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李芬主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 啊，這位辯友的題目啊，就是李教授，請問查的血管炎抗抗體正常是反，那白高一點(diǎn)點(diǎn)，能不能確診白色氏病啊，我們現(xiàn)在白色氏病的病人是非常糾結(jié)的，講實(shí)話我們醫(yī)生也糾結(jié)，因?yàn)榘咨喜〉脑?，沒不像別的病有特異性的抗體，你像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)，我有特異性的抗體，我有類風(fēng)濕因子，而且類風(fēng)濕因子高達(dá)百分至至少至少一個(gè)簡單的類風(fēng)濕因子都可以高達(dá)70%-80%，而在我們醫(yī)院做的類風(fēng)濕因子的這個(gè)檢查的話，有五個(gè)，它可以高達(dá)90%，所以你像紅斑狼瘡，那它那個(gè)抗體的陽性率就要高達(dá)95%。 而百色氏病的話，它真正難的話，就是我們講的，我們認(rèn)為它是免疫病，因?yàn)橐锌贵w，但是后來才發(fā)現(xiàn)它實(shí)際上是個(gè)免疫相關(guān)的疾病，它可能更多的話，實(shí)際上是一個(gè)炎癥，就是我們講的在發(fā)炎，所以說在發(fā)炎的話，就是我們講的你的抗癌抗體，實(shí)際上絕大部分抗體都是陰性的結(jié)果，所以我們臨床的診斷的白色事變的話，更多的話就是通過我們有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室的檢查的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果就是我們講的更多的話，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都不靠譜，更多的是根據(jù)病人的癥狀學(xué)，就是我們講的有口腔潰瘍，一年三次以上，然后的話更多的有特異性的話，就是我們講的有生殖器的潰瘍。 有特異性的皮膚的改變2023年10月08日
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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 what is vasculitis?什么是血管炎呢？顧名思義，血管炎就是血管的炎癥，這個(gè)炎癥當(dāng)然不是感染，而是免疫性炎癥，它可以損傷血管，導(dǎo)致血管不能輸送血液到相關(guān)的組織器官，造成組織器官的缺血缺氧。 血管炎有許多不同的類型，有的很輕，有的很重，有的甚至可以危及生命。 血管炎有時(shí)是全身疾病的一個(gè)表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。血管炎也可以發(fā)生于健康人群。 what are the symptoms of vasculitis?血管炎有什么癥狀呢？這是血管炎的皮膚表現(xiàn)。 乏力，疲勞，沒勁； 發(fā)熱； 肌肉和關(guān)節(jié)疼痛； 沒有食欲，體重減輕； 腹痛，黑便； 血尿； 麻木，虛弱，手、腳或身體其他部位的疼痛。 what I need tests?血管炎的癥狀沒有特異性，根據(jù)癥狀不能診斷和評估血管炎，所以要進(jìn)行下面的檢查： 尿液檢查，血常規(guī)檢查，腎功能檢查，血管炎抗體譜； 影像學(xué)檢查，比如胸片，肺CT檢查等； 肺功能檢查，比如血?dú)夥治觯?活檢，腎活檢非常重要。 How is vasculitis treated?血管炎怎么治療呢？血管炎的治療取決于血管炎的類型，一般治療藥物如下： 1.類固醇激素，常用的藥物為醋酸潑尼松片或甲潑尼龍，這些藥物存在肥胖、感染、消化道出血、血糖升高、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，治療需要在大夫指導(dǎo)下應(yīng)用，定期減量，根據(jù)病情可以停用。 2.細(xì)胞毒性藥物比如換磷酰胺，該藥同樣存在副作用，必須按照大夫要求用藥，定期監(jiān)測藥物副作用，同時(shí)用量要嚴(yán)格按照要求服用，不可以無限期應(yīng)用，否則會(huì)造成嚴(yán)重副作用。 3.美羅華，該藥為治療血管炎的新藥，使用方便，副作用相對較少，但是話費(fèi)較高。 4.硫唑嘌呤或霉酚酸酯，該藥用于血管炎的維持治療，誘導(dǎo)緩解治療后可以改為硫唑嘌呤或霉酚酸酯，這兩個(gè)藥物同樣存在副作用，用藥時(shí)注意監(jiān)測藥物副作用。 what will my life be like?血管炎可以反復(fù)復(fù)發(fā)，需要長期用藥，如果控制好的話可以保持長期穩(wěn)定，治療過程需要定期監(jiān)測血管炎相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)因?yàn)橐L期口服藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。 最后住院血管炎患者病情穩(wěn)定，快樂生活。2021年04月05日3862
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李娟副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 蕁麻疹性血管炎是一種臨床病理綜合征，除了皮膚受累外，還可侵犯其他器官系統(tǒng)。蕁麻疹性血管炎臨床診斷后，仍要做實(shí)驗(yàn)室檢查評估病情嚴(yán)重程度及有無系統(tǒng)受累證據(jù)。補(bǔ)體檢查(CH50、C3、C4和C1q水平)血常規(guī)、尿常規(guī)血清肌酐和血尿素氮ESR乙型肝炎病毒表面抗原；丙型肝炎病毒血清學(xué)ANA；抗ds-DNA抗體；抗Ro、La、Sm、和抗RNP抗體ANCA，尤其是蛋白酶3和髓過氧化物酶(PR3-ANCA和MPO-ANCA)抗體的酶免疫測定類風(fēng)濕因子和/或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體免疫固定電泳冷球蛋白和冷沉淀纖維蛋白原C1q應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查的結(jié)果決定是否需要其他檢查。例如，存在肺部癥狀的患者適合胸部影像學(xué)檢查和肺功能測定。骨骼影像學(xué)檢查有助于評估有關(guān)節(jié)炎的患者。惡性腫瘤極少與蕁麻疹性血管炎相關(guān)，不應(yīng)對患者進(jìn)行不符合相應(yīng)年齡推薦的惡性腫瘤篩查，除非詳細(xì)的病史和體格檢查結(jié)果高度提示隱匿癌癥。2020年07月07日3539
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陳亞敏副主任醫(yī)師 貴州省第二人民醫(yī)院 外科 變應(yīng)性血管炎是比較常見的一種疾病，其組織病理有白細(xì)胞核破碎的血管炎表現(xiàn)，有皮膚損傷，也有多個(gè)內(nèi)臟損傷。本病輕重不 一，輕者僅有皮損，數(shù)周可愈，嚴(yán)重者可有多臟器受損，甚至危及生命。 一、病因 發(fā)病因素較多而復(fù)雜，一般認(rèn)為主要是由于藥物及感染引起，最常見的致病藥物有巴比妥酸鹽類、酚噻嗪類、磺胺類、青霉素、碘化物類、阿司匹林及異體蛋白等。感染也是一個(gè)重要因素，如病毒、鏈球菌、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等。真菌及原蟲認(rèn)為也是一種致病因素。殺蟲劑、除草劑及石油產(chǎn)物也與本病有關(guān)。此外有內(nèi)在性的疾病，如冷凍蛋白血癥，高球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等也可引起該疾病。 二、 臨床表現(xiàn) 1.皮膚型變應(yīng)性血管炎 好發(fā)于青年女性，通常急性起病，常累及足踝或小腿，表現(xiàn)為可觸及的紫癜、紅斑、丘疹、水皰、蕁麻疹、膿皰等，皮疹大小不等，部分患者自覺疼痛、灼熱或瘙癢，皮疹可于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解，部分患者可反復(fù)發(fā)作，病情慢性化，預(yù)后遺留色素沉著斑?