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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）是一種慢性炎癥性風濕性肌肉骨骼疾病，好發(fā)于中軸骨骼。長期以來，如果患者對非甾體抗炎藥（NSAID）無效，唯一的替代選擇是腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi），近年來，axSpA的藥理選擇范圍顯著擴大。目前，TNFi以及白細胞介素17抑制劑（IL-17i）和Janus激酶抑制劑（JAKi）的可用性為患有這種疾病的人提供了更多的治療選擇和希望。不同治療方案的數據主要來自安慰劑對照試驗，迄今為止沒有在axSpA中進行過相關的頭對頭研究，因此，在常規(guī)臨床實踐中，整個患者管理過程，需要在不同藥物之間做出選擇?；趥€人需求并得到可用科學證據支持的個性化護理方法是至關重要?，F有的建議傾向于對有效性數據和觀察性研究安全性數據的偏好，因為這些數據更好地反映了現實生活中的人群和臨床實踐。2022年10月21日，ASAS-EULAR管理axSpA的建議是在2016版的基礎上，基于現有的兩項系統(tǒng)文獻綜述[2,3]對中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）的非藥物和藥物治療管理建議作了進一步更新，該管理內容就個性化醫(yī)療達成了5項總體原則和15項建議，并得到所有作者、ASAS執(zhí)委會和EULAR理事會的批準。A.axSpA主要在于肌肉骨骼和肌肉骨骼外表現通常會對患者的生活產生重要影響，風濕病醫(yī)生作為該疾病的專家，應重視協(xié)調多學科管理。B.治療axSpA患者的主要目標是：通過控制癥狀和炎癥、預防進行性結構損傷以及保持/正?；δ芎蜕鐣⑴c，最大限度地提高與健康相關的長期生活質量。C.axSpA患者的最佳管理需要結合非藥物和藥物治療方式。D.axSpA治療應以最佳的護理為目標，且必須基于患者和醫(yī)生的共同決策。E.axSpA的治療對個人、醫(yī)療和社會成本都很高，醫(yī)生在其管理中應考慮這些因素。新版axSpA管理指南的5項總體原則與2016版相同，是基于2016版指南給出的13條建議，保留其中8條（＃2、3、6、7、8、13、14、15），對其中3條（＃1、4、5）進行了編輯術語方面的修改，更新了其余2條（＃9、12），并新增2條建議（＃10、11），具體如下：1.axSpA患者治療應根據疾病的當前體征和癥狀（軸向、外周型、關節(jié)外表現）以及包括合并癥和社會心理因素在內的患者特征進行個體化治療。2.axSpA患者的疾病監(jiān)測應包括患者臨床報告結局、臨床發(fā)現、實驗室和影像學檢查，所有這些都使用適當的儀器并與臨床表現相關，監(jiān)測頻率應根據癥狀、嚴重程度和治療情況因人而異。3.治療應根據預定的治療目標為指導。4.應對患者進行有關axSpA的教育，并鼓勵患者定期鍛煉和戒煙，應考慮物理治療。5.患有疼痛和僵硬的患者應使用非甾體抗炎藥作為一線藥物治療，直至達到最大劑量，同時考慮風險和益處。對于對非甾體抗炎藥反應良好的患者，如果需要控制癥狀，最好連續(xù)使用。6.在先前推薦的治療失敗、禁忌和/或耐受性差后，可能會考慮使用鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛和阿片類藥物）來治療殘余疼痛。7.可考慮在肌肉骨骼炎癥部位局部注射糖皮質激素進行治療。中軸型疾病患者不應長期接受系統(tǒng)性糖皮質激素治療。8.純中軸性疾病患者通常不應接受csDMARDs治療；外周關節(jié)炎患者可考慮使用柳氮磺胺吡啶。9.盡管使用了常規(guī)治療，仍持續(xù)性疾病活動度高的患者，應考慮使用TNFi、IL-17i或JAKi；目前的做法是從TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑開始（1a/A）。10.有復發(fā)性葡萄膜炎或活動性炎癥性腸?。↖BD）病史的患者，應優(yōu)先考慮TNFi（2b/B）；對于患有嚴重銀屑病的患者，IL-17i可能是首選（1a/B）。11.對治療無反應應促使重新評估診斷并考慮合并癥的存在。12.第一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗后，可換用另一種bDMARDs（TNFi或IL-17i）或JAKi：TNFi失敗后換用另一種TNFi（2b/B）、TNFi失敗后換用IL-17抑制劑（1b/A）。（見圖1）13.如果患者處于持續(xù)緩解狀態(tài)，則可以考慮逐漸減量bDMARD。14.對于有難治性疼痛或有致殘性和結構性損傷影像學證據的患者，無論年齡大小，應考慮全髖關節(jié)置換術；對于有嚴重致殘畸形的患者，可以考慮在專業(yè)中心進行脊柱矯正截骨術。15.如果疾病過程中發(fā)生重大變化，如脊柱骨折，應考慮炎癥以外的其他原因，并進行適當的評估，包括影像學檢查。