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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔內(nèi)積存血液稱為血胸。全部胸部創(chuàng)傷中70%有不同程度的血胸。胸壁傷與胸膜腔相通或胸內(nèi)器官損傷,均能產(chǎn)生血胸或血?dú)庑?。外傷性血胸依胸腔積血量多少可分為:①小量血胸,積血量少于500ml; ②中量血胸,積血量在500~1500ml; ③大量血胸,積血量超過1500ml,肺嚴(yán)重受壓萎陷。 血胸依胸腔內(nèi)積血量多少以及出血速度快慢不同,引起不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)。急性大量失血可引起血容量迅速減少,心排血量降低,產(chǎn)生失血性休克和循環(huán)功能衰竭,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。丟失的血液積聚在胸膜腔內(nèi),壓迫肺臟致肺萎陷,氣體交換減少,致呼吸功能障礙。此外,大量血胸將縱隔推移向健側(cè),影響靜脈回流,加重循環(huán)功能不全。血液流入胸腔,由于心、肺和膈肌運(yùn)動而脫去纖維蛋白,故血液多不凝固。但是,急性大量出血,即出血迅速且量大,胸內(nèi)去纖維蛋白作用不完全,則可形成血凝塊。纖維蛋白附著于肺表面形成纖維板,限制肺膨脹,產(chǎn)生“凝固性血胸”,以后凝固性血胸逐漸機(jī)化致纖維胸。胸腔內(nèi)積血未能及時(shí)清除,易引起細(xì)菌感染,凝固性血胸在機(jī)化過程中繼發(fā)感染,均可形成膿胸。 小量血胸對機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小,癥狀很少或無癥狀,少量積血大多可自行吸收纖維化,一般不需特殊處理。中等量以上血胸可因血容量減少和肺組織受壓萎陷,表現(xiàn)內(nèi)出血癥狀和呼吸窘迫,可有面色蒼白、煩躁不安和呼吸困難。體查發(fā)現(xiàn)脈速而弱,血壓降低,傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,患側(cè)叩診實(shí)音,呼吸音減弱,氣管可向健側(cè)移位。大量血胸呼吸、循環(huán)功能障礙的癥狀更明顯,程度更嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)下列征象提示胸內(nèi)有活躍性出血,需緊急手術(shù)開胸止血： ①保持胸管引流通暢情況下,引流血量每小時(shí)超過200ml,連續(xù)2~3小時(shí); ②經(jīng)積極抗休克治療和補(bǔ)充全血后,患者脈搏、血壓和呼吸無明顯改善,或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又迅速惡化; ③引流出的血液很快凝固; ④血常規(guī)檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞呈進(jìn)行性持續(xù)下降; ⑤胸腔引流出的積血色鮮紅,其血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血液相近似。若血胸繼發(fā)感染則形成膿胸。外傷性血胸未及時(shí)抽吸干凈,或凝固性血胸機(jī)化過程中發(fā)生感染,可形成膿胸。 外傷性血胸治療原則為：清除胸膜腔內(nèi)積血使肺迅速膨脹;對進(jìn)行性出血開胸手術(shù)止血;防治休克和繼發(fā)感染;處理血胸合并癥。出血已停止的血胸處理包括: ①小量血胸可多次胸腔穿刺抽出血液而愈,已形成血凝塊可觀察等待自行吸收; ②中量血胸多需胸腔閉式引流; ③大量血胸應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流,盡快排出積血,促使肺盡快復(fù)張。處理進(jìn)行性血胸可施行積極輸血、補(bǔ)液糾正循環(huán)功能不全,立即行剖胸探查手術(shù)止血。術(shù)后需嚴(yán)密觀察,防止再次出血。應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感染。保持引流通暢,鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽,排出肺內(nèi)分泌物,促進(jìn)肺充分膨脹,消滅殘腔。 凝固性血胸傷后無感染征象,病情穩(wěn)定,2周左右施行手術(shù),清除血凝塊及附著在肺表面的纖維蛋白膜或纖維板,徹底沖洗,術(shù)畢置胸管引流。術(shù)后進(jìn)行呼吸物理治療,使肺盡快膨脹復(fù)張。 感染性血胸的處理可反復(fù)胸腔穿刺抽液,抽畢胸內(nèi)注入抗生素。穿刺效果不佳,需置放胸腔閉式引流,必要時(shí)行雙管沖洗引流。全身抗感染治療應(yīng)根據(jù)胸液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用大劑量有效抗生素。2020年06月22日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述胸膜腔積聚血液稱血胸(traumatic hemothorax)，在胸部創(chuàng)傷病員中很常見。出血可來自肋間血管、胸廓內(nèi)血管、肺裂傷或心臟和胸內(nèi)大血管創(chuàng)傷。