血管性血友病

血管性血友?。╒WD）是一種由于血管性血友病因子（VWF）異常所導致的遺傳性出血性疾病。VWF在血液循環(huán)中結(jié)合并穩(wěn)定凝血因子Ⅷ（FⅧ），并且在血小板黏附及聚集過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。VWD的出血特點主要為皮膚黏膜出血，如瘀斑、鼻衄、口腔出血、月經(jīng)過多、胃腸道出血、牙科治療后出血、分娩及手術(shù)時出血等，嚴重患者可出現(xiàn)與血友病相同的肌肉及關(guān)節(jié)出血[1]。不同患者出血的嚴重程度有所不同，同一患者的出血表現(xiàn)也可能隨著時間的推移而變化。VWD可以分為1型、2型及3型，其中1型及3型分別為VWF部分及完全缺乏，2型為VWF功能缺陷，包括2A、2B、2N、2M型[1]。不同亞型以及不同臨床表型導致VWD的診斷和治療十分復雜。在臨床實踐中，VWD患者面臨的主要問題是不能得到及時準確的診斷，其主要障礙包括缺乏識別異常出血的能力、無法確定合適的診斷方法、專業(yè)實驗室檢測能力有限[2]。隨著新檢測方法的不斷出現(xiàn)及更多循證醫(yī)學證據(jù)的更新，一些在臨床診療過程中尚無確切結(jié)論或新出現(xiàn)的問題亟需闡述，例如新的VWF血小板依賴性活性檢測、1C型VWD的診斷。因此，美國血液學會（ASH）、國際止血與血栓學會（ISTH）、美國國家血友病基金會（NHF）、世界血友病聯(lián)盟（WFH）聯(lián)合制定了2021年版VWD診斷指南（下文簡稱2021指南）[3]。筆者將對2021指南的制定流程、臨床問題及推薦等方面做出解讀，鑒于指南中某些臨床場景或者實驗室檢查可及性在中國有所不同，筆者也將結(jié)合中國實踐點評。一、2021指南基本信息1．目標、受眾及應(yīng)用：2021指南的目標是為VWD的診斷提供循證建議，為制定共同決策提供支持。提高受累患者的正確診斷率、減少不必要的檢驗及避免過度診斷的危害，最終將改善針對患者的宣傳教育、有效治療出血事件以及預防出血。指南的目標受眾包括血液科醫(yī)師、全科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、其他臨床醫(yī)師、患者以及為改善VWD患者生活而制定地區(qū)/國家政策的決策者。指南將幫助臨床醫(yī)師作出合適的診斷治療決策，也可以為政策、教育和宣傳提供信息，并闡述進一步研究需要。但是臨床醫(yī)師在作出決策時必須基于每例患者的實際臨床表現(xiàn)，并且考慮患者的價值觀和對所選方案預期結(jié)果的偏好。需要指出的是，指南并不能覆蓋所有臨床實踐場景，且隨著證據(jù)的不斷更新及新證據(jù)的出現(xiàn)，指南的內(nèi)容也可能會過時而需要更新，另外，遵循指南并不一定保證良好的效果。2．指南制定組織、資助及利益沖突：該指南由ASH、ISTH、NHF、WFH四個組織按照ASH相關(guān)政策以及G-I-N-McMaster指南制定程序的指導聯(lián)合制定，并接受ASH指南監(jiān)督小組委員會的監(jiān)督。指南制定專家組成員由四個合作組織提名并由ASH審查及任命。最終納入了具有該領(lǐng)域臨床及研究專業(yè)知識的兒科及成人血液學家、內(nèi)科醫(yī)師、實驗室專家，此外還有4名患者代表。指南制定由ASH、ISTH、NHF及WFH資助。ASH工作人員及ASH指南監(jiān)督小組委員會審查了專家組成員披露的信息，確保包含具有不同專業(yè)知識和觀點的專家，同時避免多數(shù)人有相同或類似的沖突。在指南推薦審議過程中，每一條推薦中存在利益沖突的成員可以參與討論但沒有投票資格。3．臨床問題的確定及臨床推薦的制定：在指南制定專家組成立前，首先成立了一個由臨床醫(yī)師，患者，ASH、ISTH、NHF、WFH等的代表組成工作組，制定了初始的臨床問題并通過對利益攸關(guān)者（醫(yī)師、患者及看護者）國際性調(diào)查進行優(yōu)先級排序，最終形成了10個能夠影響患者結(jié)局的問題，作為指南制定的框架[4]?？八_斯大學醫(yī)學中心（KUMC）的"結(jié)局及實施小組"建立方法學團隊，利用GRADEpro指南開發(fā)工具準備了"證據(jù)到?jīng)Q策"（EtD）框架材料，針對每個問題進行系統(tǒng)性文獻評價總結(jié)于EtD表格，并在指南制定專家組建議下進行更正、更新及引入新的評價[5]。