咽扁桃體癌

扁桃體癌（carcinomaoftonsil）指起源于口咽兩側壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，占全身腫瘤的0.5%。好發(fā)于40歲以上男性，發(fā)病高峰年齡為40～60歲，男女比例為2～3:1。病因與長期炎癥刺激及吸煙有關。大量飲酒和長期吸煙可能是重要的誘發(fā)因素。病理類型有鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見。臨床表現(xiàn)早期無任何癥狀，隨病情進展可表現(xiàn)為咽部異物感和咽下疼痛，晚期可明顯咽痛，吞咽時加劇，并可放射到同側耳或面部。常有口臭、出血及張口困難。侵犯周圍組織，可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難及頸部淋巴結腫大。查體見一側扁桃體呈結節(jié)狀、菜花狀腫大或有潰瘍，易出血，質(zhì)硬，可侵及周圍組織。常呈外突型鱗癌，表面有潰爛，癌組織常向前后咽柱及軟腭、舌根等處擴展，易向上頸部淋巴結轉移，發(fā)生率60%～70%。亦可有遠處器官轉移。最常見的遠處轉移器官是肺，其次分別為骨、肝、縱隔。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391536561扁桃體區(qū)位于口咽的兩側壁，包括扁桃體、扁桃體窩、咽前、后柱及舌扁桃體溝。起源于扁桃體區(qū)的腫瘤，95％以上為鱗癌和惡性淋巴瘤，其他類型的腫瘤少見。其中癌的好發(fā)年齡為50～70歲，且隨年齡的增加發(fā)病率逐漸上升；而淋巴瘤好發(fā)于年輕人，以20～40歲最多見。一、發(fā)病率扁桃體癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約2／3的口咽癌發(fā)生于此。其占全身惡性腫瘤的1.3％～5％，占頭頸部惡性腫瘤的3％～10％左右。本病以男性多見，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡以50～70歲為高峰，約占各年齡組的60％～69％。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院160例經(jīng)病理證實、單純放射治療的扁桃體癌分析，其中男性113例，女性47例，男女之比為2.4：1。發(fā)病年齡14～79歲，其中30～59歲最多見，占總數(shù)的62.7％；鱗癌病人的年齡偏大，78.7％在40～69歲間；而低分化癌與未分化癌病人的年齡則偏小，以20～49歲為主，分別占77.2％及75％。但診斷時應注意，有時低分化癌、未分化癌與淋巴瘤容易混淆，借助免疫組化技術可資鑒別。二、病理扁桃體癌形態(tài)上可表現(xiàn)為表淺生長型、外生型、潰瘍型和浸潤型。其中以外生型者較多見，而潰瘍型和浸潤型一般混合存在于同一腫瘤中，向周圍侵襲性生長。起源于咽前、后柱的癌以鱗癌為多，同起源于扁桃體窩的癌相比，癌細胞分化程度相對較好，較少發(fā)生浸潤，腫瘤生長慢，淋巴結轉移率低。而起源于扁桃體窩的癌除鱗癌外，低分化癌和未分化癌也常見，腫瘤以潰瘍性生長為主，外生性生長較少見，容易侵犯舌咽溝和舌根。扁桃體癌多數(shù)分化較差，易向鄰近結構蔓延，侵犯至磨牙后區(qū)域、軟腭、舌根、咽側壁和咽后壁等，晚期可侵及硬腭、下頜骨等。扁桃體區(qū)有豐富的黏膜下淋巴管網(wǎng)，并匯集成4～6條淋巴管引流至Ⅱa／b淋巴結。因此扁桃體癌容易發(fā)生這些部位的淋巴結轉移。如果病變侵及磨牙后區(qū)、頰黏膜或舌根，則可發(fā)生Ⅰb區(qū)淋巴結轉移。扁桃體窩的癌發(fā)生的咽后淋巴結轉移的概率占5％左右。如果Ⅱa／b淋巴結有轉移，則Ⅱ區(qū)淋巴結發(fā)生轉移的概率為25％，Ⅴa區(qū)淋巴結發(fā)生轉移的概率為10％，Ⅳ區(qū)淋巴結發(fā)生轉移的概率為5％～15％。如果病變越過中線，則對側淋巴結受侵的概率為10％～20％。同時淋巴結轉移隨T分期的增加而增多，T1病變，發(fā)生淋巴結轉移的占10％，T2占30％，而T3、T4病變的淋巴結轉移可高達65％～75％。三、癥狀和診斷扁桃體癌的常見癥狀是一側咽喉部疼痛，并可放射至耳部，進食或飲水時疼痛加重。如腫物侵及硬腭、牙齦時可引起咬合不全。出現(xiàn)張口困難則表明腫瘤范圍廣泛已侵及翼肌?？谇粰z查可見扁桃體區(qū)腫物（但早期腫瘤可表現(xiàn)為黏膜白斑樣病變），腫物可呈外突性生長或浸潤性生長，中央可出現(xiàn)潰瘍性壞死。隨著病情進展，腫瘤向上可侵犯軟、硬腭，側方可侵犯頰黏膜，前方可侵犯磨牙后區(qū)域，后方可侵犯咽側壁。發(fā)現(xiàn)腫物后，在咽部充分表面麻醉后用手指觸診，了解腫瘤的質(zhì)地及侵犯范圍。局部腫瘤咬取活檢做病理檢查以明確性質(zhì)及病理類型。對病人的具體檢查及診斷過程可參見下表。