；颊呖砂橛邪l(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等系統(tǒng)癥狀，部分患者可有胃腸道受累，發(fā)生食欲減退、惡心、嘔吐，可有泌尿系受累，發(fā)生腎小球腎炎。 2.系統(tǒng)型變應(yīng)性血管炎 多臟器受累，病情較重。由于臟器小血管特別是毛細(xì)血管后靜脈受累，因此彌漫性滲出和出血灶多在臟器之內(nèi)。臟器受累表現(xiàn)多為急性發(fā)病，通常有頭痛、不規(guī)則發(fā)熱、不適、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等癥狀。病程不一，輕重不同，若是一次接觸抗原，約3～4周愈，若反復(fù)多次接觸抗原，病情反復(fù)發(fā)作，病程持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。預(yù)后取決于受累臟器和病變程度。 三、 檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 可有血嗜酸性粒細(xì)胞增高，血沉加快，血清總補(bǔ)體降低，嚴(yán)重者可有血尿、蛋白尿。 2.組織病理 典型表現(xiàn)為真皮上部以小血管為中心的節(jié)段性分布的白細(xì)胞碎裂性血管炎。小血管內(nèi)皮腫脹、血管閉塞、血管壁纖維蛋白滲出、變性及壞死，紅細(xì)胞外溢，血管壁及周圍中性粒細(xì)胞的浸潤伴有核碎裂。 四、 診斷 以下肢發(fā)生紅斑結(jié)節(jié)為主，有壓痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、風(fēng)團(tuán)、丘皰等皮損。皮膚組織病理表現(xiàn)血管壁有炎性細(xì)胞浸潤，主要為多核白細(xì)胞及纖維蛋白沉積，血管周圍有多核白細(xì)胞浸潤，伴有核塵及紅細(xì)胞滲出，根據(jù)以上特點(diǎn)可明確診斷。 五、 治療 1、一般治療，注意休息、適當(dāng)飲食，避免受涼，抬高患肢，尋找并去除可能病因。 2、癥狀嚴(yán)重伴有皮膚潰瘍或有系統(tǒng)癥狀者可口服免疫抑制劑。 3、三氧凈血治療：醫(yī)用臭氧治療自體血回輸、肌內(nèi)注射、動(dòng)脈注射和直腸吹入。2020年06月12日2766
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 摘 要 幾乎所有的系統(tǒng)性血管炎都可能會(huì)累及肺部，只是幾率不同。此綜述擬描述肺血管炎的放射學(xué)及高分辨CT（HRCT）表現(xiàn)，并與相應(yīng)的病理學(xué)特點(diǎn)相聯(lián)系。ANCA相關(guān)性小血管炎，包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)以及顯微鏡下多血管炎（MPA）較常累及肺部；免疫復(fù)合物相關(guān)性小血管炎，如白塞病?。˙eh?et’s）以及Goodpasture’s綜合征，則較少累及肺部；大血管炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和大動(dòng)脈炎）和中等血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和川崎病）罕見累及肺臟。這篇綜述描述了肺血管炎的主要臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)，并著重把HRCT表現(xiàn)（單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、小葉中心或沿支氣管分布的微結(jié)節(jié)、氣腔實(shí)變、鋪路石征、氣管支氣管受累、間質(zhì)改變）與病理結(jié)果相對應(yīng)，尤其對緊急的危及生命的表現(xiàn)做了重點(diǎn)描述。全面的收集病史，仔細(xì)的臨床檢查，以及熟練的掌握影像學(xué)表現(xiàn)對疾病的早期診斷必不可少。 01、引 言 系統(tǒng)性血管炎是一組以血管炎性破壞為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。肺臟較常受累，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肺血管炎可原發(fā)，其中多數(shù)為特發(fā)性，或者繼發(fā)于其他疾病，如感染、結(jié)締組織病、腫瘤以及變態(tài)反應(yīng)性疾病。原發(fā)性肺血管炎罕見，發(fā)病率為0.002%-0.01%，患病率為0.015%-0.045%。 原發(fā)性血管炎的最常用的分類方法是根據(jù)受累血管大小（大、中等、小）來劃分。與肺有關(guān)的原發(fā)性血管炎通常為ANCA相關(guān)性小血管炎，如肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）以及顯微鏡下多血管炎（MPA）。免疫復(fù)合物相關(guān)性小血管炎，如Beh?et’s病（白塞?。┮约癎oodpasture’s綜合征，較少累及肺部。大血管炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和大動(dòng)脈炎）和中等血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和川崎病）罕見累及肺臟。 原發(fā)性肺血管炎的影像學(xué)表現(xiàn)各異，其有一些特征性改變，如：小血管壁增厚，結(jié)節(jié)、空洞、沿支氣管分布的小葉中心微結(jié)節(jié)，磨玻璃影伴或不伴實(shí)變，鋪路石征、氣管支氣管狹窄、肺動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。 即使是已活檢的病例，我們也需要掌握上述特征，并綜合臨床特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)和病理表現(xiàn)早期診斷血管炎，胸片不具特異性，不能顯示出病灶形態(tài)特點(diǎn)以及病變范圍。高分辨CT（HRCT）是評估病灶特點(diǎn)、分布以及動(dòng)態(tài)變化的最佳方式。如上所述，原發(fā)性肺血管炎少見，其診斷較復(fù)雜，因該病缺乏特異性癥狀和體征，容易誤診為其他疾病，如感染、結(jié)締組織病以及腫瘤。應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及組織病理表現(xiàn)綜合診斷。血清ANCA檢測，以及其他免疫病理標(biāo)志物，如免疫球蛋白A（IgA），血清冷球蛋白及抗腎小球基底膜抗體，對輔助診斷同樣重要。 02、血管炎分類 不同類型的血管炎主要累及的血管大小不同，從而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，這也是血管炎分類的一個(gè)重要依據(jù)。原發(fā)性血管炎分為大血管炎、中等血管炎和小血管炎。大血管炎病變累及主動(dòng)脈及其主要分支；中等血管炎累及主要臟器的動(dòng)脈及其分支；小血管炎累及毛細(xì)血管、小靜脈及小動(dòng)脈。需注意這三類血管炎都累及動(dòng)脈，僅有小血管炎同時(shí)累及毛細(xì)血管和小靜脈。2012年Chapel Hill會(huì)議(CHCC)修訂了血管炎的分類方法（表1）。 表1. 血管炎分類 此綜述將描述相對較常累及肺臟的原發(fā)性血管炎的影像學(xué)與病理學(xué)表現(xiàn)以及臨床特點(diǎn)，該類血管炎的代表為原發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎（EGPA、GPA以及MPA）和免疫復(fù)合物相關(guān)性小血管炎（Beh?et’s病以及Goodpasture’s綜合征）。在此我們也將探討彌漫性肺泡出血（DAH）的影像學(xué)特點(diǎn)及病因。DAH是一類以咯血、彌漫性肺泡出血與血色素下降為特點(diǎn)的臨床綜合征。