綜上所述，前5項建議側重于治療目標和監(jiān)測、非藥物管理和非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為首選藥物治療；建議6-8涉及鎮(zhèn)痛藥，不鼓勵長期使用糖皮質激素和常規(guī)合成疾病緩解抗風濕藥(DMARD)治療單純的中軸受累；建議9描述了生物DMARDs（bDMARDs，即TNFi）的適應癥，IL-17i和靶向合成DMARD（tsDMARD，即Janus激酶抑制劑）用于強直性脊柱炎疾病活動評分≥2.1且≥2種NSAID失敗且C反應蛋白升高、MRI炎癥的患者骶髂關節(jié)或放射學骶髂關節(jié)炎，目前的做法是啟動TNFi或IL-17i；建議10針對肌肉骨骼外表現，首選TNF單克隆抗體治療復發(fā)性葡萄膜炎或炎癥性腸病，IL-17i治療明顯的銀屑病；建議11提出治療失敗應促使重新評估診斷并考慮合并癥的存在；建議12強調如果確認活動性的axSpA治療失敗，建議切換到另一個b/tsDMARD；建議13提示對于持續(xù)緩解患者逐漸減量，而不是立即停用bDMARD。最后的建議（＃14、15）涉及手術和脊柱骨折患者方案。2022年11月18日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）是一種常見的風濕病，目前更多人認為他跟強直性脊柱炎（AS）是同一個疾病中的不同過程。既然談到AS，很可能給我們的一個印象是男性發(fā)病率更高，而且男性患者的病情比女性更嚴重，更容易出現功能障礙乃至殘疾。相對而言，男性患者對治療的反應相對較好，而女性患者的身體不適常常延綿不斷。對于axSpA也有類似的現象嗎？最近有幾位學者對axSpA在男女之間的異同進行了討論，筆者在此簡要地進行分享。 01 發(fā)病機制 男性axSpA患者的中軸關節(jié)病變可能與人類白細胞抗原-B27關系較女性更為密切。此外，男性患者血清白介素18濃度較女性患者高，而女性患者血清白介素6濃度較男性患者高，提示不同的炎癥機制參與了axSpA的發(fā)生與發(fā)展。男性患者的白介素17水平及Th17細胞數量也較女性患者高。 在炎癥與免疫之外，有研究表明男性患者雄激素水平高有利于提高疼痛閾值，而女性的高雌激素作用恰好與之相反。此外，女性患者神經痛覺感受器較男性多，故更容易出現疼痛。另一方面，體脂指數較高的女性患者axSpA病情活動性更高，而男性患者體脂指數較低則與axSpA高度病情活動性有關。 02 診斷 以往多數文獻報道AS的患病率在男女之間的比例為10:1左右，即男性是女性的10倍，但在新近的axSpA研究中，男女患病率的比例僅為2:1左右。然而，女性患者axSpA的診斷較男性患者要多延誤3~4年。這個現象可能跟女性患者癥狀不典型有關。 03 合并癥與預后 男性axSpA發(fā)生骨質疏松及脆性骨折的風險高于女性，但女性患者出現炎癥性腸病及急性葡萄膜炎的風險則高于男性。男性axSpA患者在病程晚期脊柱病變的嚴重程度確實高于女性，但男女之間發(fā)生脊柱融合的風險接近。男性更多地出現腰椎病變，而女性則以頸椎病變多見。對于外周關節(jié)受累，女性的發(fā)生率略高于男性。盡管男女之間存在上述差異，但axSpA給他們帶來的痛苦是接近的。 04 病情評估 客觀指標如血沉及C反應蛋白，男性axSpA患者明顯高于女性患者。但在主觀評分方面，女性患者由于對疼痛更為敏感，所以明顯高于男性。在結合主觀及客觀評分的病情指標，如強直性脊柱炎病情活動性評分，女性患者整體還是高于男性患者。 05 治療 目前備受關注的是生物制劑對男性及女性axSpA治療的差異。多數研究提示，男性及女性axSpA患者治療反應相近，僅有少數研究提示男性患者優(yōu)于女性患者。近年新寵司庫奇尤單抗對男性及女性axSpA作用相近。然而，在長期使用腫瘤壞死因子抑制劑后，女性患者更容易出現失效而需要轉用其他生物制劑。 綜上所述，性別差異參與了axSpA的發(fā)病，導致其在臨床表現和預后不同。所以在臨床工作中，應充分考慮性別不同而選擇不同的策略。2021年02月24日1506
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石星亮主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 風濕免疫科 脊柱關節(jié)病，Axial spondyloarthritis (axSpA) ，是一種影響脊柱關節(jié)的炎癥性疾病，主要表現為慢性腰部、背部疼痛、僵硬、活動障礙。脊柱關節(jié)病包括強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、炎性腸病性關節(jié)炎、未分化脊柱關節(jié)炎等。目前臨床上常用的治療包括運動療法、消炎止痛藥物、生物制劑、免疫抑制劑等。近年關于脊柱關節(jié)病的治療有了不少的進步，一些治療觀點有所改變，對于藥物的機制更加清楚，還有一些新藥已經進入了臨床研究。