休克

休克的四個(gè)分型分為容量性休克、心源性休克、分布性休克以及阻塞性休克，具體如下：1、容量性休克：就是低血容量，主要是失血或者身上大量的丟失體液、燒傷、創(chuàng)傷或者炎癥滲出、腹瀉，都會(huì)導(dǎo)致血容量不足，就叫容量性休克；2、分布性休克：主要是并沒有明顯的失血、失液，但是體液分布在了人體周圍比如過敏性休克、心源性休克；3、心源性休克：主要的問題是來源于心臟，心臟輸出量不足導(dǎo)致周圍循環(huán)血量不足；4、阻塞性休克：主要是肺拴塞、動(dòng)脈狹窄或者肺動(dòng)脈高壓、縮窄性心包炎，因?yàn)檠芏氯麑?dǎo)致整體的循環(huán)血量不足。

2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3點(diǎn)接到急診搶救室急促的電話，請(qǐng)求對(duì)一名意識(shí)障礙、休克、左手腫脹壞死的患者急會(huì)診。急會(huì)診的意思是，10分鐘之內(nèi)要到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。我趕緊從床上蹦下來、拎上白大褂、邊走邊穿，也不等電梯了，小碎步樓梯溜下去。到了搶救室、來到病床邊，跟搶救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75歲男性，36小時(shí)前被青魚魚鰭刺傷左手，傷后12小時(shí)左右便出現(xiàn)左手腫痛、意識(shí)障礙，崇明當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，120轉(zhuǎn)至我院急診時(shí)已經(jīng)是凌晨3點(diǎn)。老先生合并有2型糖尿病、高血壓、冠心病。目前病人意識(shí)障礙、煩躁，無創(chuàng)血壓波動(dòng)在50/20mmHg，心率150次/分，氧飽和度100%，無尿。引人注目的是左手和左小臂腫脹、發(fā)紫、血皰。我心里嘀咕，難不成又是創(chuàng)傷弧菌在作怪？“創(chuàng)傷弧菌”，回想起來仍是心有不甘。2021年的夏天，我在監(jiān)護(hù)室工作的最后一個(gè)月，主管的最后一名重病人也是疑似創(chuàng)傷弧菌感染，可惜當(dāng)時(shí)一沒第一時(shí)間抓到創(chuàng)傷弧菌感染的直接證據(jù)，二是經(jīng)歷過三周的悉心治療后，患者還是因?yàn)榈诙ɡ^發(fā)性的感染搶救失敗。這成為了我心里的一根刺。要快，我的腦海里有個(gè)聲音在喊。我跟搶救室的兄弟說，按急診手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)趕緊準(zhǔn)備吧，一會(huì)兒直接進(jìn)手術(shù)室，術(shù)后再回我們科監(jiān)護(hù)室。這時(shí)候家屬也都圍了過來，我跟他們說：不開刀，大概率人就沒了，開了刀，也未必能活下來。按照我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，老先生很可能是感染了創(chuàng)傷弧菌，目前全國也就報(bào)道了200多例，死亡率接近50%，我們科也只收治過6例。希望家屬趕緊拿個(gè)意見出來，我們現(xiàn)在是在跟死神賽跑。我的這番話是有依據(jù)的，并非危言聳聽。去年在治療那名疑似創(chuàng)傷弧菌感染的病例失敗后，我把國內(nèi)外所有創(chuàng)傷弧菌的論文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顧了國內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的病例，進(jìn)行了全國范圍內(nèi)的病例回顧性分析。綜合來看，目前國內(nèi)累計(jì)報(bào)道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水產(chǎn)品接觸史，66%的病例合并有肝臟病史。這篇論文已經(jīng)投稿，正在盲審。家屬簡短討論后，一錘定音，救！那就飛速地運(yùn)轉(zhuǎn)起來。