通常與肺原發(fā)性血管炎相關(guān)，但也可與其他疾病，如特發(fā)性肺泡出血、膠原血管病、藥物反應(yīng)以及凝血功能紊亂相關(guān)。GPA以及MPA是DAH最常見的原因，占所有病因的45%。 03、原發(fā)性小血管炎 小血管炎是指小于動(dòng)脈的小血管，如小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管的炎癥；但是小血管炎也可以累及動(dòng)脈，甚至偶可累及較大的血管。診斷小血管炎需要病理上看到毛細(xì)血管及小靜脈受累，如腎小球腎炎、紫癜或者肺毛細(xì)血管炎。原發(fā)性、特發(fā)性以及ANCA相關(guān)性小血管炎較常累及肺部；ANCA是針對中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞內(nèi)抗原成分的抗體。成人最常見的系統(tǒng)性小血管炎即ANCA相關(guān)性小血管炎，它包括三大類：EGPA、GPA和MPA。 EGPA和GPA是壞死性肉芽腫性炎，而MPA是非肉芽腫性壞死性炎癥。因?yàn)樘囟ǖ呐R床表現(xiàn)，組織病理均顯示小血管受累，免疫抑制劑治療效果相似以及ANCA陽性，故而這三種血管炎被劃分在一起。但是ANCA也不一定總是陽性的，陰性也不能排除此類血管炎（ANCA陰性預(yù)測值（NPV）為90%）。除上述三種小血管炎外，還有兩種與ANCA無關(guān)，但是和免疫復(fù)合物沉積相關(guān)的小血管炎，即Beh?et’s?。ò兹。┖虶oodpasture’s綜合征，后者的特點(diǎn)是形成了針對腎小球基底膜和肺泡基底膜抗原的抗體，此為肺腎綜合征的原因之一。所有年齡段均可能發(fā)生小血管炎，但好發(fā)年齡為50-69歲，男性略多于女性。 肉芽腫性多血管炎（GPA） GPA的病因不詳，可能有多種原因。ANCA無疑在該血管炎的發(fā)病機(jī)制中起了重要作用。其患病率約0.0015%-0.003%，30-50歲患病率較高，沒有明顯男女差異。癥狀出現(xiàn)較晚以及腎臟早期受累提示預(yù)后欠佳。GPA通常急性發(fā)病，由于下氣道受累，常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和咯血。上氣道也較常受累（50%-70%）；75%-85%患者腎臟受累；20%-35%患者神經(jīng)系統(tǒng)受累；10%-15%眼睛受累；10%-15%皮膚受累；30%肌肉和關(guān)節(jié)受累。肉芽腫性多血管炎的典型組織病理表現(xiàn)包括壞死，血管炎癥（通常累及小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管，管腔多為局限性偏心性受累），以及肉芽腫性炎（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞以及巨細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞浸潤的炎性改變）。HRCT主要表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)周圍圍繞磨玻璃影，這提示肺泡出血。與GPA有關(guān)的免疫性疾病有鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道運(yùn)動(dòng)功能障礙、肢端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張（CREST）綜合征以及橋本氏甲狀腺炎等。 放射學(xué)表現(xiàn) 高分辨CT最常見的異常為雙肺的多發(fā)性結(jié)節(jié)，同時(shí)隨病情進(jìn)展結(jié)節(jié)增大。結(jié)節(jié)可從幾毫米到大于10厘米不等，可出現(xiàn)空洞，通常是厚壁空洞，空洞內(nèi)壁常不規(guī)則（圖1）和無鈣化。結(jié)節(jié)性病變通常累及血管，并傾向于胸膜下區(qū)域，上下肺無差異。結(jié)節(jié)周邊磨玻璃影（暈征）是常見的影像學(xué)表現(xiàn)，它常常提示有肺泡出血（圖2），肺結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管充氣征也是典型的改變（圖3），治療后，肺結(jié)節(jié)通常呈現(xiàn)一個(gè)以空洞壁顯著變薄為特征的緩慢改變（圖4）。彌漫性肺泡出血（DAH）患者的高分辨CT：可見雙肺磨玻璃影及實(shí)變，主要分布在肺門周圍，而胸膜下、肺尖及肋膈角肺野相對清晰（圖5）。光滑規(guī)則的小葉間隔增厚并伴有磨玻璃陰影為特征的鋪路石樣表現(xiàn)在急性肺泡出血的幾天后出現(xiàn)（圖6）。 診斷 臨床癥狀、與之相應(yīng)的影像學(xué)改變及ANCA陽性即可高度懷疑肉芽腫性血管炎（GPA）。受累靶器官（肺，腎臟，皮膚等）有壞死性肉芽腫性血管炎的組織學(xué)依據(jù)，該病就明確診斷了。當(dāng)支氣管鏡肺活檢不能獲得足夠的標(biāo)本時(shí)，外科開胸肺活檢是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。 圖1. 39歲女性，咯血。胸片顯示雙側(cè)圓形陰影，位于右上葉的陰影出現(xiàn)空洞性病灶（a，b）。軸位HRCT顯示雙側(cè)多發(fā)不規(guī)則厚壁空洞病灶（c，d）。部分病灶與肺血管相關(guān)。肺結(jié)節(jié)開胸肺活檢可見纖維化組織中的壞死結(jié)節(jié)（e），肺血管壁纖維素樣壞死并壞死性肉芽腫形成（f），正常含氣肺泡結(jié)構(gòu)旁壞死性肉芽腫（箭頭）以及組織細(xì)胞浸潤（g）。肺實(shí)質(zhì)中大量組織細(xì)胞浸潤（h）。 圖2. GPA患者肺部結(jié)節(jié)中可見細(xì)支氣管影（箭頭）。 圖3. 42歲女性，活檢確診為GPA。軸位HRCT顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周邊磨玻璃影（暈征）。 圖4 與圖1為同一個(gè)病人，肉芽腫性多血管炎（GPA），雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)性空洞性病變(a, b).，治療后肺部CT出現(xiàn)一個(gè)空洞壁顯著變薄的殘余病灶(c, d) 圖5. 42歲女性. 腎活檢病理證實(shí)為肉芽腫性多血管炎（GPA）。軸位HRCT圖像顯示雙側(cè)磨玻璃陰影，主要分布在肺門周圍，胸膜下相對較清晰。 圖6. 50歲女性，肉芽腫性多血管炎（GPA）。軸位高分辨CT圖像顯示在磨玻璃影背景上出現(xiàn)網(wǎng)狀病變，提示出血性肺泡炎。 嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA） 嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及全身性壞死性血管炎為特征的三聯(lián)征。滿足以下六條中的四條或以上即可確定診斷：哮喘；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多>10%；單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變：鼻竇病變：游走性或一過性肺浸潤：通過活檢獲得的血管周嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的組織學(xué)證據(jù)。哮喘首次發(fā)作年級(jí)偏大（平均年齡32歲）有助于區(qū)別 EGPA和典型哮喘。肺是EGPA 累及最多的器官，其次是皮膚；DAH（出血性肺泡炎）和腎小球腎炎或多或少的比其他形式的血管炎更常見。心臟是EGPA的重要靶器官，冠狀動(dòng)脈炎是其發(fā)病和死亡的主要原因。病理特點(diǎn)：小動(dòng)脈的壞死性肉芽腫性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。