血友病

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，可分為血友病A和血友病B兩種。前者為凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者為凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，分別由相應(yīng)的凝血因子基因突變所致[1]。為了規(guī)范國內(nèi)同行的診療行為以及為有關(guān)部門提供政策制定依據(jù)，我們先后制訂了相關(guān)血友病中國專家共識/指南[1,2,3,4,5]。近兩年來，各種長效凝血因子產(chǎn)品和非因子類產(chǎn)品相繼問世，部分產(chǎn)品已經(jīng)在我國上市。因此，有必要對于過去的共識/指南進行更新。本指南僅討論血友病的治療，著重討論非手術(shù)治療，關(guān)于血友病的診斷、骨科手術(shù)等請參見文獻[1]和文獻[5]。另外，各種長效凝血因子產(chǎn)品由于國內(nèi)尚未上市，本指南也暫時不涉及。一、治療原則血友病患者應(yīng)該在血友病中心接受綜合關(guān)懷團隊的診療與隨訪。急性出血時應(yīng)及早到附近的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)接受治療或者在家庭進行自我注射。早期治療可以減少疼痛、功能障礙以及遠期殘疾，并顯著減少因并發(fā)癥導(dǎo)致的住院。家庭治療必須由血友病中心的專業(yè)人員密切監(jiān)管，且只有在患者及其家屬得到充分的教育和培訓(xùn)后才能開始進行[1]。血友病患者應(yīng)避免肌肉注射和外傷。原則上禁服阿司匹林或其他非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥以及所有可能影響血小板功能的藥物。若有出血應(yīng)及時給予足量的替代治療，進行手術(shù)或者其他創(chuàng)傷性操作時，應(yīng)進行充分的替代治療[1]。二、替代治療的藥物選擇和給藥方法血友病A的替代治療首選基因重組FⅧ制劑或病毒滅活的血源性FⅧ制劑，無上述條件時可選用冷沉淀或新鮮冰凍血漿等。每輸注1 IU/kg體重的FⅧ可使體內(nèi)FⅧ活性（FⅧ∶C）提高2%。FⅧ在體內(nèi)的半衰期8~12 h，要使體內(nèi)FⅧ保持在一定水平需每8~12 h輸注1次。血友病B的替代治療首選基因重組FⅨ制劑或病毒滅活的血源性凝血酶原復(fù)合物（PCC），無上述條件時可選用新鮮冰凍血漿等。每輸注1 IU/kg體重的FⅨ可使體內(nèi)FⅨ活性（FⅨ∶C）提高1%，F(xiàn)Ⅸ在體內(nèi)的半衰期為18~24 h，要使體內(nèi)FⅨ保持在一定水平需每天輸注1次[1]。三、替代治療的實施（一）按需治療和圍手術(shù)期替代治療按需治療是指有明顯出血時給予的替代治療，目的在于及時止血。及時充分的按需治療不僅可以及時止血止痛，更可阻止危及生命的嚴(yán)重出血的發(fā)展。但按需治療只是出血后治療，無法阻止重型血友病患者反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾的發(fā)生。圍手術(shù)期替代治療是指手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后進行的替代治療，目的在于保證血友病患者手術(shù)的順利實施和手術(shù)后的順利康復(fù)。具體替代治療方案見表1和表2[1]。表1 獲取凝血因子不受限時的替代治療方案[1]表2 獲取凝血因子受限時的替代治療方案[1]（二）預(yù)防治療預(yù)防治療是指為了防止出血而定期給予的規(guī)律性替代治療，是以維持正常關(guān)節(jié)和肌肉功能為目標(biāo)的治療，通常分為以下三種：（1）初級預(yù)防治療：規(guī)律性持續(xù)替代治療，開始于第2次關(guān)節(jié)出血前及年齡小于3歲且無明確證據(jù)（查體或影像學(xué)檢查）證實存在關(guān)節(jié)病變；（2）次級預(yù)防治療：規(guī)律性持續(xù)替代治療，開始于關(guān)節(jié)有2次或多次出血后，但查體和（或）影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變；（3）三級預(yù)防治療：查體和影像學(xué)檢查證實存在關(guān)節(jié)病變后才開始規(guī)律性持續(xù)替代治療[1]。我們建議在發(fā)生第一次關(guān)節(jié)出血或者嚴(yán)重肌肉出血或顱內(nèi)出血或其他危及生命的出血即應(yīng)開始預(yù)防治療[1,6]。隨著醫(yī)療保險和藥品供應(yīng)條件的改善，我國已具備血友病預(yù)防治療的基本條件，應(yīng)積極推行預(yù)防治療，以便降低我國血友病患者的致殘率，提高生活質(zhì)量。關(guān)于預(yù)防治療，國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。最低劑量為英國1976年在血友病A中使用12 IU/kg，每周1次[7]。目前歐美常用以下三種預(yù)防治療方案：（1）瑞典Malm方案（大劑量方案）[1]：每劑25~40 IU/kg，血友病A患者每周3次，血友病B患者每周2次。（2）荷蘭Utrecht方案（中劑量方案）[1]：每劑15~30 IU/kg，血友病A患者每周3次，血友病B患者每周2次。（3）加拿大升階梯方案（僅限血友病A）[8]：每劑50 IU/kg每周1次→每劑30 IU/kg每周2次→每劑25 IU/kg隔日1次。有比較研究[9]顯示：雖然荷蘭的中劑量方案臨床結(jié)局（包括5年出血次數(shù)和關(guān)節(jié)評分）稍差于瑞典的大劑量組，但社會參與度和生活質(zhì)量兩組結(jié)果相似，而且中劑量方案明顯減少治療費用，且并未增加骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生，因此從長遠來看，其效價比優(yōu)于大劑量方案?；谖覈鴮嶋H情況，目前仍普遍采用的是以下低劑量方案：血友病A：FⅧ制劑10 IU/kg體重每周2~3次；血友病B：FⅨ制劑20 IU/kg體重每周1次[1,10]。臨床實踐表明，與按需治療相比，此低劑量方案雖然可以明顯減少血友病患兒出血，但并不能減少關(guān)節(jié)病變的發(fā)生。隨著我國經(jīng)濟和醫(yī)療條件的改善，建議在經(jīng)濟條件允許的血友病患兒中開始實施中劑量預(yù)防治療方案，或根據(jù)年齡、靜脈通路、出血表型、藥代動力學(xué)特點以及凝血因子制劑供應(yīng)情況，制定最佳的個體化方案。例如，針對較年幼（1~3歲）兒童先開始進行每周1次的預(yù)防治療，再根據(jù)出血和靜脈通路情況逐步增加頻次和（或）劑量。成年患者是否堅持預(yù)防治療尚無共識，但國內(nèi)外的經(jīng)驗都已證明短期三級預(yù)防治療即可減少出血次數(shù)并改善生活質(zhì)量[11,12]。此外，對于近期出血加重，尤其是靶關(guān)節(jié)出血頻率增加的患者，建議進行4~8周的短期預(yù)防治療以阻斷出血-關(guān)節(jié)損傷這種惡性循環(huán)。這種治療可以結(jié)合強化物理治療或放射性滑膜切除術(shù)[1]。非因子類產(chǎn)品的上市徹底改變了血友病A替代治療模式。艾美賽珠單抗是一種雙特異性單克隆抗體，通過模擬FⅧa的輔因子功能，可同時橋接FⅨa和FⅩ，使FⅩ在沒有FⅧ的情況下得以繼續(xù)激活，重新恢復(fù)天然的凝血通路[13,14]。