血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）是一種慢性炎癥性風(fēng)濕性肌肉骨骼疾病，好發(fā)于中軸骨骼。長期以來，如果患者對非甾體抗炎藥（NSAID）無效，唯一的替代選擇是腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi），近年來，axSpA的藥理選擇范圍顯著擴(kuò)大。目前，TNFi以及白細(xì)胞介素17抑制劑（IL-17i）和Janus激酶抑制劑（JAKi）的可用性為患有這種疾病的人提供了更多的治療選擇和希望。不同治療方案的數(shù)據(jù)主要來自安慰劑對照試驗(yàn)，迄今為止沒有在axSpA中進(jìn)行過相關(guān)的頭對頭研究，因此，在常規(guī)臨床實(shí)踐中，整個患者管理過程，需要在不同藥物之間做出選擇?；趥€人需求并得到可用科學(xué)證據(jù)支持的個性化護(hù)理方法是至關(guān)重要?，F(xiàn)有的建議傾向于對有效性數(shù)據(jù)和觀察性研究安全性數(shù)據(jù)的偏好，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)更好地反映了現(xiàn)實(shí)生活中的人群和臨床實(shí)踐。2022年10月21日，ASAS-EULAR管理axSpA的建議是在2016版的基礎(chǔ)上，基于現(xiàn)有的兩項(xiàng)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述[2,3]對中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）的非藥物和藥物治療管理建議作了進(jìn)一步更新，該管理內(nèi)容就個性化醫(yī)療達(dá)成了5項(xiàng)總體原則和15項(xiàng)建議，并得到所有作者、ASAS執(zhí)委會和EULAR理事會的批準(zhǔn)。A.axSpA主要在于肌肉骨骼和肌肉骨骼外表現(xiàn)通常會對患者的生活產(chǎn)生重要影響，風(fēng)濕病醫(yī)生作為該疾病的專家，應(yīng)重視協(xié)調(diào)多學(xué)科管理。B.治療axSpA患者的主要目標(biāo)是：通過控制癥狀和炎癥、預(yù)防進(jìn)行性結(jié)構(gòu)損傷以及保持/正?；δ芎蜕鐣⑴c，最大限度地提高與健康相關(guān)的長期生活質(zhì)量。C.axSpA患者的最佳管理需要結(jié)合非藥物和藥物治療方式。D.axSpA治療應(yīng)以最佳的護(hù)理為目標(biāo)，且必須基于患者和醫(yī)生的共同決策。E.axSpA的治療對個人、醫(yī)療和社會成本都很高，醫(yī)生在其管理中應(yīng)考慮這些因素。新版axSpA管理指南的5項(xiàng)總體原則與2016版相同，是基于2016版指南給出的13條建議，保留其中8條（＃2、3、6、7、8、13、14、15），對其中3條（＃1、4、5）進(jìn)行了編輯術(shù)語方面的修改，更新了其余2條（＃9、12），并新增2條建議（＃10、11），具體如下：1.axSpA患者治療應(yīng)根據(jù)疾病的當(dāng)前體征和癥狀（軸向、外周型、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）以及包括合并癥和社會心理因素在內(nèi)的患者特征進(jìn)行個體化治療。2.axSpA患者的疾病監(jiān)測應(yīng)包括患者臨床報告結(jié)局、臨床發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，所有這些都使用適當(dāng)?shù)膬x器并與臨床表現(xiàn)相關(guān)，監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)癥狀、嚴(yán)重程度和治療情況因人而異。3.治療應(yīng)根據(jù)預(yù)定的治療目標(biāo)為指導(dǎo)。4.應(yīng)對患者進(jìn)行有關(guān)axSpA的教育，并鼓勵患者定期鍛煉和戒煙，應(yīng)考慮物理治療。5.患有疼痛和僵硬的患者應(yīng)使用非甾體抗炎藥作為一線藥物治療，直至達(dá)到最大劑量，同時考慮風(fēng)險和益處。對于對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好的患者，如果需要控制癥狀，最好連續(xù)使用。6.在先前推薦的治療失敗、禁忌和/或耐受性差后，可能會考慮使用鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛和阿片類藥物）來治療殘余疼痛。