下面就介紹一下相關的進展。首先，對于診斷為脊柱關節(jié)病的病人，我們一般都會建議患者要開始脊柱功能鍛煉或運動療法。有研究顯示物理治療或者按時訓練是可以改善脊柱關節(jié)病的疾病活動度，減輕疼痛，改善關節(jié)功能和脊柱的活動度，但改善的作用很小。也沒有證據顯示單純的運動療法可以減少骨頭破壞和骨贅形成。因此對于脊柱關節(jié)病患者，運動療法有一定的輔助治療作用，但一定要配合藥物治療。非甾體類消炎止痛藥（NSAIDs）在脊柱關節(jié)病治療中十分常用，臨床上常用的NSAIDs有塞來昔布、布洛芬、洛索洛芬、依托考昔等。該類藥能夠有效的控制關節(jié)炎癥，大部分的指南都推薦用于脊柱關節(jié)病，特別在疾病早期使用NSAIDs，可以一定程度上阻止骨頭破壞。但使用這類藥物之前，要全面評估患者的胃腸道風險、腎功能、心血管風險，根據患者的實際情況來選用具體藥物。激素類的消炎止痛藥物，例如潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等，不推薦用于脊柱關節(jié)病的治療。盡管該藥能夠短時間的控制炎癥、減輕疼痛，但長期使用會有明顯的不良反應。因為脊柱關節(jié)病是一種自身免疫相關的疾病，臨床也常常使用到免疫抑制劑，如柳氮磺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤。研究顯示免疫抑制劑對中軸型的脊柱關節(jié)病效果不大，但對外周性的脊柱關節(jié)病有效。對于脊柱關節(jié)病的病人，是否需要加用免疫抑制劑治療，目前仍有所爭議。有觀點認為加用免疫抑制劑不能明顯的增加療效，長期服用反而會增加副作用。而有的觀點則認為脊柱關節(jié)病是一種免疫病，必然存在風濕抗體的異常，只不過目前仍沒有找到一種很有代表性的抗體指標。因此加用免疫抑制劑應該可以降低風濕抗體，從源頭上控制病情，對疾病的遠期進展有改善。我們認為目前免疫抑制劑在脊柱關節(jié)病上是可以使用的，但單純使用免疫抑制劑抗炎效果較弱，不能快速的控制炎癥，阻止疾病發(fā)展，但如果能夠配合使用生物制劑、消炎止痛藥物使用，則能夠起到協(xié)同作用，起到最佳的效果。在脊柱關節(jié)病治療中，生物制劑的地位很高，在生物制劑沒有面世之前，很多脊柱關節(jié)病是不能得到完全的緩解的。目前在脊柱關節(jié)病中使用較多的是抗TNF-α，代表藥物有依那西普、阿達木單抗、英夫利昔單抗、賽托珠單抗、戈利木單抗等。這類藥物阻斷了脊柱關節(jié)病中的關節(jié)炎癥因子，TNF-α，從而達到控制炎癥的目的。這類藥物能夠明顯的減輕患者的臨床癥狀，可以短期內達到病情緩解，炎癥指標如C反應蛋白、血沉等也會明顯降低，磁共振上面的骨頭異常信號也會明顯減輕。因此這類藥被大部分的指南推薦用于影像學上發(fā)現有骨頭發(fā)炎、破壞的脊柱關節(jié)病患者中。但很多研究都顯示單用TNF-α抑制劑，也是不能完全阻止骨頭破壞的。因此我們實際臨床用藥中，建議要聯合使用消炎止痛藥物或免疫抑制劑。另外一類生物制劑在脊柱關節(jié)病中應用也是越來越廣泛，就是IL-17抑制劑。常用的IL-17抑制劑有蘇金單抗、依克珠單抗、布羅達單抗、比美珠單抗等。該藥對于銀屑病關節(jié)炎有不錯的效果，能夠明顯的減輕關節(jié)炎癥，減輕銀屑病皮損。和TNF-α抑制劑一樣，IL-17抑制劑對脊柱關節(jié)病的骨質破壞也有很好的抑制作用，也能夠明顯的減輕臨床癥狀。對于那些使用TNF-α抑制劑無效的患者，可以選擇換用IL-17抑制劑也是有效的。以上就是脊柱關節(jié)病臨床上常用的治療方法，以上的結論大部分都基于對單藥或2種藥物聯用得出的結論。在我們的臨床實踐中發(fā)現，如果只是使用其中一到兩種藥物治療脊柱關節(jié)病，很難完全阻止骨頭破壞的發(fā)展。對于骨破壞發(fā)生風險較高的病人，需要聯合使用免疫抑制劑、消炎止痛藥物以及生物制劑，再配合康復鍛煉，這樣總體效果較好，不良反應發(fā)生率也不高。參考文獻：Ritchlin C et al. Axial spondyloarthritis: new advances in diagnosis and management. BMJ2021.2021年02月23日1418
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廖澤濤副主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 慢作用抗風濕藥（DMARDs）是治療銀屑病性關節(jié)炎常用的口服類藥物，可以延緩關節(jié)破壞和病情的進展，常用藥有甲氨蝶呤等。也許有人看到這些藥品的說明書會被嚇到：（甲氨蝶呤）主治各類急性白血病、乳腺癌、肺癌、銀屑病……；不良反應包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道不適等。這種藥同時還用于治療癌癥，會不會副作用特別大？帶著這部分患者的疑慮，好大夫在線請教了中山三院風濕免疫科的廖澤濤大夫。