按照膿毒癥1小時(shí)bundle快速處置：留置深靜脈快速補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性抗生素滴上、血管活性藥物維持循環(huán)血壓、床旁超聲探查患肢血管閉塞情況、開具住院證、術(shù)前談話簽字交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)……一套組合拳下來，2個(gè)多小時(shí)后，患者已經(jīng)躺在了手術(shù)臺(tái)上，此時(shí)天微微亮，清晨5:30。“燾哥，又是酸爽的一天！”我對(duì)著一同上手術(shù)的周末協(xié)理說。手術(shù)時(shí)間2個(gè)多小時(shí)，在急診用記號(hào)筆標(biāo)記的壞死范圍已經(jīng)爬升到肘關(guān)節(jié)以上，可見這個(gè)細(xì)菌狂飆突進(jìn)的速度。這次一定要抓到細(xì)菌的證據(jù)！術(shù)后，我留取了刺傷區(qū)軟組織樣本、血皰液標(biāo)本、血標(biāo)本?；氐奖O(jiān)護(hù)室后，正趕上監(jiān)護(hù)室教授帶領(lǐng)查房，我把病史和手術(shù)情況交班后，一陣?yán)б庖u來。第二天，病原體高通量測(cè)序檢測(cè)回報(bào)結(jié)果：血皰液中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，100萬拷貝！手掌組織中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，20萬拷貝！外周血中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，300拷貝！全中！之后這位老先生在監(jiān)護(hù)室行重癥治療2周，期間多次行血漿置換、床旁血液透析等關(guān)鍵性治療，我們對(duì)殘端也進(jìn)行了反復(fù)清創(chuàng)。10月下旬，這位老先生右下肢又發(fā)現(xiàn)腫脹疼痛，在排除了血栓性因素后，手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)又是一窩隱匿性感染灶，看這狡猾的弧菌！11月20日，傷后第58天、住院第56天，這位老先生終于治愈出院。家屬送了我們一面錦旗，感恩戴德：仁心仁術(shù)救人于水火，大義大德播愛天地間。我想，這就是醫(yī)生的成就感：救人一命勝造七級(jí)浮屠。在面臨生死的考驗(yàn)，在面對(duì)未知的病情，在直面罕見的病例，醫(yī)生就是擋在患者和死神之間的人肉盾牌，武器就是手術(shù)刀、是治療策略、是責(zé)任心和愛心。幸而為醫(yī)，不負(fù)患者。

一、概念失血常見于肛腸手術(shù)止血不充分或結(jié)扎止血不牢固、痔結(jié)扎脫線、取活檢撕拉傷、暴力擴(kuò)張狹窄的肛管或直腸、漏診的血友病等出血性疾病的患者術(shù)后出血等。當(dāng)這些出血情況出現(xiàn)后，未能采取有效及時(shí)的措施而造成嚴(yán)重出血。一般出血量達(dá)全身總量的20％時(shí)就會(huì)發(fā)生休克。二、臨床表現(xiàn)(一)失血量約20％時(shí)表現(xiàn)面色蒼白、心慌煩躁、呼吸深快、口渴尿少、頭暈眼黑、四肢厥冷、身冷汗出。脈率約110—130次／分，血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，脈壓差縮小到20mmHg。(二)失血量約35％時(shí)表現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呼吸淺快、無尿、脈率約130次／分以上，血壓繼續(xù)下降，收縮壓在70rnmHg以下，脈壓差縮小在20mmHg以下。（三)失血量約45％時(shí)表現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至昏迷，肢體淤血青紫，脈搏摸不清，血壓測(cè)不到。(四)理化檢查C02結(jié)合力明顯下降示有代謝性酸中毒；血尿素氮增高示腎功能有損害；凝血時(shí)間延長、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長、纖維蛋白原減少示發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。三、搶救措施(一)一般搶救措施1．就地?fù)尵龋灰税釀?dòng)。2．病人平臥，去掉枕頭或抬高下肢20。增加下肢靜脈回心血量(在出血得到控制的情況下)。3．保持呼吸道通暢，給氧。4．注意保溫但不宜加溫。