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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 首先需要先了解什么是骨性Ⅱ類面型？從外觀上看，骨性Ⅱ類面型通常表現(xiàn)為下頜后縮，即下巴短小、后縮，而上頜相對前突。側面觀時，面部輪廓呈現(xiàn)出凸面型，嘴唇可能顯得較為突出。同時，患者可能還伴有牙齒的錯位排列，如上前牙唇傾、下前牙舌傾等。造成骨性Ⅱ類面型的原因較為復雜，一方面，遺傳因素在其中起著重要作用，如果家里父母有骨性問題，那么后代出現(xiàn)這種面型的概率可能會增加；另一方面，不良的口腔習慣，如口呼吸、吮指等，也可能影響孩子上下頜骨發(fā)育異常。骨性II類面型由于存在上頜生長過度，下頜生長不足，通常不會隨著生長得到自我糾正，因此，出現(xiàn)以下三種情況需要早期治療干預：（1）前牙外傷風險；（2）高角；（3）患者存在心理問題。骨性II類矯治的難點在于下頜后縮，但兒童的生長發(fā)育潛力對于改善下頜后縮是有幫助的，但是我們還要考慮下頜骨的生長。為了更好地理解下頜骨生長，我們可以把下頜骨分為內(nèi)下頜骨和外下頜骨。內(nèi)下頜骨指的是圍繞下頜神經(jīng)管附近的下頜骨組織結構。外下頜骨指的是下頜骨的邊緣突結構：牙槽突，髁狀突，下頜升支，下頜骨下緣。內(nèi)下頜骨的位置變化很容易被外下頜骨（升支，下頜骨下緣，牙槽突）的改建所掩蓋，因此下頜骨的真實旋轉和下頜平面旋轉并不相同。（1）內(nèi)下頜骨順時針旋轉通常導致II類高角。（2）內(nèi)下頜骨逆時針旋轉對頦部前后向位置的影響要比髁狀突和關節(jié)窩改建更重要。（3）內(nèi)下頜骨的逆時針旋轉，可以導致下頜頦部前移。內(nèi)下頜骨每逆時針旋轉1°，下頜頦部前移1.3mm。（4）內(nèi)下頜骨順時針旋轉導致II類高角，內(nèi)下頜骨逆時針旋轉保持正常的下頜骨位置。相比正常生長型的下頜骨，高角的內(nèi)下頜骨順時針旋轉，下頜髁狀突生長量少，而且髁狀突向后。（5）內(nèi)下頜骨順時針旋轉，導致下頜生長量小，下頜牙弓長度小，導致下頜前牙擁擠，下前牙骨壁薄，下前牙伸長。因此矯治時機很重要，過早矯治，還沒有到下頜生長快速期，往往事倍功半。如果人為地延長了矯治時間，孩子治療的疲憊感增加，效果不明顯，恰當?shù)某C治時機應該在生長發(fā)育的高峰期前。一般在替牙中期孩子上下4顆門牙換完，是比較好的干預時機，再就是女孩替牙晚期，只剩上下第二乳磨牙還沒有脫落；男孩剛剛結束替牙期，正處于年輕恒牙列階段，還有機會引導下頜向前生長。鑒別下頜骨生長發(fā)育的潛力要從如下幾點來看：（1）髁狀突頸部越粗，說明下頜骨發(fā)育越好，越細說明下頜骨發(fā)育越差。（2）下頜骨正中聯(lián)合越厚，說明下頜骨發(fā)育越好，越薄說明下頜骨發(fā)育越差。（3）下頜角前切跡越小，說明下頜骨發(fā)育越好，越深說明下頜骨發(fā)育越差。（4）下頜升支越寬，說明下頜骨發(fā)育越好，越窄說明下頜骨發(fā)育越差。（5）下頜升支長軸傾斜角度越向下，說明下頜骨發(fā)育越好，越向前說明下頜骨發(fā)育越差。決定著II類下頜后縮矯治的關鍵因素是垂直向的控制。由于上下頜生長差異，在生長發(fā)育期下頜相比上向前向下生長的速度更快些，生長量也更多些。