該藥在美國和歐盟獲批用于合并或不合并FⅧ抑制物的血友病A患者的常規(guī)預(yù)防治療，國內(nèi)已獲批用于血友病A合并FⅧ抑制物患者的常規(guī)預(yù)防治療。推薦的給藥方案為前4周給予負荷劑量3 mg/kg每周1次皮下注射，以快速達到目標(biāo)血藥濃度，第5周起給予維持劑量1.5 mg/kg每周1次[13,14]。四、并發(fā)癥的處理（一）抑制物的處理抑制物的處理包括控制出血和清除抑制物。1．控制出血：出血包括急性出血、誘導(dǎo)免疫耐受治療（ITI）中或失敗后的出血以及艾美賽珠單抗治療中的突破性出血。（1）大劑量FⅧ/FⅨ：僅限用于低滴度抑制物（≤5 BU/ml）和非高反應(yīng)型抑制物（再次輸注FⅧ/FⅨ后抑制物滴度>5 BU/ml）的患者。按1 BU/ml可中和20 U/kg外源性FⅧ/FⅨ計算中和體內(nèi)抗體所需的FⅧ/FⅨ劑量，再加上達到預(yù)期因子水平需額外增加的FⅧ/FⅨ劑量[4,15,16]。如果輸注后因免疫記憶致抗體滴度升高，達到高反應(yīng)型抑制物標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)改用旁路制劑止血。（2）旁路制劑：適用于高滴度抑制物（>5 BU/ml）的患者或ITI失敗或ITI治療中出血的患者?？晒┻x擇的"旁路途徑"藥物包括基因重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）及PCC。rFⅦa的使用方法為靜脈注射90 μg/kg每2~4 h 1次或270 μg/kg單次給藥[4,15,16,17,18]。國外采用活化凝血酶原復(fù)合物（aPCC）50~70 IU/kg每12~24 h 1次，止血效果與rFⅦa大致相同。目前，國內(nèi)尚無aPCC供應(yīng)，建議用PCC替代，例如國產(chǎn)血源性四因子PCC 50~100 IU·kg-1·d-1。rFⅦa和aPCC都沒有獲批用于預(yù)防治療。西班牙的指南建議rF Ⅶa 90~120 μg/kg每周3次或aPCC（85±15）IU/kg每周3次[17]。（3）艾美賽珠單抗：相比旁路制劑按需或預(yù)防治療，艾美賽珠單抗預(yù)防治療在控制出血、恢復(fù)靶關(guān)節(jié)、提高血友病患者生活質(zhì)量上都有顯著改善。用藥方案與前述一致。安全性方面，需要在艾美賽珠單抗用藥前24 h停止使用旁路制劑。在預(yù)防治療期間如發(fā)生突破性出血，應(yīng)首選使用rFⅦa進行治療，初始劑量應(yīng)≤90 μg/kg，重復(fù)給藥時，治療間隔應(yīng)大于2 h。同時應(yīng)盡量避免使用aPCC，因研究證實大劑量的aPCC在艾美賽珠單抗存在的情況下會導(dǎo)致過量的凝血酶產(chǎn)生，從而導(dǎo)致發(fā)生血栓或血栓性微血管病事件的風(fēng)險增加[14,16,19]?？紤]到aPCC與PCC之間潛在類似的作用機制，也需要避免在艾美賽珠單抗預(yù)防期間使用PCC類藥物。對于低滴度抑制物患者，也可采用FⅧ治療突破性出血。2．清除抑制物：ITI是指抑制物陽性患者長期規(guī)律性頻繁接受凝血因子制劑治療，從而達到外周免疫耐受[1]。ITI是目前清除血友病伴抑制物的主要治療方案[20]。血友病A抑制物陽性患者的ITI成功率約為70%，血友病B抑制物陽性患者的ITI成功率僅為30%且有過敏反應(yīng)及不可逆性腎損傷風(fēng)險，因此血友病B抑制物患者在實施ITI時應(yīng)慎重[1]。由于進行ITI意味著患者必須頻繁接受靜脈穿刺和大量使用凝血因子，無論是治療費用還是依從性都會影響ITI的成功率。（1）ITI治療方案：目前血友病A合并抑制物常用的ITI方案主要有以下三種：Bonn方案（大劑量方案）、Van Creveld方案（低劑量方案）和Malm方案（主要用于難治的患者）[1,4]。以上三種方案都是在重組FⅧ（rFⅧ）制劑上市前基于血漿源性FⅧ制劑的ITI結(jié)果提出的。國際ITI研究組大劑量（200 IU·kg-1·d-1）和低劑量（50 IU/kg每周3次）方案的隨機對照研究表明：在90%（102/115）使用rFⅧ制劑的患者中，25.8%的患者未獲得免疫耐受。雖然在ITI成功前低劑量組出血更頻繁而提前終止了該試驗，但兩組的ITI成功率沒有顯著差別，當(dāng)然低劑量組獲得成功所需時間更長[21]。一旦開始ITI，不宜隨便中止，以免影響后續(xù)ITI的療效。開始ITI后，應(yīng)該每周檢測1次抑制物滴度，如果抑制物滴度升高或半年內(nèi)抑制物滴度下降幅度小于20%，應(yīng)該逐步增加ITI劑量直至200 IU·kg-1·d-1；如果劑量已經(jīng)達到200 IU·kg-1·d-1，建議改為二線方案[4,18,20]。關(guān)于ITI的二線方案，目前國際上無共識。可以考慮使用不同凝血因子產(chǎn)品或者使用人源CD20單抗以選擇性清除B細胞以達到免疫抑制作用，但是人源CD20單抗的近期療效和遠期并發(fā)癥發(fā)生情況還需要更多的臨床研究加以闡明[4,18,20]。需要指出的是，由于血友病B伴抑制物發(fā)生率低，目前尚無統(tǒng)一治療方案，多采用類似血友病A合并抑制物的治療方案，且無特定因子產(chǎn)品的推薦。治療效果不佳者可選擇聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑（如利妥昔單抗）。我們對一例血友病B合并抑制物的兒童患者使用PCC 50 IU/kg每3天1次，半年未獲成功，將劑量增加至60 IU/kg每3天1次，3個月仍然未能成功，加用利妥昔單抗100 mg每周1次共4次，2個月后獲得成功[22]。（2）ITI的療效標(biāo)準(zhǔn)[4,18,20]：目前國際上比較公認的ITI療效標(biāo)準(zhǔn)如下：1）完全耐受：抑制物持續(xù)陰性（<0.6 BU/ml）且FⅧ回收率>66%、FⅧ半衰期>6 h；2）部分耐受：抑制物滴度<5 BU/ml，雖然FⅧ回收率小于66%和（或）半衰期小于6 h，但是使用FⅧ治療可以阻止出血；3）無效：不能達到完全或部分耐受。一般來說，在3~6個月內(nèi)抑制物滴度下降不足20%或經(jīng)過3~5年的ITI后抑制物滴度仍>5 BU/ml提示ITI無效。（3）ITI療效的預(yù)測[4,18,20]：目前認為有如下指標(biāo)的患者ITI療效可能較好：①開始ITI之前抑制物滴度<10 BU/ml；②抑制物滴度歷史峰值<200 BU/ml；③ITI期間抑制物滴度峰值<100 BU/ml；④從診斷到開始ITI的時間<5年；⑤ITI開始后沒有間斷。而有如下指標(biāo)的患者ITI療效可能較差：①開始ITI之前抑制物滴度≥10 BU/ml；②抑制物滴度歷史峰值≥200 BU/ml；③ITI期間抑制物滴度峰值>100 BU/ml；④從診斷到開始ITI的時間>5年；⑤ITI開始后間斷>2周。（4）ITI的開始時間與制劑選擇：國際上關(guān)于ITI的開始時間與制劑選擇并沒有共識，既往建議等待患者的抑制物滴度降至10 BU/ml以下后再開始ITI。近年來則建議如果條件允許，一旦確診，無論抑制物滴度高低都要立即開始ITI[4,20]。至于制劑的選擇，德國學(xué)者認為含有血管性血友病因子（VWF）血漿源性FⅧ制劑的ITI成功率高于rFⅧ制劑，但文獻薈萃分析結(jié)果顯示兩種FⅧ制劑的ITI成功率并無差別[15]。（5）非因子替代治療時代如何進行ITI：既往糾結(jié)于大劑量方案需要消耗大量凝血因子產(chǎn)品，低劑量獲得ITI成功所需時間過長。隨著艾美賽珠單抗的上市，國外學(xué)者建議低劑量ITI與艾美賽珠單抗聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可大大減少凝血因子用量，又避免了頻繁發(fā)生出血的情況[16]。對于低齡兒童血友病患者，艾美賽珠單抗皮下注射可減少靜脈穿刺的負擔(dān)。