(二)盡決補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善組織血液灌注休克較輕者(失血約800毫升)輸液，嚴(yán)重時(shí)必須輸全血。(三)同時(shí)應(yīng)盡快止血直腸內(nèi)出血可使用止血粉紗布、氣囊壓迫止血等便捷措施，肛門傷口出血壓迫止血，休克糾正后應(yīng)采用縫扎、電灼、注射消痔靈等根本止血措施。(四)藥物的應(yīng)用及禁忌1．升壓藥：僅在全血等不能立即輸入。血壓下降不能聽清時(shí)，才考慮應(yīng)用。2．抗感染藥：因失血有局部組織血流減少，防御能力降低，傷口增加感染機(jī)會(huì)，極易發(fā)熱，故在搶救中或搶救后應(yīng)使用抗感染藥物。3．解熱藥與止痛藥：應(yīng)避免使用阿司匹林和消炎痛類藥物。因該類藥物抑制前列腺素（其中的PGG2)生成，故可抑制血小板聚集。另有報(bào)道阿司匹林可抑制肝臟制造凝血酶原的功能。均使凝血時(shí)間延長，造成出血不止。四、預(yù)防措施(一)術(shù)前1、篩選病人應(yīng)注意年齡、體質(zhì)等條件。2、詢問病史應(yīng)詳問自發(fā)性出血史或輕微外傷〔如針灸、刷牙、拔牙、注射)出血不止史、家族出血性疾病史，防漏診血友病。3、術(shù)前必要的化驗(yàn)檢查：血尿便常規(guī)、尤其血小板計(jì)數(shù)，出血時(shí)間、血色素，可疑血友病者應(yīng)查凝血因子。心臟病、高血壓、肝病患者控制平穩(wěn)方可手術(shù)。4、術(shù)前常規(guī)肛內(nèi)指診，以防漏診癌腫、息肉等出血疾病。(二)術(shù)中1、痔手術(shù)中結(jié)扎線要牢固，以防脫線，活動(dòng)出血點(diǎn)要逐一結(jié)扎以防遺漏，傷口要加壓包扎牢固。2、痔結(jié)扎術(shù)勿過度牽拉、結(jié)扎痔核以外的粘膜，以防結(jié)扎范圍過大、位置過高、創(chuàng)面過深而出血不易止。3、痔硬化劑注射術(shù)勿過量，過于集中而出現(xiàn)壞死脫落過程。4、直腸息肉要充分有效止血。5、直腸腫物取活檢，應(yīng)盡量在唇樣周邊取材，勿在潰瘍中心取材。(三)術(shù)后術(shù)后臥床觀察至少40分鐘，復(fù)查無出血方可放行。復(fù)查中見有傷口小量出血即應(yīng)采取積極止血措施，不宜觀察過久或保守治療。放行后要囑患者發(fā)現(xiàn)出血要及時(shí)就醫(yī)。

首先我們得先知道什么是電休克治療，電休克治療又叫ECT、電抽搐、電痙攣，是以一定量的電流通過大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。大量的臨床研究和觀察證實(shí)，電休克治療是一種非常有效的治療方法，它能使病情迅速得到緩解，有效率可高達(dá)70%-90%。 但目前我們臨床上多采用的是無抽搐電休克治療，又叫改良電痙攣治療，也就是人們說的MECT，即應(yīng)用肌肉松弛劑，使骨骼肌松弛，以致治療中患者不出現(xiàn)痙攣，同樣能發(fā)揮治療作用。因?yàn)樗涣挤磻?yīng)輕，并發(fā)癥相對(duì)少，所以現(xiàn)在基本上已經(jīng)取代了ECT。 原來電休克治療的適應(yīng)癥主要有：①嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯的自責(zé)自罪者；②拒食、違拗和緊張性木僵者；③極度躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者；④抗抑郁藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苤?。而現(xiàn)在無抽搐電休克治療（MECT）的適用范圍較廣，不僅包括上述的適應(yīng)癥，還包括：①患有明確軀體疾病又不適合應(yīng)用抗抑郁藥的患者；②有骨折史，骨質(zhì)疏松者；③年老體弱患者；④部分心血管疾病患者也可適用。

感染性休克感染性休克？首先得是休克。最新的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)細(xì)胞和組織處于低氧狀態(tài)時(shí)，休克就發(fā)生了。原因？可以是：氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)減少、氧耗增加，氧氣利用不足，或者上述原因的組合。休克，最常見于循環(huán)衰竭，患者會(huì)表現(xiàn)為低血壓；但是，休克患者是有可能會(huì)出現(xiàn)高血壓、正常血壓或低血壓的。休克起初是可逆的。一旦進(jìn)展為不可逆的器官功能障礙，則一切都晚了。最新的休克的分類如下：

