壓力性尿失禁

我們近期采用經(jīng)閉孔吊帶懸吊，為數(shù)位前列腺術(shù)后的中度男性壓力性尿失禁做了手術(shù)，術(shù)后效果非常好，特此介紹如下：自然情況下男性罕見發(fā)生壓力性尿失禁，男性壓力性尿失禁是由于各種原因造成的尿道括約肌損傷以及神經(jīng)源性括約肌功能減弱導(dǎo)致的。醫(yī)源性損傷原因：盆腔手術(shù)，包括良性前列腺切除術(shù)和前列腺癌根治術(shù)。?外傷損傷原因包括工傷，車禍等意外發(fā)生骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷、脊髓損傷等。前列腺術(shù)后尿失禁的原因包括：（1）尿道括約肌損傷的原因包括：前列腺術(shù)中對(duì)尿道外括約肌的直接損傷或?qū)ζ渖窠?jīng)支配的損傷均可引起尿道外括約肌功能的異常。如前列腺尖部尿道切除過(guò)長(zhǎng)，一般會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的壓力性尿失禁或完全性尿失禁。（2）膀胱因素：主要包括逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)以及膀胱出口梗阻。膀胱出口梗阻多與膀胱尿道吻合口狹窄有關(guān)，這種狹窄1、不僅造成逼尿肌功能異常；2、由于尿道的瘢痕化，尿道黏膜的閉合機(jī)制消失。男性壓力性尿失禁的分度：輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，每日使用尿墊≤2片。（24小時(shí)尿墊試驗(yàn)＜150g）；中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，每日使用尿墊3-5片。（24小時(shí)尿墊試驗(yàn)150-400g）；重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動(dòng)，每日使用尿墊＞5片。（24小時(shí)尿墊試驗(yàn)＞400g）。對(duì)于輕中度壓力性尿失禁我們一般采用經(jīng)女性盆底吊帶改進(jìn)男性吊帶懸吊術(shù)，就可以取得非常滿意的療效。重度壓力性尿失禁我們需要采用人工尿道括約肌手術(shù)治療。前列腺術(shù)后尿失禁的診斷流程：前列腺術(shù)后尿失禁的診斷應(yīng)當(dāng)遵循“兩個(gè)階段”的原則。第一階段的初始評(píng)估應(yīng)包括常規(guī)的病史收集、體格檢查、殘余尿超聲檢查、尿常規(guī)以及尿失禁問(wèn)卷和尿墊試驗(yàn)等。第一階段的保守治療就應(yīng)當(dāng)開始（生活方式改變、盆底鍛煉、生物反饋、電刺激）。若經(jīng)過(guò)了8-12周的治療而無(wú)效，則行進(jìn)一步的?？圃u(píng)估，此時(shí)應(yīng)包括膀胱尿道鏡檢查以及尿動(dòng)力學(xué)檢查。男性吊帶手術(shù)的適應(yīng)癥包括：1、除外膀胱頸梗阻，無(wú)明顯尿道狹窄和逼尿肌無(wú)力；2、術(shù)前膀胱鏡檢查尿道括約肌有部分自主收縮；3、有能力術(shù)后自家導(dǎo)尿；4、24小時(shí)漏尿量＜400g,越小越適合；5、無(wú)泌尿道感染及無(wú)凝血異常。吊帶術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后第2天拔出尿管，尿流率+殘余尿，若殘余尿＞200ml,建議12-14F尿管引流3-5天后再次拔出。少數(shù)病人需要最長(zhǎng)6周的自家導(dǎo)尿處理。術(shù)后六周內(nèi)防止負(fù)重，劇烈運(yùn)動(dòng)，下蹲，便秘等問(wèn)題。術(shù)后并發(fā)癥：尿路感染，切口感染，尿失禁復(fù)發(fā)，排尿困難有可能發(fā)生。住院治療費(fèi)用26000-30000左右即可出院，住院時(shí)間7-10天。目前北京博愛醫(yī)院泌尿科能完成國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)尿控領(lǐng)域治療，并且是國(guó)內(nèi)重要的尿控中心之一，我們?cè)谀行?，女性壓力性尿失禁層面，能夠完成各種吊帶懸吊術(shù)，人工尿道括約肌植入術(shù)，肉毒素注射或骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療急迫性尿失禁，我們?cè)敢鈶{借良好的設(shè)備，充足的臨床經(jīng)驗(yàn)，為國(guó)內(nèi)外廣大尿失禁患者解決病痛

(一)概述當(dāng)非手術(shù)治療或藥物治療壓力性尿失禁效果不滿意時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。常見的手術(shù)類型主要是經(jīng)陰道入路術(shù)式包括尿道中段吊帶術(shù)、膀胱頸吊帶術(shù)、尿道填充劑注射術(shù)等。既往曾經(jīng)廣泛使用的經(jīng)腹部入路術(shù)式(其代表為Burch手術(shù))雖然手術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥不多，但因創(chuàng)傷較大，目前運(yùn)用越來(lái)越少。對(duì)于那些希望得到更快速和明確的治療、愿意接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的女性來(lái)說(shuō)，尿道中段吊帶術(shù)比保守療法成功率更高。壓力性尿失禁手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：(1)非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者。(2)中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。