可以預(yù)期血友病A合并抑制物患者的ITI治療策略將發(fā)生根本性變化。隨著其他非因子替代治療產(chǎn)品的問世，血友病B合并抑制物患者的ITI治療策略亦將發(fā)生根本性變化。（二）血友病性關(guān)節(jié)病的處理血友病性關(guān)節(jié)病是指由于反復(fù)關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損或關(guān)節(jié)畸形。對于病變嚴(yán)重且康復(fù)治療無法緩解者，在患者及其家庭經(jīng)濟條件和認知能力較好的情況下可以考慮關(guān)節(jié)置換等矯形手術(shù)。如果要進行手術(shù)，必須要有經(jīng)驗的血液科?？漆t(yī)生、骨科?？漆t(yī)生、出凝血實驗室技術(shù)人員以及康復(fù)科醫(yī)師等組成綜合關(guān)懷團隊，以保障患者圍手術(shù)期的各項指標(biāo)評估、手術(shù)方案的確定與順利實施以及術(shù)后的康復(fù)等[5]。慢性關(guān)節(jié)滑膜炎伴反復(fù)關(guān)節(jié)出血的患者可采用放射性核素或化學(xué)制劑"切除"滑膜，但必須在有條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作。（三）血友病性假腫瘤的處理[5,23]血友病性假腫瘤是血友病一種少見但致命的并發(fā)癥，其本質(zhì)是發(fā)生在肌肉或骨骼的一種囊性包裹的血腫，通常是發(fā)生出血后凝血因子替代治療不充分而長期慢性出血的結(jié)果。目前認為血友病假腫瘤包含兩種不同的病理類型：第一種發(fā)生在周圍長骨，尤其是生長發(fā)育中的兒童長骨，主要是在骨內(nèi)形成并擴展，可以突破骨皮質(zhì)擴展；第二種是發(fā)生于骨盆周圍區(qū)域，通常是由軟組織血腫逐漸發(fā)展而來，可以變得巨大，侵蝕破壞臨近的骨骼及臟器。通過必要的影像學(xué)檢查，容易了解假腫瘤的范圍及與周圍組織的解剖關(guān)系，從而制定治療方案。血友病性假腫瘤的治療目標(biāo)應(yīng)該是徹底清除假腫瘤、盡可能重建正常解剖結(jié)構(gòu)。清除假腫瘤最理想的方法是完整切除，通常從囊壁的周圍開始，但是某些重要器官（如輸尿管）往往包含在假腫瘤之內(nèi)，很容易造成損傷。為了減少重要臟器的損傷，可以將臨近重要器官的囊壁保留。在進行任何侵入性檢查或手術(shù)時，應(yīng)該由血液科醫(yī)師進行評估，需要檢測凝血因子抑制物及回收率。圍手術(shù)期及術(shù)后需要綜合關(guān)懷團隊合作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生和假腫瘤復(fù)發(fā)。（四）血液傳播性感染[1]目前常見的血液傳播性病毒為人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等。這些病毒感染后，除了可能導(dǎo)致免疫缺陷和肝硬化外，還可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生率增加。建議定期進行病毒血清學(xué)篩查，一旦罹患有關(guān)感染，建議患者在血友病綜合關(guān)懷團隊的指導(dǎo)下進行相應(yīng)抗病毒治療。五、其他藥物治療[1]（一）1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）此藥主要用于輕型血友病A的治療，少數(shù)中間型血友病A患者可能也有效。每次劑量一般為0.3 μg/kg體重（用50 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注，至少30 min滴完），每12 h 1次，1~3 d為1個療程。該藥多次使用后療效差，如效果不佳時應(yīng)及時補充FⅧ制劑。用藥期間應(yīng)監(jiān)測FVIII∶C。不良反應(yīng)包括暫時性面色潮紅、水鈉潴留等。由于水鈉潴留等不良反應(yīng)，此藥慎用于幼兒，2歲以下兒童禁用。（二）抗纖溶藥物常用藥物有氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸、止血芳酸等（泌尿系統(tǒng)出血時禁用，避免與PCC同時使用）。六、物理治療和康復(fù)[1]物理治療與康復(fù)可以預(yù)防、減輕、減少肌肉關(guān)節(jié)的功能障礙，提升日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量，是綜合治療的重要組成部分。在進行康復(fù)治療之前，康復(fù)醫(yī)師/康復(fù)治療師應(yīng)對患者進行包括肢體功能、個體活動性和社會參與能力的全面細致的評估，依據(jù)評估結(jié)果，通過應(yīng)用物理因子、物理治療、作業(yè)治療及矯形支具，促進肌肉血腫和關(guān)節(jié)積血吸收、減輕和消除滑膜炎癥、維持正常肌纖維長度、維持和增強肌肉力量、維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍及提高本體感覺和平衡功能。鼓勵患者在非出血期進行適當(dāng)?shù)摹踩挠醒踹\動（游泳、功率車、慢跑、快走等），配合適宜負荷的抗阻力量訓(xùn)練和自我牽伸，以預(yù)防和減少出血的反復(fù)發(fā)生。功能評估、物理治療和康復(fù)訓(xùn)練均應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生/治療師負責(zé)實施。七、血友病關(guān)節(jié)功能評估定期給血友病患者進行關(guān)節(jié)功能評估可以為制定或調(diào)整預(yù)防治療方案以及處理關(guān)節(jié)病變提供依據(jù)。血友病性關(guān)節(jié)病的影像學(xué)評估是監(jiān)測血友病預(yù)防治療、關(guān)節(jié)病進展和防止嚴(yán)重關(guān)節(jié)并發(fā)癥的主要手段。檢查方法包括X線、磁共振檢查（MRI）和超聲。其中，超聲檢查經(jīng)濟、簡便和實時，能夠探測血友病性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)積液、滑膜增生和關(guān)節(jié)淺表部位軟骨破壞，Doppler超聲能夠顯示急性期滑膜血流信號增加，適合篩查和疾病進展監(jiān)測[24]。缺點是檢查結(jié)果對操作者個人技術(shù)具有依賴性，未經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的操作者間一致性差，不能全面觀察骨和軟骨的病變。建議普及血友病性關(guān)節(jié)病的超聲檢查，制定超聲檢查操作規(guī)范。MRI是目前公認的診斷血友病性關(guān)節(jié)病的最敏感方法，具有多參數(shù)、多序列、多方位成像和軟組織分辨率高的特點，不僅能顯示關(guān)節(jié)積液不同時期的出血改變、滑膜增生和含鐵血黃素沉積，而且能早期顯示軟骨異常[1]。缺點是費用高、設(shè)備不普及、檢查時間長、年幼兒檢查需要鎮(zhèn)靜劑等，含鐵血黃素大量沉積等疾病本身因素還可導(dǎo)致磁敏感偽影產(chǎn)生。近年來開發(fā)的各種評估量表為關(guān)節(jié)功能評估和生活質(zhì)量提供了可以量化的工具，建議采用經(jīng)過驗證的量表如HJHS中文版、CHO-KLAT中文版等進行評估[25,26]。轉(zhuǎn)自中華血液學(xué)雜志, 2020,41(04): 265-271. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.04.001