“甲氨蝶呤用于銀屑病性關節(jié)炎治療時，通常用量為每周10-15mg（即4-6片），與腫瘤治療的劑量相差很大。對于藥物可能產生的副作用，大多數患者只要合理監(jiān)控，就不用過于擔心；而自身有肝功能異?；蛘邔λ幬锓磻容^敏感的患者，也有調藥、換藥等方式可以解決?！绷螡蓾蠓虮硎?。轉氨酶輕度升高不影響治療如果銀屑病性關節(jié)炎患者本身沒有肝臟問題，可以在使用免疫抑制劑兩周后復查谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶；之后一個月再次復查，以評估是否適合使用這種藥物?！耙话銇碚f不要超過正常范圍（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影響治療方案，但同時應合用一些護肝的藥物；之后每隔三個月到醫(yī)院復查就可以了。但是如果肝功能指標到了正常值的2-3倍，就需要減量或者換藥：如果患者經濟條件允許，可以換用生物制劑；如果經濟條件有限，需要暫停治療，并服用保肝藥物。待肝功能好轉之后，再選擇肝損害小的抗風濕藥物?！绷螡蓾蠓蚪ㄗh。如果銀屑病性關節(jié)炎患者患有基礎肝?。ㄈ绮《拘愿窝祝?，部分抗風濕藥對肝臟的副作用就會比較明顯，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗風濕病藥物會導致體內的乙肝病毒復制，這時候需要適當使用一些抗乙肝病毒的藥物。定期查白細胞監(jiān)測骨髓抑制銀屑病性關節(jié)炎患者使用抗風濕藥后，部分患者對藥物比較敏感，可能會出現骨髓抑制的不良反應：血細胞減少、血小板減少貧血等。為了避免這種情況，患者在治療初期需要較密切復查血細胞，病情得到緩解、治療方案穩(wěn)定后，可以三個月復查一次。以最常見的白細胞減少為例子，如白細胞只是略低于正常值，可以繼續(xù)用藥并持續(xù)觀察，同時可以服用鯊肝醇、維生素B4等常用的升白藥輔助治療。但是如果白細胞明顯減低，一般是3.0*109/L以下，廖澤濤大夫認為，這類患者應該立即停藥并做相應處理。胃腸道不適等副作用通常不影響治療很多患者擔心治療銀屑病性關節(jié)炎的口服抗風濕藥“傷胃”，實際上大部分患者的胃腸道反應不是很明顯，多為輕度惡心、腹痛、腹脹、消化不良、厭食等，而且經過護胃對癥治療后多能好轉少數比較敏感的患者，可能會出現嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍的癥狀，需要比較積極的對應治療，確實不能耐受的患者則需要調整藥物此外，常用的DMARD還算不上嚴格意義上的免疫抑制劑，對全身的免疫力影響并不大，不會明顯增加結核、肺炎等感染類疾病的發(fā)病風險。2015年01月15日10074
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廖澤濤副主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 生物制劑是近年來治療銀屑病性關節(jié)炎的一個重大突破，取得了很好的療效，常用的是抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的一類制劑。一般來說，使用一個療程（三個月），病情會有明顯的改善。但是，生物制劑價格昂貴，而且需要定期注射治療，為了盡可能地發(fā)揮藥物效價比、更安全地治療疾病，選擇生物制劑，還是有很多事情需要注意。病情嚴重的患者適用生物制劑治療研究表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在銀屑病及銀屑病性關節(jié)炎的發(fā)病中起著關鍵作用,生物制劑可以阻斷腫瘤壞死因子-α在體內的炎癥作用，改善疾病造成的關節(jié)腫痛，治療銀屑病性關節(jié)炎。其特點是針對性強，起效相對傳統(tǒng)口服抗風濕病藥更快，并且對疾病造成的骨關節(jié)破壞有較好的抑制作用。那么，是不是所有銀屑病性關節(jié)炎患者都適用于生物制劑治療呢？通常來說，如果銀屑病性關節(jié)炎患者病情較重，或者疾病發(fā)展較快，口服藥不能控制，可以考慮使用生物制劑治療；同時，對于口服藥副作用嚴重的患者，也需要考慮使用生物制劑治療。進口和國產制劑有什么區(qū)別？治療銀屑病性關節(jié)炎，一般來說，進口生物制劑的費用大約是國產的1.5到2倍，國產制劑比如益賽普和強克，一般用藥三個月治療費用是兩萬元左右；而進口制劑有類克、恩利、修美樂等，三個月花費在三到四萬之間。在病情的緩解率上，雖然沒有正式對比進口制劑和國產制劑的研究，但個人臨床經驗國產制劑還是略遜于進口制劑；因此，對于經濟上可以接受的患者，進口制劑可能是更好的選擇。靜脈用生物制劑必須在大醫(yī)院注射部分銀屑病性關節(jié)炎的患者因為家離醫(yī)院較遠、關節(jié)疼痛行動不便，所以很難規(guī)律注射，那么可否購買之后自己注射或是在社區(qū)醫(yī)院注射呢？