壓力性尿失禁

壓力性尿失禁是指在噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹部壓力增高時(shí)，出現(xiàn)不自主的尿液流出。

本病好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦及高齡女性。

基本病因

本病原因復(fù)雜，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 解剖關(guān)系改變：當(dāng)支持尿道的肌肉及其他組織（盆底肌等）損傷后，膀胱和尿道之間的解剖關(guān)系發(fā)生變化，腹內(nèi)壓突然增加，而上述支持尿道的結(jié)構(gòu)無(wú)法有效控制，導(dǎo)致尿失禁。
• 盆底肌肉松弛：多次分娩及絕經(jīng)后女性，陰道前壁和盆底支持組織張力減弱或缺失，也會(huì)有尿失禁的可能。
• 手術(shù)損傷：如進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)的男性，或尿道腫物、尿道括約肌電切手術(shù)后的女性，尿道外括約肌可能會(huì)因此受損，導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。

危險(xiǎn)因素

• 年齡：年齡是全身器官功能衰退的絕對(duì)因素，導(dǎo)致身體中的各項(xiàng)機(jī)能出現(xiàn)退行性變化，包括盆底肌松弛、尿道括約肌退行性變等。

• 雌激素缺乏：女性絕經(jīng)后，隨著卵巢功能減退，雌激素水平急劇下降，可使盆腔支持結(jié)構(gòu)松弛，尿道黏膜萎縮、閉合力下降、控尿能力下降。

• 妊娠：
  妊娠期增大的子宮上推膀胱，對(duì)膀胱頸及尿道周圍組織牽拉過(guò)度，膀胱頸活動(dòng)度增大，而引起漏尿。

  且孕期激素水平的變化和子宮的壓迫，也可導(dǎo)致盆底肌松弛。

• 分娩方式和次數(shù)
  自然分娩時(shí)，盆底組織極度伸展，若超過(guò)伸展的生理極限，將導(dǎo)致盆底肌纖維、結(jié)締組織及神經(jīng)組織的缺血甚至斷裂，引起繼發(fā)性的萎縮、變性、壞死及血管病變，均可導(dǎo)致尿道括約肌功能減退。

  即使是剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，孕期盆底已產(chǎn)生損傷，產(chǎn)后也可能出現(xiàn)盆底肌功能減退的現(xiàn)象。

  且隨著分娩次數(shù)的增加，或出現(xiàn)難產(chǎn)、巨大兒、雙胎以及使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)等情況時(shí)，對(duì)盆底功能的影響更大。

• 子宮切除：切除子宮時(shí)，會(huì)切斷與子宮相連的及其周圍的一些韌帶，造成盆底結(jié)構(gòu)破壞，同時(shí)由于子宮缺失，失去支撐作用，而導(dǎo)致壓力性尿失禁。

• 慢性疾病：慢性支氣管炎、咳嗽、大量腹水、便秘等慢性疾病，導(dǎo)致腹壓長(zhǎng)期增加，破壞了盆底肌肉韌帶的彈性。

• 其他：肥胖、遺傳因素、不良生活方式等也與壓力性尿失禁相關(guān)。長(zhǎng)期負(fù)重及重體力勞動(dòng)等，也會(huì)增加腹壓，導(dǎo)致盆底功能障礙。

壓力性尿失禁的典型癥狀是在咳嗽、打噴嚏、大笑、提重物、運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)，出現(xiàn)不自主溢尿。如果長(zhǎng)期尿液刺激，也容易導(dǎo)致外陰炎癥、濕疹等問(wèn)題。疾病程度不同，癥狀也會(huì)有所差異。

典型癥狀

• 輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓突然增加時(shí)，不需使用尿墊或衛(wèi)生巾。
• 中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動(dòng)時(shí)，需要使用尿墊或衛(wèi)生巾。
• 重度：輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)也有可能出現(xiàn)尿失禁，嚴(yán)重影響日常生活。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 有泌尿系感染時(shí)通?？沙霈F(xiàn)尿頻或尿急癥狀。