7.可考慮在肌肉骨骼炎癥部位局部注射糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。中軸型疾病患者不應(yīng)長期接受系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療。8.純中軸性疾病患者通常不應(yīng)接受csDMARDs治療；外周關(guān)節(jié)炎患者可考慮使用柳氮磺胺吡啶。9.盡管使用了常規(guī)治療，仍持續(xù)性疾病活動度高的患者，應(yīng)考慮使用TNFi、IL-17i或JAKi；目前的做法是從TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑開始（1a/A）。10.有復(fù)發(fā)性葡萄膜炎或活動性炎癥性腸?。↖BD）病史的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮TNFi（2b/B）；對于患有嚴(yán)重銀屑病的患者，IL-17i可能是首選（1a/B）。11.對治療無反應(yīng)應(yīng)促使重新評估診斷并考慮合并癥的存在。12.第一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗后，可換用另一種bDMARDs（TNFi或IL-17i）或JAKi：TNFi失敗后換用另一種TNFi（2b/B）、TNFi失敗后換用IL-17抑制劑（1b/A）。（見圖1）13.如果患者處于持續(xù)緩解狀態(tài)，則可以考慮逐漸減量bDMARD。14.對于有難治性疼痛或有致殘性和結(jié)構(gòu)性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，無論年齡大小，應(yīng)考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對于有嚴(yán)重致殘畸形的患者，可以考慮在專業(yè)中心進(jìn)行脊柱矯正截骨術(shù)。15.如果疾病過程中發(fā)生重大變化，如脊柱骨折，應(yīng)考慮炎癥以外的其他原因，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估，包括影像學(xué)檢查。綜上所述，前5項(xiàng)建議側(cè)重于治療目標(biāo)和監(jiān)測、非藥物管理和非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為首選藥物治療；建議6-8涉及鎮(zhèn)痛藥，不鼓勵長期使用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)合成疾病緩解抗風(fēng)濕藥(DMARD)治療單純的中軸受累；建議9描述了生物DMARDs（bDMARDs，即TNFi）的適應(yīng)癥，IL-17i和靶向合成DMARD（tsDMARD，即Janus激酶抑制劑）用于強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動評分≥2.1且≥2種NSAID失敗且C反應(yīng)蛋白升高、MRI炎癥的患者骶髂關(guān)節(jié)或放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，目前的做法是啟動TNFi或IL-17i；建議10針對肌肉骨骼外表現(xiàn)，首選TNF單克隆抗體治療復(fù)發(fā)性葡萄膜炎或炎癥性腸病，IL-17i治療明顯的銀屑?。唤ㄗh11提出治療失敗應(yīng)促使重新評估診斷并考慮合并癥的存在；建議12強(qiáng)調(diào)如果確認(rèn)活動性的axSpA治療失敗，建議切換到另一個b/tsDMARD；建議13提示對于持續(xù)緩解患者逐漸減量，而不是立即停用bDMARD。最后的建議（＃14、15）涉及手術(shù)和脊柱骨折患者方案。

軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）是一種常見的風(fēng)濕病，目前更多人認(rèn)為他跟強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是同一個疾病中的不同過程。既然談到AS，很可能給我們的一個印象是男性發(fā)病率更高，而且男性患者的病情比女性更嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)功能障礙乃至殘疾。相對而言，男性患者對治療的反應(yīng)相對較好，而女性患者的身體不適常常延綿不斷。對于axSpA也有類似的現(xiàn)象嗎？最近有幾位學(xué)者對axSpA在男女之間的異同進(jìn)行了討論，筆者在此簡要地進(jìn)行分享。 01 發(fā)病機(jī)制 男性axSpA患者的中軸關(guān)節(jié)病變可能與人類白細(xì)胞抗原-B27關(guān)系較女性更為密切。此外，男性患者血清白介素18濃度較女性患者高，而女性患者血清白介素6濃度較男性患者高，提示不同的炎癥機(jī)制參與了axSpA的發(fā)生與發(fā)展。男性患者的白介素17水平及Th17細(xì)胞數(shù)量也較女性患者高。 在炎癥與免疫之外，有研究表明男性患者雄激素水平高有利于提高疼痛閾值，而女性的高雌激素作用恰好與之相反。此外，女性患者神經(jīng)痛覺感受器較男性多，故更容易出現(xiàn)疼痛。另一方面，體脂指數(shù)較高的女性患者axSpA病情活動性更高，而男性患者體脂指數(shù)較低則與axSpA高度病情活動性有關(guān)。 02 診斷 以往多數(shù)文獻(xiàn)報道AS的患病率在男女之間的比例為10:1左右，即男性是女性的10倍，但在新近的axSpA研究中，男女患病率的比例僅為2:1左右。然而，女性患者axSpA的診斷較男性患者要多延誤3~4年。這個現(xiàn)象可能跟女性患者癥狀不典型有關(guān)。 03 合并癥與預(yù)后 男性axSpA發(fā)生骨質(zhì)疏松及脆性骨折的風(fēng)險高于女性，但女性患者出現(xiàn)炎癥性腸病及急性葡萄膜炎的風(fēng)險則高于男性。男性axSpA患者在病程晚期脊柱病變的嚴(yán)重程度確實(shí)高于女性，但男女之間發(fā)生脊柱融合的風(fēng)險接近。男性更多地出現(xiàn)腰椎病變，而女性則以頸椎病變多見。對于外周關(guān)節(jié)受累，女性的發(fā)生率略高于男性。盡管男女之間存在上述差異，但axSpA給他們帶來的痛苦是接近的。 04 病情評估 客觀指標(biāo)如血沉及C反應(yīng)蛋白，男性axSpA患者明顯高于女性患者。但在主觀評分方面，女性患者由于對疼痛更為敏感，所以明顯高于男性。在結(jié)合主觀及客觀評分的病情指標(biāo)，如強(qiáng)直性脊柱炎病情活動性評分，女性患者整體還是高于男性患者。 05 治療 目前備受關(guān)注的是生物制劑對男性及女性axSpA治療的差異。多數(shù)研究提示，男性及女性axSpA患者治療反應(yīng)相近，僅有少數(shù)研究提示男性患者優(yōu)于女性患者。近年新寵司庫奇尤單抗對男性及女性axSpA作用相近。然而，在長期使用腫瘤壞死因子抑制劑后，女性患者更容易出現(xiàn)失效而需要轉(zhuǎn)用其他生物制劑。 綜上所述，性別差異參與了axSpA的發(fā)病，導(dǎo)致其在臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。所以在臨床工作中，應(yīng)充分考慮性別不同而選擇不同的策略。

脊柱關(guān)節(jié)病，Axial spondyloarthritis (axSpA) ，是一種影響脊柱關(guān)節(jié)的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為慢性腰部、背部疼痛、僵硬、活動障礙。脊柱關(guān)節(jié)病包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎等。目前臨床上常用的治療包括運(yùn)動療法、消炎止痛藥物、生物制劑、免疫抑制劑等。近年關(guān)于脊柱關(guān)節(jié)病的治療有了不少的進(jìn)步，一些治療觀點(diǎn)有所改變，對于藥物的機(jī)制更加清楚，還有一些新藥已經(jīng)進(jìn)入了臨床研究。下面就介紹一下相關(guān)的進(jìn)展。首先，對于診斷為脊柱關(guān)節(jié)病的病人，我們一般都會建議患者要開始脊柱功能鍛煉或運(yùn)動療法。有研究顯示物理治療或者按時訓(xùn)練是可以改善脊柱關(guān)節(jié)病的疾病活動度，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能和脊柱的活動度，但改善的作用很小。也沒有證據(jù)顯示單純的運(yùn)動療法可以減少骨頭破壞和骨贅形成。因此對于脊柱關(guān)節(jié)病患者，運(yùn)動療法有一定的輔助治療作用，但一定要配合藥物治療。非甾體類消炎止痛藥（NSAIDs）在脊柱關(guān)節(jié)病治療中十分常用，臨床上常用的NSAIDs有塞來昔布、布洛芬、洛索洛芬、依托考昔等。該類藥能夠有效的控制關(guān)節(jié)炎癥，大部分的指南都推薦用于脊柱關(guān)節(jié)病，特別在疾病早期使用NSAIDs，可以一定程度上阻止骨頭破壞。