(3)生活質(zhì)量要求較高的患者。(4)伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，同時(shí)存在壓力性尿失禁時(shí)。行手術(shù)治療前應(yīng)注意：(1)告知患者：壓力性尿失禁本身只影響患者的生活質(zhì)量，并無(wú)生命危險(xiǎn)(2)征詢患者及其家屬的意愿，告訴患者，決定是否手術(shù)的關(guān)鍵因素是癥狀引起的困擾程度。在充分溝通的基礎(chǔ)上做出是否手術(shù)的選擇。(3)注意評(píng)估膀胱尿道功能，必要時(shí)應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。(4)根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式，要老慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式。(5)盡量考慮到尿失禁的分類及分型，并作針對(duì)性治療。(6)應(yīng)囑咐患者術(shù)后堅(jiān)持盆底訓(xùn)練和保持體形的重要性。(二)手術(shù)類型1.尿道中段吊帶術(shù)DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一假說(shuō)，認(rèn)為腹壓增加時(shí)，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之一。據(jù)此，Ulmsten(1996)等應(yīng)用中段尿道吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來(lái)了全新的革命性改變。尿道中段吊帶術(shù)按吊帶最終放置的位置可將此類手術(shù)分為恥骨后尿道中段吊帶術(shù)(如TVT)、經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)(如TVT-O)和單切口尿道中段品帶術(shù)(如MiniArc，也稱為迷你吊帶)。(1)恥骨后尿道中段吊帶術(shù)：TVT作為此類術(shù)式中的第一種術(shù)式在1996年進(jìn)行首次報(bào)道，自此壓力性尿失禁手術(shù)治療真正進(jìn)入微創(chuàng)階段。此后出現(xiàn)了很多類似的吊帶手術(shù)(吊帶的材質(zhì)和設(shè)計(jì)不同，或穿刺方向不同)，穿刺方向可分為down-up(通過(guò)陰道切口插人2個(gè)套管針并穿過(guò)恥骨后空間，從腹壁離開，如TVT)和up-down術(shù)式(通過(guò)腹部切口插人2個(gè)套管針并穿過(guò)恥骨后空間，通過(guò)陰道切口離開，如SPARC)。各類吊帶術(shù)之間的比較顯示治愈率無(wú)明顯區(qū)別，短期療效均在90%以上。2008年Nilsson等首次進(jìn)行了TVT手術(shù)超過(guò)10年的長(zhǎng)期療效報(bào)道，療效仍持續(xù)超過(guò)90%。這類手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。目前。TVT術(shù)式已在全世界范圍內(nèi)成為手術(shù)治療SUI最常用的術(shù)式。盡管此類手術(shù)并發(fā)癥并不常見，但有時(shí)可出現(xiàn)以下的術(shù)中和術(shù)后問(wèn)題。1)膀胱穿孔：易發(fā)生在初學(xué)者或以往施行過(guò)手術(shù)的患者。術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不可少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留導(dǎo)尿管1~3天；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)取出吊帶，留置導(dǎo)尿管1周，待二期再安置吊帶。2)出血：出血及恥骨后血腫并不罕見，多因穿刺過(guò)于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當(dāng)出現(xiàn)恥骨后間隙出血時(shí)，可將膀胱充盈2小時(shí)，同時(shí)在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，嚴(yán)密觀察，多能自行吸收。3)排尿困難：多因懸吊過(guò)緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損/膀胱出口梗阻有關(guān)。此類患者進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)檢查有所幫助。對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可做間歇性導(dǎo)尿。1%~2.8%患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局部麻醉下經(jīng)陰道松解或切斷吊帶，術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對(duì)壓力性尿失禁仍有治療效果。4)尿道損傷；如果手術(shù)中意外損傷尿道，醫(yī)師不應(yīng)放置網(wǎng)狀吊帶。5)其他并發(fā)癥；包括對(duì)置入吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕人尿道或陰道、腸穿孔和感染等，最嚴(yán)重的是髂血管損傷。