注：病變范圍：（a）局限于扁桃體窩；（b）局限于咽前柱；（c）局限于咽后柱；（d）侵犯扁桃體窩及咽前、后柱；（e）侵犯扁桃體窩、咽后柱和軟腭；（f）同（e），但又侵犯磨牙后三角和頰部；（g）侵犯扁桃體窩、咽柱和舌的后外側緣；（h）侵犯扁桃體窩、咽柱、舌根和咽側壁。四、治療原則隨著對HPV相關口咽癌的認識，扁桃體癌的治療原則需要結合HPV狀態(tài)、分期、年齡、吸煙狀態(tài)等綜合考慮。扁桃體癌以低分化鱗癌和未分化癌居多，總體而言，扁桃體癌對放射治療和化療相對敏感，此類病例首選單純放射治療或放化療為主的治療方案；較晚期病例根據(jù)具體情況可行足量放療，如有殘存，則行手術挽救，或者采用計劃性放射治療＋手術治療的綜合治療原則。在參考NCCN指南的基礎上，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在口咽癌的治療上注重器官功能保全和患者治療后的生活質(zhì)量，推薦治療方案如下述。（一）T1-2病變單純根治性放射治療和手術均可，基于器官功能保全原則，更傾向于選擇放射治療。（二）T3-4病變可選擇誘導化療＋同期放化療或同期放化療。計劃性術前同步化放療是局部晚期扁桃體癌的主要方式，首先采用同步化放療，DT50Gy時進行療效評價，原發(fā)灶完全消退，繼續(xù)放療到根治劑量，如未完全消退，行手術治療；頸部淋巴結的處理：N1患者，淋巴結對非手術治療的反應可以指導處理，CR者觀察，未能達到CR者，行頸清掃；N2-3病人，行計劃性頸清掃。（三）術后放射治療或者同期放化療。對于首先采用手術治療的患者，有淋巴結包膜外受侵，切緣陽性和安全距＜5mm者，術后給予同期放化療。有其他預后不良因素時，給予術后放療。預后不良因素有：T3-4病變；切緣近或陽性；多個淋巴結陽性；淋巴結包膜外受侵；淋巴結侵犯血管／淋巴管／神經(jīng)外膜；脈管瘤栓；Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)淋巴結轉移。五、放療療前處理放療前評價和處理十分重要，這對提高患者耐受性和減少放療后并發(fā)癥具有很大幫助。療前評價主要包括一般行為狀態(tài)，營養(yǎng)狀況，口腔衛(wèi)生，心肺功能等。療前處理重點是口腔衛(wèi)生，齲齒、殘根、牙周炎、根尖炎等的處理，放療前的口腔處理能夠預防和減少放射性下頜骨壞死。同時對合并癥進行處理。六、放射治療技術（一）常規(guī)照射技術隨著全國放射治療設備的更新和技術的進步，常規(guī)放射治療技術逐漸退出放療領域，詳述如下。1．體位選擇患者一般取仰臥位，選擇合適的頭枕，采用熱塑膜固定體位以保證體位的重復性。2．設備4～6MV直線加速器。3．照射野設計一般采用兩側面頸聯(lián)合野對穿照射技術和縮野技術。根據(jù)CT／MRI資料在定位片上復制腫瘤位置，照射野包括原發(fā)病變以及病變周圍至少2cm組織和Ⅰb和Ⅱ、Ⅱ區(qū)淋巴結，兼顧咽旁間隙和頸部轉移淋巴結。上界位于顴弓水平，下界位于甲狀軟骨切跡水平或根據(jù)病變向下侵犯的范圍而定，前界應至少超出病變前緣前2cm，后界以包括頸后淋巴結為準。腫瘤吸收劑量DT≤40G時，照射野后界前移至脊髓前緣，避開脊髓，并繼續(xù)加量放療。頸后區(qū)如需繼續(xù)加量時，可用合適能量的電子線補量。因扁桃體癌多數(shù)分化較差，且頸部有較高的淋巴結轉移發(fā)生率，故下頸、鎖骨上區(qū)常規(guī)預防性照射，一般用單前野垂直照射。主要采用以下幾種照射野（1）用于頸部淋巴結陰性的病人。體中線處擋2～3cm寬的鉛以保護喉和脊髓。（2）用于中、下頸及鎖骨上區(qū)有腫大淋巴結。喉頭處擋鉛約2cm×2cm～3cm×3cm致DT36~40Gy時，該為全擋脊髓，既保護了喉，又避免了脊髓因兩野共線而造成的劑量重疊。（3）適用于頸部需要較高劑量放療。（4）適用于頸后淋巴結有轉移的病例。此照射野可保證頸后區(qū)有較高的劑量。若T1N0病期，尤其是瘤細胞分化較好者，原發(fā)病變區(qū)的照射野可適當縮小，頸后淋巴結可以不包括在照射野內(nèi)。注：DTt≤36～40Gy時，縮野避開脊髓（虛線表示分界線）繼續(xù)照射，虛線后部分可用8～10MeV電子線補量。4．術后放射治療射野設計對于具有術后不良預后因素的扁桃體癌患者，應該給予術后放射治療或術后同步化放療，照射野設計兩者相同。原則是瘤床＋手術區(qū)必須包括在照射范圍內(nèi)，并且作為高危區(qū)處理，并對可能出現(xiàn)淋巴結轉移的區(qū)域給予預防性照射。5．照射劑量扁桃體癌的照射劑量根據(jù)腫瘤原發(fā)灶期別、轉移淋巴結的部位、大小，以及放射治療在治療過程中的作用（根治、術前、術后還是姑息治療）來決定放療劑量的大小。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院推薦的照射劑量如下表所示。（二）調(diào)強放射治療調(diào)強放射治療是先進的放射治療技術，利用調(diào)強放射治療物理劑量分布的優(yōu)勢，提高腫瘤局部控制和減少正常組織損傷。