血胸的數(shù)量取決于血管破口的大小，血壓高低和出血持續(xù)的時(shí)間，肺組織出血大多數(shù)由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循環(huán)血壓低，出血處常能被血塊所封閉而自行停止，一般出血量不多。肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈破裂，由于體循環(huán)動脈血壓高，出血不易自行停止，出血量較多。心臟或胸內(nèi)大血管如主動脈及其分支，上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂，出血量大，傷情重，病人常在短時(shí)間內(nèi)因大量失血死于休克。1.病因：根據(jù)血胸發(fā)生原因和機(jī)制的不同，可將血胸分為創(chuàng)傷性血胸(traumatic haemothorax)和非創(chuàng)傷性血胸(nontraumatic haemothorax)。絕大多數(shù)血胸是由穿透性或鈍性胸部創(chuàng)傷所引起。非創(chuàng)傷性血胸很少見，可繼發(fā)于某些胸部或全身性疾病，極少數(shù)患者可以找不到明確的引起出血的原因。非創(chuàng)傷性血胸又稱自發(fā)性血胸(spontaneous haemothorax)。此類患者均無外傷史，但有時(shí)可有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動、突然變換體位等誘因，盡管自發(fā)性血胸臨床少見，但病因多種多樣，若對其缺乏了解和認(rèn)識，常常造成臨床漏診和誤診，導(dǎo)致不正確處理，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。非創(chuàng)傷性血胸除無外傷史外，臨床表現(xiàn)與創(chuàng)傷性血胸相似，主要也表現(xiàn)為內(nèi)出血和胸腔內(nèi)器官受壓的征象。故按其病因分為特發(fā)性血胸(idiopathic spontaneous haemothorax)、感染性血胸(infectious haemothorax)、子宮內(nèi)膜異位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。胸壁、肺、胸內(nèi)大血管或心臟的穿透傷或鈍性傷均可引起胸膜腔內(nèi)積血稱創(chuàng)傷性血胸，同時(shí)存在氣胸時(shí)稱創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?.發(fā)病機(jī)制：血胸可以有以下來源：①肺組織裂傷出血。因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止；②胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內(nèi)血管)。出血來自體循環(huán)，壓力較高，出血量多，且不易自止，常需手術(shù)止血；③心臟或大血管出血(主動脈、肺動、靜脈、腔靜脈等)。多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克，若不能及時(shí)搶救?？芍滤?。胸腔內(nèi)出血，具有兩種特性，一方面胸腔內(nèi)壓力低，吸氣時(shí)是負(fù)壓，胸壁和肺隨著呼吸的不斷的運(yùn)動，造成胸腔出血不易停止和凝固，特別是在損傷較大血管時(shí)，常表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性的出血，另一方面，肺循環(huán)的壓力低，平均肺動脈壓約2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一個(gè)固定的封閉體腔，當(dāng)胸腔內(nèi)壓由于種種原因，如氣胸或胸腔內(nèi)積血升高時(shí)，不嚴(yán)重的出血又?？勺孕型Ｖ埂Ｒ粋?cè)胸腔可蓄積40%的循環(huán)血量。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：小量血胸(500ml以下)，如果患者體質(zhì)較好、出血速度不快，可無明顯癥狀。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度較快者，可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)速且弱、呼吸急促、血壓下降等內(nèi)出血征象和心肺受壓征象。查體可發(fā)現(xiàn)肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩診呈濁音、心界移向健側(cè)、聽診呼吸音減弱或消失。血?dú)庑鼗颊呱闲剡翟\呈鼓音，下胸叩診呈濁音。由于肺裂傷而引起的血胸患者常伴有咯血。開放性血?dú)庑鼗颊呖芍苯佑^察到血液隨呼吸自創(chuàng)口涌出的情況，并可據(jù)此估計(jì)胸內(nèi)出血的嚴(yán)重程度。2.并發(fā)癥：氣胸和血?dú)庑?。血胸若不及時(shí)處理，隨著它的發(fā)展會導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并發(fā)癥。休克時(shí)常常表現(xiàn)為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當(dāng)并發(fā)感染時(shí)，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等癥狀。