對于血友病患兒及其家長來說，血友病的護理常識是他們需要掌握的一門額外的功課。 1、首先要注意的是，患者或家長需要充分了解病情，包括：確定的診斷名稱——血友病甲型（A型）、乙型（B型）還是其他罕見的凝血因子缺乏，程度（輕、中、重度），缺乏哪種凝血因子（因子8、9還是其他），以及凝血因子的活性。要牢記這幾項內(nèi)容，最好保留報告?zhèn)溆?。需要告知幼兒園、學(xué)?；蚱渌樟险撸⒄f明需留意的癥狀和如何處理出血。當(dāng)孩子懂事以后，也應(yīng)該讓孩子了解自己的狀況并學(xué)習(xí)相關(guān)知識，以便更好地保護自己。 2、無論因為何種情況就診，都要第一時間告訴接診的醫(yī)務(wù)人員所患的血友病及類型。不要想當(dāng)然認為可能跟血友病無關(guān)。盡量避免肌內(nèi)注射或深部組織穿刺。必需肌注時，應(yīng)采用細小針頭、注射后延長按壓時間。盡量避免使用阿司匹林和非甾體類抗炎藥(簡稱NSAID)，常見的NSAID包括布洛芬和萘普生； 3、避免外傷，減少出血：活動時注意安全，避免那些容易沖撞、導(dǎo)致外傷的運動項目，譬如足球、搏擊之類。采用適當(dāng)?shù)淖o具，譬如頭盔、護腕、護膝、保護腳踝的鞋子等等。 4、保持適當(dāng)?shù)捏w育運動：與一些陳舊的觀念相反，適當(dāng)?shù)捏w育運動對血友病患者大有好處。運動可以增加肌肉力量和關(guān)節(jié)韌帶的強度，從而保護關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，減少出血；維持適當(dāng)?shù)捏w重，避免肥胖，可以減輕關(guān)節(jié)負擔(dān)；通過運動，保持身體的機敏，也有利于減少外傷機會；對于兒童患者來說，更是有利于促進身心健康發(fā)育，提升患兒的自信心，更好地融入社會。適宜的運動項目包括：慢跑、散步、游泳、跳舞、太極等等。重型血友病患者采用預(yù)防性輸注的，可以在輸注因子后當(dāng)日從事體育運動。 5、學(xué)會識別出血：了解出血的體征和癥狀。有一些體內(nèi)的出血并不容易早期發(fā)現(xiàn)，血友病的出血往往表現(xiàn)為緩慢持續(xù)的滲血，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，可能出血已經(jīng)達到一定的量；盡早發(fā)現(xiàn)出血，及時治療，對于減少出血帶來的并發(fā)癥及其重要。 任何部位的腫脹、疼痛或者關(guān)節(jié)活動異常，都要考慮到出血的可能；對于嬰幼兒來說，突然的面色蒼白、哭鬧、拒絕家長抱等異常表現(xiàn)，都有可能是出血；任何的頭顱外傷都要考慮到顱內(nèi)出血的風(fēng)險；年長的孩子通常會慢慢積累經(jīng)驗，一旦關(guān)節(jié)出血，自己也能察覺，應(yīng)盡快采取有效的治療措施； 要了解什么是需要緊急處理的特殊部位出血：顱內(nèi)出血是血友病患者最常見的死亡原因，存活者約50%會留下后遺癥；關(guān)節(jié)出血是導(dǎo)致血友病患兒關(guān)節(jié)畸形和功能障礙的主要原因。肌肉出血可導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛，肌肉血腫還可壓迫神經(jīng)和血供，造成永久性神經(jīng)損傷和畸形；咽喉部和頸部的出血可導(dǎo)致局部腫脹呼吸困難和吞咽困難。這些都是需要立即采取有效治療。 6、出血后的緊急處理：記住外傷后的緊急處理原則，RICE原則——休息、冷敷、壓迫、抬高。出血肢體或關(guān)節(jié)應(yīng)立即休息和制動；局部進行冷敷（可以用一個裝有冰塊和水的塑料袋壓在出血部位），如皮膚出血可行包扎加壓止血；鼻出血時的第一個動作是按壓鼻翼根部（鼻中隔的利氏區(qū)是最常見的出血部位），而不是往鼻子里塞紙團；關(guān)節(jié)出血可用彈性繃帶加壓包扎出血關(guān)節(jié)，并抬高患肢保持在功能位。 補充凝血因子是最有效的治療，對于中性血友病患者，如果沒有采取預(yù)防性因子輸注的話，也應(yīng)該常備凝血因子，及時用藥，至少要知道最近的能獲得凝血因子的醫(yī)院或血友病防治中心，及早接受凝血因子輸注；需要注意的是，治療后要觀察止血效果，警惕凝血因子抑制物出現(xiàn)導(dǎo)致的治療失效； 7、保持口腔衛(wèi)生，護理好牙齒，有利于減少牙齦出血。不要因為擔(dān)心出血而不刷牙，建議定期到牙科就診。

大家好，我是西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心的柏海燕醫(yī)生，負責(zé)我們中心第三代試管嬰兒工作。出生一個健康的后代是每對夫婦的基本愿望，然而現(xiàn)實情況卻很嚴(yán)峻，我國現(xiàn)有出生缺陷率高達5.6%。有許多出生缺陷是由單基因病導(dǎo)致的，今天介紹的血友病就是比較常見的一類單基因病。由于患者凝血因子基因缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)凝血因子缺乏，凝血功能障礙，終生容易出血，如果沒有得到規(guī)范的治療，往往有很高的致殘率。凝血因子基因位于X染色體上，男性性染色體為XY，因此，當(dāng)男性唯一一條X染色體上基因缺陷時，就將失去唯一一條正確的編碼，導(dǎo)致凝血因子降低而成為血友病患者。而女性由于存在2條X染色體，因此當(dāng)一條X染色體上凝血因子基因缺陷而另一條上基因正常時，往往可維持體內(nèi)正常凝血因子水平，因此不發(fā)病。這也是血友病患者往往是男性的原因。這些攜帶有一條缺陷基因的女性，我們稱其為血友病攜帶者。當(dāng)她生育時，就有50%幾率將那條攜帶缺陷基因的X染色體傳遞給后代，傳遞給女兒就會出生新的血友病攜帶者，傳遞給兒子則會出生新的血友病患者。在以前，生育過患兒夫婦想再生育健康后代只能憑運氣，或者懷孕后做產(chǎn)前診斷，如果診斷是患兒就面臨是否行大月份引產(chǎn)的抉擇，夫妻倆往往心理壓力很大，甚至懼怕懷孕。隨著技術(shù)的發(fā)展和普及，現(xiàn)在完全可以通過胚胎植入前遺傳學(xué)檢測技術(shù)（PGT），也就是第三代試管嬰兒技術(shù)，在懷孕前挑選健康不發(fā)病胚胎移植，從而避免患者及攜帶者出生，從根本上阻斷遺傳病向下一代傳遞。西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心三代試管嬰兒工作已有11年歷史，2016年通過了衛(wèi)計委正式審批?，F(xiàn)已完成PGT1000余周期，可以對所有染色體異常、200余種單基因病進行PGT助孕。各種情況的血友?。ㄐ掳l(fā)位點的、家系不全的等等）均在我們中心圓滿完成了第三代試管助孕，出生了健康寶寶。我們將繼續(xù)以豐富的經(jīng)驗、先進的技術(shù)為大家提供專業(yè)的幫助。讓我們一起努力，讓每個生命都日趨完美。