臨床上，EGPA病程分三個(gè)不同時(shí)期，（a）前驅(qū)期，持續(xù)幾年，伴隨有支氣管哮喘及過敏性鼻炎癥狀：（b）外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高及組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤期：（c）威脅生命的血管炎期。前兩個(gè)期即血管炎前期主要的特征是組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，例如發(fā)生在肺部的嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎就是最好的證實(shí)。 放射學(xué)表現(xiàn) EGPA病人最常見的胸片改變：雙肺、非節(jié)段性分布的一過性及游走性肺浸潤影，通常外周分布多見，上下肺無明顯差異。這點(diǎn)與嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、機(jī)化性肺炎類似。高分辨CT可見此類病人最常見的，高達(dá)90%的，異常改變：雙肺對稱分布的以胸膜下為主的磨玻璃樣浸潤影或?qū)嵶?。其他相對常見的是氣道受累，包括：支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚及支氣管周圍和小葉中央結(jié)節(jié)（圖7和圖8），與支氣管壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和哮喘有關(guān)。50%的患者可見規(guī)則且平滑的小葉間隔增厚，可能反映心臟受累后繼發(fā)水腫的存在或小葉間隔的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（圖9）。 診斷 哮喘病人，影像上存在主要為外周分布的雙肺實(shí)變，即可考慮慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、EGPA及機(jī)化性肺炎，血嗜酸性粒細(xì)胞增高是前兩種疾病的典型表現(xiàn)，但在機(jī)化性肺炎中并不常見。出現(xiàn)與EGPA相關(guān)的全身表現(xiàn)，包括皮疹、周圍神經(jīng)病變、鼻竇疾病和血清中出現(xiàn)p-ANCA，即使沒有活組織檢查也能做出診斷。如果ANCA陰性（30-40%），建議活檢確認(rèn)。如果容易獲得的病變組織，如皮膚，建議進(jìn)行活檢。 圖7. 50歲男性，組織學(xué)證實(shí)嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg–Strauss）；軸位高分辨CT圖像顯示以外周分布為主的雙肺實(shí)變，標(biāo)記處可見細(xì)支氣管擴(kuò)張（箭頭a）,小葉中央分布的微小結(jié)節(jié)（箭頭b） 圖8. 50歲女性，伴有過敏性哮喘、鼻炎及周圍神經(jīng)病變。胸片：右中、下葉滲出樣模糊陰影(a, b)，10天后的CT圖像顯示：支氣管壁彌漫性、不規(guī)則性增厚（箭頭c），支氣管管腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)（箭頭d,e）;支氣管周圍分布的結(jié)節(jié)（f）;顱骨CT：慢性鼻竇炎的雙側(cè)上頜竇造口術(shù)(g, h)。 圖9. 35歲女性，既往診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA），目前出現(xiàn)急性呼吸困難及咳血，胸片顯示沿重力分布的網(wǎng)狀間質(zhì)樣病變及雙側(cè)胸腔積液，(a, b)；CT顯示支氣管血管周圍間質(zhì)增厚，小葉間隔光滑增厚并沿著重力分布?？梢婋p側(cè)胸腔積液 (c, d).；CT表現(xiàn)提示為間質(zhì)性肺水腫。 顯微鏡下多血管炎（MPA） 顯微鏡下多血管炎是一種沒有肉芽腫的壞死性系統(tǒng)性小血管炎，是引起肺腎綜合征（以肺毛細(xì)血管炎引起的肺泡出血和壞死性腎小球腎炎為特征的綜合征）的最常見的原因。大于80%的MPA患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的腎小球腎炎，其中30–50%的患者出現(xiàn)彌漫性肺泡出血。MPA呼吸道癥狀有呼吸困難，咯血，進(jìn)行性貧血；其他的常見癥狀類似于其他的小血管血管炎表現(xiàn)：皮膚損傷，周圍神經(jīng)炎和眼部癥狀。 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎只影響中等大小的肌動(dòng)脈，不累及肺。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與MPA的區(qū)別：1，累及的血管大小不一樣；2，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎罕見累及肺，MPA幾乎不曾有乙型肝炎和丙型肝炎病史；3，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎不會(huì)出現(xiàn)快速進(jìn)展的腎小球腎炎。 影像學(xué)特征 MPA肺部影像學(xué)特征：胸片提示包括雙側(cè)彌漫性氣腔性陰影（與彌漫性肺泡出血有關(guān)）；HRCT的特點(diǎn)是雙側(cè)彌漫性或斑片狀磨玻璃影，或多或少伴隨氣腔實(shí)變影（與肺泡內(nèi)充滿血液有關(guān)，圖10），出血性肺泡炎的臨床過程往往是戲劇性的，如果治療不及時(shí)可能危及生命，但及時(shí)有效治療的話，肺實(shí)質(zhì)陰影通常在1-2周內(nèi)吸收，需與急性肺水腫相鑒別，肺水腫有效治療時(shí)肺實(shí)質(zhì)陰影吸收要快得多。 圖10. 63歲女性，咳嗽、咯血及進(jìn)行性貧血 。 CT顯示雙上肺實(shí)變、磨玻璃影及小葉間隔增厚(a, b)。上腹部CT圖像顯示廣泛的腎周和包膜下血腫，可見液-液平面?？梢娔I周和腎旁脂肪出血性腫脹（c，d）。腎組織活檢提示壞死性非肉芽腫性血管炎。病變的動(dòng)脈因壞死性血管炎導(dǎo)致的彈性纖維板層雙倍增厚（e圖箭頭）。f:腎小球梗死（f圖箭頭）和腎小球硬化（f圖三角箭頭）。 MPA與繼發(fā)于感染的彌漫性肺泡疾病的鑒別診斷就更難了，對于后者，臨床表現(xiàn)就更重要了。急性期后肺部可出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)反復(fù)肺泡出血發(fā)生時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以持續(xù)存在，并可能發(fā)展為肺纖維化。 診斷 對彌漫性肺出血和ANCA陽性的快速進(jìn)展性腎小球腎炎的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的患者，應(yīng)懷疑MPA的可能。需要鑒別診斷的疾病有Goodpasture綜合征、肉芽腫性多血管炎和以肺和腎表現(xiàn)為特征的系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。血清存在抗腎小球基底膜抗體是Goodpasture綜合征最有特征性的表現(xiàn)；腎活檢通常用于鑒別MPA(非肉芽腫性壞死性系統(tǒng)性血管炎)、GPA(肉芽腫性壞死性血管炎)和SLE(免疫復(fù)合物沉積性血管炎)。 彌漫性肺泡出血 彌漫性肺泡出血（DAH）是一種表現(xiàn)為咯血、彌漫性肺泡浸潤和紅細(xì)胞壓積下降的臨床綜合征，通常與所有原發(fā)性或繼發(fā)性小血管血管炎相關(guān)，如GPA、EGPA、MPA、Henoch-Schonlein紫癜、白塞病、結(jié)締組織疾病(尤其是SLE)、抗磷脂抗體綜合征和Goodpasture綜合征。這些疾病必須與其他引起彌漫性肺出血的疾病(如藥物性肺損傷或吸入有毒物質(zhì))相鑒別。DAH影像學(xué)的表現(xiàn)在MPA中已經(jīng)描述過。 04、白塞病 白塞病是一種罕見的慢性多系統(tǒng)血管炎，患病年紀(jì)大多是20-30歲，其特征是眼部受累（葡萄膜炎）、口腔和生殖器的潰瘍以及多個(gè)器官系統(tǒng)的其他臨床表現(xiàn)。10%的病例中有肺受累。白塞病血管炎可能累及動(dòng)脈和靜脈循環(huán)的大、中、小血管。