文獻檢索更新至2020年1月8日，并由專家組成員推薦符合標準的文獻。所獲得的證據(jù)以GRADE方法進行分級，將證據(jù)的質(zhì)量分為四個級別：非常低、低、中等及高[6]。指南制定專家組根據(jù)EtD中匯總的證據(jù)，針對每個問題制定了推薦，內(nèi)容包含證據(jù)概要、獲益以及不利影響、負擔、其他EtD準則和考慮、結(jié)論和研究需要這幾個方面。最終在證據(jù)的質(zhì)量、不同處理方案的利弊平衡、與決策相關(guān)的價值觀和偏好幾個方面達成共識，獲得全部專家組成員的認可[3]。根據(jù)GRADE方法，指南推薦的強度分為"強烈"和"有條件的"的兩種。術(shù)語"專家組推薦"等同于強烈推薦，"專家組建議"等同于有條件的推薦。此外，指南中還應(yīng)用了"良好實踐主張"，指的是專家組一致同意有利于患者，但是還沒有被廣泛認可和使用的干預措施或?qū)嵺`，雖然沒有系統(tǒng)性評價的證據(jù)支持，仍然視為強烈推薦[3]。二、臨床推薦2021指南針對涉及6個方面的10個臨床問題做出基于循證醫(yī)學的推薦，主要涉及近年來診斷方面的進展，包括新的實驗室檢測方法、新的臨床亞型的闡述等。既往其他指南中所涉及的基本信息和診療原則，此處不再贅述。下面將逐一介紹各問題及相應(yīng)推薦。（一）出血評估工具（BAT）問題1：對于疑似VWD的患者，應(yīng)該采用BAT還是非標準化的臨床評估方法進行篩查？問題2：對于疑似VWD患者，尤其是男性及兒童，應(yīng)用BAT評價為陰性（積分正常）時，是否需要進行血液檢測？推薦1：在患有VWD可能性較低的人群中（如初級醫(yī)療機構(gòu)就診者），專家組推薦應(yīng)用經(jīng)過驗證的BAT，而不是非標準化的臨床評估工具，對患者進行初始篩選以決定哪些患者需要進一步血液檢測。（強烈推薦，基于中等質(zhì)量證據(jù)）推薦2：在患有VWD可能性為中等的人群中（如轉(zhuǎn)診于血液科的就診者），專家組建議不依賴BAT結(jié)果決定是否進行特定的血液檢測。（有條件的推薦，基于中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3：在患有VWD可能性較高的人群中（如受累患者的第一代親屬），專家組推薦不依賴BAT結(jié)果決定是否進行特定的血液檢測。（強烈推薦，基于中等質(zhì)量證據(jù)）解讀：這三個推薦分別針對不同的VWD患病概率（低、中、高）人群。低VWD患病概率者指在初級醫(yī)療機構(gòu)就診者，文獻顯示在這類醫(yī)療場景下，實驗室檢查異常（如APTT延長）的就診者中有3%為出血性疾病，因此預計VWD患病概率低。中等VWD患病概率者指由于出血史或者實驗室篩選實驗異常（如APTT延長）而就診于血液科的人群，針對這種類型連續(xù)就診者的研究顯示VWD患病率約為20%。高VWD患病概率者指VWD患者的一級親屬，由于VWD大部分亞型為顯性遺傳，因此預計這類人群VWD患病概率約為50%（無論是否有出血表現(xiàn)或者實驗室檢查異常）。專家組認為應(yīng)用BAT最主要的獲益是能夠及時識別出VWD患者，尤其是那些如果不采用BAT評估就可能遺漏的VWD患者，同時降低不必要的血液檢測。此外，BAT可以用于評估及記錄血液科轉(zhuǎn)診患者出血癥狀的嚴重性，并與其他血液檢驗一起作為VWD初始診斷方法。BAT也可以為患者和臨床醫(yī)師提供關(guān)于出血癥狀以及干預措施相應(yīng)的知識。BAT作為篩選手段在成年女性中最為有效，其潛在的不足是可能會遺漏缺乏出血癥狀的男性及兒童患者。因此在患VWD可能性高的人群中，BAT應(yīng)該與特定的血液檢驗共同作為篩選方法。BAT的應(yīng)用也有助于識別VWD之外的其他出血性疾病，繼而通過特定的血液檢驗鑒別。特定的血液檢測包括VWF∶Ag、VWF依賴血小板性活性（如VWF∶GPⅠbM）及FⅧ∶C?？杉靶苑矫?，公開發(fā)表的BAT可以免費獲得。ISTH公布了一個專家管理的BAT并為其背書，有多種語言翻譯版本，但是目前并沒有中文版本。專家組認為關(guān)于BAT應(yīng)用進一步的研究需要關(guān)注不同評分閾值在兒科人群（特別是青少年人群）和男性中的敏感性和特異性。