靶區(qū)的確定與常規(guī)治療時不應有差別，常規(guī)治療獲得的關于扁桃體癌局部控制的經(jīng)驗或影響預后的因素是指導調(diào)強靶區(qū)確定的依據(jù)。1．體位固定放射治療對體位重復性要求高，要求很好的固定方式，選用合適的頭枕或者個體化頭枕，采用熱塑膜頭頸肩固定方法。2．掃描范圍從頭頂?shù)叫乩肟谙轮辽?cm，通常掃描到隆突水平，層厚3mm，靜脈注射對比增強劑。3．靶區(qū)定義如果患者接受了誘導化療，靶區(qū)應該按照化療前的侵犯范圍，參照誘導化療后的腫瘤縮退情況，以腫瘤和周圍組織的相對關系來確定，并充分利用皮膚，骨骼，肌筋膜和氣腔等天然屏障。4．大體腫瘤（GTVp）臨床檢查和CT／MRI等影像學檢查以及內(nèi)鏡，間接鏡檢查獲得原發(fā)腫瘤信息。5．陽性淋巴結（GTVnd）陽性淋巴結的定義為CT／MRI檢出的最大短徑＞1cm的淋巴結，或者大小雖不超過1cm，但淋巴結有明顯壞死，環(huán)形強化等影像學表現(xiàn)，臨床可判斷為陽性淋巴結，或者B超引導下穿刺細胞證實。對于扁桃體癌患者，咽后淋巴結轉移概率相對較高。6．高危區(qū)（CTV1）包括大體腫瘤鄰近的亞臨床區(qū)域和轉移淋巴結區(qū)域以及相鄰淋巴結區(qū)域。原發(fā)灶的高危區(qū)域，通常要求CTV1在GTV的范圍外放不小于1.5～2.0cm，并充分利用椎體、氣腔，肌筋膜等自然屏障。根據(jù)腫瘤大小、距中線的距離和淋巴結的狀態(tài)，判斷頸部淋巴結轉移的危險度，呂咽癌通常雙側淋巴結轉移，根據(jù)原發(fā)灶的期別和頸轉移淋巴結的期別決定淋巴引流區(qū)的危險性。7．低危區(qū)（CTV2）指可能出現(xiàn)淋巴結轉移的區(qū)域，詳見下表。CTV1和CTV2的范圍應根據(jù)淋巴結的多少和轉移淋巴結部位，大小適當調(diào)整。（1）靶區(qū)勾畫靶區(qū)定義和腔鏡／間接喉鏡／CT／MRI獲得的GTV和GTVnd信息，在定位CT上勾畫靶區(qū)和危及器官，勾畫界面要求同時顯示橫斷面，冠狀位和矢狀位選擇合適的窗寬窗位，需要在不同的標準窗寬和窗位間變換，清楚顯示腫瘤和脂肪間隙，便于勾畫GTVp／GTVnd和CTV。（2）PTV確定PTV需要各家單位實際測定，通常推薦3～5mm。（3）危及器官劑量限制脊髓最大劑量PRV≤40Gy；腦干最大劑量PRV≤40Gy；單側腮腺50％體積接受劑量≤30Gy；早期病變?nèi)?0％體積接受的劑量＜20Gy，對于兩側淋巴結轉移不同的情況，雙側腮腺限制劑量可以不同。下頜骨最大劑量≤60G；臂叢神經(jīng)＜60Gy；氣管造瘺口≤50Gy；有下列情況者：明顯的聲門下侵犯、急診造瘺、Ⅵ淋巴結結外侵犯、切除邊緣接近或陽性，應加量至0~66Gy。注:IN:同側；CN：對側；IRPN：咽后淋巴結；BN：雙側。（4）放射治療計劃評價從兩個方面判斷計劃是否合理：①DVH是否滿足處方劑量要求，通常要求至少95％PTV滿足靶區(qū)的處方劑量，PTV接受＞110％的處方劑量的體積應＜2％，PTV接＜93％的處方劑量的體積應＜3％，PTV外的任何地方不能出現(xiàn)＞110％處方劑量；②每一個層面均需瀏覽，避免高劑量區(qū)／熱點落在重要結構如軟骨，氣管環(huán)，頸鞘、神經(jīng)根等部位，以及腫瘤區(qū)明顯欠量。（5）放射治療計劃的執(zhí)行和驗證放射治療計劃執(zhí)行前需要進行劑量驗證，符合要求后方能執(zhí)行。在現(xiàn)代放射治療條件下，至少要求每周一次進行等中心驗證，對采用圖像引導的調(diào)強放射治療技術的，一般采用前5次治療每次錐形束CT掃描，配準，獲得系統(tǒng)誤差和隨機誤差，以后每周1次錐形束CT掃描，誤差大于3mm者需要調(diào)整。（6）放射治療第二計劃的情形對于局部晚期或者頸部淋巴結巨大者以及治療過程中體重下降明顯者，原發(fā)腫瘤和（或）頸部淋巴結縮小明顯，腫瘤的相對位置發(fā)生改變，使得原有靶區(qū)不能很好地涵蓋腫瘤，或者正常組織／危及器官受到超量照射，需要行第二次治療計劃，通常在腫瘤40～50Gy時重新進行CT模擬定位掃描，將圖像與第一次計劃的CT圖像融合，觀察和評價腫瘤／外輪廓變化，根據(jù)治療前腫瘤與正常組織的關系適當調(diào)整靶區(qū)，盡可能使得腫瘤獲得所需要的治療劑量，正常組織和危及器官獲得最佳保護。六、預后扁桃體癌是一種用單純放射治療即可取得較好療效的惡性腫瘤之一。放療后總的5年生存率在32.4％～83％左右。早期病變的療效極好，資料表明臨床Ⅰ、Ⅱ期病人放療后的5年生存至回分別達到100％與80％左右。即使是有淋巴結轉移的N1病人，單純放療也可取得滿意的治療效果，這是一個與口腔癌顯著不同的特點。但病變至晚期，放療的治療效果則有較明顯的下降，但好的報道仍可達60％左右，而效果差的報道5年生存率僅20％左右。