(2)經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)：為減少經(jīng)恥骨后穿刺途徑所帶來(lái)的膀胱穿孔、甚至腸道或髂血管損傷的并發(fā)癥，2001年Delorme首先報(bào)道了out-in的經(jīng)閉孔途徑，即TOT術(shù)式，即套管針從雙側(cè)腹股溝切口進(jìn)入，通過(guò)陰道中間切口離開。2003年deLeval報(bào)道了的in-out的經(jīng)閉孔途徑，即TVT-O術(shù)式，即套管針從中間陰道切口進(jìn)入，通過(guò)雙側(cè)腹股溝切口離開。此類術(shù)式的近期有效率為84%~90%，對(duì)首次接受經(jīng)閉孔路徑的單純女性壓力性尿失禁患者，與經(jīng)恥骨后路徑的療效相當(dāng)。經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)盡管基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[]少見的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等。近年來(lái)為降低TOT手術(shù)陰道分離面較大，吊帶容易移位的問(wèn)題，推出了改進(jìn)版的TVT-ABBREVO，獲得了初步的肯定結(jié)果?？偟膩?lái)講，經(jīng)閉孔和恥骨后似乎具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?duì)包括超過(guò)8600名女性在內(nèi)的55項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示兩種吊帶類型的1年主觀和客觀治愈率相似，經(jīng)閉孔組治愈率為62%~98%，經(jīng)恥骨后為71%~97%。對(duì)包括超過(guò)15855名患者在內(nèi)的28項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的第二次系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恥骨后吊帶的主觀和客觀治愈率高于接受經(jīng)閉孔吊帶的患者。(3)單切口尿道中段吊帶術(shù)：為進(jìn)一步降低并發(fā)癥，2006年開始出現(xiàn)了單切口的尿道中段吊帶術(shù)(如MiniArc，也稱為迷你吊帶)。與經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔不同，該術(shù)式吊帶長(zhǎng)度較短(約8cm而不是40cm)；僅需要陰道前壁中段處一個(gè)切口，而不需要腹部切口。單切口尿道中段吊帶術(shù)有兩種不同的術(shù)式，基于它們的解剖路徑和它們所附著的部位：U形(U)附著泌尿生殖隔膜的結(jié)締組織和吊床(H)附著在閉孔內(nèi)肌。但因其療效明顯低于經(jīng)恥骨后尿道中段吊帶術(shù)，傳統(tǒng)的單切口吊帶術(shù)已逐漸退出市場(chǎng)。近年來(lái)，在原有單切口吊帶的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，增加了可固定的錨栓，有望改善傳統(tǒng)單切口吊帶療效不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。并且在吊帶一側(cè)設(shè)計(jì)了可對(duì)吊帶松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)的裝置，與TVT-O等吊帶相比，理論上可使吊帶的松緊度調(diào)整至更合適的程度。但文獻(xiàn)顯示：可調(diào)節(jié)的單切口經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)1年的短期療效與TVT-O的比較并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(84%vs.85.5%)，對(duì)其遠(yuǎn)期療效也尚缺乏臨床觀察。對(duì)15個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，比較單個(gè)切口與全長(zhǎng)中段尿道吊帶術(shù)治療效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)閉孔和經(jīng)恥骨后的客觀治命和主觀治愈明顯更好。鑒于現(xiàn)有證據(jù)，對(duì)于計(jì)劃中段尿道吊帶手術(shù)的女性患者，我們推薦使用全長(zhǎng)而不是迷你吊帶。2.膀胱頸吊帶術(shù)膀胱頸吊帶也稱為近端尿道吊帶，吊帶臂固定于恥骨或Cooper韌帶；當(dāng)?shù)鯉П酃潭ǖ礁怪奔〗钅r(shí)，被稱為陰道吊帶。膀胱頸吊帶放置在近端尿道和膀胱頸水平的尿道下方。該過(guò)程通常使用陰道和腹部切口進(jìn)行。這些吊帶可以由生物材料(包括患者自己的組織)或合成網(wǎng)狀物制成。3.尿道填充劑注射術(shù)尿道填充劑注射術(shù)(injectionofurethralbulkingagents)是治療壓力性尿失禁的最微創(chuàng)的外科術(shù)式，在內(nèi)鏡直視下，將填充物注射于尿道內(nèi)口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長(zhǎng)以提高尿道阻力，延長(zhǎng)功能性尿道長(zhǎng)度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達(dá)到控尿的目的。與前述治療方法不同，填充物注射治療不是通過(guò)改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過(guò)增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。其最佳適應(yīng)證是單純因ISD所導(dǎo)致的壓力性尿失禁患者。