大血管受累的特點(diǎn)是動(dòng)脈或靜脈閉塞和動(dòng)脈瘤的存在，其中主動(dòng)脈受累為最常見，肺動(dòng)脈是動(dòng)脈受累的第二大常見部位。白塞病是肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的最常見原因（圖11），動(dòng)脈瘤由血管中層的炎癥，彈性纖維的破壞以及血管腔的擴(kuò)大所致?？┭瞧渥畛Ｒ姷陌Y狀，也是死亡的主要原因之一。白塞病的肺動(dòng)脈瘤呈梭形至囊狀，通常為多發(fā)性和雙側(cè)性，經(jīng)常部分或完全血栓形成。動(dòng)脈瘤常累及主肺動(dòng)脈或下肺動(dòng)脈，常出現(xiàn)上腔靜脈和其他縱隔靜脈血栓形成（圖11）。白塞病未經(jīng)治療，死亡率較高，給予免疫抑制劑治療可大大降低死亡率。白塞病最常見的肺實(shí)質(zhì)性病變是邊界不清的密度增高陰影，代表局灶性血管炎和肺血管血栓形成而導(dǎo)致肺梗死、出血和局灶性肺不張。 圖11.白塞病，29歲男性，咳嗽、咯血。胸片顯示肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（a）；上胸部軸位CT掃描顯示上腔靜脈和頭臂靜脈血栓形成，縱隔和胸后壁有側(cè)支靜脈形成（b，c）；肺動(dòng)脈水平CT顯示右肺中葉動(dòng)脈和左下肺動(dòng)脈擴(kuò)張并完全血栓形成（d，e）。 05、GOODPASTURE’S綜合征 Goodpasture’s綜合征是一及其罕見小血管血管炎(每年百萬分之一)，其特征是存在特異性針對腎小球和肺泡基底膜抗原的抗體；它是導(dǎo)致肺-腎綜合征的原因之一。肺的X線和CT表現(xiàn)與DAH一致(圖12)。 圖 12. 22歲女性，咯血； X片提示雙肺肺泡陰影，肺尖相對清晰(a, b). 軸位CT顯示雙肺彌漫性磨玻璃影(c, d). 腎組織活檢顯示快速進(jìn)展性腎小球腎炎的Goodpasture綜合征的組織學(xué)診斷(e) ；f:由壁上皮細(xì)胞增生引起的腎小球新月體（f圖黃色箭頭）的出現(xiàn)。 06、結(jié) 論 血管炎的診斷往往是延誤的，因?yàn)槠渌麕追N疾病有相類似的臨床表現(xiàn)。結(jié)合主要的影像學(xué)和HRTC表現(xiàn)與臨床、實(shí)驗(yàn)室和血清學(xué)資料，通常能夠無創(chuàng)地診斷肺血管炎。即使進(jìn)行了活檢，與每種疾病相關(guān)的特征性影像學(xué)表現(xiàn)對于正確的鑒別診斷也是至關(guān)重要的。2020年05月23日5090
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官損害，同時(shí)體內(nèi)存在多種自身抗體。約30~50%的患者有消化系統(tǒng)癥狀，其中狼瘡性腸系膜血管炎也稱狼瘡性腸炎為系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的并發(fā)癥。本病的發(fā)生機(jī)制主要為免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的血管炎以及由抗磷脂抗體導(dǎo)致的腸道血管栓塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腸系膜血管炎患者血清 IgG 型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體濃度顯著高于其他表現(xiàn)的患者及健康人群，提示抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可能在腸系膜血管炎狼瘡性的發(fā)病過程中起到一定作用。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎出現(xiàn)哪些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹，便血，肛門停止排氣、排便，以腹痛最多見。腹痛多為彌散性，而其他如消化性潰瘍、胰腺炎往往有較局限的疼痛區(qū)域，可作為與其他表現(xiàn)為腹痛的疾病的鑒別要點(diǎn)之一。分析發(fā)現(xiàn)，腸系膜血管炎的狼瘡患者SLEDAI評分均處于狼瘡活動(dòng)期，提示如果在疾病活動(dòng)期發(fā)生腹痛等癥狀時(shí)應(yīng)警惕本病。部分患者可表現(xiàn)為假性腸梗阻，即表現(xiàn)為腸梗阻的癥狀和體征，但并不存在機(jī)械性梗阻的證據(jù)，故需要仔細(xì)推敲診斷。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎需做哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查可以為狼瘡的診斷及病情活動(dòng)程度提供依據(jù)，同時(shí)，為鑒別其他腹部疾患提供資料，因此實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。對于狼瘡性腸系膜血管炎而言，需要腸系膜病理學(xué)血管炎的診斷進(jìn)行確診，但由于取材困難，臨床上不列為常規(guī)檢查。目前，多采用增強(qiáng)CT輔助本病的診斷，腸系膜血管炎腹部增強(qiáng)CT腸管的表現(xiàn)有：節(jié)段性腸管擴(kuò)張 (腸管直徑超過3 cm) ；腸壁增厚水腫 (超過3 mm) ，較典型表現(xiàn)為腸管呈“靶形”改變；腸系膜血管充盈增粗，典型呈“梳齒狀”排列；腸壁囊樣積氣是后期征象, 表明腸缺血或梗死。需要提醒的是，狼瘡性腸系膜血管炎的CT表現(xiàn)也可見于機(jī)械性腸梗阻等疾病，有條件者建議完善腹平片、消化內(nèi)鏡。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎該如何治療？隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腸缺血壞死、腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因其病死率高，一旦診斷需立即進(jìn)行抗炎和免疫抑制治療。本病首選大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2 mg/(kg·d）靜脈滴注，同時(shí)禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，抑酸護(hù)胃等對癥治療。對于抗磷脂抗體陽性患者，需要聯(lián)合抗凝治療。多數(shù)患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，但有部分對激素應(yīng)答不佳。針對這類患者，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)磷酰胺沖擊療法或歐洲小劑量療法可嘗試用于治療之中。值得注意的是，患者本身存在免疫功能紊亂和腸粘膜屏障的破壞，且大劑量激素可導(dǎo)致免疫抑制及可能引起細(xì)菌移位，因此必要時(shí)應(yīng)予抗菌藥物預(yù)防治療。如果患者對激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)欠佳或癥狀反復(fù)，則需盡快行外科手術(shù)治療，避免腸缺血壞死、腸穿孔的發(fā)生。本類患者的預(yù)后與血管受累的范圍有關(guān)。研究顯示，狼瘡疾病活動(dòng)者發(fā)生腹痛的死亡率高達(dá)50%。本病缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕本病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療改善疾病的預(yù)后，降低病死率。2020年03月23日3719
