)整用藥后恢復(fù)正常。妊娠期間對(duì)患者的病情活動(dòng)性、胎盤功能與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血尿常規(guī)及血壓。孕期病情控制好，潑尼松、羥氯喹等用藥繼續(xù)維持應(yīng)用?；颊哂?021年8月23日孕36+6周因“胎膜早破”行剖宮產(chǎn)順利娩一體重4斤2兩的女寶，母女平安。患者產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，繼續(xù)潑尼松、羥氯喹維持服用。指導(dǎo)患者母乳喂養(yǎng)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于生育期女性、常侵犯多系統(tǒng)的器官與組織，并有多種自身抗體出現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。SLE可引起皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、漿膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。SLE最常發(fā)病年齡在25~35歲之間。由于SLE患者的生育力通常不受影響，故妊娠合并SLE的患者并不少見(jiàn)。過(guò)去，妊娠和生育曾被列為SLE的禁忌癥。這是因?yàn)椋孩倩糞LE的孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥的比例遠(yuǎn)高于正常孕婦。另有研究表明，存在高血壓、抗磷脂綜合征(APS)和SLE累及腎臟的妊娠合并SLE者的妊娠結(jié)局更差。②妊娠狀態(tài)也會(huì)加重SLE的病情，且對(duì)患者的腎功能有短期及長(zhǎng)期的不利影響。如今，隨著治療措施的顯著進(jìn)步，一般來(lái)說(shuō)，SLE患者在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上、停用細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)半年以上且僅需小劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育，但這一切都要建立在正規(guī)而專業(yè)的定期隨訪及調(diào)整用藥的基礎(chǔ)上。SLE患者何時(shí)可以備孕？2020年指南對(duì)SLE患者妊娠管理予以特別關(guān)注，從妊娠時(shí)機(jī)、妊娠前篩查、妊娠期管理等多方面做了詳細(xì)推薦，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)由多學(xué)科合作綜合管理。若病情穩(wěn)定＞6個(gè)月，使用潑尼松15mg/d或不超過(guò)等效劑量的其他激素，24h尿蛋白排泄定量為0.5g以下，無(wú)重要臟器損害，停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等足夠安全時(shí)間，允許妊娠。對(duì)于服用來(lái)氟米特的SLE女性患者，應(yīng)先進(jìn)行藥物清除治療，然后再停藥至少6個(gè)月才可以考慮妊娠。SLE對(duì)妊娠的影響SLE對(duì)妊娠的影響主要與SLE本身的血管病變、抗磷脂抗體及抗Ro抗體等自身抗體有關(guān)。母體SLE活動(dòng)所致的血管炎可造成胎盤血供不良，從而影響胎兒的血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩甚至死亡。此外，免疫復(fù)合物攻擊還可導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，絨毛生長(zhǎng)受損，也影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此母體SLE的病情活動(dòng)將直接影響胎兒的狀態(tài)。SLE孕期會(huì)增加哪些風(fēng)險(xiǎn)？1、子癇前期：一種影響部分孕婦的嚴(yán)重情況，這類孕婦多存在高血壓和尿蛋白2、早產(chǎn)(孕37周前分娩)3、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限4、胎兒在孕10周后胎停5、新生兒狼瘡發(fā)生于母親存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體者，主要表現(xiàn)為皮膚或心臟異常，但這并不常見(jiàn)。宜在孕18-24周增加對(duì)胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)測(cè)。妊娠合并SLE的藥物治療妊娠合并SLE的臨床處理須兼顧母體和胎兒的安全。一、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是防止病情活動(dòng)和加重的主要藥物，該藥物具有抗炎、抗過(guò)敏、非特異性抑制免疫、抗休克等功效，可改善免疫異常狀況及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。治療母體SLE的糖皮質(zhì)激素應(yīng)選用潑尼松，目前相關(guān)研究提出潑尼松使用劑量≤15mg/d時(shí)可被胎盤滅活，用藥安全性高，大量臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)潑尼松對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。地塞米松不能被此種胎盤酶氧化，因此不適于妊娠時(shí)常規(guī)使用，但可用于促進(jìn)早產(chǎn)兒的肺成熟或治療胎兒的心肌炎。