筆者認為目前國內(nèi)尚無經(jīng)過驗證的中文版本BAT，個別醫(yī)院采用自行翻譯的ISTH-BAT用以包括VWD在內(nèi)的出血性疾病評估，使用經(jīng)驗尚少。因此在中國，需要考慮發(fā)展適合中國臨床實踐、經(jīng)過效度和信度驗證的BAT。（二）VWF血小板依賴性活性檢測問題3：對于疑似VWD的患者，應(yīng)該采用VWF∶RCo檢測（自動化和非自動化）還是新的反映VWF血小板結(jié)合活性的檢測方法（如VWF∶GPⅠbM、VWF∶GPⅠbR）來診斷VWD?推薦4：專家組建議采用新的VWF血小板結(jié)合活性檢測方法（如VWF∶GPⅠbM、VWF∶GPⅠbR），而不是VWF∶RCo檢測（自動化或非自動化）來診斷VWD。（有條件的推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）良好實踐主張：VWF活性應(yīng)由合適的實驗室專業(yè)人員來檢測。解讀：本部分提到的VWF∶GPⅠbR指瑞斯托霉素誘導的VWF與重組野生型GPⅠb片段結(jié)合的能力，VWF∶GPⅠbM指VWF與GPⅠbα功能獲得性（gainoffunction）突變體片段自發(fā)性結(jié)合的能力。兩種檢測均反映VWF血小板依賴性活性，前者需要瑞斯托霉素介導，后者則無需。專家組認為與VWR∶RCo相比，新的檢測方法變異系數(shù)低且重現(xiàn)性高，因此具有一定的獲益。另外在某些突變（如發(fā)生于非洲人種中的D1472H）時，VWF∶RCo檢測值降低，但是并不影響VWF功能，也不增加出血風險，因此VWF∶RCo可能會導致過度診斷。限制這些特定檢測方法廣泛應(yīng)用的因素包括這些檢測方法的高度專業(yè)性（以及操作和解釋結(jié)果所需的專業(yè)知識）、價格、支付機制等。一些檢測實驗室并不能夠提供全部檢測項目，因此在臨床診療中需要選擇當?shù)貙嶒炇铱梢蕴峁┑臋z驗。專家組指出，進一步研究重點在于這些項目在不同種族/民族中的結(jié)果及對VWF測定的特點以及實驗室技術(shù)制定國際性指導文件。VWF血小板依賴性活性檢測對于2型VWD的診斷非常重要，但是無論是經(jīng)典的VWF∶RCo還是新的VWF∶GPⅠbM、VWF∶GPⅠbR，在中國只有極少數(shù)醫(yī)院可以開展，且主要以科研形式開展。目前國內(nèi)有少數(shù)單位臨床開展VWF活性（VWF∶Act）檢測，其原理是針對VWF的血小板結(jié)合位點（GPⅠb受體）的特異性VWF單克隆抗體吸附于乳膠顆粒，與患者血漿中的VWF反應(yīng)，這種檢測方法原理屬于直接的抗原-抗體結(jié)合，與VWF∶RCo、VWF∶GPⅠbM及VWF∶GPⅠbR檢測VWF與GPⅠb（野生型或功能獲得性）結(jié)合能力的原理有所不同。（三）VWF水平隨著年齡增長正常化問題4：既往診斷為1型VWD，但是現(xiàn)在VWF水平正常的患者，應(yīng)該重新審議診斷還是取消診斷?推薦5：對于既往確診為1型VWD但是隨著年齡增長VWF水平轉(zhuǎn)為正常的患者，專家組建議重新審議診斷而非取消診斷。（有條件的推薦，基于非常低質(zhì)量證據(jù)）解讀：專家組在這個建議下是假設(shè)既往1型VWD診斷是準確的。目前已知年齡和其他并發(fā)癥是可以提高VWF水平的因素，但是VWF水平增高與出血癥狀之間的關(guān)系尚無法確定。專家組認為重新審議診斷（而非取消診斷）的益處是可以讓臨床醫(yī)師評估是否存在其他伴隨性出血性疾病（如血小板功能異常），這對于那些診斷1型VWD時并沒有進行相關(guān)檢測的患者尤為重要。專家組認為，VWF正?；潭瓤赡軙绊懳磥沓鲅?手術(shù)時的處理決定。對老年患者可能會選擇單獨使用氨甲環(huán)酸，避免使用去氨加壓素（DDAVP），以避免心血管并發(fā)癥和（或）血栓形成。而取消診斷可能會在患者發(fā)生出血/手術(shù)時無法得到合適的處理，患者也無法得到繼續(xù)的隨訪及監(jiān)測。此外對于某些地區(qū)，取消診斷可能導致患者無法被納入特定的醫(yī)療保險。基于以上理由，在做出重新審議或者取消診斷的決定時需要和患者共同決策，需要考慮到患者的價值觀及偏向。出血癥狀比較嚴重的患者，接受取消診斷的可能性要低于出血輕微的患者。而當患者再次發(fā)生出血時，取消VWD的診斷后"原因不明的出血性疾病"可能會給患者帶來更大困擾。