針對(duì)休克的原因和不同的發(fā)展階段采取相應(yīng)的治療，治療的重點(diǎn)為恢復(fù)灌注，為組織提供更多的氧氣，防止多器官功能障礙綜合征。主要處理原則為： 1.緊急治療：積極處理導(dǎo)致休克的原發(fā)病。采取頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°的體位，增加回心血量。早期使用面罩吸氧。 2.補(bǔ)充血容量：晶體液為容量復(fù)蘇的首選，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。 3.處理原發(fā)?。罕M快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病，才能有效治療休克。 4.糾正酸堿平衡：對(duì)酸堿平衡的處理主張寧酸勿堿。根本措施是改善組織灌注，適時(shí)、適量地給予堿性藥物。 5.血管活性藥物的應(yīng)用：理想的血管活性藥物可以迅速升高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和胃腸道等器官血流灌注。 6.皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可以提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善微循環(huán)，糾正酸中毒等。但大量應(yīng)用會(huì)有明顯的副作用。因此一般只用1~2次，大劑量靜脈滴注，一次滴完。 休克的復(fù)蘇過程需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估病情，根據(jù)患者病理生理的變化采取具體的治療措施。

休克的發(fā)病過程分為代償期和失代償期： 代償期：患者神志清楚，感口渴，皮膚黏膜蒼白，觸之感發(fā)涼。監(jiān)測(cè)脈搏在100次/分以下，收縮壓正常或稍微升高，舒張壓升高，脈壓縮小。預(yù)計(jì)此時(shí)出血量在20% 以下，此時(shí)進(jìn)行休克糾正，可迅速緩解。 失代償期：患者神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；出冷汗、口唇甲床發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚黏膜發(fā)紺、四肢發(fā)冷，摸不到脈搏、血壓測(cè)不出，尿少甚至無尿。當(dāng)患者皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血；若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁和發(fā)紺，予以吸氧后癥狀無法改善，應(yīng)考慮為并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。 對(duì)于休克患者，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確分期，通過癥狀及監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇處理方案，保障患者生命健康和早日恢復(fù)。

休克補(bǔ)液，為什么先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀、適時(shí)補(bǔ)堿。 休克補(bǔ)液，為什么要先鹽后糖、先晶后膠？ 什么是鹽？什么是糖1. 區(qū)別點(diǎn)：體液滲透壓與張力 在解釋糖鹽區(qū)別之前，我們先復(fù)習(xí)下體液滲透壓與張力。 體液滲透壓：指體液中所含溶質(zhì)的總量，不論是否可通過半透膜，代表了溶質(zhì)對(duì)水的吸引力；體液張力：指體液中不能自由通過半透膜（如細(xì)胞膜）的溶質(zhì)量。 體液張力的改變常伴有滲透壓的改變，但滲透壓的改變并不一定伴有張力的改變。張力的本質(zhì)是溶液中不能透過細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓，即：張力 = 有效滲透壓，「有效」這個(gè)詞很關(guān)鍵！ 2. 