三、醫(yī)技檢查1.大量出血患者外周血紅細(xì)胞明顯下降，血紅蛋白也明顯下降。2.X線胸片：積血量＜200ml時(shí)，X線胸片也難作出診斷。積血量＜500ml時(shí)，肋膈角變鈍，合并氣胸時(shí)可見肋膈角區(qū)有液平面，臥位攝片常被遺漏，應(yīng)行直立位攝片，并定時(shí)(損傷后6小時(shí)，24小時(shí))做X線胸片隨訪。積血量在1000ml左右時(shí)，積液陰影達(dá)到肩胛下角平面。積血量超過1500ml時(shí)積液陰影超過肺門水平，甚至顯示為全胸大片致密陰影和縱隔移位。3.超聲檢查：可看到液平段。胸腔穿刺抽得不凝固血液時(shí)則可確定診斷，在凝固性血胸時(shí)不易抽得血液或抽出的量很少，但內(nèi)出血癥狀加重，X線胸片示積液量增多。另外，在臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)，可以根據(jù)物理診斷檢查，直接先作胸腔穿刺來確立診斷，而不必等待或根本不能先作X線胸片檢查。四、診斷依據(jù)1.有胸部外傷史。2.中等量以上血胸，可出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速和呼吸困難等低血容量休克，以及胸腔積液的表現(xiàn)。3.X線檢查傷側(cè)肺野為液體陰影所掩蓋，縱隔向健側(cè)移位，有血、氣胸者可見液平面。4.胸腔穿刺抽出血液。5.診斷：有胸部創(chuàng)傷史(包括醫(yī)源性所致)自發(fā)性血胸有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動、突然變換體位等誘因。有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和胸片檢查結(jié)果一般可作出診斷。胸腔穿刺來確立診斷。五、容易誤診的疾病1.氣胸⑴閉合性(單純性)氣胸：在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。⑵張力性(高壓性)氣胸：胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。⑶交通性(開放性)氣胸：因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。患者常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。2.血?dú)庑兀貉獨(dú)庑厥亲园l(fā)性氣胸中的重癥，本病較為兇險(xiǎn)，大多數(shù)病人起病有較明顯的誘因，如劇烈活動，過度負(fù)重等。血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂，少數(shù)因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致。由于本病既有肺壓縮又伴出血，故癥狀較重。病人既有氣急、胸悶等呼吸道癥狀，又有心悸、休克等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān)。3.橫膈破裂：胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為傷性血?dú)庑?，仔?xì)閱片可見到胃輪廓影，下胸部有時(shí)可聽到胃腸蠕動音，放置胃管注入造影劑可協(xié)助鑒別。4.陳舊性胸腔積液：病史不詳?shù)年惻f性胸腔積液患者，發(fā)生胸外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。5.創(chuàng)傷性乳糜胸：創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性創(chuàng)傷性血胸可發(fā)生于傷后5～18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗(yàn)可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗(yàn)可以鑒別。6.膿胸：胸腔內(nèi)積血可以引起中等度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)有：①高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并可出現(xiàn)中毒顆粒；②胸穿抽得積血涂片紅白細(xì)胞正常比例為500:1，如白細(xì)胞增多，紅白細(xì)胞比例達(dá)到100:1時(shí)，即可定為已有感染；③將胸腔抽出液1ml放于試管內(nèi)，加蒸餾水5ml，混合后放置3分鐘，如上部溶液為淡紅色而透明，表示無感染，如溶液呈混濁或出現(xiàn)絮狀物則多已繼發(fā)感染；④將胸液作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，并作抗菌藥物敏感測定，可以協(xié)助鑒別對治療作出指導(dǎo)。六、治療原則特發(fā)性血胸一旦確診即應(yīng)安置粗口徑的胸腔閉式引流，同時(shí)補(bǔ)充血容量。復(fù)張的肺組織可以貼補(bǔ)胸膜壁層血管達(dá)到止血目的。但治愈后有復(fù)發(fā)之可能。自發(fā)性血?dú)庑匾唤?jīng)確診即應(yīng)臥床，補(bǔ)充血容量，盡快放置胸腔閉式引流，以達(dá)排氣止血之目的。