另外一部分患者為了某些特定工作的要求，則希望取消之前的診斷。專家組認為VWD的診斷十分復雜，輕度降低的VWF∶Ag和VWF∶RCo或VWF∶GPⅠbM水平并不能確診VWD；相反，這些指標在正常范圍下限時也不能完全排除VWD。數(shù)據(jù)也未顯示VWF水平正常后出血風險降低，因此取消診斷比較困難。進一步的研究焦點在于經(jīng)過年齡、并發(fā)癥調(diào)整后的VWF水平與出血癥狀相關(guān)性的縱向研究。筆者認為該問題在中國同樣需要關(guān)注，尤其對于那些既往VWF∶Ag水平降低，隨著年齡增長后恢復正常但仍然有出血表現(xiàn)的患者，取消診斷可能會帶來困擾。而另一些患者，可能會因為疾病診斷本身帶來困擾，因此傾向于取消診斷。所以，在中國臨床實踐中，也建議結(jié)合患者自身出血表現(xiàn)及意愿做出決定。此外，由于既往針對一些罕見出血性疾病診斷能力的不足，對于此類患者，應(yīng)重新進行評估以鑒別是否存在VWD以外的其他出血性疾病。（四）1型VWD問題5：疑似1型VWD的患者初始VWD篩查異常[VWF∶Ag和（或）VWF血小板依賴性活性降低]時，能夠確診的VWF∶Ag和（或）VWF血小板依賴性活性結(jié)果的閾值是<0.3IU/ml還是<0.5IU/ml?推薦6：專家組推薦無論是否有出血表現(xiàn)，VWF水平<0.3IU/ml即可確診為1型VWD，對于有異常出血的患者，VWF水平<0.5IU/ml即可確診。（強烈推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）解讀：本條推薦中有幾點注釋需要了解：①VWF水平指的是VWF∶Ag及VWF血小板依賴性活性（如VWF∶GPⅠbM）。②如果當?shù)貙嶒炇宜_定的VWF水平正常下限是<0.5IU/ml，應(yīng)當以當?shù)財?shù)據(jù)為標準。③雖然O型血VWF水平偏低，但是不需要針ABO血型設(shè)定特異的參考范圍。④由于VWF是一種急性反應(yīng)性蛋白，因此需要在患者處于基礎(chǔ)狀態(tài)下進行VWF水平檢測。在以往的指南中，也是將VWF水平<0.3IU/ml作為確診1型VWD的標準，但是0.3~0.5IU/ml之間被定義為低VWF水平，并不作為確診的閾值。在2021指南中，VWF水平0.3~0.5IU/ml之間的患者如果有異常出血表現(xiàn)，則可以確診。專家組認為雖然VWF水平<0.3IU/ml的患者一般是常染色體顯性遺傳，但是患者也可能因為不完全外顯率以及表達的差異使遺傳復雜化。當然VWF水平0.3~0.5IU/ml伴有出血的患者也可能是由于伴隨其他因素導致出血（例如伴隨血小板功能異常），使患者出血原因變得復雜，但是專家組認為患者在"確診"后可以從針對VWD的治療中獲益，雖然也存在治療相關(guān)并發(fā)癥的風險。專家組認為雖然僅有低質(zhì)量證據(jù)支持放寬診斷標準可以讓患者獲益，但是基于以下2點仍然給予強烈推薦：①給予有出血的患者明確診斷以確保他們得到治療，這點具有很高的價值；②確保診斷標準的國際一致性，并避免有條件的推薦使用中心特定閾值。從以上可以看出，這條推薦是在權(quán)衡漏診和過度診斷后果利弊后的結(jié)果，專家組把不漏診，尤其是那些有出血癥狀的患者，放在優(yōu)先位置，以確?；颊呖山邮苤委?預防出血措施。未來的研究重點在于VWF水平0.3~0.6IU/ml患者的臨床特征，包括手術(shù)時出血的程度、伴隨的出血性疾病的發(fā)生率，以及出血表現(xiàn)與家族中1型VWD患者之間的關(guān)聯(lián)。筆者認為該推薦提高了臨床診斷的確定性，避免模糊不清的表述對醫(yī)師及患者造成的困惑以及增加了相應(yīng)治療的合理性，例如確診患者在使用血漿濃縮FⅧ或冷沉淀及血漿治療時有明確的依據(jù)。（五）1C型VWD問題6：對于疑似VWF清除率增加引起的1型VWD（1C型VWD），應(yīng)該用VWF前肽/抗原比值（VWFpp/VWF∶Ag）還是DDAVP試驗1h及4h檢驗結(jié)果來確定VWF清除率增加？推薦7：專家組建議不要使用VWFpp/VWF∶Ag（VWF前肽與抗原比值），而根據(jù)DDAVP輸注后1h及4h檢驗結(jié)果來證實疑似1C型VWD患者的VWF清除率增加。