吳某，男，21歲，大4學(xué)生。趁暑假有空，他鼓起勇氣去醫(yī)院了結(jié)一件人生大事。4年前開始，嗯，這么算起來的話，剛剛好是上大學(xué)那年，可能是坐著玩游戲過多，還是別的原因，反正屁股開始不舒服了，經(jīng)常便秘，有時候是大便出血，血量時多時少，有時候是肛門潮濕瘙癢異常，還伴有疼痛。剛開始自己找了些資料來看，什么煙熏、肛門坐浴、涂抹潤滑油等等辦法都試過了，沒卵用，用他自己的話說。后來還買了些藥物，外涂的，似乎有些效果，但不徹底，仍然是斷斷續(xù)續(xù)便秘、出血、疼痛、潮濕，苦不堪言。半年前看了醫(yī)生，醫(yī)生說是痔，內(nèi)痔外痔都有，是個混合痔，而且似乎很嚴(yán)重，得考慮手術(shù)治療了。吳某當(dāng)時沒有答應(yīng)，一來是囊中羞澀，擔(dān)心花錢。二來覺得不就是個小痔瘡么，沒聽說過痔瘡還要手術(shù)的，所以就繼續(xù)忍忍，拿點藥用，沒答應(yīng)手術(shù)。但這次顯然不行了。前幾天出血量比較大，馬桶都染紅了幾遍。而且潮濕、疼痛、異物感非常明顯，感覺整個屁股都不是自己的了，嗯，如果不是自己的那該多好。這沒用的東西，盡給老子添麻煩。吳某一本正經(jīng)的說。所以，吳某再次來到醫(yī)院肛腸外科，準(zhǔn)備大干一場。徹底解決這個羞于啟齒的難題。為了讓父母不擔(dān)心，也沒敢跟父母說。沒想到肛腸外科醫(yī)生說，你這個混合痔的確是嚴(yán)重，可以考慮手術(shù)切除了，但你不要以為手術(shù)切掉就一勞永逸了，如果你不注意勞逸結(jié)合、多鍛煉、好好養(yǎng)屁股、預(yù)防便秘等等，痔瘡還是會找回頭的。別以為切掉就跟扔掉一樣。這句話讓吳某又擔(dān)憂了，我的媽啊，本以為切掉就完事了。肛腸外科醫(yī)生繼續(xù)解釋，所謂的痔瘡，其實就是人體肛腸里面一些正常的血管團塊下垂到了肛門口，這些都是咱們正常的人體組織，不是細菌感染也不是外來物，所以切掉后不代表永不復(fù)發(fā)的。經(jīng)過激烈的思想斗爭，吳某還是決定手術(shù)。畢竟，太難受了。如果自己能直接手扯出來，早就把手懟進去全扯巴拉出來扔垃圾桶了。簽了手術(shù)知情同意書。完善術(shù)前手術(shù)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、乙肝、梅毒、艾滋病等等?；径际钦５?，除了血常規(guī)看到有輕微的貧血，血紅蛋白108g/L。不用說，肯定是常年痔瘡便血惹的禍。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科趙占強一切準(zhǔn)備妥當(dāng)后，第3天上午就給做了混合痔剝扎術(shù)。顧名思義，這個手術(shù)的基本過程就是把痔瘡血管團剝離出來，并且結(jié)扎掉血管，切掉痔瘡核。手術(shù)完了后，就會舒服很多，因為沒有這個幾公分大的痔瘡核團堵在肛門，也不會再有反復(fù)的便血了。手術(shù)很順利。但手術(shù)后的頭兩天，吳某還是相當(dāng)難受的。尤其是過了麻醉后，屁股眼那里還是會有明顯的疼痛感，欲哭無淚。但一想到熬過這幾天后，未來的日子就舒服了，也就再無怨言。術(shù)后第3天，事情變得沒那么順利了。這天吳某又去上廁所，不敢太用力，輕輕的，卻居然一直拉出鮮紅色的血液。看著血紅色的血液一直嘩啦啦往外冒，吳某慌了神了。我擦，這血飆地比以前痔瘡出血還猛啊，該不會有問題吧。也顧不上面子問題了，趕緊提了褲子，找了護士，說剛剛拉大便的時候出了很多血，鮮紅鮮紅的。護士一聽，也立刻警覺了，問大概出了多少。吳某回憶了一下，說沒辦法估計，但大概會有小半瓶礦泉水那么多，200ml左右。護士趕緊通知值班的醫(yī)生，醫(yī)生聽說痔瘡術(shù)后患者便血，量還不少，也跟了過來?？吹絽悄硞?cè)躺在床上，臉色還行，沒有明顯的貧血貌，呼吸也還穩(wěn)定，稍稍寬了心。問了幾個問題后，又翻開了被子看了吳某的褲子，褲子總體還是干凈的，沒有明顯被血液染紅的跡象。出血可能止住了。但為了安全起見，值班醫(yī)生還是給吳某安排了腸鏡檢查，看清楚一些到底出血有多厲害，哪里出血。腸鏡做了，發(fā)現(xiàn)真的是痔瘡手術(shù)創(chuàng)傷處有個小出血點，時不時還冒點血。本來這算是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題了，但既然都做腸鏡了，不可能只看屁股直腸這一點吧，于是內(nèi)鏡醫(yī)生繼續(xù)推進腸鏡，看深一些。沒想到竟然發(fā)現(xiàn)更大的問題。大概在乙狀結(jié)腸的位置，腸鏡發(fā)現(xiàn)了有明顯的血管畸形，像一個血管瘤一樣，畸形的血管瘤還有1個出血點，時不時滲血出來。真的是好驚險！幸虧鏡子繼續(xù)前進，否則就漏掉了這個畸形血管瘤了?；颊呤中g(shù)后大便出血，出了有傷口出血的問題，還要考慮這個血管瘤出血啊，這個才是大頭。由于出血的部位不是很大，外科醫(yī)生跟內(nèi)鏡室的醫(yī)生溝通后，直接在腸鏡下局部用凝血藥噴灑在出血點周圍，試圖能借此止血。痔瘡傷口那里的小出血點，外科醫(yī)生也還是給縫了一針。而更深處的血管瘤，就靠這個凝血酶了。如果還出血，那可能就是血管瘤的問題了，因為單純一點凝血酶效果未必很好。果然，回到病房后，吳某又拉了2次鮮血便。加起來也差不多有200ml。這下吳某自己也慌了，只好打電話給家里，把實際情況告訴了父母。當(dāng)天父母便火急火燎地從外地趕了過來。外科醫(yī)生跟患者父母商談病情，說手術(shù)雖然做完了，但患者仍反復(fù)有大便出血，估計還是那個血管瘤的問題，得重新做手術(shù)，進去肚子里面把血管瘤那段腸管切掉才能止血。直接把血管瘤切掉不行么，一定要切掉那部分腸子才行么?；颊吒改阜浅?dān)憂，感覺一天之內(nèi)頭發(fā)都白了許多。外科醫(yī)生解釋說，血管瘤都是血管啊，直接切血管是很難止血的，搞不好又發(fā)生大出血，最好還是把相關(guān)腸子一并切了，縫合止血會容易很多，效果也會好很多。經(jīng)過解釋后，患者及家屬終于同意了手術(shù)。第二天早上又推入了手術(shù)室。做得是剖腹探查術(shù)，根據(jù)腸鏡所見，那個血管瘤是在乙狀結(jié)腸里面，所以一進入腹腔，外科醫(yī)生就開始檢查乙狀結(jié)腸，還真的發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸那里有一個腫塊，為了確保沒切錯地方，術(shù)中也再次用腸鏡看了確認了，沒錯，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的那個腫塊，就是結(jié)腸鏡下看到的血管瘤的位置。確認無誤后，外科醫(yī)生就把血管瘤前后一段腸管切了，差不多有3cm，切完后就把腸管重新吻合起來，恢復(fù)了腸管的連續(xù)性。然后再次檢查其他腸道、臟器確認沒問題了，才關(guān)腹。我們切掉了血管瘤，一般就不會再出血了。腸管吻合起來后，禁食一段時間，以后慢慢會長好的，問題不大。外科醫(yī)生跟家屬說。家屬對醫(yī)生也是千言萬謝。誰讓自己孩子倒大霉呢，出了事肯定還得求救于醫(yī)生，雖然折騰，但只要不再出血那就好。血太珍貴了，再這么出下去，孩子那受得住。就在大家都以為不會再出血的時候，現(xiàn)實又打臉了。手術(shù)當(dāng)天晚上，患者又噼里啪啦的拉了幾百毫升血。值班醫(yī)生抽血查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白已經(jīng)跌到80g/L了。看到鮮紅的血便染紅了褲子和床單，吳某父母心疼和擔(dān)憂的不得了。吳某自己也是憂心忡忡，但為了安慰父母，還會故作輕松。值班醫(yī)生趕緊把主任喊了回來。說患者又出血了，估計還是有問題。幾個醫(yī)生都回來了，一商量，沒理由啊，痔瘡不出血了，血管瘤也切掉了，怎么還出血呢，難道是手術(shù)做的不干凈，血管沒縫合好，還是別的問題。不管什么問題，反正現(xiàn)在看來都是不小的問題。這是外科醫(yī)生最為苦惱的狀況。外科主任跟患者父母再次溝通，說要第二次進入開腹手術(shù)，檢查清楚到底哪里出血，否則怕會繼續(xù)出血、失血性休克就麻煩了。患者父母早已嚇得六神無主。此時醫(yī)生說什么就是什么，只要能幫的了孩子的，都做。于是當(dāng)天凌晨直接推入手術(shù)室，再次剖腹探查。估計是吻合口的地方出了問題，術(shù)前外科主任跟底下的醫(yī)生說。果不其然，手術(shù)進入一看，還真的是吻合口出血。