本病可以通過(guò)下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 避免增加腹壓
  控制體重、盡量少提重物。

  保持大便通暢：養(yǎng)成良好的日常生活習(xí)慣，多吃易消化、易吸收、高纖維素、高維生素的食物，避免過(guò)冷、過(guò)熱、辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。

  積極治療慢行疾病，如便秘、支氣管擴(kuò)張、腹水等。

• 保護(hù)盆底功能
  隨著年齡增長(zhǎng)，重視盆底功能的狀態(tài)并進(jìn)行有效鍛煉。

  懷孕期間，合理控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，盡量避免巨大胎兒、難產(chǎn)等問(wèn)題。

  選擇合適的生產(chǎn)年齡，控制生產(chǎn)次數(shù)，盡量減少生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

  產(chǎn)后積極進(jìn)行盆底肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后 42 天到醫(yī)院進(jìn)行盆底肌的檢查及必要的治療。

  如果之前有子宮切除等手術(shù)病史，必要時(shí)可以做盆底功能康復(fù)治療，減少以后陰道壁膨出和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。

本病主要依靠癥狀表現(xiàn)、病史問(wèn)診、體格檢查和相關(guān)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 雙合診：是盆腔檢查中重要的一項(xiàng)檢查。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合，以檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔有無(wú)異常。
• 盆底肌肌力檢測(cè)：將肌電位探頭插入陰道內(nèi)，囑咐患者收縮盆底肌肉，通過(guò)專業(yè)儀器收集肌肉信號(hào)。檢查過(guò)程中需要病人配合，比如進(jìn)行陰道收縮時(shí)，盡量不要進(jìn)行腹肌收縮，把腹肌收縮與肛提肌收縮分開(kāi)。
• 尿常規(guī)檢查：對(duì)尿常規(guī)檢查陽(yáng)性或存在尿頻，尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀的，通常會(huì)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)檢查，以除外泌尿感染引起的排尿異常。
• 排尿日記：記錄工作和休息狀態(tài)時(shí) 3 天的排尿情況，內(nèi)容包括：每次排尿的時(shí)間、排尿量、漏尿次數(shù)和類型，可作為治療效果的評(píng)估手段。
• 評(píng)估尿道活動(dòng)度：主要包括壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)。
• 測(cè)量殘余尿：可通過(guò)尿道插管等方法直接測(cè)定，也可以通過(guò)超聲等方法間接測(cè)定。
• 尿動(dòng)力學(xué)檢查：是診斷和鑒別各種女性壓力性尿失禁，選擇治療方法和評(píng)估治療效果的重要方法。
• 其他：還會(huì)根據(jù)病情，有針對(duì)性地進(jìn)行膀胱鏡、泌尿系統(tǒng)造影等檢查。

壓力性尿失禁的治療，主要包括保守治療、藥物治療和手術(shù)治療。其中非手術(shù)治療具有風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，建議作為尿失禁的首選治療。

保守治療

• 生活方式干預(yù)：包括減重、戒煙、減少含咖啡因飲料的攝入、避免或減少增加腹壓的活動(dòng)。
• 盆底肌訓(xùn)練：通過(guò)自主的、反復(fù)的盆底肌肉群的收縮和舒張，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力，增加尿道阻力、恢復(fù)盆底肌功能，達(dá)到預(yù)防和治療尿失禁的目的。
• 生物反饋：借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動(dòng)，并將這些信息轉(zhuǎn)換為視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射。
• 電刺激治療：利用放置在陰道和直腸里的電極，給予一定的電刺激，使尿道周圍肌肉收縮以增強(qiáng)其控制排尿的能力。
• 磁刺激治療：利用外部磁場(chǎng)進(jìn)行刺激，改變尿道周圍肌肉的活動(dòng)，強(qiáng)化這些肌肉的強(qiáng)度和耐力，從而達(dá)到治療壓力性尿失禁的目的。

