血管性血友病

血管性血友病可以分為以下兩類：

• 遺傳性血管性血友病：是一種常見的遺傳性出血性疾病。由于體內(nèi)缺乏名為“血管性血友病因子（vWF）”的物質(zhì)而出現(xiàn)止血障礙。（血管性血友病因子：由位于 12 號(hào)染色體上的基因控制合成。在止血和凝血中起著重要作用。）

  可分為以下幾種類型：
  1 型：主要為 vWF“量”的缺乏，即 vWF 含量偏低，相對(duì)癥狀較輕，以皮膚黏膜出血為主。

  2 型：為 vWF“質(zhì)”的缺乏，癥狀稍重。

  3 型：為 vWF 完全缺失，出血表現(xiàn)最為嚴(yán)重，可以表現(xiàn)為自發(fā)性的關(guān)節(jié)和肌肉出血、血腫。

• 獲得性血管性血友病：一般由其他疾病繼發(fā)產(chǎn)生的一種出血性疾病。臨床表現(xiàn)與遺傳性血管性血友病非常相似。

主要癥狀有皮膚黏膜出血及術(shù)后出血不止，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)自發(fā)性的關(guān)節(jié)和肌肉的出血。

遺傳性血管性血友病：遺傳方式較為復(fù)雜，男、女均可患病，不同分型的遺傳特點(diǎn)各有不同。

• 1 型：是常染色體顯性遺傳。
• 2 型：又稱“變異型”，該型中 2A、2B 和 2M 多以常染色體顯性方式遺傳，而 2N 型則以常染色體隱性方式遺傳。
• 3 型：呈常染色體隱性遺傳。

獲得性血管性血友病：較常見的可導(dǎo)致血管性血友病的疾病有以下幾類：

• 免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡
• 淋巴系統(tǒng)腫瘤：以 B 細(xì)胞腫瘤為主，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、B 細(xì)胞淋巴瘤。
• 惡性腫瘤：如腺癌、Wilm 瘤。

血管性血友?。╲WD）的主要臨床表現(xiàn)是皮膚黏膜過多出血，主要表現(xiàn)為鼻衄、月經(jīng)過多、容易擦傷以及鼻腔和口腔出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自發(fā)性關(guān)節(jié)或肌肉出血。

典型癥狀

• 出血傾向：是本病的突出表現(xiàn)。與血友病相比，其出血具有以下特征：
  出血以皮膚、黏膜為主，如鼻出血、牙齦出血、淤斑、外傷或小手術(shù)后出血量多等。

  男女均可發(fā)病，女性患者可有月經(jīng)過多和分娩后大出血。

  出血可隨年齡增長而減輕。自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血相對(duì)少見。

本病目前尚無有效的預(yù)防方式。高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療：

• 加強(qiáng)異常染色體基因攜帶者檢測(cè)，對(duì)夫妻雙方有一方患病的孕婦采用基因分析法進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以確定其是否患病。
• 如確定胎兒為患者，可及時(shí)判斷預(yù)后和正確給予處理，預(yù)防出血，養(yǎng)成安靜生活的習(xí)慣，減少和避免外傷出血，盡可能避免肌內(nèi)注射，如因患外科疾病需要做手術(shù)治療，應(yīng)該補(bǔ)充所缺乏的營養(yǎng)因子。

本病主要依靠血常規(guī)、止凝血、凝血因子、血管性血友病因子等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 出血時(shí)間延長：血管性血友?。╲WD）的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。1 型患者的出血時(shí)間可能正?；蚪咏＃辉?3 型和大部分 2 型患者中，出血時(shí)間均有明顯延長。
• 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：血管性血友?。╲WD）患者可有 APTT 延長。
• 凝血因子 Ⅷ 測(cè)定：在約 70% 的患者中可以發(fā)現(xiàn)因子 Ⅷ 活性減低，其中以 2、3 型 vWD 患者居多。
• 血管性血友病因子（vWF） 檢測(cè)：用于確診血管性血友病并明確具體分型。

有遺傳因素的血管性血友病是一種終身疾病，目前沒有根治措施，只能對(duì)癥治療。獲得性血管性血友病應(yīng)積極治療原發(fā)病。治療方法，主要包括藥物治療和手術(shù)治療。

藥物治療

• 激素療法：如口服避孕藥，如復(fù)方炔諾酮等，可使月經(jīng)過多及持續(xù)時(shí)間延長的癥狀顯著改善。

• 纖溶抑制物：如 6-氨基己酸（EACA）每日口服 4 ～ 5 g，每 6 小時(shí)一次，24 小時(shí)總量不超過 24 g；氨甲環(huán)酸 10 mg/kg 靜脈滴注，每 8 小時(shí)一次。

  局部纖維蛋白溶解是許多組織尤其是粘膜出血的原因之一。

  可減輕粘膜出血，對(duì)月經(jīng)過多也有效。

  牙齦出血時(shí)可局部使用。

  此外，局部使用凝血酶或纖維蛋白凝膠對(duì)皮膚、黏膜出血治療有輔助作用。然而，這些藥物是阻止血塊溶解，而不是促使血栓形成。

  抗纖溶藥物偶有血栓形成危險(xiǎn)，腎實(shí)質(zhì)出血或上尿路出血者禁用。

• 輸新鮮血
  補(bǔ)充缺乏的因子 Ⅷ：為有效的止血措施。存在輸血相關(guān)疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。