第一次手術(shù)時他們切掉了血管瘤所在的腸道，然后把兩端吻合起來，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個吻合口這里有滲血，估計是縫扎地不好。外科主任心里不舒坦，想怪下面的醫(yī)生沒縫好，但話到嘴邊又咽回去了。因為全程都是他自己縫合的。他自己也想不通，明明縫扎地很好啊，看的清清楚楚的啊，難道是自己老眼昏花了。但自己也剛過50歲大壽，正當(dāng)壯年啊。看來，下次還得再仔細仔細再仔細，術(shù)后也還是要做好抗感染、預(yù)防出血、止血等工作了。確定了是吻合口出血，那說明吻合口這里的腸子是不能再用了，因為有水腫了，勉強繼續(xù)縫合只會導(dǎo)致出血更嚴(yán)重。只好把這個苦命孩子的吻合口這里的腸子再切少一部分，然后再把新的兩端縫合起來。 這叫退避三舍吧。只要不再出血，少幾公分的腸道不算什么。外科主任跟臺上的其他醫(yī)生說。如果一直出血，那咱們的招牌可就砸了。人家會說一個小小的痔瘡手術(shù)，做到人家止不住血，那傳出去我都沒法見人了。外科主任這回仔仔細細核查了，胸有成竹，確認沒繼續(xù)出血了，縫合口也很漂亮，才信心滿滿地關(guān)腹。大家都松了一口氣，總算死里逃生。 沒想到的是，2天后的一個夜晚，患者又徘徊在死亡邊緣。這天患者剛剛下地走了幾分鐘，突然感覺到肛門墜脹感，這熟悉的感覺讓他很害怕，因為這意味著又可能是出血了。而且很快患者又出現(xiàn)心慌、面色蒼白、四肢濕冷等表現(xiàn)。沒錯，患者又解出了幾百毫升鮮血。家屬急瘋了，值班醫(yī)生也提心吊膽。這明顯是失血性休克的節(jié)奏了啊，這意味著患者這次出血速度非常快而且量非常大，否則不會一下子就休克了的，要知道這兩天患者都有在輸血的，再這樣的情況下還會發(fā)生失血性休克，可見出血有多兇猛。沒有別的辦法，也沒辦法有絲毫片刻的猶豫。外科主任鐵青著臉，說趕緊送手術(shù)室，再次剖腹探查止血。家屬嘴唇都發(fā)抖了，除了簽字，沒有他法。于是一邊輸血，一邊送手術(shù)室。進入手術(shù)室前，患者血壓都低至90/60mmHg了。這就是大量出血導(dǎo)致的失血性休克了。一查血紅蛋白，只有65g/L。瘋了！ 外科主任手起刀落，剖開肚子，首先檢查腸管吻合口?？蛇@次的吻合口很干凈啊，沒有滲血的表現(xiàn)。于是讓內(nèi)鏡醫(yī)生帶著設(shè)備過來，術(shù)中同時做腸鏡，看看到底是哪個腸道出血了。結(jié)腸鏡一看，原來是第一次痔瘡手術(shù)傷口上方2cm的地方有出血，因為流出來的血都是在腸道里面的，不是腸道吻合口出血，所以剖腹探查是看不見出血部位的。外科主任冷靜沉著結(jié)扎了那個出血點，然后填塞一些油紗（里面混有引流管）進入壓迫止血。 期待這次不要再出血了。事實上，患者休克也被糾正了。他媽的。油紗能壓迫周圍傷口，起到止血作用。但光有壓迫還不行，還得引流。為什么？萬一是在油紗上方有出血、積血，你油紗全堵住了血流不下來，所以看不到有便血，你以為沒出血了，實際不是。所以必須要在油紗中間裹著一根引流管，引流管開口就在油紗上方。這樣萬一還有出血，血就能順著引流管排出體外。外科醫(yī)生一眼就能看到到底里面是否仍有出血了。他們多希望引流管是干干凈凈的。大家都希望?；颊叩母改敢粋€小時也翻開了十幾次引流管，如果有點風(fēng)吹草動就緊張的不得了。孩子太苦了，人家做手術(shù)都是一次性搞定，他現(xiàn)在已經(jīng)做了4-5次了，快熬不住了。整個人也瘦了幾圈，臉色都蠟黃了。做父母的哪有不心疼的?？墒鞘虑檫€遠遠沒有結(jié)束。術(shù)后幾個小時，引流管就開始有血液源源不斷流出來，雖然不多，但是似乎沒有停止的意思。 經(jīng)判斷，還是有出血。但因為反反復(fù)復(fù)局部止血效果不好，只好聯(lián)系介入科?？纯唇槿胫寡Ч胁恍小＝槿胫寡话阈Ч遣诲e的。我前面也跟大家反復(fù)介紹了介入止血的原理。簡單來說，介入科醫(yī)生先把一根導(dǎo)管放入患者的血管里面，然后把血管里面打入造影劑，如果某根血管有滲漏，那么造影劑也會在那個地方漏出來，醫(yī)生拍攝X光就能看到滲漏的造影劑，從而推斷是哪個血管破裂出血了。只要找到了漏血的血管，也叫肇事血管，那就好辦了。醫(yī)生再通過導(dǎo)絲把一些栓塞止血的彈簧圈推送到肇事血管前段，釋放，就能堵住這根血管了，血管沒血流了，自然就不會再出血了。 這叫精準(zhǔn)出擊，找到兇手，然后餓死或者擊斃。 本以為做了介入后會能止住血。大家都這么以為，因為很多時候介入止血效果很好而且是最后一根稻草。但命運就是這么戲弄人。介入止血后第二天，患者再次解血便200ml。外科醫(yī)生都快哭了。到底哪里出了問題，患者的凝血指標(biāo)查了幾次，有沒有凝血功能障礙。外科主任發(fā)飆了，他氣的不是別人，也不是患者，氣的是自己。凝血指標(biāo)都是正常的啊，查的那一套凝血指標(biāo)基本上都是正常的，個別指標(biāo)偏高一點，但考慮是出血后導(dǎo)致的，意義不算特別大。頭都大了。必須把所有凝血指標(biāo)都完善了，看看到底會不會是凝血障礙導(dǎo)致的出血，哪有這樣的道理，手術(shù)做的這么好，還出血。外科主任都快拍桌子了。 會不會有血友病。有年輕的醫(yī)生弱弱提出一個看法。幾個主任沒說話，大家都不能否認這個說法。但大家也不能認同這個說法，他們不是沒見過血友病，血友病的患者很容易出血的，平時患者磕磕碰碰都會出血，那會好端端地活到二十幾歲。但不排除患者有很輕微的血友病。外科主任突然冷冷說了一句。那些一系列的全套凝血因子都查了么，他問管床醫(yī)生。 一般情況下，一個手術(shù)病人查詢凝血功能時只查凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間等等幾個常用的指標(biāo)，這些指標(biāo)都是凝血因子的綜合，一般來說這些指標(biāo)正常意味著凝血基本是正常的。誰也不會直接查每一個具體的凝血因子數(shù)值怎么樣，比較麻煩，而且意義不大。但患者反復(fù)出血，這個意義就很大了。就按血友病來查吧。外科主任面無表情說了一句，大家也趕緊查查資料，看看有沒有其他的凝血障礙方面疾病，都排查一遍。還有，趕緊讓血液內(nèi)科過來幫忙會診，看看能不能發(fā)現(xiàn)什么蛛絲馬跡。 找血液內(nèi)科會診，一方面是真的希望人家能給到指示，畢竟術(shù)業(yè)有專攻。另一方面是當(dāng)然也是為了分擔(dān)責(zé)任。萬一患者真出了事，人家查起來，說你這個自己搞不了的問題也不找別的科室?guī)兔?，這不是草菅人命么。 血液內(nèi)科醫(yī)生來了后，認真評估了病情。對管床醫(yī)生提出來的血友病疑問也有有些興趣。但他們反復(fù)詢問了，患者沒有容易磕碰出血的病史，真的不像血友病。典型的血友病都比較容易出血的，磕碰就會有瘀斑，甚至牙出血都止不住。血液內(nèi)科醫(yī)生說，他們科偶爾也會有血友病患者，所以印象比較深刻。 但為了排除診斷，還是要完善血友病檢查。在血液內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下，管床醫(yī)生給抽了血做相關(guān)凝血因子檢查。同時跟家屬做解釋工作，完善基因檢測。因為血友病是一個基因遺傳性疾病，基因檢測如果能發(fā)現(xiàn)異常，那就石錘了。做檢查的同時，還是得給吳某不斷地輸血制品、補液、止血等治療，幸好，這2天沒再繼續(xù)出血，否則真不知道該怎么辦才好。 這天，凝血因子結(jié)果回來了。外科醫(yī)生一看，趕緊又叫了血液科醫(yī)生過來一起看，天??！患者真的是血友??！血液科醫(yī)生驚呼。是個血友病A型。 兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，患者原來真的是存在先天性凝血功能障礙疾病。而更戲劇的是，通常的凝血指標(biāo)是沒辦法評估有誤血友病的，要確定有無血友病，只能做凝血因子檢查或者基因檢測，但一般手術(shù)前都不會做這些檢查，畢竟血友病不常見。 