對于皮下注射的制劑，如果前兩次在大醫(yī)院用藥后沒有注射反應或是反應較輕，那么接下來就可以考慮購買回家注射；但是對于靜脈注射的制劑，一旦發(fā)生輸液反應，社區(qū)醫(yī)院缺少防治經驗，會對患者造成很大的危險。因此，對于靜脈注射的生物制劑，為了安全，還是建議患者到大醫(yī)院注射。注射生物制劑前要做結核預篩由于生物制劑會靶向抑制體內腫瘤壞死因子的作用，導致人體對感染的抵抗力降低，因此感染是常見的副作用之一。在注射之前需要對患者是否容易感染結核進行預篩，通?；颊咝枰M行胸片檢查和PPD皮試，如果PPD皮試結果為陽性，說明存在感染結核的風險，需要接受預防性的抗結核治療；如果是強陽性或者胸片發(fā)現活動性結核病灶，就暫時不適用生物制劑來治療，而應該先進行規(guī)范的抗結核治療。另外對于合并有乙肝的患者，還需要結合抗乙肝病毒的核苷類藥物治療。至于很多患者擔心的生物制劑會不會增加得癌癥的風險，目前認為關系不大。雖然國外有研究發(fā)現，長期使用生物制劑會增加患淋巴癌的風險，但是國內大多數患者的生物制劑一般僅使用幾個月，這個問題不必擔心。生物制劑治療多久可以停藥？由于生物制劑價格昂貴，因此何時可以停藥也是很多患者和醫(yī)生關注的問題。多數銀屑病關節(jié)炎患者接受3個月的生物制劑治療會有明顯的療效，皮損和關節(jié)腫痛明顯得到改善，血液檢查指標好轉，這時醫(yī)生會依據患者經濟情況，考慮繼續(xù)鞏固治療、逐漸減量或停用生物制劑。但一般來說口服抗風濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等，即使生物制劑治療期間也不要自行停藥，而應該咨詢風濕專科醫(yī)生的意見調整。停用生物制劑后更需要堅持口服藥治療，如果病情持續(xù)穩(wěn)定，口服藥也是可以逐漸減量的，并非需要一直保持同一方案治療。特別需要指出的是，即使通過生物制劑治療達到了病情的很好緩解，如果貿然自行停止所有治療，病情也將極易復發(fā)，導致前功盡棄，所以患者千萬不能掉以輕心。2015年01月15日14649
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呂良敬主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 1.常用于銀屑病性關節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑？目前常用于銀屑病關節(jié)炎的生物制劑主要包括兩類：一、依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）二、抗腫瘤壞死因子α的單克隆抗體：英夫利昔單抗和阿達木單抗。生物制劑主要用于中、重度患者或者其他藥物（如甲氨蝶呤）治療療效不佳的患者，使用前應檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，并排除活動性結核及肝炎等疾病，使用過程中也應定期隨訪檢查。2.用國產和進口的生物制劑，大約分別需要多少費用？二者有什么區(qū)別？目前銀屑病關節(jié)炎常用的進口生物制劑共三種：恩利、類克、修美樂，足量用藥時每月費用大概為19000、13000、16000元國產生物制劑常用的有兩種：益賽普和強克，二者價格類似，足量用藥時每月費用大概為6500。上述費用可能因各地促銷活動不同而有所改變。進口和國產生物制劑在生產廠家不同，國產藥多為進口藥的仿制品。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？生物制劑可通過門診醫(yī)生開具的處方購買，然后根據藥物的不同類型選擇社區(qū)醫(yī)院注射或者自己注射：進口依那西普（恩利）、阿達木單抗（修美樂）均可自己完成注射；國產依那西普（益賽普或強克）、英夫利昔單抗（類克）可就近于社區(qū)醫(yī)院注射。4.現在生物制劑最主要的不良反應是什么？發(fā)生率有多高？常見的不良反應主要有注射部位的局部反應，如紅斑、瘙癢、疼痛或腫脹等，一般持續(xù)3-5天；另外感染也是常見的不良反應之一。其他有頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、過敏反應等，發(fā)生率較低。5. 使用生物制劑治療會增加患者感染的風險嗎？臨床試驗數據顯示30%左右的患者在使用生物制劑時發(fā)生感染，但多為普通感染，其感染率稍高于使用安慰劑者，多數患者給予對癥治療后可以繼續(xù)治療。6.生物制劑真的會增加得癌癥的風險嗎？美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表的大型Meta分析顯示，生物制劑用于類風濕關節(jié)炎患者中，與安慰劑或其他緩解疾病抗風濕藥相比，并不會增加患者發(fā)生惡性腫瘤的風險。目前進一步的相關研究仍在進行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？患者臨床癥狀緩解，相關炎性指標恢復正常并穩(wěn)定可逐漸減量至停止使用生物制劑，同時應加用口服藥物長期維持。2014年11月03日9370