  補(bǔ)充冷沉淀制劑：劑量為 30 ~ 50 u/kg，每 24 ~ 48 小時(shí)注射一次，有良好的療效。適用于病情嚴(yán)重者 。

  凝血因子濃縮劑：在去氨加壓素?zé)o效或者有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用，凝血因子濃縮劑內(nèi)含有 vWF 和 FVIII，3 型、2 型中大部分亞型以及所有類型的 vWD 患者，在嚴(yán)重出血或大手術(shù)時(shí)推薦此種治療方法。

  但凝血因子濃縮劑中缺少與 vWF 因子活性有關(guān)的高分子聚合物，所以不能糾正出血缺陷，故一般出血不作為首選藥物

• DDAVP（1-去氨基-8-D 精氨酸加壓素）：是人工合成的抗利尿激素的同類物，通常能有效治療 1 型 vWD，可有助于預(yù)防或治療某些 2 型 vWD 的亞型?？稍诰o急情況或外科手術(shù)時(shí)控制出血。

  經(jīng)靜脈注射一定劑量后，血漿因子 Ⅷ 活性可明顯增高，用于治療輕癥或中、重度病例，但對(duì)嚴(yán)重病例無效。

  慢速靜脈注射給藥劑量為 0.3 ~ 0.5 μg/kg，溶于 20 ~ 30 ml 生理鹽水，因可激活纖溶系統(tǒng)，需與止血環(huán)酸，EACA 合用。

  可使因子 Ⅷ（Ⅷ∶C 及 ⅧR∶Ag）的水平提高 2 ~ 3 倍，注射后 30 ~ 60 分鐘達(dá)到高峰，可以制止局部鼻出血及拔牙等小手術(shù)出血。

  為維持因子 Ⅷ 濃度，最初 2 ~ 4 天內(nèi)每 8 ~ 12 小時(shí) 1 次，經(jīng)鼻腔內(nèi)滴入的劑量為 0.25 ml（每 ml 含 1300 μg），每日 2 次。間隔 12 ~ 24 小時(shí)可重復(fù)使用，但多次使用后療效下降。

  DDAVP 的副作用有面部潮紅、頭痛、心率加快等，反復(fù)使用可發(fā)生水潴留和低鈉血癥，需限制液體攝入；對(duì)有心腦血管疾病的老年患者慎用。

手術(shù)治療

本病原則上應(yīng)避免手術(shù)，必需手術(shù)時(shí)應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后輸注新鮮血，血漿或因子 Ⅷ 濃縮物，以補(bǔ)充缺乏的因子。

• 家長應(yīng)告知學(xué)校 vWD 的基本知識(shí)以及相應(yīng)的處置技能知識(shí)。

• 定期鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)和肌肉強(qiáng)健。

• 避免外傷和過于劇烈的活動(dòng)。如長途行走、跑步及搬運(yùn)重物等。

• 盡力避免手術(shù)，必須做的手術(shù)一定要有充分的準(zhǔn)備。

• 一切藥物最好采用口服的方法或靜脈注射，還應(yīng)避免針灸、按摩和理療，以免引起出血或血腫。

• 口服藥中應(yīng)注意不用或慎用對(duì)胃腸道有刺激的藥物以防消化道出血；禁用阿司匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁及低分子右旋醣酐、前列腺素 E1 等可影響止血凝血機(jī)能的藥物，以防加重出血。

• 生活中應(yīng)注意衛(wèi)生。不要暴飲暴食，不要酗酒、吸煙，還應(yīng)注意口腔衛(wèi)生以防齲齒，一旦發(fā)生牙病應(yīng)盡早治療，拔牙時(shí)需在輸注血液濃制劑后進(jìn)行，以免大出血。

• 適當(dāng)注意營養(yǎng)，多吃些富含維生素 C 的食物，可以做些較輕的體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免創(chuàng)傷。

• 活動(dòng)性關(guān)節(jié)出血護(hù)理：
  應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，關(guān)節(jié)部位應(yīng)完全休息，將肢體置于舒適與功能性的位置。

  可用冰敷（但切不可用熱敷或理療，以免加重出血）。

  待出血及疼痛控制后（通常在 3 ~ 5 天內(nèi)）可開始肌肉鍛煉，腫脹消退后應(yīng)開始關(guān)節(jié)活動(dòng)。

  待關(guān)節(jié)周圍軟組織恢復(fù)至接近正常，關(guān)節(jié)肌力及運(yùn)動(dòng)正常后才能負(fù)重。

• 小的外傷：
  不能輕視，因止血較慢，細(xì)菌易于入侵而發(fā)生感染。故受傷后應(yīng)立即到醫(yī)院去做適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

  尤其胃腸道、泌尿道等內(nèi)臟器官的出血時(shí)，應(yīng)及早請(qǐng)醫(yī)療診斷，以便正確判斷病情和得到正確的處理。

• 止血藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，因?yàn)橛行┲寡帉?duì)本病無效，如有些抗纖溶藥（如 6-氨基己酸等）對(duì)泌尿道出血的病人會(huì)引起泌尿道內(nèi)血塊形成，造成尿路梗阻和腎功能損害。

有遺傳因素的血管性血友病是一種終身疾病，目前沒有根治措施，只能對(duì)癥治療。

一般輕型需要做好的是預(yù)防為主，一旦出血及時(shí)就診，正規(guī)治療，減少大出血帶來的生命危險(xiǎn)，消除反復(fù)出血的心理障礙，減輕關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血可能導(dǎo)致的關(guān)節(jié)問題，最終可做到不影響正常生活。