經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍出血不止，繼續(xù)漏氣或休克不能糾正，應(yīng)緊急手術(shù)。閉式引流觀察3～4小時(shí)，若每小時(shí)引流出血液100ml以上，伴血壓和血紅蛋白有下降趨勢者，也應(yīng)緊急手術(shù)。特發(fā)性血胸的手術(shù)指征：即有進(jìn)行性血胸證據(jù)者，應(yīng)立即開胸探查尋找出血的血管，予以結(jié)扎，必要時(shí)作肺楔形切除，對胸膜頂部出血點(diǎn)予以縫扎。電灼止血可以獲得一定效果，但有復(fù)發(fā)出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔內(nèi)積血時(shí)也應(yīng)及早開胸手術(shù)，清除血凝塊，并制止出血。可以預(yù)防胸膜腔內(nèi)的纖維化。近來，一些作者采用電視胸腔鏡，吸凈積血電灼或置鈦夾止血取得良好結(jié)果。創(chuàng)傷性血胸的治療主要是防止休克，對活動性出血進(jìn)行止血，清除胸腔積血，防治感染。1.進(jìn)行性血胸：在進(jìn)行輸血、輸液及抗休克治療的同時(shí)及時(shí)進(jìn)行開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見對肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血；對肺破裂出血做縫合止血，肺組織損傷嚴(yán)重時(shí)可行部分切除或肺葉切除術(shù)；對破裂的心臟、大血管進(jìn)行修復(fù)。對暫時(shí)不能確定是否有活動性出血時(shí)，應(yīng)盡快安置胸腔閉式引流，以利進(jìn)一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內(nèi)積聚。2.非進(jìn)行性血胸：估計(jì)胸腔內(nèi)積血少于200ml時(shí)，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。積血量超過200ml時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔穿刺，盡量抽盡積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml以上的血胸，我們主張?jiān)缙诎仓眯厍婚]式引流。可以盡快排出積血和積氣，使肺及時(shí)復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時(shí)有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用。3.凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)天內(nèi)剖胸，作較小開胸切口，清除血塊及附著于肺表面之纖維蛋白膜。術(shù)后放置閉式引流，并作低壓負(fù)壓吸引，行呼吸功能鍛煉，促使肺早日膨脹。小量凝固性血胸，可在數(shù)月內(nèi)吸收，無需特殊處理。若血塊已機(jī)化形成纖維胸時(shí)，應(yīng)爭取早期手術(shù)作纖維板剝脫。4.感染性血胸：若已繼發(fā)感染應(yīng)及時(shí)放置閉式引流，排除積膿，并保持引流通暢。同時(shí)大劑量全身應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。5.注意事項(xiàng)：應(yīng)注意的是，無論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進(jìn)行止血治療，換句話講，止血藥物對防止血胸的出血是無效的，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。6.治愈標(biāo)準(zhǔn)⑴癥狀消失。⑵體溫血象正常。⑶胸腔積血已抽凈或經(jīng)引流排出。⑷X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴(kuò)張良好。七、預(yù)后和預(yù)防1.預(yù)后：嚴(yán)重性血胸可出現(xiàn)休克，危及生命。2.預(yù)防：①防治胸部外傷，及時(shí)正確的處理肋骨骨折。②針對病因積極治療。③在治療時(shí)，應(yīng)對胸膜腔積進(jìn)行估計(jì)，當(dāng)估計(jì)胸腔內(nèi)積血少于200ml時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔，穿刺盡量抽凈積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml的血胸，應(yīng)早期安置胸腔閉式引流，可以盡快排出積血和積氣。使肺及時(shí)復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時(shí)有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用，使病人重點(diǎn)處于安全境地。尚可考慮自體血回輸。④抗生素治療，預(yù)防感染。2019年04月29日2506
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