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 大動(dòng)脈炎是發(fā)生于青壯年婦女的一種自身免疫性疾病，是一種以中膜損害為主的非特異性全動(dòng)脈炎，全層呈彌漫性不規(guī)則增厚和纖維化，增厚的內(nèi)膜向腔內(nèi)增生引起動(dòng)脈的狹窄和阻塞。根據(jù)累計(jì)動(dòng)脈的部位和范圍分為四種類型：頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）；胸、腹主動(dòng)脈型；廣泛型和肺動(dòng)脈型。至于治療，由于大動(dòng)脈炎是全身性疾病，目前的治療均為對癥處理或姑息治療。約20%是自限性的，在發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已穩(wěn)定，對這類病人如無合并癥可隨訪觀察。對發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應(yīng)有效地控制感染，對防止病情的發(fā)展可能有一定的意義。激素治療：是基礎(chǔ)治療。腎上腺皮質(zhì)激素對本病活動(dòng)期仍是主要的治療藥物，及時(shí)用藥可有效改善癥狀，緩解病情。以血沉和C反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，應(yīng)長期維持一段時(shí)間。如用常規(guī)劑量潑尼松無效，可改用其他劑型，危重者甚至可大劑量靜脈沖擊治療，但要注意激素引起的合并癥，如Cushing 綜合癥、感染、高血壓、、糖尿病、精神癥狀和消化道出血等不良反應(yīng)，長期使用要防止骨質(zhì)疏松。免疫抑制劑：適用于單純腎上腺皮質(zhì)激素療效欠佳、或?yàn)樵黾盈熜Ш蜏p少激素用量可用免疫抑制劑，最常用的藥物為：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。新一代的免疫抑制劑，如：環(huán)孢霉素A、驍悉、來氟米特等療效似乎更好，副作用小單仍存在。嚴(yán)重病例會(huì)危機(jī)生命和造成健康的重大危害，現(xiàn)多認(rèn)為大動(dòng)脈炎一經(jīng)診斷，應(yīng)積極早日開始免疫抑制劑與激素的聯(lián)合治療法。即使臨床緩解，免疫抑制劑維持使用仍應(yīng)持續(xù)較長時(shí)間。擴(kuò)血管抗凝改善血循環(huán) 使用擴(kuò)血管、抗凝藥物支持治療，能部分改善因血管狹窄較明顯病人的一些臨床癥狀，對血壓高的病人應(yīng)積極控制血壓。介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 為大動(dòng)脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動(dòng)脈狹窄及腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等，獲得較好的療效。但是不適于病變活動(dòng)期。外科手術(shù)治療 手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。胸或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)。單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，可行移位腎臟自身移植術(shù)或血管重建術(shù)，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)。頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可頸動(dòng)脈竇摘除術(shù)及頸動(dòng)脈竇神經(jīng)切除術(shù)。冠狀動(dòng)脈狹窄可行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。治療的關(guān)鍵是“合適的時(shí)間做合適的事”，避免錯(cuò)誤治療。監(jiān)測主要指標(biāo)成為評估治療效果以及決定治療方案的依據(jù)。監(jiān)測指標(biāo)：（1）紅細(xì)胞沉降率 是反映本病病變活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。疾病活動(dòng)時(shí)血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復(fù)正常。（2）C反應(yīng)蛋白 其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動(dòng)的指標(biāo)之一。（3）抗結(jié)核菌素試驗(yàn) 我國的資料提示，約40%的病人有活動(dòng)性結(jié)核，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核灶應(yīng)抗結(jié)核治療。對結(jié)核菌素強(qiáng)陽性反應(yīng)的病人，要仔細(xì)檢查，如確認(rèn)有結(jié)核病的可能也應(yīng)抗結(jié)核治療。（4）其他 少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)。可出現(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。2011年10月28日7697
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閔偉琪主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 風(fēng)濕免疫科 1、ANA定義：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體:抗單鏈(ds)-DNA抗體 抗雙鏈(ds)-DNA抗體 抗左旋-DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗總組蛋白抗體(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)抗核仁抗體 抗其他細(xì)胞成分: 指抗細(xì)胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義:一般將超過95％正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，對大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室而言，通常認(rèn)為IFANA滴度1：80為陽性。 4、ANA陽性的臨床意義 :可見于多種臨床情況，除了風(fēng)濕病外，也可見于正常人或非風(fēng)濕病: (1)健康人:年齡越大,陽性率越高(>60歲的陽性率為20%～25%),但為低滴度,均質(zhì)型或彌漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一級(jí)親屬,有近50%為陽性; (3)肺疾病:原發(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動(dòng)脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液病:活動(dòng)性肝炎、原發(fā)膽汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等;（5）慢性感染: 寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等; （6）其他:Ⅰ型糖尿病, 多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附正常人%≧1：40 20-30≧1：80 10-12≧1：160 5≧1：320 3 臨床上如果ANA滴度≥1：1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果對初發(fā)患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（＋1：100）時(shí)，臨床意義也不大。因?yàn)槌龑?biāo)本稀釋處理之外，實(shí)驗(yàn)室在對Hep細(xì)胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1：100為定標(biāo)。