（條件性推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）解讀：在1型VWD中有15%~20%患者是由于VWF清除率增加引起的VWF水平降低，這部分稱為1C型VWD。最初完整闡述的病例被命名為Vicenza型VWD，是由于VWF錯義突變R1205H所引起的。隨后發(fā)現(xiàn)此亞型可以通過VWFpp/VWF∶Ag比值鑒別，因為前肽和成熟VWF以1∶1比例儲存與內(nèi)皮細胞的Weibel-Palade小體中，并且在分泌后解離，如果VWF清除加速，VWFpp/VWF∶Ag比值則增加，意味著更短的半衰期。DDAVP試驗也可用于鑒別此類患者，輸注DDAVP后4hVWF水平比1h時（峰值）降低30%時提示VWF清除率增加。明確診斷1C型VWD對于治療有重要意義，因為這部分患者可能需要VWF濃縮物治療/預防出血。DDAVP試驗除了協(xié)助診斷，也可為這種治療是否有用提供信息。但是年齡太小或者太大的患者不能進行DDAVP試驗，可能會導致低鈉血癥或者血栓形成等不良反應(yīng)，VWFpp/VWF∶Ag比值可以用于這部分患者。此外DDAVP試驗則需要占用護士及患者時間、診所空間及檢驗花費，多次抽血可能會降低患者接受意愿。VWFpp可以簡單的通過抽血化驗，但是大部分實驗室尚未開展此項目。因此雖然專家組認為僅有低質(zhì)量證據(jù)支持DDAVP試驗比VWFpp/VWF∶Ag比值診斷1C型VWD獲益更佳，但是VWFpp檢測能力缺乏時只有DDAVP試驗可用于1C型VWD的診斷。未來研究重點在于研究各種VWFpp/VWF∶Ag閾值的敏感性和特異性、VWFpp的清除率和半衰期，以及相關(guān)變量是否恒定，此外還包括包含DDAVP輸注后4h的研究。VWFpp檢測目前在中國可及性很低，僅有少數(shù)中心從科研角度檢測。而DDAVP的可及性較高，因此利用DDAVP試驗鑒別1C型VWD具有很強的合理性及可及性。但是能夠掌握關(guān)于DDAVP的具體實施方法臨床醫(yī)師不多，因此需要規(guī)范化DDAVP試驗流程及解讀，讓臨床醫(yī)師能夠正確使用DDAVP試驗并進行合理的解讀。（六）2型VWD問題7：對于疑似2型VWD患者，初始VWD篩查異常[低VWF∶Ag和（或）VWF血小板依賴性活性]時，用以確診2型VWD的VWF血小板依賴性活性/VWF∶Ag比值是<0.5還是更高的閾值<0.7?推薦8：專家組建議應(yīng)用VWF血小板依賴性活性/VWF∶Ag比值<0.7作為確診2型VWD（2A、2B、2M）的閾值，反對應(yīng)用較低的比值<0.5。（條件性推薦，基于非常低質(zhì)量證據(jù)）解讀：一些2型VWD患者的VWF∶Ag及VWF血小板依賴性活性可能正常，但是VWF依賴血小板活性/VWF∶Ag比值降低，可以用來診斷2型VWD。對于這個問題，專家組在討論時認為假陽性對于臨床結(jié)局影響不大，因為在診斷2型VWD時通常也會進行其他額外的檢測如VWF多聚體分析、VWF∶CB檢測以及基因檢測，可以進一步確認2型VWD的診斷。相反假陰性對于臨床醫(yī)師及患者影響更大，因為假陰性會導致患者的診斷遺漏，而無法給予合適的處理，VWF活性/VWF∶Ag閾值<0.5時假陰性比例要明顯高于<0.7時比例。需要指出的是，該問題是基于初始篩查異常時，因此患者在<0.5閾值下由于假陰性被錯誤歸類為1型VWD的可能性更大，而非漏診VWD（1型及2型）。未來需要更多的研究來了解VWF∶RCo在不同種族群體中的變異性。筆者認為目前VWF血小板依賴性活性檢測在中國尚不普及，需要提高國內(nèi)相關(guān)檢測的能力，否則將難以正確分型。問題8：對于疑似2A型、2B型或2M型VWD患者而需要進一步檢測的患者，應(yīng)該進行VWF多聚體分析還是VWF∶CB與VWF∶Ag的比值（VWF∶CB/VWF∶Ag）分析?推薦9：專家組建議，對于懷疑為2A型、2B型或2M型需要額外檢測的患者，可以采用VWF多聚體分析或VWF∶CB/VWF∶Ag（VWF膠原與抗原結(jié)合的比率）診斷2型VWD。（有條件推薦，基于非常低質(zhì)量證據(jù)）解讀：VWF∶CB檢測并不普及，使用的膠原也不相同：Ⅰ型及Ⅲ型膠原與VWF的A3結(jié)構(gòu)域集合，Ⅳ型膠原與A1結(jié)構(gòu)域結(jié)合。大部分實驗室用Ⅰ型及Ⅲ型膠原，可以反映高分子量VWF的存在。VWF多聚體分析在技術(shù)上有難度，價格遠高于VWF∶CB。