因此在上頜和下頜之間應該存在一個空間。這個上下頜骨之間的空間能夠允許下頜逆時針旋轉，這個空間就是頜間間隙，這應該是正畸醫(yī)生唯一一次能夠利用生長引導下頜逆時針旋轉的生長調控的機會。但是臨床上我們觀察不到頜間間隙的存在，因為隨著上下頜骨差異性生長，上下后牙逐漸萌出填塞了頜間間隙。因此II類功能矯治的重點就是在引導下頜向前的同時，抑制上下后牙萌出，從而保留頜間間隙，引導下頜逆時針旋轉，頦部前移，獲得面型的改善。臨床中如何矯治下巴后縮問題？人類的生長模式是千變?nèi)f化的，這并不是千真萬確的標準。只是我們的臨床經(jīng)驗，大概率上預測是合理的。即便遇到生長趨勢不好的孩子，在患者家長能理解接受的前提下，我們依然要給予積極的治療。II類下頜后縮的矯治關鍵點是三個：（1）上前牙壓低，控制轉矩內(nèi)收，為下頜逆時針旋轉生長創(chuàng)造空間。（2）下前牙壓低，直立內(nèi)收，創(chuàng)造前牙咬合的覆蓋，上下前牙之間的水平向和垂直向的距離是下頜逆時針旋轉生長的空間。（3）整平下頜后部Spee曲線，是通過咬合引導下頜逆時針旋轉生長的關鍵。那么替牙期引導下頜向前的方法其實比較多，我們常用的有2x4口外弓、TwinBlock、斜導工具、隱形牙套+II類頜間牽引、Activitor肌激動器、FrankelⅡ等。如果讓我來界定這幾種功能矯治器使用的標準，我認為如果是個高角的病例，你還想引導下頜前伸，我覺得TwinBlock應該是比較好的，畢竟后部有個樹脂塊，戴上的時候后部的頜間距離就會增加到大于4毫米以上，一旦你大于4毫米，整個這個面部肌肉就被拉伸了，拉伸的時候肌肉就會收縮。所以肌肉一旦發(fā)現(xiàn)收縮的時候，就會通過這個頜板產(chǎn)生壓縮的作用，對后牙會產(chǎn)生壓低的效果，那高角當然后牙壓低會好。如果是均角或者是低角病例，我覺得常規(guī)的斜導就足夠了，所以沒有必要去做那種復雜的裝置。另外我們比較過固定托槽矯治和無托槽矯治技術，現(xiàn)在大量的病例也在證明，整平下頜后部頜平面的效果，無托槽矯治器壓低后牙整平下頜后部頜平面效果最好，做一些頜間牽引，同樣可以引導下頜再前移，而且效果也會非常的好。II類牽引是最有效的方式，無托槽矯治技術中的上下牙套去除了上下后牙的咬合接觸，因此去除了下頜后退的咬合鎖結關系。同時透明牙套對牙冠的全包裹固位方式產(chǎn)生足夠大的力矩，對牙根的控制力更好，因此II類牽引能夠有效地促進下頜前伸，通常我們使用狐貍或者兔子皮筋做II類牽引?？傊?，我覺得技術在不斷的進步，在幫助孩子改善骨性下巴后縮問題的同時，選擇適合孩子，且讓孩子舒適的矯治器是很重要的。2024年10月09日377
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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 不同面型嘴凸高角和低角情況，在牙齒矯正中有不同的思路：低角嘴凸下巴后縮，由于面部垂直高度較小，下頜平面角較平，牙齒矯正的重點之一是打開咬合，增加面部的垂直高度，我們也叫升高后牙垂直高度，然后前牙內(nèi)收，低角嘴凸情況不拔牙要占主要的內(nèi)容。高角嘴凸下頜后縮，面部垂直高度較大，下頜平面角較陡，那要降低垂直高度，所以拔牙的確是比較有利的。但如果說你不想拔牙，通常會用種植支抗，植入在下頜的齦方，它對下頜產(chǎn)生內(nèi)收的作用，同時由于骨釘在整個牙列的齦方，會產(chǎn)生一個壓低的效應。所以我覺得高角嘴凸下頜后縮的患者，如果你還不想拔牙想解決面型，促進下頜前伸那么壓低后牙，充分的直立上牙是關鍵點，下頜的種植支抗是關鍵。2024年09月12日93