二、阿司匹林小劑量阿司匹林(25～50mg／d)可安全地用于整個(gè)孕期，尤其適用于有反復(fù)自然流產(chǎn)史、妊娠期出現(xiàn)抗磷脂抗體或其效價(jià)增高、有妊娠期高血壓病史和實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)的患者，有利于舒張血管、抑制血小板聚集、改善胎盤循環(huán)和預(yù)防胎死宮內(nèi)，對(duì)改善胎兒預(yù)后有一定幫助。有APS病史或有不良早期妊娠丟失史的SLE患者，妊娠早期起聯(lián)合使用小劑量阿司匹林和低分子量肝素治療可以有效提高妊娠成功率。對(duì)有發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的患者，在孕期≤16周前給予小劑量阿司匹林(50～150mg／d)治療能夠顯著降低子癇前期、重度子癇前期、早產(chǎn)和IUGR的發(fā)生率。三、羥氯喹羥氯喹作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)用藥之一，在治療本病的同時(shí)還對(duì)SLE患者的血糖、血脂代謝有保護(hù)作用，用于控制皮疹和減輕光敏性，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂的作用。2020年指南推薦羥氯喹作為長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療，用于除有禁忌癥的全部SLE患者。若SLE患者已在服用羥氯喹，建議懷孕期間繼續(xù)服用，若未服用羥氯喹，在無(wú)禁忌癥的情況下建議開(kāi)始服用，用藥前后做眼底檢查，以后每6-12個(gè)月復(fù)查眼底。四、其他抗風(fēng)濕藥全孕期需要風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會(huì)診調(diào)整用藥方案，根據(jù)2016年BSR/BHPR指南意見(jiàn),妊娠期可使用的改善病情的抗風(fēng)濕病藥包括硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司等。對(duì)于重型SLE,可使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、靜脈注射大劑量人免疫球蛋白。五、哺乳期治療2016年EULAR推薦使用小劑量潑尼松、羥氯喹、非甾體類抗炎藥、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司的SLE患者均可母乳喂養(yǎng),而使用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、來(lái)氟米特的患者則不推薦哺乳。潑尼松20~30mg/d時(shí)相對(duì)安全，建議服用激素后4h以上再哺乳。補(bǔ)充鈣和維生素D至哺乳期結(jié)束?參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志,2020,59(3):172-185.2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)編寫組.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中華生殖與避孕雜志，2020，40（7）：527-534.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(5):342-346.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2020,59(3):172-185.

一、1997年ACR所推薦的該分類標(biāo)準(zhǔn)11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，同時(shí)具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。1、頰部紅斑：兩顴突出部位有固定紅斑；2、盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑或出現(xiàn)萎縮性瘢痕；3、光過(guò)敏：對(duì)日光有明顯反應(yīng)，引起皮疹；4、口、鼻腔潰瘍：無(wú)痛性的口腔或鼻咽部潰瘍；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，外周關(guān)節(jié)有壓痛、腫脹或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎臟病變：尿蛋白定量(24小時(shí))>0.5g或+++；8、神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病；9、血液學(xué)疾?。喝苎载氀虬准?xì)胞減少、或淋巴細(xì)胞減少等；10、免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體陽(yáng)性，抗Sm抗體陽(yáng)性或抗磷脂抗體陽(yáng)性；11、抗核抗體：在任何時(shí)間使用免疫熒光法或其他等效方法測(cè)得抗核抗體異常，且排除與藥物性狼瘡有關(guān)的藥物服用史。二、?2012年國(guó)際狼瘡協(xié)作組（SLICC）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)，免疫標(biāo)準(zhǔn)6條，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，可診斷SLE（其中必須有一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫標(biāo)準(zhǔn)），如有病理證實(shí)LN和抗ANA+(或抗dsdDAN+)即可診斷。