真是瞎了狗眼了，外科主任憤憤不平。怪的是自己。沒想到年輕醫(yī)生的一句提醒，竟破解了這個難題。 不管如何，診斷了就是好事。是這樣的，血友病就是一種先天性遺傳導(dǎo)致的某些凝血因子的缺乏，根據(jù)缺乏的因子種類不用而分為血友病A、血友病B、血友病C三種。眼前這個患者，缺乏的凝血因子是FVIII。所以是血友病A型。一般的新鮮冰凍血漿、冷沉淀等都含有一些凝血因子，可以用來治療血友病，但是由于用血緊張，患者不是每次都用了新鮮的血漿，而是用了普通血漿，所以補充的凝血因子不夠，正好患者又有血友病，才反反復(fù)復(fù)出血。家屬聽說自己孩子有血友病，也是不敢相信。我們夫婦倆都是好端端的啊，怎么遺傳給孩子了呢。是這樣的，外科提前做了功課，于是跟家屬解釋，這個血友病是遺傳病，也不代表所有孩子都會有。你兒子有血友病，我們推測孩子的母親是隱性攜帶，父親是正常的。稍后你們可以去完善這方面檢查。這句話讓患者父母更加彷徨了。但不管如何，找到問題就比什么都強。后來給患者用了針對性的凝血因子治療，還補充了一些新鮮的血漿、冷沉淀等，再輔以其他治療，患者終于不再出血了。實交了醫(yī)藥費。雖然不情愿，但人家還是正常流程辦理出院了。 還有個疑問，為什么患者明明是血友病，卻平時沒磕碰出血呢。外科醫(yī)生疑惑。血液科醫(yī)生說，從指標(biāo)來看，患者屬于比較輕微的血友病，可能只有手術(shù)創(chuàng)傷等情況才回到導(dǎo)致出血不止，而日常生活中的磕碰不會造成傷害。原來是這樣?；颊哌@次是真的死里逃生了。外科主任說，我們自己也要警醒自己，我們也死里逃生！本文來源：中國醫(yī)學(xué)博士聯(lián)絡(luò)站 聽李醫(yī)生說 作者：李鴻政

在多年的臨床工作中，我深切的體會到，有太多的患兒需要反復(fù)穿刺靜脈進行輸液及注射治療，甚至長期化療等等。孩子們靜脈血管纖細，穿刺靜脈對于經(jīng)驗豐富的護士來說，都有難度，更何況在短期之內(nèi)多次穿刺，更是難上加難。對于這類患兒，我們需要找到一種簡單易行，操作方便，并發(fā)癥低的方法。輸液港就是一個極好的選擇，它已經(jīng)成為血液病和腫瘤患兒的全新生命通路。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院小兒心外科成偉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院小兒心外科成偉它與目前臨床廣泛應(yīng)用的外置中央靜脈導(dǎo)管(PICC)相比具有感染、堵塞、血栓形成幾率低及使用壽命長的優(yōu)點。輸液港為腫瘤、血友病的孩子們提供了更加安全的化療方式，有效減少痛苦，降低并發(fā)癥，延長留置時間。一．什么是兒童靜脈輸液港（Port）兒童靜脈輸液港，又稱為“植入式靜脈給藥系統(tǒng)”，是一種可以完全植入皮下，長期留置在患兒體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的“注射座（港座）”、連接鎖以及放射顯影的靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。用配套的一次性無損傷針穿刺注射座來建立輸液通道。二．輸液港的優(yōu)勢1.減輕孩子家長的負擔(dān)和憂慮，讓靜脈穿刺變得不再痛苦和艱難。2.避免反復(fù)靜脈穿刺所引起的潛在并發(fā)癥風(fēng)險（靜脈炎，感染等等）。3.不影響孩子的日常洗浴或是體育活動等適度運動，提高孩子生活質(zhì)量。4.埋植在皮下，在孩子的社交過程中，幫助孩子建立信心，保障私密性。5.每月僅需要維護一次，無需擔(dān)心維護問題。三．輸液港是如何被植入在體內(nèi)的？（配圖）放置輸液港需要進行一臺外科手術(shù)，胸壁和頸部會有兩個小的切口，將輸液港注射座埋置在皮下，導(dǎo)管一端移至到上腔靜脈內(nèi)，而另一端與輸液港注射座相連接。手術(shù)后，導(dǎo)管遠端切口愈合后，會覺察到皮膚下方微小的隆起。四．哪些孩子適合植入輸液港？1.需要長期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患兒2.輸注化療藥物的患兒3.腸外營養(yǎng)及其他高滲性液體輸入4.其他靜脈治療：輸血、抽血、輸注抗生素、普通靜脈輸液等五．術(shù)后注意事項1.植入手術(shù)后24h內(nèi)，局部以無菌敷料覆蓋，透明貼膜封閉切口，術(shù)側(cè)盡量減少活動，避免港體移位。2.術(shù)中及術(shù)后均會確認輸液港及導(dǎo)管的位置，位置滿意后，術(shù)后當(dāng)天即可開始使用。3.如為美容縫合切口，術(shù)后無需拆線，如皮膚有縫合線，術(shù)后7-10天拆線，期間不能淋浴。4.孩子們天生好動，但是家長應(yīng)叮囑孩子盡量避免做劇烈的肩部運動，例如劇烈的球類運動、游泳、引體向上等，避免提重物，防止埋置在皮下的港座發(fā)生翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管打折扭轉(zhuǎn)。5.如需經(jīng)輸液港進行高壓注射造影劑，可查閱“維護手冊”上的標(biāo)注，是否為耐高壓的產(chǎn)品型號。6.如果注射部位出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛或肩部疼痛乃至輸液港放置一側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹的情況是，及時前往醫(yī)院就醫(yī)。六.輸液港的維護1. 主刀醫(yī)生會在術(shù)后給孩子填寫“維護手冊”，以方便孩子在本院或外院就診時，請有經(jīng)驗的醫(yī)護人員使用，每次維護均需攜帶。2. “蝶翼針”輸液套件可以保留使用7天，要注意保護和固定好，防止脫出或污染。3. 治療間歇期間，應(yīng)每四周（一個月）對靜脈輸液港進行沖管、封管等維護一次，建議到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)護人員維護。成偉醫(yī)生門診時間：每周四全天，北京兒童醫(yī)院門診四層24診室，血管外科專業(yè)門診

　　血友病（hemophilia）是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，包括：①血友?。粒ㄑ巡〖祝杭匆蜃英狈ΠY；②血友?。拢ㄑ巡∫遥杭匆蜃英狈ΠY：③遺傳性FXI缺乏癥（血友病丙）：即因子Ⅺ缺乏癥。這一組疾病并不罕見，其發(fā)病率為 5～10／10萬，以血友病甲較為常見，約占先天性出血性疾病的85％。其共同特點為終身輕微損傷后有長時間出血的傾向。 病 因 　　血友病甲和乙均為X連鎖隱性遺傳，男性發(fā)病，女性傳遞。血友病丙為常染色體顯性或不完全性隱性遺傳，男女均可發(fā)病或傳遞疾病。因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏均可使凝血過程的第一階段中的凝血活酶生成減少，而引起血液凝固障礙，導(dǎo)致出血傾向。因子Ⅷ是一種大分子復(fù)臺物：即由小分子量的具凝血活性的Ⅷ：C和大分子量的血管性假性血友病因子（von Wiliehrand Factor；VWF）所組成，其中Ⅷ：C的含量很低，僅占因子Ⅷ復(fù)合物的1％。Ⅷ:C是一種水溶性球蛋白，80％由肝合成，余20％由脾、腎和單核-巨噬細胞等合成，其活性易被破壞，在37℃儲存24小時后可喪失50％。血友病甲患者Ⅷ:C減低或缺乏的機理尚未明了。VWF為因子Ⅷ的載體，它具有使血小板粘附于血管壁的功能，當(dāng)VWF缺乏時，則可引起出血和因子Ⅷ缺乏。 　　 　　因子Ⅸ是一種由肝合成的糖蛋白，在其合成過程中需要維生素K的參與。