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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 為什么孩子在換牙期容易出現(xiàn)嘴凸、下巴后縮問題？臨床經(jīng)常有家長給我說“我覺得我們家孩子，小的時候牙長得可好了，可是一換完牙這牙就不對了”。那我就跟他說孩子的乳牙是不是特別齊，他說對，我說是不是一點縫都沒有，他說對，這就是原因！因為乳牙緊密沒有牙縫，看起來是很齊，但實際上竟恒牙的切牙比乳牙的切牙要大很多，所以換完牙后一定是擁擠不齊，或者是唇傾，上牙凸就嘴凸，下牙凸就會造成下巴后縮。所以說新手爸媽們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)孩子乳牙有牙縫，這其實是好事兒，不用擔心，前提孩子乳牙牙縫不是說中間單一個大牙縫，而是說乳牙牙縫它是均勻分布的，這種是可以的。當然還有其他如遺傳因素、不良的口腔習慣（吐舌、咬手指、咬下唇）、乳牙滯留阻礙、替牙期障礙（局部牙缺失、牙擁擠）、呼吸習慣（口呼吸、舌位下移）、牙槽骨過度發(fā)育等等。需要爸媽們觀察孩子是否出現(xiàn)牙齒問題，糾正孩子不良口腔習慣，引導孩子用鼻呼吸，如果有腺樣體問題及時檢查，日常要注意孩子的飲食和營養(yǎng)，要有一定的磨耗，保證牙槽骨和牙齒的正常發(fā)育，定期帶孩子進行口腔檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理乳牙滯留、牙齒畸形等問題。就像這位8歲小朋友主訴門牙有縫、牙不齊、嘴凸，家長也比較重視孩子的口腔健康和頜面發(fā)育問題。根據(jù)牙片資料和口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)，孩子恒牙胚數(shù)量無缺失，牙根發(fā)育正常，骨性I類，均角面型，生長方向正常，上前牙稍唇傾，上頜稍前突，下頜稍后縮。牙齒矯正計劃：1、采用Grace軌道式硅膠矯治器；2、恢復上下頜正常牙弓寬度，匹配上下頜牙弓形態(tài)；3、引導上下恒牙正常萌出；4、引導下頜前伸；5、日常唇肌功能訓練；牙齒矯正方案：1、上前牙保持現(xiàn)有轉矩不變，牙冠矢狀向位置不變，排齊上牙；2、下前牙-10度轉矩直立下前牙，排齊下牙；3、上下頜擴弓，恢復正常的牙弓形態(tài)；4、整平頜平面，引導下頜向前；5、上下前牙達到1mm覆合覆蓋；6、矯正期間窩溝封閉治療預防齲齒，維護孩子牙齒健康；Grace硅膠牙套佩戴結束后，上下頜牙弓形態(tài)恢復正常，牙齒萌出良好，上下頜牙弓匹配，前牙正常覆合覆蓋，牙齒尖窩關系良好。面部照片可見，側貌呈直面型，上頜內(nèi)收，下頜前伸，側貌形態(tài)改善良好，整個面型更協(xié)調。抓住矯正“黃金期”，及時解除錯頜畸形問題，對孩子的口腔健康、顏面生長和自信心都很有利，只要孩子配合好，效果都很理想。2024年09月03日208
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