但使用這類藥物之前，要全面評估患者的胃腸道風(fēng)險、腎功能、心血管風(fēng)險，根據(jù)患者的實(shí)際情況來選用具體藥物。激素類的消炎止痛藥物，例如潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等，不推薦用于脊柱關(guān)節(jié)病的治療。盡管該藥能夠短時間的控制炎癥、減輕疼痛，但長期使用會有明顯的不良反應(yīng)。因?yàn)榧怪P(guān)節(jié)病是一種自身免疫相關(guān)的疾病，臨床也常常使用到免疫抑制劑，如柳氮磺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤。研究顯示免疫抑制劑對中軸型的脊柱關(guān)節(jié)病效果不大，但對外周性的脊柱關(guān)節(jié)病有效。對于脊柱關(guān)節(jié)病的病人，是否需要加用免疫抑制劑治療，目前仍有所爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為加用免疫抑制劑不能明顯的增加療效，長期服用反而會增加副作用。而有的觀點(diǎn)則認(rèn)為脊柱關(guān)節(jié)病是一種免疫病，必然存在風(fēng)濕抗體的異常，只不過目前仍沒有找到一種很有代表性的抗體指標(biāo)。因此加用免疫抑制劑應(yīng)該可以降低風(fēng)濕抗體，從源頭上控制病情，對疾病的遠(yuǎn)期進(jìn)展有改善。我們認(rèn)為目前免疫抑制劑在脊柱關(guān)節(jié)病上是可以使用的，但單純使用免疫抑制劑抗炎效果較弱，不能快速的控制炎癥，阻止疾病發(fā)展，但如果能夠配合使用生物制劑、消炎止痛藥物使用，則能夠起到協(xié)同作用，起到最佳的效果。在脊柱關(guān)節(jié)病治療中，生物制劑的地位很高，在生物制劑沒有面世之前，很多脊柱關(guān)節(jié)病是不能得到完全的緩解的。目前在脊柱關(guān)節(jié)病中使用較多的是抗TNF-α，代表藥物有依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、賽托珠單抗、戈利木單抗等。這類藥物阻斷了脊柱關(guān)節(jié)病中的關(guān)節(jié)炎癥因子，TNF-α，從而達(dá)到控制炎癥的目的。這類藥物能夠明顯的減輕患者的臨床癥狀，可以短期內(nèi)達(dá)到病情緩解，炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、血沉等也會明顯降低，磁共振上面的骨頭異常信號也會明顯減輕。因此這類藥被大部分的指南推薦用于影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)有骨頭發(fā)炎、破壞的脊柱關(guān)節(jié)病患者中。但很多研究都顯示單用TNF-α抑制劑，也是不能完全阻止骨頭破壞的。因此我們實(shí)際臨床用藥中，建議要聯(lián)合使用消炎止痛藥物或免疫抑制劑。另外一類生物制劑在脊柱關(guān)節(jié)病中應(yīng)用也是越來越廣泛，就是IL-17抑制劑。常用的IL-17抑制劑有蘇金單抗、依克珠單抗、布羅達(dá)單抗、比美珠單抗等。該藥對于銀屑病關(guān)節(jié)炎有不錯的效果，能夠明顯的減輕關(guān)節(jié)炎癥，減輕銀屑病皮損。和TNF-α抑制劑一樣，IL-17抑制劑對脊柱關(guān)節(jié)病的骨質(zhì)破壞也有很好的抑制作用，也能夠明顯的減輕臨床癥狀。對于那些使用TNF-α抑制劑無效的患者，可以選擇換用IL-17抑制劑也是有效的。以上就是脊柱關(guān)節(jié)病臨床上常用的治療方法，以上的結(jié)論大部分都基于對單藥或2種藥物聯(lián)用得出的結(jié)論。在我們的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果只是使用其中一到兩種藥物治療脊柱關(guān)節(jié)病，很難完全阻止骨頭破壞的發(fā)展。對于骨破壞發(fā)生風(fēng)險較高的病人，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑、消炎止痛藥物以及生物制劑，再配合康復(fù)鍛煉，這樣總體效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率也不高。參考文獻(xiàn)：Ritchlin C et al. Axial spondyloarthritis: new advances in diagnosis and management. BMJ2021.