正確診斷2A、2B或2M型VWD對預后及家庭咨詢非常重要。2型VWD患者通常比1型患者出血更加明顯，家族史顯示常染色體顯性遺傳，不存在不完全外顯率或表達變異等可以導致1型VWD復雜化的問題。疑似2B型VWD的患者需要接受其他檢測以明確診斷，如基因檢測。DDAVP治療對2A及2M型患者可能效果不佳，需要通過DDAVP試驗確定療效。對于2B型VWD患者，DDAVP治療可能會因為增加血小板結(jié)合能力而導致血小板減少，因此在此型中屬于相對禁忌。其他的治療選擇在各型之間無特殊區(qū)別。對于已知VWF∶CB異常的VWD患者，需要進一步的研究來評估多聚體診斷檢測的準確性。筆者認為中國目前VWF∶CB及多聚體分析可及性極低，尤其是后者，技術(shù)難度大，耗費人力及時間大?；谕扑]9，各醫(yī)院發(fā)展上述檢驗時，可以考慮先從VWF∶CB開始。問題9：對于疑似2A或者2B的VWD患者，應(yīng)該應(yīng)用低劑量RIPA還是靶向基因測序來診斷2B型VWD？推薦10：對于疑似2A或2B型需要進一步檢測的VWD患者，專家組建議采用靶向基因測序優(yōu)于低劑量RIPA來診斷2B型VWD。解讀：正確診斷2B型VWD與患者預后及治療相關(guān)，因此非常重要。該型患者出血比其他2型及1型VWD更重，出血風險與血小板減少程度相關(guān)。此外，該類型屬于DDAVP治療的相對禁忌。研究發(fā)現(xiàn)引起2B型VWD的錯義突變位于VWF基因28號外顯子，可以通過靶向基因測序檢測出錯義突變。雖然并不是所有中心都可以進行基因檢測，但是郵寄標本到其他實驗室比較方便，因此可及性更高，缺點是價格較高。RIPA雖然價格便宜，但也并非所有中心可及，而且該檢驗需要新鮮標本，因此無法通過樣本郵寄送到其他實驗室檢測。另外，RIPA的檢測法沒有標準化，各實驗室可能使用不同濃度的瑞斯托霉素（0.5、0.25mg/ml）。未來需要對RIPA診斷正確性進行研究。瑞斯托霉素誘導的血小板聚集在一些大型三甲醫(yī)院可以常規(guī)進行，如筆者所在醫(yī)院常規(guī)進行常規(guī)濃度及低濃度瑞斯托霉素誘導的血小板聚集試驗。自二代測序技術(shù)普及以來，多家醫(yī)院及公司可以提供多種出凝血疾病相關(guān)基因的檢測，且價格可以接受，通過基因檢測方式來確診是較好選擇。問題10：對于疑似2N型VWD而需要進一步檢測的患者，應(yīng)該應(yīng)用VWF∶FⅧB還是靶向基因測序診斷？推薦11：專家組建議VWF∶FⅧB或靶向基因測序均可以用于診斷2N型VWD。（條件性推薦，基于低質(zhì)量證據(jù)）解讀：正確診斷2N型VWD對于治療、遺傳咨詢均非常重要。與其他2型及1型VWD不同，2N型是常染色體隱性遺傳，這點對于家族內(nèi)遺傳咨詢至關(guān)重要。因為FⅧ∶C降低，2N型VWD可能被誤診為血友病A，但是二者治療有所不同：血友病A用FⅧ制劑治療，2N型需要VWF制劑替代治療以預防/治療出血。引起2N型VWD的基因突變一般位于VWF基因第18~20號外顯子，其他位點突變也有可能存在但尚未發(fā)現(xiàn)。在這些病例中，也需要通過VWF∶FⅧB確認FⅧ與VWF結(jié)合能力下降的表型。2N型VWD患者可能為某種突變的純合子，也可能為2條等位基因的復合雜合突變，也可能為一種突變雜合子同時伴有等位基因的缺失（后代則可能為無出血表現(xiàn)的2N型突變雜合子，或者1型VWD）。因此基因檢測相比于VWF∶FⅧB檢測能夠提供更多遺傳咨詢的信息。此外，如果疑似患者檢測出FⅧ基因突變而非VWF突變，則可確診為血友病A，需要給予適合血友病A的治療方式。在實驗室檢查可及性方面，沒有開展基因檢測和（或）VWF∶FⅧB檢測的中心可以將相應(yīng)標本（后者為乏血小板血漿）運輸至其他實驗室檢測。因此專家組認為兩種方法都可以用來診斷2N型VWD，二者可以在患者的診斷檢查中起到互相補充作用。進一步研究重點在于確定2N型VWD的參考標準。VWF∶FⅧB目前在中國可及性低。二代測序技術(shù)可以在短時間內(nèi)進行多個相似表型疾病相關(guān)基因的測序及分析，可及性比VWF∶FⅧB強。因此筆者認為通過基因檢測鑒別2N型VWD，在當下中國更具備可行性。