(一)臨床表現(xiàn)1、顴部紅斑：扁平或高于皮膚的固定性紅斑；光過(guò)敏皮炎,日光異常反應(yīng)；2、盤狀紅斑：隆起的紅斑上覆有鱗屑和毛囊栓塞，舊的病灶可有萎縮性瘢痕；3、口腔潰瘍，經(jīng)醫(yī)生檢查證實(shí)口腔或鼻咽部的無(wú)痛性潰瘍；4、不留瘢痕的脫發(fā)；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或細(xì)胞管型；8、神經(jīng)系統(tǒng)病變：?jiǎn)伟l(fā)神經(jīng)炎，脊髓炎，顱神經(jīng)炎，癲癇發(fā)作或精神癥狀；9、溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；10、血液系統(tǒng)異常：血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少；11：血小板減少。（二）免疫學(xué)異常：1、抗核抗體陽(yáng)性（ANA+）；2、抗dsDNA（ELISA法）兩次陽(yáng)性；3、抗Sm抗體陽(yáng)性；4、抗磷脂抗體陽(yáng)性；?狼瘡抗凝物陽(yáng)性；?梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月；?抗心磷脂抗體陽(yáng)性；?抗b2糖蛋白1陽(yáng)性；?5、低補(bǔ)體：?CH50，C3、C4低于正常；?6、無(wú)溶血性貧血者直接Coombs陽(yáng)性。三、2019年EULAR/ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（一）入圍標(biāo)準(zhǔn)：抗核抗體（ANA）滴度曾≥1:80（HEp-2細(xì)胞方法）①如果不符合，不考慮SLE分類；②如果符合，進(jìn)一步參照附加標(biāo)準(zhǔn)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：要求至少包括1條臨床分類標(biāo)準(zhǔn)以及總分≥10分可診斷；（1）臨床分類標(biāo)準(zhǔn)及權(quán)重：1、全身狀態(tài)：發(fā)熱＞38.3°，2分2、血液學(xué)：白細(xì)胞減少癥<4,000/mm3，3分血小板減少癥<100,000/mm3，4分溶血性貧血，4分3、神經(jīng)精神癥狀：譫妄，2分精神錯(cuò)亂，3分癲癇，5分4、皮膚粘膜病變：非瘢痕性禿發(fā)，2分口腔潰瘍，2分亞急性皮膚狼瘡或盤狀狼瘡，4分急性皮膚狼瘡，6分5、漿膜炎：胸膜或心包滲出液，5分急性心包炎，6分6、肌肉骨骼癥狀：關(guān)節(jié)受累，6分7、腎臟病變：尿蛋白＞0.5g/24小時(shí)，4分腎臟病理WHOII或V型狼瘡腎炎，8分腎臟病理WHOIII或IV型狼瘡腎炎，10分（2）免疫學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)及權(quán)重：1、抗磷脂抗體：抗心磷脂抗體/β2GP1/狼瘡抗凝物一項(xiàng)及以上陽(yáng)性，2分2、補(bǔ)體：補(bǔ)體C3或補(bǔ)體C4下降，3分補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4下降，4分3、SLE特異性抗體：dsDNA或抗Sm抗體陽(yáng)性，6分。

激素作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的基礎(chǔ)用藥，讓人歡喜讓人懼。毋庸置疑，激素的問(wèn)世是醫(yī)學(xué)史上的偉大進(jìn)步，開(kāi)創(chuàng)了風(fēng)濕病治療史的革命性時(shí)代。激素的發(fā)明者和使用者因此獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，足見(jiàn)其貢獻(xiàn)之大。自從激素用于SLE的治療，在控制疾病、逆轉(zhuǎn)或保護(hù)器官損傷、挽救生命方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。尤其對(duì)于急重癥SLE患者而言，時(shí)間就是器官功能，時(shí)間就是生命。激素能在寶貴的時(shí)間內(nèi)，撲滅高熱，及時(shí)逆轉(zhuǎn)重要器官（腎、腦、肺、胃腸道等）的進(jìn)行性損傷，助瀕臨團(tuán)滅的血小板迅速回升，脫離全身出血的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)器官免受免疫炎癥損傷，大大降低死亡率。然而正如水能載舟，亦能覆舟，激素也有兩面性。隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，激素的弊端逐漸顯現(xiàn)，肥胖、反復(fù)感染（呼吸道感染、尿路感染、帶狀皰疹、腦炎等）、高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、青光眼等，生存質(zhì)量隨之下降。SLE的死亡風(fēng)險(xiǎn)從疾病本身逐漸演變?yōu)殚L(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致的并發(fā)癥如感染、心腦血管意外。理想的治療是既能控制疾病、保護(hù)器官、減少或預(yù)防復(fù)發(fā)，又能規(guī)避或減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。激素的作用有目共睹，然毒副作用不容小覷，因此合理使用激素是關(guān)鍵，盡可能用最低劑量的激素控制病情。對(duì)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，可考慮逐漸減停激素。然而臨床上不乏撤減失敗的病例，輕者加回原劑量，重者前功盡棄。數(shù)次反復(fù)，給患者帶來(lái)心理陰影。即使各項(xiàng)指標(biāo)和癥狀顯示病情穩(wěn)定，亦不敢越雷池半步，甚至表示余生維持小劑量激素而不再減量。但是即使小劑量的激素長(zhǎng)期應(yīng)用也可導(dǎo)致不良反應(yīng)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。故而減停激素已是SLE治療的長(zhǎng)期目標(biāo)。那么如何才能平穩(wěn)撤減激素？