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楊鐵生主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 銀屑病性關節(jié)炎使用口服抗風濕藥的煩惱1.常用于銀屑病性關節(jié)炎的口服抗風濕藥有哪些?答：(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs)適用于輕、中度活動性關節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關節(jié)破壞無效。(2)慢作用抗風濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關節(jié)組織的破壞。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤環(huán)孢素⑥來氟米特(3)糖皮質激素 用于病情嚴重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應多，突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病類型和疾病復發(fā)，因此一般不宜選用，更不應長期使用。但也有學者認為小劑量糖皮質激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。(4)植物藥制劑(雷公藤)2.服藥后病情老有反復，關節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量?答：病情反復，關節(jié)腫痛說明沒有完全控制病情。要根據病情和實驗室檢查結果調整藥物劑量和品種。3.擔心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測和保護?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期檢查肝腎功能，發(fā)現肝腎功能指標升高，就要就診。是否繼續(xù)服用藥物，要看指標高多少。輕度升高可以在服用保肝藥的同時繼續(xù)服藥。不要自己決定，要到門診找大夫就診。4.使用免疫抑制劑是否容易引起感染?如何防護?答：如果能夠在醫(yī)生指導下應用，一般不易出現感染，如出現發(fā)熱等要及時到門診就診。5.用藥后白細胞低于4.0應如何治療?是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑?答：具體是否停用藥物也要根據病情和實驗室檢查來決定?？梢苑蒙准毎幬?。6.吃免疫抑制劑后胃腸道反應嚴重，能換藥嗎?還是使用改善胃腸功能的藥品?答：如果胃腸道反應特別嚴重，要停服免疫抑制劑，換用其他藥物。7.免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉后可以停藥?答：免疫抑制劑服用時間以及是否停藥需要根據病情和實驗室檢查結果來決定。定期復查，到風濕免疫科就診。8.當血沉，CRP，肝腎功能等指標達到什么水平時可以停藥?答：血沉，CRP，肝腎功能等指標正常后還是要維持一段時間，何時停藥要根據病情來決定。不要自己隨便停藥。9.停藥前是否需要先減量，貿然停藥可能出現什么問題?答：有些藥物是要逐漸加量的。突然停藥可能會病情引起復發(fā)。2014年10月26日9481
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楊鐵生主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 銀屑病性關節(jié)炎，生物制劑該怎么用1.常用于銀屑病性關節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑?目前研究較多的用于治療銀屑病關節(jié)炎的腫瘤壞死因子-α抑制劑有依那西普( etanercept)、英夫利西單抗( infliximab)和阿達木單抗( adalimumab)。研究結果顯示,用腫瘤壞死因子-α抑制劑可很好地改善銀屑病關節(jié)炎患者關節(jié)癥狀、關節(jié)功能和生存質量,并顯著延緩關節(jié)放射學進展，同時可緩解銀屑病的其他臨床癥狀,如皮膚損害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性較好。目前,依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗已被FDA批準用于銀屑病關節(jié)炎的治療,同時也是歐洲醫(yī)藥制品評估理事會批準的用于銀屑病關節(jié)炎治療的腫瘤壞死因子拮抗劑,也是被大部分學者認可的能夠真正阻止關節(jié)結構破壞的藥物。