因子Ⅺ也是在肝內(nèi)合成，在體外儲存時其活性穩(wěn)定，故給本病患者輸適量儲存血即可補充因子Ⅺ。 臨床表現(xiàn) 　 出血癥狀是本組疾病的主要表現(xiàn)，終生于輕微損傷或小手術(shù)后有長時間出血傾向，但血友病丙的出血癥狀一般較輕。 　　 　　血友病甲和乙可在新生兒期發(fā)病，但大多在2歲時發(fā)病。前者出血程度的輕重與其血漿中的Ⅷ:C活性高低有關(guān)：活性為0～1％者為重型，患者自幼年起即有自發(fā)性出血、反復(fù)關(guān)節(jié)出血或深部組織（肌肉、內(nèi)臟）出血，并常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形；2％～5％者為中型，患者于輕微損傷后嚴(yán)重出血，自發(fā)性出血和關(guān)節(jié)出血較少見；6％～25％者為輕型，患者于輕微損傷或手術(shù)后出血時間延長，但無自發(fā)性出血或關(guān)節(jié)出血；25％～50％為亞臨床類型，僅于嚴(yán)重外傷或手術(shù)后有滲血現(xiàn)象。 　　 　　血友病乙型的出血癥狀及輕重分型與血友甲相似，因子Ⅸ活性少于2％者為重型，很罕見；絕大多數(shù)患者為輕型。因此，本病的出血癥狀大多較輕。 　　血友病丙較為少見，雜合子患兒無出血癥狀，只有純合子者才有出血傾向。出血多發(fā)生于外傷或手術(shù)后，自發(fā)性出血少見。患者的出血程度與因子Ⅺ 的活性高低并不相關(guān)，有些患者的因子Ⅺ活性僅為1％，但出血癥狀不嚴(yán)重；而有些患者的因子Ⅺ活性雖為20％，卻可有嚴(yán)重出血。本病患者常合并Ⅴ、Ⅶ等其他因子缺乏。 　　 實驗室檢查 　 血友病甲、乙、丙實驗室檢查的共同特點是：①凝血時間延長（輕型者正常）；②凝血酶原消耗不良；③白陶土部分凝血活酶時間延長；④凝血活酶生成試驗異常。出血時間、凝血酶原時間和血小板正常。 　　 　　當(dāng)凝血酶原消耗試驗和凝血活酶生成試驗異常時，為了進一步鑒別三種血友病，可作糾正試驗。其原理為：正常血漿經(jīng)硫酸鋇吸附后尚含有因子Ⅷ和 Ⅺ，不含因子Ⅸ，正常血清含有因子Ⅸ和Ⅺ，不含因子Ⅷ。據(jù)此，如患者凝血酶原消耗時間和凝血活酶生成時間被硫酸鋇吸附后的正常血漿所糾正，而不被正常血情糾正，則為血友病甲；如以上兩試驗被正常血清所糾正而不被硫酸鋇吸附的正常血漿糾正，則為血友病乙；若以上兩試驗可被正常血清和硫酸鋇吸附正常血漿所糾正，則為血友病丙。 用免疫學(xué)方法測定Ⅷ:C、因子Ⅸ的活性，對血友病甲或乙有診斷意義。 治 療 　血友病尚無根治療法。 　　 　　一、預(yù)防出血 自幼養(yǎng)成安靜生活習(xí)慣，以減少和避免外傷出血，盡可能避免肌肉注射，如因患外科疾病需作手術(shù)治療，應(yīng)注意在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后輸血或補充所缺乏的凝血因子。 　　 　　二、局部止血 對表面創(chuàng)傷、鼻或口腔出血可局部壓迫止血，或用纖維蛋白泡沫、明膠海綿沾鮮血或血漿局部壓迫止血，亦可用棉球或紗布沾組織凝血活酶或凝酶敷于傷口處。早期關(guān)節(jié)出血者，宜臥床休息，并用夾板固定肢體，放于功能位置，亦可用局部冷敷，并用彈力繃帶纏扎。關(guān)節(jié)出血停止、腫痛消失時，可作適當(dāng)體療，以防止關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形可用外科矯形治療。 　　三、替代療法 本療法的目的是將患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治療或預(yù) 防出血。 　　 　?。薄⑤斝迈r全血 采血后6小時內(nèi)輸給患者，劑量為1m1／kg，可提高患者血中因子Ⅷ1%。因子Ⅷ的半衰期為8～12小時，其活性在每次輸血后48～72小時已大多消失，故其療效僅能維持2天左右。輸血適用于輕癥患者。 　?。?、輸新鮮血漿 血友病甲患者宜輸新鮮血漿，按1ml／kg輸注可提高因子Ⅷ水平2％，血友病乙患者可輸儲存5天以內(nèi)的血漿，一次輸入量不宜過多，以10ml／kg為宜。 　　 　　３、冷沉淀物　系從冰凍新鮮血漿中分出，含濃縮的因子Ⅷ和纖維蛋白原，通常以400ml血中冷沉淀物含因子Ⅷ100單位（U）計算（因子Ⅷ每單位相當(dāng)于1ml正常新鮮血漿所含的因子Ⅷ量），輸入1U／kg可提高血中因子Ⅷ濃度2％。根據(jù)出血的輕重程度不同，止血所需的因子Ⅷ濃度亦有差異，而且常需每隔 12小時反復(fù)輸入，以維持因子Ⅷ在患者血液中的濃度。 　　 　　４、因子Ⅷ、Ⅸ濃縮劑 為干凍制品。按每1U／kg輸入因子Ⅷ，可提高血漿內(nèi)因子Ⅷ活性約1％，但輸同樣劑量的因子Ⅸ僅可提高其活性0.5％～1％。輸入這兩種因子的任何一種需每隔12小時1次，以維持血漿中有效濃度，控制出血。 　　 　　四、藥物治療 ①凝血酶原復(fù)合物：含有因子Ⅸ，適用于治療血友病乙；②1-脫氨-8-精氨酸加壓素（DDAVP）：有提高血漿內(nèi)因子Ⅷ活性和抗利尿作用，可用于治療輕型血友病甲患者，減輕其出血癥狀，劑量為0.2～0.3ug／kg，溶于20ml生理鹽水中緩慢靜注，此藥能激活纖溶系統(tǒng)，故需與6－氨基已酸或止血環(huán)酸聯(lián)用，此藥亦可配成滴鼻劑（1300ug／ml），每次滴0.25ml，亦有提高因子Ⅷ活性的作用；③其他：雄性化激素達那唑（danazol）和女性避孕藥復(fù)方炔諾酮均有減少血友病甲患者的出血作用，但其療效均遜于替代療法。 　　 　　五、基因治療　血友病乙的基因療法己獲成功。 預(yù) 防 　　 根抿本組疾病的遺傳方式，對患者的家族成員需進行篩查，以確定其中病人和攜帶者，并對他們進行有關(guān)本組疾病的遺傳咨詢，使他們了解遺傳規(guī)律。對家族中的孕婦要采用基因分析法進行產(chǎn)前診斷，如確定胎兒為血友病甲患者，可及時終止妊娠。

按程序進行疫苗接種（也就是我們常說的“打預(yù)防針”）可以使孩子對特定的病原體獲得主動免疫，從而達到預(yù)防傳染性疾病的目的。但是由于孩子的凝血功能障礙，會導(dǎo)致家長們對預(yù)防接種有極大的顧慮。毋庸質(zhì)疑，血友病兒童應(yīng)該像正常孩子一樣接種疫苗，學(xué)習(xí)疫苗接種時的照護細節(jié)可以讓孩子更加安全地進行接種。1、皮下接種是較肌肉和皮內(nèi)接種更為安全的方式，能夠用皮下接種方式進行的疫苗接種盡可能進行皮下注射。2、一些只能用肌肉注射方式進行接種的疫苗，需要進行以下措施以減少出血a、注射前進行因子替代治療，并在替代治療后立即進行。由于凝血因子的半衰期僅數(shù)小時到十幾小時，輸注完因子后需盡快進行接種，如第二天再進行疫苗接種則無法達到有效的因子濃度覆蓋，如果替代治療與疫苗注射不能在同一地點進行，務(wù)必提前安排好時間，確保替代治療后順利進行接種。b、注射前用冰袋對注射局部進行冰敷5分鐘。 冰敷可以減緩局部血流速度，有助于減少注射后出血，注意冰袋應(yīng)該用柔軟的毛巾包裹，不要直接接觸小朋友嬌嫩的皮膚，也不宜追求效果盲目延長冰敷時間，避免局部凍傷。c、對血友病的孩子在可選用范圍內(nèi)選取更加小號的針頭，以減輕損傷。d、注射完畢后對注射局部進行有效的壓迫止血，至少5分鐘。 3、無論何種方式進行接種（尤其是肌肉注射），接種后2-3天內(nèi)需要仔細觀察注射局部有無腫脹、瘀青等出血表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述情況需要及時就診進行評估和處理。4、有些孩子在一些疫苗的接種后可能出現(xiàn)發(fā)熱，如發(fā)熱超過38.5度，選擇對乙酰氨基酚制劑進行退熱處理最安全，請在給孩子服用退熱藥前仔細查看所用藥物的成份。本文為黃婕醫(yī)生版權(quán)所有，標(biāo)注出處可轉(zhuǎn)載。