尿道填充劑注射術(shù)通常適用于無(wú)法忍受或希望推遲手術(shù)的女性。此外，該術(shù)式也可用于一些尿失禁術(shù)后復(fù)發(fā)或難治性尿失禁的患者。常用注射材料有硅膠粒(Macroplastique)、聚四氟乙烯(TefionTM)和碳包裹的鋯珠(Durasphere)等，其他可用注射材料有魚肝油酸鈉，戊二醛交連的牛膠原(ContigenTM)自體脂肪或軟骨、透明質(zhì)酸!聚糖酐和肌源性干細(xì)胞等。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，并可多次重復(fù)進(jìn)行。不足之處：①療效有限，近期療效30%~50%遠(yuǎn)期療效差。雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，注射自體脂肪療效與安慰劑之間的差異沒(méi)有顯著性；②有一定并發(fā)癥，如短期排空障礙、感染、尿潴留、血尿、個(gè)別材料可能過(guò)敏和顆粒的遷移等，嚴(yán)重并發(fā)癥為尿道陰道瘺。因此，尿道旁填充物注射術(shù)可選擇性用于膀胱頸部移動(dòng)度較小的I型和Ⅲ型壓力性尿失禁患者，尤其是伴有嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和開放手術(shù)者。

壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)是影響女性生活質(zhì)量的常見疾病，表現(xiàn)為尿液在打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主漏出。中國(guó)成年女性SUI的患病率為18.9%，在50~59歲年齡段SUI患病率最高，為28.0%。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化教育等因素，加之女性對(duì)排尿異常羞于啟齒，導(dǎo)致女性壓力性尿失禁就診率低，長(zhǎng)期以來(lái)不為醫(yī)患雙方所重視。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)及人民生活水平的迅速提高，越來(lái)越多的患者尋求治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，SUI所帶來(lái)的諸多健康和社會(huì)問(wèn)題正逐漸受到重視，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，有必要對(duì)我國(guó)壓力性尿失禁的診治進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。尿失禁是泌尿外科常見病和高發(fā)病，一直受到國(guó)際尿控學(xué)會(huì)和各國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)的重視。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(InternationalContinenceSociety，ICS)先后于1998年、2002年和2004年召開了尿失禁咨詢委員會(huì)(InternationalConsultationonIncontinence，ICI)，最后一屆會(huì)議于2004年6月26~29日召開，2005年正式出版診治指南。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AmericanUrologicalAssociation，AUA)于1997年發(fā)布了尿失禁診治指南。2017年，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)與尿流動(dòng)力學(xué)、女性盆底醫(yī)學(xué)和泌尿生殖道重建學(xué)會(huì)重新收集和評(píng)價(jià)了壓力性尿失禁治療最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制定了女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療循證指南。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationofUrology，EAU)于2006年發(fā)布了尿失禁診治指南，并于2017年更新了指南。加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家也都發(fā)布了指南，針對(duì)各自國(guó)家尿失禁的患病及診治情況做出了規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)于2007年發(fā)布了SUI指南，并與2014年更新了SUI指南。我國(guó)排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進(jìn)步很快。由于各醫(yī)療單位對(duì)該病認(rèn)識(shí)程度不一，使得壓力性尿失禁的就診率低，且誤診誤治時(shí)有發(fā)生。該類疾病臨床癥狀雖較為簡(jiǎn)單，但診斷和鑒別診斷仍有一定難度。近年來(lái)，該類疾病治療方法進(jìn)展較快，很多新技術(shù)、新藥物不斷出現(xiàn)，如何正確診斷該類患者，確定疾病嚴(yán)重程度，選擇何種治療方案，對(duì)療效和侵入性治療方法如何取得平衡，仍應(yīng)引起我們的重視。(一)定義壓力性尿失禁(SUI)指打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿液不自主自尿道外口漏出。癥狀是咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)不自主漏尿。