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療結果顯示，總的5年生存率為59.2％，其中T1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；N0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％；Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分別為83.3％、83.7％、73.5％、40.7％。（一）影響預后的因素1．原發(fā)灶的期別原發(fā)灶的大小及侵犯范圍是影響預后的重要因素。T分期增加，放療的局部控制率下降。舌根部位有無受侵也是影響放療效果的一個顯著性因素，舌根部受侵的放療局部控制率降低1倍。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，T1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；有、無舌根部受侵者的5年局部控制率分別為63.9％、80.9％，組間有顯著統(tǒng)計學意義，結論與文獻報道相符，見下表。2．頸部淋巴結轉移N1病變對預后的影響并不大，放療的局部控制率基本同N0，可達80％左右，但至N2-3，單純放療的效果將明顯下降，僅為40％左右。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，N0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％。3．腫瘤的生長方式外生型地物單純放療的局部控制率為85％左右，而潰瘍浸潤型腫物為58％。4．病理類型一般來說，分化差的癌對放療相對比較敏感，原發(fā)病灶及頸部轉移淋巴結均容易控制，而分化好的癌放射治療的效果較差。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療結果，符合上述觀點，未分化癌和低分化癌的5年生存率70.1％，明顯好于分化好的鱗癌5年生存率51.4％的結果。5．照射野的大小扁桃體癌的瘤細胞一般分化較差，頸部淋巴結轉移又多見，因此除少數(shù)分化好的T1N0病變外，需應用足夠大的照射野，以充分包括原發(fā)病灶、鄰近結構及頸部淋巴引流區(qū)。有作者報道，T1、T2病變，面頸照射野面積大于80cm2，腫瘤局部控制率為77％，小于該面積則降為53％。6．療終原發(fā)灶和頸部轉移淋巴結消失情況療終病變?nèi)肯д叩木植靠刂坡始斑h期生存明顯好于殘存者。7．人類乳頭瘤病毒（HPV）相關陽性口咽癌目前國內(nèi)HPV陽性口咽癌只占全部口咽癌的20％左右，歐美國家HPV陽性口咽癌占到全部口咽癌的60％以上，個別國家高達90％以上。從歐美國家的發(fā)病情況以及生活方式的關系，預計中國HPV相關口咽癌發(fā)病率將會上升。HPV陽性口咽癌通常表現(xiàn)為原發(fā)灶較早期而轉移淋巴結較晚期。大多表現(xiàn)為Ⅲ／Ⅳ期。對放化療敏感，預后好于HPV-口咽癌，接受同期放化療的患者，HPV陽性（不吸煙）和HPV陰性的Ⅲ／Ⅳ期扁桃體癌2年總生存率分別為94％～95％和58％～60％。HPV陽性口咽癌按照目前通用的UICC分期標準，各分期間生存率無顯著差別，不能很好地反映預后。采用分類回歸分析方法（RPA）將HPV陽性口咽癌按照UICC定義重新分為Ⅳ組：RPA-I（T1-3N0-2b)，RPA-Ⅱ（T1-3N2c)，RPA-Ⅲ（T4或N3），RPA-Ⅳ（M1），相對應的3年生存率分別為：88％，81％，63％和20％（P＜0.001）。HPV陽性口咽癌的預后與T分期，N分期，是否吸煙，年齡等相關，將HPV陽性口咽癌分為幾個亞組：Ⅰ組：T1-3N0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱa組：T1-3N0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱb組：T4或N3，年齡≤70；Ⅲ組：T4或N3，年齡＞70歲，Ⅳ組：M1。各組3年總生存率分別為93％、74％、67％、44％和20％。對于HPV陽性的口咽癌，正在進行降低治療強度的臨床研究。（二）失敗原因放射治療失敗的主要原因仍然為原發(fā)灶和（或）頸部未控或復發(fā)。其發(fā)生率隨T、N分期的升高而增加。其次為遠處轉移。遠處轉移80％發(fā)生于治療后2年之內(nèi)，一般多伴有原發(fā)灶和（或）頸部的復發(fā)，最常見的遠處轉移部位是肺，其次為骨、肝及縱隔。不同病理類型的病變發(fā)生復發(fā)及轉移的特點不同：治療失敗的病例中，鱗狀上皮癌以原發(fā)灶和（或）頸部復發(fā)為主；而低分化癌和未分化癌則以遠處轉移為多見。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療后，63例死于腫瘤局部區(qū)域復發(fā)或遠處轉移，其中局部區(qū)域復發(fā)或未控34例占54.0％，遠處轉移28例占44.4％。七、復發(fā)的治療單純手術后或不足量放療后的復發(fā)，應給予放療，設野原則同前。根治劑量放療后的復發(fā)，如有手術切除的可能性，應行手術挽救。原發(fā)病灶復發(fā)應爭取做扁桃體癌根治性切除術；原發(fā)灶如無法手術，可考慮用組織間插植近距離放療，可起到一定的姑息效果。如為單純頸部復發(fā)，可行頸清掃術。對遠處轉移的病人，應根據(jù)轉移部位的不同及全身情況的好壞，考慮用化療和（或）局部放療，經(jīng)積極治療，仍有一些病人可望控制腫瘤生長、緩解癥狀、延長生存期。