認(rèn)識(shí)糖、鹽 臨床中的「鹽」：指的是 0.9% NaCl，即生理鹽水（NS，normal saline）。順便提一句，生理鹽水的縮寫是 NS，不是 0.9% NS。NS 是等滲等張溶液，即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓+膠體滲透壓（膠體滲透壓僅相當(dāng)于血漿總滲透壓的 1/200）。臨床中的「糖」：有 5% GS、10% GS、50% GS。其中 5% GS 是等滲等張的。由于葡萄糖進(jìn)入人體后會(huì)迅速代謝成水，臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水，但在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮癥酸中毒患者）中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 簡單小結(jié)：生理鹽水是等滲等張液，可以較好的維持血管的血容量；糖水是等滲低張液，會(huì)很快隨著代謝從血管中減少。 什么是晶體，什么膠體？晶體液與膠體液的區(qū)別僅是溶質(zhì)分子質(zhì)量的大小。晶體：溶質(zhì)分子質(zhì)量小，分子可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓；膠體：溶質(zhì)分子質(zhì)量 ≥ 29 763 u，分子不能自由通過大部分毛細(xì)血管，而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。晶體是血漿滲透壓最主要組成部分，血漿中的膠體滲透壓僅僅占據(jù)極小的比例。 休克補(bǔ)液，為什么先晶體，后膠體？1. 說說休克治療 休克（急性循環(huán)衰竭 ）的表現(xiàn)：組織灌注不足！意識(shí)改變、尿量減少、皮膚濕冷等。休克治療目標(biāo)：改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。患者休克了，你得趕緊擴(kuò)容啊。補(bǔ)液也是「液體復(fù)蘇治療」的通俗說法，這里的液體包括：葡萄糖水、生理鹽水、電解質(zhì)、膠體、血液、酸性或堿性液體等等。提示：液體復(fù)蘇不能抗炎啊，循環(huán)改善過來了，還得抗炎啥的。 2. 補(bǔ)液原則 （1）為啥「先鹽后糖」？ 先補(bǔ)糖：糖會(huì)代謝，因?yàn)樘墙?jīng)過代謝后還會(huì)形成低滲液，而且擴(kuò)容性比較小，因此影響吸收?？焖佥斕撬€容易導(dǎo)致應(yīng)激性低血糖，結(jié)果更糟。 先補(bǔ)鹽：鹽水能擴(kuò)容，在補(bǔ)液過程中可以選擇速度較快的靜輸方式，還能同時(shí)使用多個(gè)靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)充，這樣才能充分使補(bǔ)液擴(kuò)容，快速吸收。 你得先把電解質(zhì)補(bǔ)充足，先輸葡萄糖容易造成電解質(zhì)紊亂。如果先糖后鹽，糖被細(xì)胞攝取利用之后，血漿滲透壓將極速下降，會(huì)導(dǎo)致水中毒 （2）為啥「先晶后膠」？ 晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質(zhì)平衡，而膠體溶液是增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。先膠體：血容量是上去了，你電解質(zhì)反而更加失衡。這個(gè)跟「先鹽后糖」說法差不多得。 先晶體：能補(bǔ)充血容量外，由于容易滲出血管壁，還能恢復(fù)組織間液；還可以降低血液的粘稠度，疏通微循環(huán)，有利于氧氣的運(yùn)送和細(xì)胞代謝。膠體不易通過細(xì)胞膜，會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差，如果先膠后晶，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞等脫水。而先補(bǔ)晶體液，則會(huì)平衡分配到細(xì)胞內(nèi)外。 （3）為啥「先快后慢」？ 液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300～500 mL，液體在 20～30 min 內(nèi)輸入，先快后慢（心源性休克患者除外）。