體征是打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)觀測(cè)到尿液不自主地同步從尿道漏出。尿流動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在逼尿肌無(wú)收縮的情況下伴隨著腹壓增高出現(xiàn)不自主的漏尿。(二)流行病學(xué)特點(diǎn)尿失禁患者中女性比男性更加常見。有關(guān)女性尿失禁的流行病學(xué)研究很多，不同研究結(jié)果顯示該病患病率差異較大，考慮與研究人群、測(cè)量周期和用于評(píng)估嚴(yán)重性的方法等有關(guān)。女性人群中23%~45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁，其次為混合性尿失禁和急迫性尿失禁。研究報(bào)道我國(guó)女性SUI的患病率為18.9%，在50~59歲年齡段SUI患病率最高，為28.0%。尿失禁的危險(xiǎn)因素：(1)年齡：尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，中國(guó)女性SUI患者高發(fā)年齡段為50~59歲。在對(duì)女性非孕婦的大型調(diào)查中，有研究報(bào)道35歲以下的成年女性中有3%患有尿失禁55~64歲的這一比例升至7%，60歲以上的這一比例升至38%。老年人壓力性尿失禁的發(fā)生率趨緩，可能與其生活方式改變有關(guān)，如日?；顒?dòng)減少等。然而，控制其他合并癥的研究表明，年齡本身可能不是尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，(2)生育：初次生育年齡、分娩方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關(guān)性，產(chǎn)次增加與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)；初次生育年齡在20~34歲的女性，其尿失禁的發(fā)生與生育的相關(guān)度高于其他年齡段；生育年齡過(guò)大者，尿失禁的發(fā)生可能性較大；經(jīng)陰道分娩的女性比剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)更高；行剖宮產(chǎn)的女性比未生育的女性發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性要大；使用助產(chǎn)鉗、吸胎器和縮宮素等加速產(chǎn)程的助產(chǎn)技術(shù)同樣有增加尿失禁的可能性；出生嬰兒體重大于4000g的母親發(fā)生壓力性尿失禁的可能性明顯升高。(3)盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂(pelvicorganprolapse，POP)和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關(guān)，兩者常伴隨存在。盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁共存于高達(dá)80%的盆底功能障礙女性。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)。(4)肥胖：肥胖女性發(fā)生SUI的概率顯著增高，體重減輕與SUI的改善和緩解相關(guān)。幾項(xiàng)觀察性報(bào)道稱，在減肥手術(shù)后，SUI的發(fā)生率降低了50%或更多。(5)家族史：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁婦女的女兒和姐妹的尿失禁風(fēng)險(xiǎn)均有所增加。壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)。(6)種族：不同種族婦女尿失禁的發(fā)生率有不同的報(bào)道。一些研究報(bào)道指出，非西班牙裔白種女性的患病率高于非裔美國(guó)女性29.30。白種女性尿失禁的患病率高于黑種人。其他研究沒(méi)有報(bào)道種族/民族群體之間的差異叫(7)其他：吸煙也會(huì)增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。其他可能的危險(xiǎn)因素包括攝入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系統(tǒng)綜合征(更年期/陰道萎縮)、激素替代療法、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)(如子宮切除術(shù))和放療。壓力性尿失禁與參與高強(qiáng)度活動(dòng)有關(guān)，包括跳躍和跑步。(三)病因和病理生理女性括約肌功能障礙的病理生理主要從兩個(gè)角度分類，從解剖角度為尿道過(guò)度移動(dòng)，從功能角度為尿道固有括約肌功能缺陷(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)。尿道過(guò)度移動(dòng)主要與妊娠、經(jīng)陰道分娩、盆腔手術(shù)及慢性腹壓增加(如慢性便秘)有關(guān)。ISD主要與既往尿道或尿道周圍手術(shù)、神經(jīng)損傷(如陰部神經(jīng))、盆腔放射治療有關(guān)。1.尿道過(guò)度移動(dòng)尿道過(guò)度移動(dòng)被認(rèn)為是由于盆底肌肉組織和陰道結(jié)締組織對(duì)尿道和膀胱頸的支持不足造成的。這導(dǎo)致尿道和膀胱頸部失去完全關(guān)閉陰道前壁的能力。隨著腹內(nèi)壓力的增加(如咳嗽或打噴嚏)尿道的肌肉管不能閉合，導(dǎo)致尿失禁(如踩到沙灘上的軟管)。