三、2021指南的更新及不足既往推薦1型VWD診斷閾值水平為<0.3IU/ml，對于VWF水平0.3~0.5IU/ml的患者，NHLBI指南提到如果有出血癥狀或家族史，則不能排除1型VWD；UKHCDO指南提到這個區(qū)間患者如果有出血癥狀，可以稱之為初級止血障礙性出血伴低VWF水平，后者作為出血的風險因素但不診斷為VWD。2021指南的主要原則是避免漏診誤診，讓有出血的患者明確診斷及合適治療，因此將VWF活性0.3~0.5IU/ml伴有出血的患者診斷為1型VWD，避免了患者因無法確診而無法得到合適處理。2021指南的不足在于部分支持證據(jù)為低質(zhì)量，需要進一步研究來更好回答上面的問題。且對于中國醫(yī)師及患者來說，2021指南中所涉及到的一些工具和實驗室檢測方法目前在中國可及性很低，臨床應(yīng)用經(jīng)驗不足。中華血液學雜志,2021,42(5):358-363.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.05.002.

血管性血友?。╲on Willebrand disease， vWD）是一種由于血漿vWF缺陷所致的遺傳性出血性疾病，該病最先由von Willebrand 在1926年報道。其基本的臨床和實驗室特點是：自發(fā)性或創(chuàng)傷后皮膚、粘膜出血；出血時間延長；APTT延長；vWF相關(guān)抗原（vWFAg）濃度降低，瑞斯托霉素誘導的血小板聚集不良；血漿vWF多聚體質(zhì)或量異常。【病因和發(fā)病機制】vWD是一種常染色體不完全顯性遺傳（典型形式）性疾??；少數(shù)呈常染色體隱性遺傳方式。男、女均可患病，遺傳表現(xiàn)度高度可變，故理論上的vWD遺傳頻率與實際發(fā)生率并不相符（理論預測值＞實際發(fā)生值）。vWD的基本缺陷是vWF的異常或缺乏。vWF由位于12號染色體上的基因編碼，vWF基因點突變，插入突變或缺失均可導致vWF蛋白結(jié)構(gòu)異?；虮磉_障礙。生理狀態(tài)下vWF的作用有二個：①vWF為血小板粘附所必需；②在血漿中作為因子Ⅷ：C的載體，有穩(wěn)定Ⅷ：C的作用。因此，vWD具有雜合性的止血缺陷，即FⅧ：C缺陷和血小板粘附功能缺陷導致的原發(fā)性止血障礙。【臨床表現(xiàn)】 主要臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血。出血程度依Ⅷ：C和vWF缺乏的雜合程度及性質(zhì)而定。輕型vWD由于vWF缺陷引起止血障礙較為明顯，以皮膚粘膜出血為主。在重型vWD，F(xiàn)Ⅷ：C降低明顯，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及深部肌肉組織出血或血腫。一般而言，vWD出血癥狀較輕，許多病人實際上可無癥狀。隨年齡增長，疾病嚴重度可隨之減輕，妊娠可使vWD的出血癥狀減輕?！痉中汀?vWD分型較為復雜，1994年Sadler提出了一個修改的vWD分型。根據(jù)這一分型標準，可將vWD分為三型，見表18-2。在Ⅲ型vWD，除vWF嚴重缺乏外，Ⅷ：C也顯著降低，易與血友病A混淆。在ⅡB型vWD，常常有血小板計數(shù)減低，值得注意。表18-2 修改的vWD分型類型特 點I型vWF部分缺乏ⅡA型vWF變異型，缺乏高分子量vWF多聚體，血小板依賴性功能降低ⅡB型vWF變異型，對血小板GP1b親和力增加，導致高分子量vWF多聚體缺乏ⅡM型vWF變異型，血小板依賴性功能降低，與高分子量vWF多聚體的缺乏無關(guān)ⅡN型vWF變異型，vWF與Ⅷ：C的親和力減低Ⅲ型vWF嚴重缺乏【實驗室檢查】 vWD的實驗室異常隨vWD的分型及嚴重程度而變化。一般而言，可有出血時間延長（模式法出血時間）。部分病人APTT延長或Ⅷ：C濃度降低，vWFAg濃度降低。瑞斯托霉素誘導的血小板聚集反應(yīng)不良。進一步檢查包括電泳分析以顯示中、高分子量的vWF多聚體缺乏或所有vWF多聚體的降低或缺乏。由于大部分vWD為輕型，在多數(shù)情況下，這組試驗中可能僅有1~2項異常，故實驗室檢查應(yīng)強調(diào)反復多次。【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)以皮膚、粘膜出血為主的癥狀，實驗室檢查有出血時間延長，血漿Ⅷ：C活性降低，vWFAg濃度降低，瑞斯托霉素誘導的血小板聚集反應(yīng)不良或缺如，結(jié)合家族史，vWD診斷不難確定。