曾輝醫(yī)生按：從治療的反應來看，肯定不是扁桃體癌，淋巴瘤可能性大。但家屬及患者不愿意病檢。高齡患者，韋氏環(huán)區(qū)放療布野一樣。（2023-02-26）常某某（YE），女，86歲（出生時間：1935-10-20）

達芬奇機器人手術借其10倍以上放大手術和3D成像功能，震顫過濾穩(wěn)定的機械臂、靈巧旋轉彎曲的關節(jié)，可避免人手操作器械易抖動和靈活性受限的缺點，廣泛應用于泌尿科、婦科、普外科和心胸外科手術，且效果肯定。但咽喉腫瘤的機器人輔助外科手術較少，主要因為達芬奇機器人設備昂貴，維護費用也很高，限制其推廣及臨床應用，只有少大醫(yī)院才有達芬奇機器人……復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院已開展咽喉腫瘤的機器人輔助下外科手術，相關手術適應癥介紹如下：一、聲門上型喉癌（會厭癌）：1. 手術適應癥：T1～T2聲門上型喉癌，機器人輔助下手術切除會厭和（或）會厭前間隙。2. 禁忌證：甲狀軟骨和喉外軟組織受侵或雙側杓狀軟骨受侵犯。二、扁桃體癌、舌根癌1. 手術適應證：T1～T2扁桃體癌、舌根癌； 2. 手術禁忌證：舌根腫瘤位于舌根或會厭谷的中線，靠近雙側舌動脈：舌根腫瘤深達舌肌的50%以上；舌根腫瘤切除要求后咽壁的50%以上，達到舌根的50%以上或整個會厭。機器人外科手術拓展了傳統(tǒng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，在咽喉腫瘤外科治療中將會有更廣闊的應用前景。目前來說，機器人手術和開放手術相比存在以下不足：缺乏觸覺反饋，但操作經(jīng)驗的醫(yī)生可通過機器人系統(tǒng)３Ｄ高清成像系統(tǒng)克服觸覺反饋缺乏的影響。機器人外科手術在咽喉腫瘤中的應用研究仍有限，但機器人輔助下手術為咽喉腫瘤外科治療創(chuàng)造了一條新的思路，必將成為咽喉腫瘤外科微創(chuàng)手術的主力軍。

扁桃體在口咽部兩側三角形的扁桃體窩內(nèi)，是一種淋巴組織，扁桃體可以呈生理性的肥大，到中年以后逐漸萎縮變小。如果扁桃體感染就是急性扁桃體炎，常繼發(fā)于上呼吸道感染，是一種很常見的咽部感染性疾病，一般用藥物治療可以治愈。但是，急性扁桃體炎反復的發(fā)作可以演變?yōu)槁员馓殷w炎，這是耳鼻咽喉科常見的疾病之一。如果慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作，或者并發(fā)有扁桃體周膿腫，或者兩側扁桃體過度肥大，影響呼吸，妨礙吞咽，則可以考慮做扁桃體切除手術。上述這些感染性的扁桃體疾病都是雙側發(fā)病，或者反過來講，雙側扁桃體腫大充血一般都是扁桃體炎癥。那么有沒有單側扁桃體腫大的疾病呢，答案是有的。如果病人咽部出現(xiàn)異物感，或者講話的時候語聲含糊，伴有口臭、痰中帶血，不伴有疼痛，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)一側的扁桃體腫大，接近或者超過中線，表面粗糙，甚至有潰瘍、壞死，容易出血，質(zhì)地硬，就需要考慮扁桃體腫瘤了。有一種扁桃體腫瘤是扁桃體鱗癌，早期的可以手術治療，中晚期的采用以放療為主的綜合治療。另一種扁桃體腫瘤是惡性淋巴瘤，這是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤，扁桃體作為淋巴組織豐富的組織，是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位。表現(xiàn)為單側扁桃體的腫大，頸部、腋下、腹股溝等處淺表和深部淋巴結腫大，多為無痛、表面光滑、可以活動，捫之質(zhì)韌、無壓痛，孤立或融合。還可以伴有發(fā)熱、瘙癢、皮膚紅斑、水皰、糜爛等全身表現(xiàn)。若懷疑惡性淋巴瘤，則需要由耳鼻喉科醫(yī)生切除扁桃體做病理檢查，包括免疫組化檢查，還需要做IgH基因重排和二代基因測序檢測，將這些結果和驗血、PET/CT結果整合在一起為治療提供依據(jù)。由我院血液科趙維蒞主任、耳鼻喉科張浩主任、病理科、超聲科、放射科、核醫(yī)學科、放療科、介入科等醫(yī)生組成的淋巴瘤診療團隊已經(jīng)成立數(shù)年，為淋巴瘤患者提供可靠的診斷、精準的放化療和靶向治療，保障疾病的治療有效率。綜上所述，如果有單側扁桃體腫大和多發(fā)淋巴結腫大千萬不要忽視，可以到門診來就診，以鑒別腫塊性質(zhì)，評估是否需要做扁桃體切除術和淋巴結切除術以盡早明確診斷。