SAPHO綜合征是一種少見的自身免疫病，該病臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚和骨關(guān)節(jié)受累常見，主要包括滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。需結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行診斷，積極治療后，預(yù)后較好。 SAPHO綜合征可以出現(xiàn)多部位的骨關(guān)節(jié)疼痛，很多病人主訴周身疼痛。 引起骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀的原因包括了滑膜炎、骨肥厚以及骨髓炎。胸-肋-鎖關(guān)節(jié)區(qū)受累最常見，有文獻(xiàn)報道85%左右的病例發(fā)生；脊柱受累占60%左右，受累最常見于胸椎，其次為腰椎和頸椎；部分病人頸、胸和腰椎同時受累。此外，受累部位還包括骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)?？梢猿霈F(xiàn)下頜骨炎以及骨破壞。因此，可以出現(xiàn)多部位的疼痛，如胸骨痛、腰背痛、四肢疼痛等，嚴(yán)重者正在反復(fù)，疼痛劇烈難忍。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

SAPHO綜合征是一種少見的自身免疫病，該病臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚和骨關(guān)節(jié)受累常見，主要包括滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。需結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行診斷，積極治療后，預(yù)后較好。 皮膚表現(xiàn)：包括掌跖膿皰疹、痤瘡，可以單獨(dú)存在或同時合并，部分以皮膚為首發(fā)表現(xiàn)。 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)：包括了滑膜炎、骨肥厚以及骨髓炎。胸-肋-鎖關(guān)節(jié)區(qū)受累最常見，有文獻(xiàn)報道85%左右的病例發(fā)生；脊柱受累占60%左右，受累最常見于胸椎，其次為腰椎和頸椎；部分病人頸、胸和腰椎同時受累。此外，受累部位還包括骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)。可以出現(xiàn)下頜骨炎以及骨破壞。因此，可以出現(xiàn)多部位的疼痛，如胸骨痛、腰背痛、四肢疼痛等，嚴(yán)重者正在反復(fù)，疼痛劇烈難忍。 其他表現(xiàn)：少數(shù)病例在病程中有間斷發(fā)熱表現(xiàn)，為低熱或中度發(fā)熱； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉和CRP升高最常見；腫瘤壞死因子檢測也可以升高。 病理檢查：有病例報道顯示，活檢部位可以觀察到炎細(xì)胞浸潤的慢性炎癥改變。 影像學(xué)檢查：影像學(xué)表現(xiàn)為：骨骼硬化、增厚、骨炎和關(guān)節(jié)炎等改變。好發(fā)部位在前上胸壁、骨盆、脊柱等，其中最具有特點(diǎn)的是胸肋、胸骨角區(qū)的改變，表現(xiàn)為骨肥厚、骨炎，胸肋關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)活動受限。全身骨掃描可以發(fā)現(xiàn)病變部位出現(xiàn)異常放射學(xué)聚集灶。 誤診情況：部分患者曾被誤診為感染性骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。 治療方法：對SAPHO綜合征的治療，可以考慮選用非甾體抗炎藥（NSAID）作為一線藥物，糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）作為二線藥物；難治性SAPHO綜合征可以選用抗腫瘤壞死因子-α拮抗劑和雙膦酸鹽作為三線藥物；抗生素對本病的治療效果不明確，但在應(yīng)用抗腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療時，可考慮加用預(yù)防性抗生素治療；還可以考慮聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療；不推薦進(jìn)行外科手術(shù)，但當(dāng)下頜骨受累，出現(xiàn)嚴(yán)重功能的受限和感覺喪失時，可考慮手術(shù)治療。 診斷：目前國際上關(guān)于SAPHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未達(dá)成共識。1994年Kahn MF和Khan MA提出SAPHO 綜合征的3 個診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮膚表現(xiàn)；（2）急慢性無菌性關(guān)節(jié)炎，伴有膿皰性銀屑病、掌跖膿皰病或痤瘡；（3）無菌性骨炎伴有一種特征性的皮膚損害。滿足3 個條件之一即可診斷為SAPHO綜合征。多數(shù)文獻(xiàn)也按照此標(biāo)準(zhǔn)，但對于早期診斷，特別是針對無皮膚改變的病人，這個標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格。2003年ACR年會上Kahn MF做了以下修訂；符合以下任意一條：（1）骨和（或）關(guān)節(jié)病伴有掌跖膿皰?。唬?）骨和（或）關(guān)節(jié)病伴有嚴(yán)重型座瘡；（3）成人孤立的無菌的骨肥厚或骨炎（痤瘡丙酸桿菌除外）；（4）兒童慢性復(fù)發(fā)性多造型骨髓炎；（5）骨和（或）關(guān)節(jié)病伴有炎性腸病。但同時要除外反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和腫瘤骨轉(zhuǎn)移，即可診斷為SAPHO綜合征。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎常用的口服類藥物，可以延緩關(guān)節(jié)破壞和病情的進(jìn)展，常用藥有甲氨蝶呤等。