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)?！安慌伦霾坏?，就怕想不到”。5、ANA陰性的意義：除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因 ：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被測出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實(shí)轉(zhuǎn)陰；其他實(shí)驗(yàn)室誤差，特別是試劑，有時(shí)試劑有問題會(huì)讓你很郁悶，有的病人出現(xiàn)ANA譜三陽，而且是一段時(shí)間內(nèi)多個(gè)病人，或明顯的SLE，但抗體就是陰性，讓你很郁悶，這時(shí)除排除其他情況外，注意一下實(shí)驗(yàn)試劑盒，是否是同一批試劑檢測的。6、抗ds-DNA 抗體：對SLE診斷有高度特異性，目前公認(rèn)為SLE的特異性抗體，并與疾病活動(dòng)有關(guān)，可用于監(jiān)測SLE病情變化和觀察藥物療效 。7、抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜:抗SSA和抗SSB與Sjogren’s Syndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；抗ScL-70為SSC的標(biāo)記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點(diǎn)型，對熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實(shí)驗(yàn)室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%，且有報(bào)道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān),其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA：是指一組與中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將ANCA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegener’s肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動(dòng)性相平行，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎也可陽性。（2）p-ANCA（MPO）：特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動(dòng)度相平行。顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA），Churg-Strauss綜合征及炎癥性腸病等有關(guān)，SLE患者可有10%~15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及血管損害時(shí)也可呈陽性。也與之有關(guān)。對于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進(jìn)一步檢測PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA 相關(guān)性血管炎，ANCA陰性。2011年02月13日9151
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吳勝凱主治醫(yī)師 普寧市人民醫(yī)院 急診科 超敏性血管炎：（又稱白細(xì)胞破碎性血管炎、變應(yīng)性血管炎)，是由多種因素引起的，主要累及皮膚的細(xì)小血管（尤其是毛細(xì)血管后靜脈），并以中性粒細(xì)胞浸潤和其核破碎為病理特征的血管炎病。常見致敏原為藥物或化學(xué)品，也可以是某些自身免疫病、淋巴增生性疾病或腫瘤、系統(tǒng)性血管炎或某種感染所致，所有這些原因致病，不僅皮疹形態(tài)和系統(tǒng)癥狀相似，其組織病理改變也相近似，發(fā)病機(jī)制主要與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。（一）臨床表現(xiàn)】常呈急性發(fā)病，在接觸某種致病因素后迅速出現(xiàn)各種皮損，如紫癜、蕁麻疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)、瘀斑、大皰、壞死性潰瘍等；可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛。臨床表現(xiàn)差異甚大，病情輕者僅見少數(shù)幾個(gè)皮疹，而重者可有蛋白尿、血尿、甚至腎功能不全、肺炎、末梢神經(jīng)炎等廣泛的系統(tǒng)性病變。（二）診斷本病無特異性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查所見，因此診斷較困難。若皮膚活檢有血管炎表現(xiàn)，且能找到誘發(fā)藥物或化學(xué)品，脫離誘因后于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)消失，可以診斷。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR) 1990年超敏性血管炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)病年齡>16歲；②發(fā)病前服藥史；③隆起性紫癜，壓之不褪色；④斑丘疹（一處或多處皮膚出現(xiàn)、大小不等、扁平、突出皮表）；⑤皮膚活檢示微動(dòng)脈或微靜脈血管壁或血管外圍有中性粒細(xì)胞浸潤。以上5項(xiàng)中具備3項(xiàng)或以上者即可診斷超敏性血管炎。但有些患者找不到誘發(fā)因素，而癥狀持續(xù)不減，呈慢性經(jīng)過者，常需與過敏性紫癜、冷球蛋白血癥、顯微鏡下多血管炎等鑒別。（三）治療本病在病因去除后可自限，因此需制訂個(gè)體化治療方案。首先應(yīng)停止接觸可疑過敏藥物或化學(xué)品，如有感染積極治療感染，若有內(nèi)臟損害或皮損較重可用糖皮質(zhì)激素，潑尼松30～60mg/d。對無皮膚潰瘍的下肢皮膚血管炎可試用秋水仙堿0.5mg，2～3次/日。上述治療無效或活動(dòng)性病例還可試用氨苯砜，75～150mg/d。對皮膚壞死或糖皮質(zhì)激素不能耐受者可用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。2010年11月19日8002
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孫國民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 白塞病 【概述】 白塞?。˙echet’s disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關(guān)。約半數(shù)患者抗人口腔粘膜抗體陽性及循環(huán)免疫復(fù)合物存在。患者外周血淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學(xué)改變是血管周圍淋巴單核細(xì)胞浸潤，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動(dòng)脈由于變性、壞死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時(shí)有肉芽腫形成。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為16~40歲。我國以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。 