素有“東方艷后”之稱的著名歌手張咪，在微博發(fā)文自曝確診癌癥晚期，其所患疾病為扁桃體癌，這是一種比較少見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的0.5%，但屬于口咽部最常見的惡性腫瘤，約占口咽部腫瘤的50%左右。張咪的病情，讓大眾開始關注扁桃體這個器官。扁桃體癌就是指起源于口咽兩側壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，主要是腭扁桃體，40歲以上男性相對多發(fā)，男女發(fā)病比例為2:1，60歲以上老年男性發(fā)病率為女性的3倍。同其他頭面部惡性腫瘤一樣，最常見的病理類型為鱗癌，除了鱗癌，還有一些少見病理類型，比如淋巴上皮癌、淋巴瘤、未分化癌、腺癌、肉瘤等。與扁桃體癌發(fā)生有關的致病因素局部長期的炎癥刺激是引發(fā)扁桃體癌的“罪魁禍首”，如長期吸煙、喝酒、吸入有害刺激性氣體、慢性扁桃體炎反復發(fā)作等，使扁桃體粘膜充血、水腫，上皮細胞萎縮、變性，在此基礎上就容易發(fā)生癌變。其中長期抽煙、過度飲酒與扁桃體癌的發(fā)生關系密切。國外報道扁桃體癌與乳頭瘤病毒感染有關，而我國扁桃體癌患者乳頭瘤病毒感染率較低。扁桃體癌的癥狀扁桃體癌早期癥狀輕微，僅有咽部不適、異物阻塞感、咽痛等，容易誤診為慢性扁桃體炎、慢性咽炎或扁桃體潰瘍等，隨著腫瘤的增大或浸潤，才會出現(xiàn)各種癥狀，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽時疼痛，局部出血、口臭、耳鳴，患側耳部放射性疼痛，頸部淋巴結可摸到腫大?；紓缺馓殷w可發(fā)現(xiàn)結節(jié)狀、菜花狀腫大，表面出現(xiàn)潰爛，癌組織會向前后咽及軟腭、舌根等處擴展，上頸部淋巴結轉移的發(fā)生率達到60%～70%。會通過血液循環(huán)向遠處臟器轉移，最常見的遠處轉移器官是肺。扁桃體癌早期癥狀與感冒后急性扁桃體炎很相似，比如咽痛、咽部異物感，吞咽疼痛，但不同的是，扁桃體惡性腫瘤多為單側疼痛明顯。扁桃體癌的治療和預防扁桃體癌由于比較表淺，確診比較容易，有淋巴結轉移者可做頸部淋巴結切除活檢，或者直接進行扁桃體切除病理檢查，病理診斷是確診扁桃體癌的金標準。一旦確診，病灶較小者可手術治療，如果局部病灶侵犯范圍較廣，或者存在頸部淋巴結轉移，一般考慮局部根治性放療聯(lián)合化療。隨著手術技術的進展，術后缺損修復水平的提高，目前均提倡進行以手術為主的綜合治療，即手術加術后放化療再加靶向治療。扁桃體癌的發(fā)生與抽煙、喝酒有關，對于扁桃體經(jīng)常發(fā)炎且有煙酒嗜好的人來說，一定要注意其發(fā)展。相比較肺癌，扁桃體癌預后較好，早期5年生存率超過90%，即便局部晚期患者5年生存率也能達到50%。

當扁桃體外部的細胞變得異常并開始生長失控時，扁桃體癌就發(fā)生了。這種疾病通常始于扁桃體鱗狀細胞表面的非常薄的扁平細胞。癌細胞可以擴散并形成一團腫瘤組織。癌癥可能會擴散到扁桃體，也可能擴散到身體的其他部位發(fā)生轉移。扁桃體癌的病因是什么?這種情況的原因尚不清楚。扁桃體癌的患病風險?這種疾病更可能發(fā)生在:使用煙草產(chǎn)品的人，如香煙、咀嚼煙草和電子香煙。煙草使用是扁桃體癌癥的頭號危險因素。男人。以下人群:年齡超過50歲。飲酒過度。使用煙草和酒精的人患病的風險更高。有人乳頭瘤病毒感染。不定期刷牙或用牙線剔牙。扁桃體癌的癥狀是什么?這種情況的癥狀可能包括:一個扁桃體比另一個大。喉嚨痛，在治療后無法自行消失。扁桃體上的疼痛或腫塊，不能消失。脖子上有個硬疙瘩、吞咽、咀嚼或張口困難。耳朵疼痛?？诔簟⒖谇怀鲅??？妊１馓殷w癌如何診斷?這種情況可以根據(jù)以下因素診斷:你扁桃體的體檢。你的醫(yī)療服務人員也會檢查你的口腔、咽喉和頸部的其他部位。為了觀察你的口腔后部和喉嚨，他或她可能會使用一個細長的、長柄的鏡子，或者是一個很薄、很靈活的管子，管子的末端有一個燈和一個攝像機(纖維鏡)。從扁桃體或頸部腫塊中取出并檢查少量細胞進行病理活檢。在顯微鏡下檢查細胞是否有癌變。血液測試。這些測試可能包括一個完整的血細胞計數(shù)，一個電解質(zhì)測試，和測試你的腎和肝功能。對口腔、頸部和身體進行成影像學檢查，例如:x射線。ct掃描。pet掃描。核磁共振成像。骨掃描。如果扁桃體的癌癥被證實，它將被分階段確定其嚴重程度和程度。分期是根據(jù):·腫瘤的大小。癌癥是否擴散。癌癥擴散的地方。扁桃體癌的分期如下:0期，原位癌(CIS)。在這個階段，在你的扁桃體上發(fā)現(xiàn)了可能癌變的異常細胞。一期:癌癥的大小和花生差不多或更小。它沒有轉移。二期：癌癥比花生大，但比核桃小。