藥物治療

可以減少漏尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量。常用藥物如下：

選擇性 α1 腎上腺素受體激動(dòng)劑：

• 常用藥：鹽酸米多君等。
• 作用：可增加尿道括約肌的收縮力，從而有利于控尿。
• 副作用：可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高、睡眠障礙、惡心、口干、頭痛、便秘以及加劇心律失常等副反應(yīng)，因此不建議長(zhǎng)期使用。

陰道局部雌激素治療：

• 適應(yīng)證：適用于絕經(jīng)后或因雌激素低下而出現(xiàn)壓力性尿失禁的患者，也可用于手術(shù)治療前、后，以增加陰道上皮抵抗力及手術(shù)愈合力。
• 用藥方法：可經(jīng)陰道局部用雌激素膏劑或口服用藥。
• 副作用：特別是對(duì)絕經(jīng)后的婦女，容易形成血栓，而且雌激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，所以目前對(duì)于激素療法尚存爭(zhēng)議。

手術(shù)治療

• 手術(shù)目的：恢復(fù)正常的盆底結(jié)構(gòu)和功能，以達(dá)控尿目的。

• 手術(shù)療效：對(duì)于大多數(shù)患者都具有長(zhǎng)期、確定的療效。

• 手術(shù)適應(yīng)證：
  非手術(shù)治療效果不好或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳者。

  中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。

  對(duì)生活質(zhì)量要求較高者。

  伴有盆腔臟器脫垂等病變需要進(jìn)行盆底重建手術(shù)者，同時(shí)存在壓力性尿失禁時(shí)可選擇手術(shù)治療。

• 手術(shù)方式：
  無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)
  原理：通過(guò)加強(qiáng)女性中段尿道的支托力而達(dá)到治療目的。

  優(yōu)勢(shì)：與傳統(tǒng)吊帶術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行、并發(fā)癥少及效果好等優(yōu)點(diǎn)。

  傳統(tǒng)吊帶術(shù)
  原理：通過(guò)恢復(fù)尿道的角度和位置，及增加尿道阻力達(dá)到治療目的。

  風(fēng)險(xiǎn)：最主要的并發(fā)癥為排尿困難、新發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征（即混合型尿失禁，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿和急迫性尿失禁等）、吊帶的侵蝕和移位等。

  尿道旁注射治療
  原理：通過(guò)在尿道旁填充注射材料，使尿道腔變窄、拉長(zhǎng)從而延長(zhǎng)尿道的長(zhǎng)度，增加尿道阻力和尿道內(nèi)口的閉合，達(dá)到控制排尿的目的。

  常用注射材料：硅膠粒、聚四氟乙烯等。

  優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，并可多次重復(fù)進(jìn)行。

  缺點(diǎn)：療效有限。近期療效 30%～50%，遠(yuǎn)期療效差，有一定的并發(fā)癥，如感染、血尿、材料過(guò)敏及尿道陰道瘺等。

• 減輕體重可有效緩解癥狀，尤其是體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30 kg/m^2者。
• 戒煙。
• 減少飲用含咖啡因的飲料。
• 避免或減少會(huì)使腹壓增加的活動(dòng)。

盆底肌訓(xùn)練：持續(xù)收縮盆底肌（即做提肛運(yùn)動(dòng)）2～6 秒，松弛休息 2～6 秒，如此反復(fù) 10～15 次為一組，每天訓(xùn)練 3～8 組，持續(xù) 8 周以上或更長(zhǎng)。

壓力性尿失禁的預(yù)后較好。

手術(shù)對(duì)經(jīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥的壓力性尿失禁患者可達(dá) 80%~90% 的治愈率。

輕中度患者經(jīng)非手術(shù)治療也可有癥狀改善，需要配合康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到更好的治療效果。