尿道支持不足可能與結(jié)締組織和(或)肌肉力量的喪失有關(guān)，原因可能是由于慢性壓力(即高強(qiáng)度活動(dòng)、慢性咳嗽、慢性便秘或肥胖)或分娩造成的創(chuàng)傷，特別是陰道分娩。分娩可直接對(duì)盆腔肌肉造成損傷，也可損傷神經(jīng)導(dǎo)致盆腔肌肉功能障礙。治療尿道過(guò)度移動(dòng)所致尿失禁的目的是為尿道提供支撐。2.尿道固有括約肌功能缺陷(ISD)1980年由McGuire等提出，ISD是指尿道固有括約肌的功能缺陷，而不論其解剖位置是否正常。其原因是尿道固有黏膜和肌張力的喪失，而尿道固有黏膜和肌張力的功能是使尿道關(guān)閉。一般來(lái)說(shuō)，ISD是由神經(jīng)肌肉損傷引起的，可以在接受過(guò)多次盆腔或大、小便失禁手術(shù)的婦女中看到。另外，盆腔放射治療可以導(dǎo)致尿道的精確封閉功能損害和局部神經(jīng)損傷。ISD可發(fā)生在尿道充盈或不充盈的情況下，即使在腹壓輕度增加的情況下，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的尿漏。目前理論認(rèn)為，所有的括約肌性尿失禁患者均有某種程度的ISD。包括尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降。治療的目的是通過(guò)陰道雌激素改善尿道血流量，通過(guò)盆腔肌肉運(yùn)動(dòng)或手術(shù)增加尿道的控尿能力。ISD的治療具有挑戰(zhàn)性，手術(shù)結(jié)果也較差。

最近，疫情解封，陽(yáng)光明媚，正是一起郊外遠(yuǎn)游的好時(shí)機(jī)，可原來(lái)熱衷社會(huì)事務(wù)的W阿姨卻總有顧慮不愿出門，許多疫情期間一起患難與共的朋友再三邀約W阿姨一起出去活動(dòng)，可她始終不愿意，實(shí)在推脫不過(guò)，只得來(lái)我科救助，原來(lái)困擾她的難言之隱是中老年女性常見的尷尬社交癌——尿失禁什么是尿失禁，為啥稱它是“”社交癌”？尿失禁是指尿液會(huì)不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象，女性由于先天生理結(jié)構(gòu)原因，尿道相對(duì)較短，此類狀況較易引起，因?yàn)槠浒l(fā)生往往令人難堪，患者常常擔(dān)心其不由自主發(fā)作引起周圍人笑話，稍出遠(yuǎn)門，急著先找?guī)?，以至于不敢出門，羞于與人交往，偶有社交，便焦慮恐懼失禁發(fā)生，平日心情抑郁，身體心理備受煎熬，故被稱作“社交癌”，嚴(yán)重影響女性的工作生活。女性尿失禁如何分類？哪一類最為常見？女性尿失禁按照其臨床表現(xiàn)的成因可分為壓力性尿失禁、充溢性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁等種類。?1，壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。常見原因?yàn)榕璧准∷沙?，膀胱頸和尿道近端過(guò)度下移，尿道內(nèi)括約肌功能障礙。中國(guó)成年女性SUI的患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段，SUI的患病率最高，為28.0%。2，充溢性尿失禁是由于下尿路有較嚴(yán)重的機(jī)械性或功能性梗阻（如膀胱頸部抬高）引起尿潴留，當(dāng)膀胱內(nèi)壓上升到一定程度并超過(guò)尿道阻力時(shí)，尿液不斷地自尿道中滴出。這類患者的膀胱呈膨脹狀態(tài)。?3，急迫性尿失禁可由部分性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變或急性膀胱炎等強(qiáng)烈的局部刺激引起，患者有十分嚴(yán)重的尿頻、尿急癥狀。由于強(qiáng)烈的逼尿肌無(wú)抑制性收縮而發(fā)生尿失禁。未能抑制逼尿肌收縮的原因有妨礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷，如腦血管意外、腦瘤、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化或脊髓損傷。尿路感染、糞便嵌頓、子宮脫垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎癥或激惹也可產(chǎn)生膀胱功能失調(diào)。不良的排尿習(xí)慣如頻繁排尿可引起不穩(wěn)定膀胱反復(fù)的低容量排尿使膀胱不能容納正常量的尿液，出現(xiàn)尿頻和尿急。典型的急迫性尿失禁發(fā)生在膀胱充盈度較高時(shí)。4，混合性尿失禁是同時(shí)存在壓力性尿失禁和急迫性尿失禁等兩種級(jí)以上尿失禁癥狀。這其中壓力性尿失禁是最常見的女性尿失禁類型。?女性尿失禁臨床癥狀如何評(píng)估分級(jí)？女性尿失禁的客觀評(píng)估有一個(gè)1小時(shí)尿墊試驗(yàn)法：試驗(yàn)時(shí)膀胱要充盈，持續(xù)1h，從試驗(yàn)開始患者不再排尿。預(yù)先放置經(jīng)稱重的尿墊（如衛(wèi)生巾）。試驗(yàn)開始15min內(nèi)患者喝500ml白開水；之后的30min，患者行走，上下1層樓的臺(tái)階。最后15min，患者應(yīng)坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min，拾起地面物體5次，再用自來(lái)水洗手1min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，稱重尿墊，要求患者排尿并測(cè)量尿量。漏尿量≥2g為陽(yáng)性。輕度：2g≤漏尿量<5g；中度：5g≤漏尿量<10g；重度：10g≤漏尿量<50g；極重度：漏尿量≥50g。此外壓力性尿失禁還有一個(gè)Ingelman-Sundberg分度法。輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時(shí)，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒?dòng)時(shí)，需要使用尿墊；重度：輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)發(fā)生尿失禁。女性尿失禁的治療方法有哪些？女性尿失禁是一個(gè)有諸多原因引起尿液失禁的癥狀，所以針對(duì)不同失禁病因的對(duì)因治療是其主要治療原則。常見的治療方法有：1.手術(shù)治療：按照不同病患的病情不同采用各種尿道/膀胱頸部懸吊術(shù)。2.藥物治療：藥物治療可減少患者的漏尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量。（1）選擇性α1腎上腺素受體激動(dòng)劑：有鹽酸米多君等；（2）M受體阻滯劑：如酒石酸托特羅定片（適合不穩(wěn)定膀胱引起的急迫性尿失禁，充盈性尿失禁不適合）；（3）陰道局部雌激素治療：對(duì)絕經(jīng)后婦女，陰道局部雌激素治療可以緩解部分絕經(jīng)后尿失禁及下尿路癥狀。3.盆底電刺激治療：盆底電刺激通過(guò)增強(qiáng)盆底肌肉的力量，提高尿道閉合壓來(lái)改善控尿能力。但不作為治療的常規(guī)方法。4.功能鍛煉：以盆底肌鍛煉為主結(jié)合膀胱排尿鍛煉。女性尿失禁的中醫(yī)治療有哪些特色？祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿失禁的病機(jī)為腎氣虧虛，膀胱氣化不利，氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致水液代謝異常，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院作為上海市中醫(yī)泌尿男科臨床示范基地，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合男科培訓(xùn)基地、國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地專業(yè)研究中醫(yī)特色防治尿失禁等泌尿系疾病60余年，我科有以下治療女性尿失禁的特色方法：1.中藥：臨床參考病患體質(zhì)，在上海市名中醫(yī)周智恒教授從“氣”論治尿失禁創(chuàng)新理論指導(dǎo)下多以健脾補(bǔ)腎中藥結(jié)合辨證論治，隨癥加減，個(gè)體化治療模式，讓藥效更好，療程更短。以“X氣縮泉”命名的一組協(xié)定處方在臨床多年使用，在患者群中頗有口碑。2.針灸：針刺結(jié)合艾灸是我院治療尿女性失禁疾病的特色高招，選穴多從任脈、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)處著眼，手法補(bǔ)泄兼施，隨經(jīng)取穴，尤重腰骶部八髎穴，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)施行“骶針腹灸”等操作。3.基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)的電生理適宜技術(shù)：由于尿失禁所病變的部位位于盆底此處有任脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等多條經(jīng)脈循行，郁超主任本著“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及；腧穴所在，主治所能”為中醫(yī)理論基礎(chǔ)的創(chuàng)立了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的電生理低頻電刺激適宜技術(shù)治療尿失禁，前期已通過(guò)國(guó)家衛(wèi)健委課題資助，效驗(yàn)頗佳。4.中醫(yī)導(dǎo)引尿控操：郁超主任在上海市名中醫(yī)周智恒教授“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及；腧穴所在，主治所能”理論思想指導(dǎo)結(jié)合周師60余年臨床經(jīng)驗(yàn)幫助下創(chuàng)立了導(dǎo)引經(jīng)絡(luò)、按摩穴位、循經(jīng)運(yùn)動(dòng)的中醫(yī)導(dǎo)引尿控操，該操以“縮、提、摩、踮、運(yùn)”為動(dòng)作要點(diǎn)，合理運(yùn)用人體工程力學(xué)原理，傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論與現(xiàn)代神經(jīng)反射點(diǎn)解剖學(xué)相結(jié)合，通過(guò)形體運(yùn)動(dòng)配合呼吸吐納、心意冥想等中醫(yī)導(dǎo)引功法要素共同起到防治結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合輔助控尿的功效。5.此外我科還有溻漬、中藥灌腸、中藥定向透入等中醫(yī)外治方法；中醫(yī)特色食療藥膳、膏方；結(jié)合專業(yè)心理疏導(dǎo)（擁有相關(guān)從業(yè)資質(zhì)）的中醫(yī)綜合調(diào)護(hù)等方法，相信這些都會(huì)為深受尿失禁痛苦的患者帶來(lái)別樣簡(jiǎn)便而有效的治療體驗(yàn)。如有興趣歡迎聯(lián)系我們。聯(lián)系人：郁超主任醫(yī)師電話：021-64385700-3911地址：龍華醫(yī)院11號(hào)樓四樓泌尿科