它沒有轉移。三期：癌癥的規(guī)模比核桃還大。它可能已經(jīng)擴散到與癌癥相同的頸部淋巴結。淋巴結是人體抗病(免疫)系統(tǒng)的一部分。在你身體的許多地方都有淋巴結，包括頸部、腋下和腹股溝。四期:本階段分為三個階段:IVA、IVB和IVC。癌癥已經(jīng)擴散到附近地區(qū)。它可能已經(jīng)擴散到你的淋巴結或轉移。在初次治療后，癌癥可能會復發(fā)。復發(fā)性癌癥可以發(fā)生在同一地點或身體的另一個部位。扁桃體癌如何治療?扁桃體癌的治療取決于癌癥的發(fā)展階段。治療可能包括:化療。它使用藥物殺死癌細胞。放射治療。這種方法利用高能射線殺死癌細胞。有針對性的藥物治療。這種療法使用的藥物可以阻止癌癥的生長和擴散。手術。如果癌癥已經(jīng)擴散到你的淋巴結或脖子的其他部位，這可能是必要的。手術可能會讓你更容易吞咽和說話。放療、化療、靶向藥物治療和手術相結合可用于III期、IV期和復發(fā)性癌癥。在家里遵循以下說明:藥物：只按照你的醫(yī)生的要求服用非處方藥和處方藥。不要在服用處方藥時駕駛或操作重型機械。一般生活指導說明：按照你的醫(yī)生的要求，回到你的正?；顒又小Ｔ儐柲愕尼t(yī)生哪些活動對你是安全的。與你的醫(yī)生合作，管理治療的副作用。保持健康的飲食。不要使用任何煙草產(chǎn)品，如香煙、嚼煙和電子煙。如果你需要戒煙的幫助，問問你的醫(yī)生。不要飲酒。按照你的醫(yī)生的要求，保持所有隨訪。這是很重要的。及時復診:你的疼痛沒有因為藥物而得到改善或惡化，特別是在你的喉嚨或耳朵。你的喉嚨麻木了。你的喉嚨或口腔有出血或腫脹。你吞咽或張口有困難。你會注意到說話方式的變化。你會出現(xiàn)新的癥狀，比如脖子上的腫塊。急診就醫(yī):你的脖子、嘴或耳朵有嚴重的疼痛。你呼吸困難。本文系滕偉強醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

扁桃體癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,國內(nèi)報道占全身腫瘤的1.3%～5%,占頭頸部腫瘤的3%～10%,但國外報道較少見,約占全身腫瘤的0.5%。發(fā)病高峰年齡為40～60歲,男女比例為2∶1～3∶1。目前并無特別的致癌因素報道,但大量飲酒和長期吸煙可能是重要的誘發(fā)因素。(一)解剖扁桃體區(qū)位于口咽的兩側壁,包括扁桃體、扁桃體窩、咽前柱、咽后柱和舌扁桃體溝。扁桃體癌是源于扁桃體區(qū)的癌的總稱。扁桃體是一對扁卵圓形的淋巴上皮器官,扁桃體區(qū)有豐富的淋巴引流。(二)病理扁桃體癌形態(tài)學上外生型最為常見,呈菜花狀,表面常有潰瘍。組織學分類中鱗癌最為常見,國外報道為50%左右,國內(nèi)報道更高。扁桃體癌多數(shù)分化較差,容易向周圍組織侵犯,并且容易發(fā)生上頸部淋巴結轉移,發(fā)生率為60%～70%。最常見的位置是二腹肌淋巴結,大約10%的病人有下頜淋巴結轉移。當上頸部淋巴結有轉移時,大約25%的病人有中頸部淋巴結轉移,5%～10%的病人有后頸部淋巴結轉移,5%～15%的病人有下頸部淋巴結轉移。常見轉移部位如圖5 ~ 5所示。扁桃體癌最常見的遠處轉移器官是肺,報道為50%以上,其次分別為骨(20%)、肝(6%)、縱隔(2.9%)。盡管鱗癌是最常見的病理類型,但報道僅有14%(58/416)的病人發(fā)生遠處轉移。(三)臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是咽喉疼痛。扁桃體癌早期僅在吞咽時出現(xiàn)異物感及疼痛,均較輕。另外有一些病人無自覺癥狀,僅有扁桃體輕度腫大。腫瘤長大后易向周圍結構及深部擴展。腫瘤侵及翼內(nèi)肌可引起張口困難,瘤體增大可引起吞咽困難、吞咽疼痛,可因舌咽神經(jīng)反射造成耳痛。晚期癥狀明顯,扁桃體癌可侵犯翼腭窩、咽旁間隙引起張口受限,腫瘤壞死嚴重可發(fā)生明顯口臭;扁桃體腫瘤本身可阻塞口咽部,導致進食及呼吸困難、言語不清。頸部淋巴結腫大較常見,國外報道可以高達70%,部分病人以頸部淋巴結為首發(fā)癥狀就診。(四)診斷及鑒別診斷仔細詢問病人有無長期飲酒、吸煙史等致癌因素。對經(jīng)久不愈的扁桃體腫大、咽痛等癥狀的病人,應做詳細檢查。局部檢查包括口腔、口咽、鼻咽、下咽和喉咽。重點檢查前咽柱、口腔黏膜、后磨牙三角、軟腭及懸雍垂。應用間接鼻咽鏡、喉鏡或纖維喉鏡觀察鼻咽、下咽和喉咽,確定腫瘤范圍及與周圍結構的關系。檢查上頸部及頜下區(qū),注意淋巴結的位置、數(shù)目、大小、硬度、活動度等。如發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結,必要時可以行頸部淋巴結切取活組織檢查。影像學檢查,可以觀察腫瘤局部位置、大小、范圍及周圍結構浸潤程度,觀察頸部淋巴結情況,有利于確定診斷、明確臨床分期及判斷預后,并且可以幫助放射治療的計劃設計。