【 臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時(shí)間才相繼出現(xiàn)。1、口腔潰瘍 幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，米粒或黃豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈伴有疼痛。約1~2周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。2、生殖器潰瘍 約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎 約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達(dá)25%，是本癥致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變 皮損發(fā)病率高，可達(dá)80%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。本病有時(shí)在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害 又稱神經(jīng)白塞?。╪euro-Bechet’s disease），發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。此外，當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。 神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害 又稱腸白塞?。╥ntestinal Bechet’s disease）。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害 本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂?，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有高度破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)較動(dòng)脈系統(tǒng)受累多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié)。9、肺部損害 肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咳血可致死亡。10、其他 腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少?？捎行募」Ｈ?、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道?？捎刑簩m內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn) 病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽性率57％~88％ ，與眼、消化道病變相關(guān)。3、特殊檢查 神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺栓塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。4、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃浴４嗽囼?yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見表1。表1 白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說有阿弗他潰瘍。反復(fù)外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。針刺試驗(yàn)陽性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：國際研究組的標(biāo)準(zhǔn)并不能取代對個(gè)別患者的臨床判斷；對血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)有醫(yī)生的記錄作為診斷依據(jù)。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎（Crohn病）和潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。【治療方案及原則】本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療 急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。 3、全身治療 （1） 非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應(yīng)注意肝腎等不良反應(yīng)。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：對控制急性癥狀有效，停藥后易復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過長，一般2周內(nèi)癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時(shí)皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時(shí)配合免疫抑制劑效果更好。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)。可與環(huán)孢素A聯(lián)用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.5~15mg，口服或靜注)可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā)，故需要長時(shí)間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與強(qiáng)的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.5~1.0/m體表面積。3~4周后重復(fù)使用。使用時(shí)囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對慢性病變作用有限。⑤環(huán)孢素A（Cyclosporine A）：治療對秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天3~5mg/kg。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。(6) 其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。② Infliximab用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎療效肯定無明顯副作用.③中藥雷公藤制劑對口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對腸道癥狀療效較差。④抗凝劑（阿斯匹林、潘生?。┘袄w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結(jié)核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)。 【預(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經(jīng)系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于<中華風(fēng)濕病診治指南>2008年07月26日7668
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