先要明確診斷，判斷病情，才能決定是否需要使用生物制劑。常用于關節(jié)腫痛較重，血沉及C反應蛋白增高，并且常規(guī)治療無效時，才考慮使用。但是使用之前需要排查結核、肝炎病毒感染、細菌感染、腫瘤等，無以上情況才能考慮。但一定要在醫(yī)生指導下應用。2.用國產和進口的生物制劑，大約分別需要多少費用?二者有什么區(qū)別?益塞普的價格雖然比國外同類產品低很多，但還屬于貴藥，不屬于醫(yī)保范疇藥，一個療程3個月，需2到3萬元左右。進口的要貴很多。區(qū)別不是很大。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射?或自己注射?不需要到大醫(yī)院注射，一般社區(qū)醫(yī)院即可注射。一般不主張自己注射。4.現在生物制劑最主要的不良反應是什么?發(fā)生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如結核、腫瘤、肝炎等，所以用生物制劑之前需要排除這些疾病。目前觀察到的益賽普的常見不良反應有注射部位反應、皮疹和上感等。其中注射部位反應(局部疼痛和發(fā)紅)是最常見的，發(fā)生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而對肝功能損害的影響明顯小于甲氨蝶呤。5.使用生物制劑治療會增加患者感染的風險嗎?答：文獻報道確實會增加感染風險，因此要定期復查就診。6.生物制劑真的會增加得癌癥的風險嗎?答：文獻報道有增加患癌癥的風險，還是要定期復查就診，以減少風險。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑?是不是之后只用口服藥就可以控制了?答：病情穩(wěn)定后維持一段時間，可以停用生物制劑，但還是要使用口服藥控制病情。定期復查，監(jiān)測病情進展。2014年10月26日11642
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風濕免疫科 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博士生導師 戴生明一、什么是銀屑病關節(jié)炎？銀屑病俗稱牛皮癬，該病好發(fā)于青壯年，臨床表現以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側較為常見，多在冬季加重。部分患者除了皮膚損害外，還出現關節(jié)和周圍軟組織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。該部分患者，被皮膚科醫(yī)生稱為“關節(jié)病型銀屑病”、被風濕科醫(yī)生稱為“銀屑病關節(jié)炎”。約75%的患者皮疹出現在關節(jié)炎之前，二者同時出現者約15%，皮疹出現在關節(jié)炎之后的患者約10%。銀屑病關節(jié)炎的臨床表現復雜，可累及全身大小關節(jié)，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)節(jié)間關節(jié)病變最具特征性。依據臨床特點，關節(jié)炎分為五種類型：①非對稱性單關節(jié)炎，此種類型占5%～10%，主要表現為手指和腳趾遠端指(趾)節(jié)間關節(jié)的炎癥，呈彌漫性指(趾)腫脹，呈臘腸狀，同時伴有指甲的損害。②非對稱性少關節(jié)炎，此種類型占50%～70%，可同時影響2～3個關節(jié)。③對稱性多關節(jié)炎，此種類型占15%～25%，臨床表現類似類風濕關節(jié)炎，但血清類風濕因子陰性。④脊柱關節(jié)炎，此類型占20%～30%，多見于男性患者，典型的表現為骶髂關節(jié)炎，可伴有或不伴有脊柱炎，與HLA-B27抗原密切相關。因為這些特點，銀屑病關節(jié)炎又常被歸類為脊柱關節(jié)病的一種。⑤殘毀性關節(jié)炎，此類型約占5%，關節(jié)炎表現為持續(xù)進展并導致骨溶解、嚴重的畸形和關節(jié)強直。二、在銀屑病關節(jié)炎的治療過程中，患者常常關心哪些問題？1使用免疫抑制劑是為了改善皮損還是關節(jié)癥狀？對于銀屑病關節(jié)炎，除了消炎止痛藥外，一般需用慢作用抗風濕藥(DMARD)防止病情惡化及延緩關節(jié)結構的破壞。如單用一種DMARD無效時也可聯合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡述幾種常用的DMARD：①甲氨蝶呤 對皮損和關節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜?、肌注或靜注，開始每周一次7.5～10mg，如無不良反應，癥狀較重者可逐漸增加劑量至每周15-25mg，待病情控制后逐漸減為維持量。