也許有人看到這些藥品的說明書會被嚇到：（甲氨蝶呤）主治各類急性白血病、乳腺癌、肺癌、銀屑病……；不良反應(yīng)包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道不適等。這種藥同時還用于治療癌癥，會不會副作用特別大？帶著這部分患者的疑慮，好大夫在線請教了中山三院風(fēng)濕免疫科的廖澤濤大夫。“甲氨蝶呤用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎治療時，通常用量為每周10-15mg（即4-6片），與腫瘤治療的劑量相差很大。對于藥物可能產(chǎn)生的副作用，大多數(shù)患者只要合理監(jiān)控，就不用過于擔(dān)心；而自身有肝功能異?；蛘邔λ幬锓磻?yīng)比較敏感的患者，也有調(diào)藥、換藥等方式可以解決?！绷螡蓾蠓虮硎?。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不影響治療如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者本身沒有肝臟問題，可以在使用免疫抑制劑兩周后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶；之后一個月再次復(fù)查，以評估是否適合使用這種藥物?！耙话銇碚f不要超過正常范圍（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影響治療方案，但同時應(yīng)合用一些護(hù)肝的藥物；之后每隔三個月到醫(yī)院復(fù)查就可以了。但是如果肝功能指標(biāo)到了正常值的2-3倍，就需要減量或者換藥：如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，可以換用生物制劑；如果經(jīng)濟(jì)條件有限，需要暫停治療，并服用保肝藥物。待肝功能好轉(zhuǎn)之后，再選擇肝損害小的抗風(fēng)濕藥物?！绷螡蓾蠓蚪ㄗh。如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者患有基礎(chǔ)肝?。ㄈ绮《拘愿窝祝糠挚癸L(fēng)濕藥對肝臟的副作用就會比較明顯，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗風(fēng)濕病藥物會導(dǎo)致體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制，這時候需要適當(dāng)使用一些抗乙肝病毒的藥物。定期查白細(xì)胞監(jiān)測骨髓抑制銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者使用抗風(fēng)濕藥后，部分患者對藥物比較敏感，可能會出現(xiàn)骨髓抑制的不良反應(yīng)：血細(xì)胞減少、血小板減少貧血等。為了避免這種情況，患者在治療初期需要較密切復(fù)查血細(xì)胞，病情得到緩解、治療方案穩(wěn)定后，可以三個月復(fù)查一次。以最常見的白細(xì)胞減少為例子，如白細(xì)胞只是略低于正常值，可以繼續(xù)用藥并持續(xù)觀察，同時可以服用鯊肝醇、維生素B4等常用的升白藥輔助治療。但是如果白細(xì)胞明顯減低，一般是3.0*109/L以下，廖澤濤大夫認(rèn)為，這類患者應(yīng)該立即停藥并做相應(yīng)處理。胃腸道不適等副作用通常不影響治療很多患者擔(dān)心治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎的口服抗風(fēng)濕藥“傷胃”，實(shí)際上大部分患者的胃腸道反應(yīng)不是很明顯，多為輕度惡心、腹痛、腹脹、消化不良、厭食等，而且經(jīng)過護(hù)胃對癥治療后多能好轉(zhuǎn)少數(shù)比較敏感的患者，可能會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍的癥狀，需要比較積極的對應(yīng)治療，確實(shí)不能耐受的患者則需要調(diào)整藥物此外，常用的DMARD還算不上嚴(yán)格意義上的免疫抑制劑，對全身的免疫力影響并不大，不會明顯增加結(jié)核、肺炎等感染類疾病的發(fā)病風(fēng)險。

生物制劑是近年來治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎的一個重大突破，取得了很好的療效，常用的是抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的一類制劑。一般來說，使用一個療程（三個月），病情會有明顯的改善。但是，生物制劑價格昂貴，而且需要定期注射治療，為了盡可能地發(fā)揮藥物效價比、更安全地治療疾病，選擇生物制劑，還是有很多事情需要注意。病情嚴(yán)重的患者適用生物制劑治療研究表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在銀屑病及銀屑病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,生物制劑可以阻斷腫瘤壞死因子-α在體內(nèi)的炎癥作用，改善疾病造成的關(guān)節(jié)腫痛，治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎。其特點(diǎn)是針對性強(qiáng)，起效相對傳統(tǒng)口服抗風(fēng)濕病藥更快，并且對疾病造成的骨關(guān)節(jié)破壞有較好的抑制作用。那么，是不是所有銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者都適用于生物制劑治療呢？通常來說，如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者病情較重，或者疾病發(fā)展較快，口服藥不能控制，可以考慮使用生物制劑治療；同時，對于口服藥副作用嚴(yán)重的患者，也需要考慮使用生物制劑治療。進(jìn)口和國產(chǎn)制劑有什么區(qū)別？