分型需依據(jù)vWF多聚體分析結(jié)果。鑒別診斷主要包括：①血友病A：該病遺傳方式為性聯(lián)隱笥，局限于男性患者；深部組織出血為其特點；實驗室檢查出血時間正常；Ⅷ：C明顯減低；vWFAg濃度及瑞斯托霉素誘導的血小板聚集正常，可資區(qū)別。②血小板無力癥：該病系常染色體隱性遺傳，由于缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，血小板對ADP、膠原、腎上腺素和凝血酶誘導的聚集反應(yīng)減低或缺如；而瑞斯托霉素誘導的血小板聚集反應(yīng)正常為其特點?！局委煛?治療的目標是糾正出血時間和血液凝固的異常。輕型無癥狀患者不需要治療。對于Ⅰ型vWD有明顯皮膚、粘膜出血或進行拔牙等小手術(shù)者，可用DDAVP治療，能提高vWF活性及Ⅷ：C活性2~3倍，縮短出血時間。DDAVP不適合于ⅡB型vWD。出血嚴重者或vWD欲進行較大外科手術(shù)者，可輸入血漿制品如中純度因子Ⅷ濃縮劑（含大分子量vWF多聚體），冷沉淀物等。此外，女性vWD伴月經(jīng)過多者，可口服孕激素類藥。該病禁用阿司匹林，保泰松，雙嘧達莫，噻氯匹定等血小板功能抑制藥物。

晨晨，男孩，3歲7個月。在住院前6月，無明顯誘因下反復出現(xiàn)鼻出血，每次量約20～50ml左右，經(jīng)按壓或填塞后出血可止。此后20-30天左右均會出現(xiàn)一次鼻出血，每次經(jīng)按壓數(shù)小時才可停止。鼻出血較多時，可見大便呈黑色。近4月出現(xiàn)面色蒼白。在檢查中發(fā)現(xiàn)，晨晨精神軟，汗多，不愿活動，食欲差，面色蒼白，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，鼻腔粘膜未見明顯異常。血紅蛋白僅為54 g/L。面對晨晨鼻出血不但次數(shù)多，量也多，來我院就診時已呈重度貧血(血紅蛋白僅為54 g/L)，家長萬分緊張與擔心，我們也感覺患兒的鼻出血不同一般的鼻出血，有特別的疾病因素存在，才造成患兒的鼻出血特別嚴重。經(jīng)過我們的認真檢查，發(fā)現(xiàn)患兒血小板數(shù)量及功能均正常，各種凝血因子也在正常范圍，但患兒血液中血管性血友病因子(vWF)和R-Cof(瑞斯托霉素輔因子)特別低，而血管性血友病因子的降低，會使患兒容易出血，特別是鼻出血，且出血時，量也會特別多。在得到晨晨血管性血友病因子降低的實驗室檢查報告后，再結(jié)合晨晨的病史，患兒診斷為血管性血友病。血管性血友病(vWD)是一種先天性von Willebrand 因子(vWF)量的減少或質(zhì)的異常所引起的出血性疾病。此病與經(jīng)典血友病不同，男女均可患病，出血時間延長，而血小板計數(shù)正常。以前此病有許多命名，“血管性”血友病即為其中之一?，F(xiàn)國外通用的命名為 von Willebrand disease(vWD)，國內(nèi)現(xiàn)一般稱謂血管性血友病。 目前普遍認為血管性血友病為高于經(jīng)典血友病發(fā)病率的最常見先天性出血性疾病，估計患病率在10～20/10萬。國內(nèi)本病的病例數(shù)低于經(jīng)典血友病，原因與本病表現(xiàn)型的異源性，及缺少正確簡單易行的診斷方法，和許多輕癥患者不就診或診斷困難有關(guān)。目前血管性血友病根據(jù)以下所述的實驗室檢查：凝血因子Ⅷ，vWF(Von Willebrand因子，血管性血友病因子)，R-Cof (瑞斯托霉素輔因子，vWF活性)，RIPA(瑞斯托霉素誘導的血小板聚集試驗)等，可分為Ⅰ(經(jīng)典)型，Ⅱ(A，B，M，N)型，Ⅲ(重型)型和血小板型(假性)。而患兒晨晨的進一步確切診斷為血管性血友?、?B) 型(vWF和R-Cof降低)。從上可看出，目前血管性血友病根據(jù)實驗室的多種檢查結(jié)果，可分型診斷為4型（7種疾病），除上述晨晨患血管性血友?、?B) 型外，其它類型的血管性血友病患兒可伴有凝血因子Ⅷ下降等實驗室檢查項目的異常，從而在不同類型血管性血友病的診斷上要做仔細甄別。血管性血友病的治療，目前仍是對癥治療，制止出血。根據(jù)血管性血友病的不同類型，可予以DDAVP(醋酸去氨加壓素)，Ⅷ因子濃縮物制品，冷沉淀或新鮮冰凍血漿等進行治療。本文系李衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。