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶 對外周關節(jié)炎有效，但對皮疹無效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應，使用方法為每日小劑量(0.75～1.0g)開始，之后每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。③雷公藤多苷 具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應，對皮損和關節(jié)炎均有效。常用劑量為每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壯年患者尤其絕經期前婦女不宜應用。④環(huán)孢素 美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對銀屑病皮損和關節(jié)炎均有效。服藥期間應監(jiān)測血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑤來氟米特 對皮損和關節(jié)炎均有效，適用于中、重度病人。常用劑量為每日20mg。不良反應有脫發(fā)、腹瀉、皮膚瘙癢等。2 服藥后病情老有反復，關節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量？對于頑固的銀屑病皮疹或銀屑病關節(jié)炎，可用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療。該類藥物的起效時間約為1-2個月，在6個月以內療效將逐漸呈現出來，此時不用著急。如持續(xù)用藥6月以上仍有關節(jié)腫痛，應調整治療方案，如果原劑量偏小可適當加大；如果劑量已用到最大量則可考慮換另一種；如原來只用一種也可改為兩種聯用，但需注意不良反應的風險可能會增加。3擔心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測和保護？肝功能不好的患者是否可以使用？大多數藥物(包括酒類飲品)進入人體后，會被肝臟代謝，可能會造成肝損害。免疫抑制劑也不例外，對于少數患者可能會誘發(fā)肝功能損害。因此在剛開始服用免疫抑制劑的前3個月內，需要每月化驗肝功能，之后可以每3個月化驗或自覺不適時化驗。對于乙肝病毒攜帶者，應慎用免疫抑制劑。對于活動性肝炎或轉氨酶異常升高3倍以上的患者，應禁用免疫抑制劑。4 使用免疫抑制劑是否容易引起感染？如何防護？顧名思義，免疫抑制劑具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此會增高感染的風險。但在常用劑量下，甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤繼發(fā)感染的風險很小，而環(huán)孢素繼發(fā)感染的風險則有所增加。最好的防護措施是減少藥物劑量(但會降低療效)，和避免接觸感染源。5 用藥后白細胞低于4.0應如何治療？是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑？如果是血白細胞略低于4.0，且相對穩(wěn)定，可不予處理。如果出現血白細胞進行下降，則應停用該種藥物或減少其劑量，具體措施應由有經驗的醫(yī)生決定。6 吃免疫抑制劑后胃腸道反應嚴重，能換藥嗎？還是使用改善胃腸功能的藥品？服用任何藥物都可能會出現腹部不適、惡心等不良反應，如果很輕微，用藥一段時間后即會消失。如果胃腸反應嚴重，可改用小劑量，逐漸適應后再逐漸增加劑量。不推薦用其他藥物來改善胃腸道癥狀，以免再出現其他不良反應(每種藥物都可能會出現不良反應)。7 吃免疫抑制劑后渾身乏力正常么，脫發(fā)正常么？服用免疫抑制劑后，脫發(fā)現象較常見，一般能重新長出新頭發(fā)。但渾身乏力的現象不常見。8 免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉后可以停藥？對于銀屑病關節(jié)炎，一般需要終生治療，但不是終生服用同一種藥物。在病情好轉后，一般可減少劑量。在病情緩解后，可改用不良反應更少的DMARD維持。9 當血沉、CRP、肝腎功能等指標達到什么水平時可以停藥？血沉或CRP升高，一般表明病情仍處活動狀態(tài)，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已緩解。主要應觀察關節(jié)有無腫脹、有無疼痛，有無皮疹等，綜合判斷病情活動狀態(tài)?；灨喂δ芑蚰I功能，主要用于監(jiān)測藥物不良反應，與病情評估無關。10停藥前是否需要先減量，貿然停藥可能出現什么問題？免疫抑制劑與糖皮質激素不同，突然停藥不會出病情惡化，但停用較長時間后可能會出現病情復發(fā)。當病情得到很好控制后，可以適當減少免疫抑制劑的劑量或者換用無免疫抑制作用的DMARD維持治療。2014年10月13日23181
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