治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，一般來說，進(jìn)口生物制劑的費(fèi)用大約是國產(chǎn)的1.5到2倍，國產(chǎn)制劑比如益賽普和強(qiáng)克，一般用藥三個月治療費(fèi)用是兩萬元左右；而進(jìn)口制劑有類克、恩利、修美樂等，三個月花費(fèi)在三到四萬之間。在病情的緩解率上，雖然沒有正式對比進(jìn)口制劑和國產(chǎn)制劑的研究，但個人臨床經(jīng)驗(yàn)國產(chǎn)制劑還是略遜于進(jìn)口制劑；因此，對于經(jīng)濟(jì)上可以接受的患者，進(jìn)口制劑可能是更好的選擇。靜脈用生物制劑必須在大醫(yī)院注射部分銀屑病性關(guān)節(jié)炎的患者因?yàn)榧译x醫(yī)院較遠(yuǎn)、關(guān)節(jié)疼痛行動不便，所以很難規(guī)律注射，那么可否購買之后自己注射或是在社區(qū)醫(yī)院注射呢？對于皮下注射的制劑，如果前兩次在大醫(yī)院用藥后沒有注射反應(yīng)或是反應(yīng)較輕，那么接下來就可以考慮購買回家注射；但是對于靜脈注射的制劑，一旦發(fā)生輸液反應(yīng)，社區(qū)醫(yī)院缺少防治經(jīng)驗(yàn)，會對患者造成很大的危險。因此，對于靜脈注射的生物制劑，為了安全，還是建議患者到大醫(yī)院注射。注射生物制劑前要做結(jié)核預(yù)篩由于生物制劑會靶向抑制體內(nèi)腫瘤壞死因子的作用，導(dǎo)致人體對感染的抵抗力降低，因此感染是常見的副作用之一。在注射之前需要對患者是否容易感染結(jié)核進(jìn)行預(yù)篩，通?；颊咝枰M(jìn)行胸片檢查和PPD皮試，如果PPD皮試結(jié)果為陽性，說明存在感染結(jié)核的風(fēng)險，需要接受預(yù)防性的抗結(jié)核治療；如果是強(qiáng)陽性或者胸片發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病灶，就暫時不適用生物制劑來治療，而應(yīng)該先進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。另外對于合并有乙肝的患者，還需要結(jié)合抗乙肝病毒的核苷類藥物治療。至于很多患者擔(dān)心的生物制劑會不會增加得癌癥的風(fēng)險，目前認(rèn)為關(guān)系不大。雖然國外有研究發(fā)現(xiàn)，長期使用生物制劑會增加患淋巴癌的風(fēng)險，但是國內(nèi)大多數(shù)患者的生物制劑一般僅使用幾個月，這個問題不必?fù)?dān)心。生物制劑治療多久可以停藥？由于生物制劑價格昂貴，因此何時可以停藥也是很多患者和醫(yī)生關(guān)注的問題。多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者接受3個月的生物制劑治療會有明顯的療效，皮損和關(guān)節(jié)腫痛明顯得到改善，血液檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，這時醫(yī)生會依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，考慮繼續(xù)鞏固治療、逐漸減量或停用生物制劑。但一般來說口服抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等，即使生物制劑治療期間也不要自行停藥，而應(yīng)該咨詢風(fēng)濕專科醫(yī)生的意見調(diào)整。停用生物制劑后更需要堅(jiān)持口服藥治療，如果病情持續(xù)穩(wěn)定，口服藥也是可以逐漸減量的，并非需要一直保持同一方案治療。特別需要指出的是，即使通過生物制劑治療達(dá)到了病情的很好緩解，如果貿(mào)然自行停止所有治療，病情也將極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致前功盡棄，所以患者千萬不能掉以輕心。

1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑？目前常用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括兩類：一、依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）二、抗腫瘤壞死因子α的單克隆抗體：英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。生物制劑主要用于中、重度患者或者其他藥物（如甲氨蝶呤）治療療效不佳的患者，使用前應(yīng)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，并排除活動性結(jié)核及肝炎等疾病，使用過程中也應(yīng)定期隨訪檢查。2.用國產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用？二者有什么區(qū)別？目前銀屑病關(guān)節(jié)炎常用的進(jìn)口生物制劑共三種：恩利、類克、修美樂，足量用藥時每月費(fèi)用大概為19000、13000、16000元國產(chǎn)生物制劑常用的有兩種：益賽普和強(qiáng)克，二者價格類似，足量用藥時每月費(fèi)用大概為6500。上述費(fèi)用可能因各地促銷活動不同而有所改變。進(jìn)口和國產(chǎn)生物制劑在生產(chǎn)廠家不同，國產(chǎn)藥多為進(jìn)口藥的仿制品。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？生物制劑可通過門診醫(yī)生開具的處方購買，然后根據(jù)藥物的不同類型選擇社區(qū)醫(yī)院注射或者自己注射：進(jìn)口依那西普（恩利）、阿達(dá)木單抗（修美樂）均可自己完成注射；國產(chǎn)依那西普（益賽普或強(qiáng)克）、英夫利昔單抗（類克）可就近于社區(qū)醫(yī)院注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么？發(fā)生率有多高？常見的不良反應(yīng)主要有注射部位的局部反應(yīng)，如紅斑、瘙癢、疼痛或腫脹等，一般持續(xù)3-5天；另外感染也是常見的不良反應(yīng)之一。其他有頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、過敏反應(yīng)等，發(fā)生率較低。5. 使用生物制劑治療會增加患者感染的風(fēng)險嗎？臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示30%左右的患者在使用生物制劑時發(fā)生感染，但多為普通感染，其感染率稍高于使用安慰劑者，多數(shù)患者給予對癥治療后可以繼續(xù)治療。6.生物制劑真的會增加得癌癥的風(fēng)險嗎？美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）發(fā)表的大型Meta分析顯示，生物制劑用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，與安慰劑或其他緩解疾病抗風(fēng)濕藥相比，并不會增加患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險。目前進(jìn)一步的相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？患者臨床癥狀緩解，相關(guān)炎性指標(biāo)恢復(fù)正常并穩(wěn)定可逐漸減量至停止使用生物制劑，同時應(yīng)加用口服藥物長期維持。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者能生育嗎(呂良敬)1. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者可以生育嗎？銀屑病關(guān)節(jié)炎患者在病情得到控制并緩解，合理調(diào)整治療用藥的情況下完全可以生育。2. 在準(zhǔn)備懷孕之前女方何時開始停藥，男方需要停藥嗎？女方大多數(shù)需停藥至少半年以上才可以懷孕，男方同樣需要停藥。3. 停藥后，懷孕期間如何控制病情？懷孕期間應(yīng)定期前往醫(yī)院門診監(jiān)測病情，防止疾病活動，必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用妊娠風(fēng)險相對較低的藥物控制病情。4. 懷孕時激素水平的變化對疾病有什么影響？懷孕時體內(nèi)激素水平會發(fā)生較大改變，有可能會引起疾病復(fù)發(fā)，因此需定期復(fù)診，保證病情得以較好地控制。5. 懷孕中出現(xiàn)癥狀對胎兒有影響嗎？可能會存在一定影響，因此需定期復(fù)診，避免疾病活動。6. 患者在分娩時有什么特別需要注意的？分娩前需由專科醫(yī)生對藥物進(jìn)行短暫調(diào)整，如正在使用激素，則在分娩前應(yīng)適量增大激素用量。7. 分娩后多久可以用藥，哺乳期可以用藥嗎？分娩后如不進(jìn)行哺乳則可立即使用藥物；哺乳期應(yīng)避免使用相關(guān)藥物。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎使用口服抗風(fēng)濕藥的煩惱1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的口服抗風(fēng)濕藥有哪些?答：(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs)適用于輕、中度活動性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤環(huán)孢素⑥來氟米特(3)糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型和疾病復(fù)發(fā)，因此一般不宜選用，更不應(yīng)長期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。(4)植物藥制劑(雷公藤)2.服藥后病情老有反復(fù)，關(guān)節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量?答：病情反復(fù)，關(guān)節(jié)腫痛說明沒有完全控制病情。要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量和品種。3.擔(dān)心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測和保護(hù)?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期檢查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)肝腎功能指標(biāo)升高，就要就診。是否繼續(xù)服用藥物，要看指標(biāo)高多少。輕度升高可以在服用保肝藥的同時繼續(xù)服藥。不要自己決定，要到門診找大夫就診。4.使用免疫抑制劑是否容易引起感染?如何防護(hù)?答：如果能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，一般不易出現(xiàn)感染，如出現(xiàn)發(fā)熱等要及時到門診就診。5.用藥后白細(xì)胞低于4.0應(yīng)如何治療?是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑?答：具體是否停用藥物也要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查來決定?？梢苑蒙准?xì)胞藥物。6.吃免疫抑制劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，能換藥嗎?還是使用改善胃腸功能的藥品?答：如果胃腸道反應(yīng)特別嚴(yán)重，要停服免疫抑制劑，換用其他藥物。7.免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥?答：免疫抑制劑服用時間以及是否停藥需要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來決定。定期復(fù)查，到風(fēng)濕免疫科就診。8.當(dāng)血沉，CRP，肝腎功能等指標(biāo)達(dá)到什么水平時可以停藥?答：血沉，CRP，肝腎功能等指標(biāo)正常后還是要維持一段時間，何時停藥要根據(jù)病情來決定。不要自己隨便停藥。9.停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問題?答：有些藥物是要逐漸加量的。突然停藥可能會病情引起復(fù)發(fā)。