無論是頸部淋巴結切檢,還是做扁桃體切除病理檢查,都是確診扁桃體腫瘤的主要依據(jù)。此外,還應做血常規(guī)、胸部透視、腹部B超等各項檢查,判斷有無遠處轉移。(五)治療1.治療原則由于扁桃體周圍結構復雜,且扁桃體癌易向周圍蔓延與侵犯,手術治療難度較大,術后并發(fā)癥較多;而扁桃體癌多為鱗癌,放射治療較為敏感,故以放射治療為主。手術和放射治療的綜合應用優(yōu)于單獨應用?；瘜W治療屬于輔助治療手段。在治療前,應對病人病情做一全面的評價。根據(jù)臨床表現(xiàn)和各種檢查結果,確定臨床分期,進而確定做姑息性放療或根治性放療。2.放療技術設野應根據(jù)臨床分期確定,綜合考慮原發(fā)腫瘤的大小、與周圍結構關系及淋巴結情況。常規(guī)外照射的分割方法是每次2Gy,每天1次,每周5次。許多學者希望通過改變劑量分割方法來提高療效,目前最常用的是加速超分割。多數(shù)報道加速超分割可以提高局部控制率和生存率,但也有人認為不能提高生存率,并且并發(fā)癥較多。(六)療效和預后扁桃體癌單純放療的5年生存率為32%～83%不等。Ⅰ,Ⅱ期療效較好,5年生存率可達80%以上。治療失敗的主要原因為局部未控、復發(fā),其次為遠處轉移。影響預后的主要因素是原發(fā)灶大小、頸部淋巴結轉移情況,局部治療成功與否對生存率影響很大,故局部足量放療可以提高生存率。更多精彩內(nèi)容請登錄武漢腫瘤醫(yī)院官網(wǎng)http://www.hbzl120.com或致電027-84812001

近來我科收了一個40歲患扁桃體癌的患者，我們聯(lián)合口腔頜面外科行“下頜骨劈開扁桃體癌切除+左前臂游離皮瓣修復+雙頸淋巴結清掃”，手術很成功，患者愈合良好出院。從病史上看僅半年時間，但此病人有大量飲酒的愛好。扁桃體癌是腭扁桃體常見的惡性腫瘤。多見于４０歲以上的男性。癌瘤多發(fā)生于扁桃體上極，常有淺表潰瘍，也可有浸潤，經(jīng)扁桃體上窩及舌腭弓向軟腭侵犯，進而向下侵及舌根，并常有頸淋巴結轉移。病理類型可用鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見。1.早期癥狀不明顯，只用咽部不適，異物感或輕微疼痛。晚期可用明顯咽痛，吞咽時加劇，并可放射到同側耳或面部。常有口臭、出血及張口困難等癥狀。2.一側扁桃體明顯腫大，呈結節(jié)狀或菜花狀，或表面有潰瘍、壞死、假膜。腫瘤發(fā)展快，常侵犯周圍組織，出現(xiàn)吞咽、呼吸障礙。3.早期常有頸淋巴結轉移，出現(xiàn)同側或雙側頸淋巴腫大、質(zhì)硬、固定。扁桃體癌早期癥狀輕微，易被忽略。凡４０歲以上，長期咽部不適，異物感，持續(xù)性輕微咽痛，經(jīng)抗炎治療無效而癥狀加重的病人，應懷疑有扁桃體癌存在的可能。必須作詳細檢查，以早期作出診斷，早期治療。下列癥狀是扁桃體癌早期的臨床信號：（1）咽喉部異物感?？梢杂筛忻暗日T因引起，感冒治愈后仍有此感覺存在。（2）咽喉部疼痛。初診時有65%的患者有此癥狀，開始是隱痛不適，有燒灼樣，逐漸影響進食，嚴重時可放射至耳部。（3）咽部腫物。早期患者就發(fā)現(xiàn)扁桃體區(qū)有腫大的外生物，局部變硬、增大，或發(fā)生表面小的潰瘍。到了晚期可以出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難、咽喉出血等癥狀。（4）上頸淋巴結腫大。占54%~85%。有時扁桃體窩內(nèi)小的病灶沒有被發(fā)現(xiàn)，就可能出現(xiàn)上頸淋巴結轉移。

扁桃體癌是扁桃體惡性腫瘤之一。占大多數(shù)。約占92～98%左右，多數(shù)為肉瘤。扁桃體癌以鱗狀細胞癌最多見、原發(fā)在扁桃體上極上，呈灰白色小突起，有的原發(fā)于扁桃體隱窩上皮，可有潰瘍、浸潤，可侵犯舌腭弓及軟腭、咽鼻組織；可向遠近組織轉移。肉瘤以淋巴肉瘤多見，起初淋巴濾泡增大，繼之突破包膜，侵潤周圍組織，但表面光滑無潰瘍，單側扁桃體明顯腫大，發(fā)展較快，淋巴結轉移早。 中醫(yī)辨證：1、氣血痰瘀：平素情志不遂，郁怒憂思，使氣機不利、運化失常；致氣血瘀滯，痰濕結聚；氣血痰瘀互結、上遏咽竅，阻滯經(jīng)絡，蓄積日久，結為癌瘤。2、火毒困結;腐肉損脈，勢不可遏，則致癌瘤走竄。3、邪困正衰：癌痛日久，傷陰耗氣，損精耗血，使脾腎虧虛，致氣大衰，則致癌瘤破潰難斂，最終致元氣耗盡而卒。 早期診斷早期治療很重要。早期腫瘤小，可無癥狀。隨瘤長大可出現(xiàn)咽部不適，疼痛、反射性耳痛，吞咽困難，血性痰口臭，全身惡液質(zhì)，檢查：見一側扁桃體肥大變硬、充血，可有潰瘍，表面有假?；蛴醒苑置谖铮械某什嘶?。頸中和頜下有淋巴結腫大。細胞學涂片檢查和組織活檢可確診。影像學檢查有助于了解腫瘤的范圍。 治療：手術治療結合放射治療。可取得較好的療效。 預防：1、保持愉快的心情，達到心理平衡。2、注意口腔衛(wèi)生，戒煙節(jié)制酒，少進辛辣油煎及熱燙食物；忌食發(fā)霉和有毒食品。3、早診斷，早治療。