鑒于SLE病情復(fù)雜，個(gè)體差異大，激素的撤減方案并非千篇一律，宜因人、因時(shí)而異，由?？漆t(yī)生全面評(píng)估后制定個(gè)性化方案，動(dòng)態(tài)調(diào)整。用藥如用兵，早期規(guī)范使用免疫抑制劑、生物制劑和中藥等二線用藥是成功撤減激素的前提。激素是前鋒，搶占治療先機(jī)，二線藥是后援部隊(duì)，合力控制病情（戰(zhàn)勢(shì)）后，激素慢慢撤退，二線藥維持鞏固。二者無(wú)縫銜接，配合默契，才是取勝的關(guān)鍵。中西醫(yī)緩急結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不失為控制SLE、順利撤減激素的最佳選擇。中醫(yī)藥治療SLE由來(lái)已久，2000多年前的《素問(wèn)·痹論》提及五體痹日久失治致五臟痹，與SLE的多組織多臟腑受累的特點(diǎn)相合。針對(duì)SLE的多系統(tǒng)多器官累及性、易復(fù)發(fā)、免疫失衡等特點(diǎn)，中醫(yī)防治學(xué)的整體治療、已病防變、瘥后防復(fù)、平衡理念對(duì)SLE的治療有著很好的適用性和指導(dǎo)意義。在西醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，綜合個(gè)體證型和體質(zhì)辨識(shí)，從氣血陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)全面辨治，扶正祛邪、標(biāo)本兼治，改善癥情的同時(shí)，減少激素的用量和療程，盡可能保護(hù)五臟六腑功能。上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科作為上海市中醫(yī)治療紅斑狼瘡特色專科、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)專科，采用中西醫(yī)結(jié)合治療SLE40年?？剖覄?chuàng)始人上海市名中醫(yī)沈丕安先生在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將SLE病因病機(jī)總結(jié)為腎陰虛和熱毒瘀痰致病，治療上采用重補(bǔ)腎陰以治本，清熱涼血解毒、祛瘀化痰通絡(luò)以治標(biāo)，聯(lián)合激素、免疫抑制劑達(dá)到改善癥情、保護(hù)臟腑、控制疾病的目的，是為增效。中醫(yī)藥治療SLE的作用除了增效，還體現(xiàn)為減毒。治療謹(jǐn)守中醫(yī)“未病防病”、“已病防變”的原則，專注于西藥的毒副反應(yīng)和并發(fā)癥的干預(yù)和預(yù)防。通過(guò)清熱減毒、補(bǔ)腎減毒、補(bǔ)血減毒、和胃減毒、保肝減毒、降脂減毒、降糖減毒直接或間接減少、減輕興奮失眠、感染、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、肝功能異常、高血脂、高血糖等不良反應(yīng)，是為減毒。中醫(yī)藥增效以控制疾病、保護(hù)器官、撤減激素，減毒以減少毒副反應(yīng)，切實(shí)提高生存質(zhì)量。上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科陳薇薇主任醫(yī)師

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者容易損傷腎臟以及在服用糖皮質(zhì)激素對(duì)于骨骼的破壞，發(fā)病率很高，首先看腎臟，假如我們?cè)诜糯蠛芏啾兜碾婄R下觀察腎臟，幾乎百分之百，有臨床表現(xiàn)的大約百分之六七十，最常見(jiàn)的尿蛋白，這時(shí)候患者可能感覺(jué)不到。假如蛋白尿增加，有的就能發(fā)現(xiàn)小便泡沫增多。假如繼續(xù)增加，有的人就會(huì)出現(xiàn)眼瞼浮腫，下肢浮腫，血壓升高。如果腎臟損傷繼續(xù)加重，就會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭的表現(xiàn)，如頑固性高血壓，惡心，嘔吐。假如生病后，發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓，往往提示腎臟損傷較重。如何保護(hù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟，第一飲食要求優(yōu)質(zhì)低蛋白，少吃豆制品，蛋白質(zhì)以雞蛋，魚，雞鴨鵝的肉為主，一天總量控制在兩個(gè)雞蛋的蛋白質(zhì)量。第二正確使用藥物，尤其糖皮質(zhì)激素規(guī)律在風(fēng)濕科醫(yī)生指導(dǎo)下減量。不正規(guī)減量我們風(fēng)濕科醫(yī)生見(jiàn)了很多鮮活的例子。第三正確選擇免疫抑制劑，這類藥物是我們改善病情，控制病情的最有力的武器，它能使激素順利減量，第四定期隨訪，系統(tǒng)性紅斑狼瘡即使得病之初無(wú)腎臟損傷，復(fù)診也有檢查尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白，隨機(jī)尿蛋白肌酐。還有就是前期對(duì)于激素的使用，在臨床當(dāng)中風(fēng)濕免疫疾病只要使用激素就是比較長(zhǎng)的過(guò)程，但是激素的副作用很大，特別是對(duì)骨骼的損害是百分百，對(duì)于患者使用激素以后就要做骨密度檢測(cè)，根據(jù)指南推薦使用激素患者一定做骨松預(yù)防，補(bǔ)充鈣和維生素D，其實(shí)臨床中單純的補(bǔ)充這兩樣，是達(dá)不到對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低，所以還要加用抗骨松的藥物來(lái)預(yù)防骨折的發(fā)生。比如說(shuō)二磷酸鹽類藥物，能夠提高患者骨密度的，指南推薦二膦酸鹽類藥物首選阿侖膦酸鈉，能夠廣譜抗骨松，提高骨密度，降低全身各部位骨折風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)于患者的治病以及保護(hù)，我們都要做到，這樣才能讓患者身心收益。