5月22日，由北京醫(yī)院、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)、中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)主辦的2022第一屆國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心老年外科論壇暨第七屆華人尿控盆底疾病高峰論壇在線上成功舉辦。本次會(huì)議分為四節(jié)，包括前列腺癌尿控、LUTS、神經(jīng)調(diào)控與尿路修復(fù)、尿失禁盆底。在第四節(jié)關(guān)于尿失禁盆底篇，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東教授講解《女性壓力性尿失禁吊帶手術(shù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥處理》，將20年的女性壓力性尿失禁吊帶手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，關(guān)于術(shù)后可能存在的并發(fā)癥及如何處理進(jìn)行了詳細(xì)的分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化手術(shù)治療，來(lái)惠及老百姓。

排尿異常(VoidingDysfunction,VD)排尿異常(VoidingDysfunction,VD)并非一個(gè)具體的疾病，包括尿頻、尿急、夜尿增多，尿失禁，排尿不暢、排尿困難等癥狀。它可以由許多疾病引起，除泌尿外科疾病，還可以由脊髓損傷、腦血管意外、多發(fā)性硬化、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、脊髓神經(jīng)管閉合不全、糖尿病、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，HIV相關(guān)性脊髓病等疾病引起，若缺乏有效診斷方法，容易陷入臨床診治誤區(qū)，造成療效不佳，甚至帶來(lái)不良后果。因此，為了糾正臨床診治誤區(qū)，減少泌尿系并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，急需更準(zhǔn)確、更全面和更直觀的泌尿系診斷，而以上疾病的泌尿系診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”就是影像尿動(dòng)力檢查。影像尿動(dòng)力學(xué)（video-urodynamics，VUDS）影像尿動(dòng)力學(xué)（video-urodynamics，VUDS）做為一種將普通尿動(dòng)力與同步影像學(xué)結(jié)合在一起的復(fù)雜檢查，在明確下尿路功能狀態(tài)的同時(shí)，根據(jù)影像學(xué)的特點(diǎn)明確病變部位，能更進(jìn)一步的明確診斷。對(duì)于尿道功能障礙疾病，VUDS是必不可少的檢查手段。?尤其對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是唯一一種能同時(shí)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膀胱、尿道功能和形態(tài)的方法，并能提供下尿路狀況對(duì)上尿路功能變化的潛在影響，是目前國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的尿動(dòng)力學(xué)檢查手段。?《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》明確指出：“尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置”?！坝跋衲騽?dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標(biāo)準(zhǔn)”。影像尿動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的先進(jìn)技術(shù)更準(zhǔn)確地揭示膀胱、尿道功能和其形態(tài)變化的關(guān)系準(zhǔn)確地了解下尿路潛在的病理生理是目前對(duì)下尿路功能性疾病最精確地診斷工具普通尿動(dòng)力學(xué)VS影像尿動(dòng)力普通尿動(dòng)力學(xué)通過(guò)檢測(cè)膀胱壓力、尿流率和逼尿肌電活動(dòng)可初步判斷排尿障礙的原因，但由于缺乏同步影像檢測(cè)，對(duì)一些復(fù)雜排尿問(wèn)題的診斷缺乏更直觀的證據(jù)。影像尿動(dòng)力檢查，能在檢查時(shí)行同步透視，對(duì)評(píng)估輸尿管抗返流能力、膀胱形態(tài)、壓力性尿失禁分類、是否存在下尿路梗阻及梗阻部位、逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性等方面均具有重要價(jià)值。影像尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是目前尿動(dòng)力學(xué)檢查中最精確的方法。由于這種檢查將膀胱內(nèi)壓力改變與膀胱尿道解剖形態(tài)有機(jī)的結(jié)合，明顯減少了人為因素所致的誤差，從而為臨床上復(fù)雜的下尿路排尿障礙性疾病的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。影像尿動(dòng)力主要適應(yīng)癥?復(fù)雜的神經(jīng)源性膀胱?下尿路梗阻?壓力性尿失禁?女性排尿困難?可控尿流改道?出門診的時(shí)候，經(jīng)常有些患者對(duì)影像尿動(dòng)力學(xué)檢查很抵觸，或者嫌貴，或者嫌插管，或者由于之前做此檢查感染過(guò)而形成心理陰影。在這里，我要強(qiáng)調(diào)一下，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)下尿路功能障礙，尤其是神經(jīng)源性膀胱患者的診治是非常重要的。