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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 有個(gè)代替的這么個(gè)腫瘤，但是吸引機(jī)把它吸起來以后代替的，那我們用創(chuàng)傷最小的設(shè)備激光，暗氧化碳激光就把這個(gè)瘤子能完整的切下來，很快就的切下，因?yàn)樗莻€(gè)T嘛，切起來就比較好切，所以從有T這個(gè)角度來說呢，它還像個(gè)良性的病變，比如說我們常說的乳頭狀瘤就會(huì)有這個(gè)問題，咽部的乳頭狀瘤是各種各樣都有發(fā)生的，位置也比較多，所以這是發(fā)生在應(yīng)該這個(gè)煙測地的。 煙測壁的在砌的煙測壁上的這么一個(gè)準(zhǔn)備，我們很快的瘤子就切下來了，嗯，很快就是就干干凈凈完完整整的那么切下來這么一個(gè)淹沒的病變，所以我們手術(shù)呢，就不能拖泥帶水，有了好的設(shè)備呢，平經(jīng)該那個(gè)呃，病變呢，呃，滿意的切掉，正常的組織又受到最小的損傷，呃，留留下來。2024年07月24日
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張劍偉主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 9月初，24歲女孩陳某來到華東醫(yī)院門診就診，她告訴我近10月來咽部異物感，打呼也比較厲害，最近一個(gè)月感覺說話口中有東西，也有點(diǎn)含糊不清，在他們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT咽喉有個(gè)腫物，查看了CT，發(fā)現(xiàn)其咽旁間隙有一個(gè)大約7cm4.5cm腫物，此病人所描述的咽喉腫物其實(shí)是咽旁間隙腫瘤。什么是咽旁間隙腫瘤，究竟咽旁間隙在哪里？有什么危害呢，今天我?guī)Т蠹覍W(xué)習(xí)這個(gè)部位的疾病。咽旁間隙解剖咽旁間隙是一上起顱底下至舌骨、位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜的潛在間隙，由頭頸部筋膜圍成，呈倒錐體形，底向顱底，尖對(duì)舌骨大角，其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁，鄰近鼻咽及口咽，外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界為椎前及椎旁筋膜。莖突及其附著結(jié)構(gòu)將其分為莖突前間隙和莖突后間隙，莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織；莖突后間隙則包含頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤是指發(fā)生在咽旁間隙的腫瘤，比較少見，僅占所有頭頸部腫瘤的0.5%[1]。一項(xiàng)對(duì)1293例[2]咽旁間隙腫瘤患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，大約82%的腫瘤是良性的，18%是惡性的。常見的良性腫瘤有神經(jīng)鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是惡性腫瘤，包括原發(fā)于咽旁間隙的惡性腫瘤和繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查良性腫瘤，由于其生長緩慢，位置潛在，故早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官結(jié)構(gòu)受累的癥狀：患者經(jīng)常無意中或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部的無痛性腫物，如位置較高，壓迫咽鼓管，患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴、耳悶，長期頑固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞氣道，患者常表現(xiàn)為口中含物、夜間明顯打呼，甚至經(jīng)常憋醒，也就像我們這個(gè)小姑娘的癥狀；如果神經(jīng)受累將出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀，比如迷走神經(jīng)受累會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，交感神經(jīng)受累出現(xiàn)horner綜合征等。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移繼發(fā)多見，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等頭頸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評(píng)估非常重要，懷疑惡性的需要做好相關(guān)檢查，包括鼻咽喉鏡排除隱匿原發(fā)病灶。CT及MRI檢查對(duì)咽旁間隙腫瘤的評(píng)估至關(guān)重要，增強(qiáng)的CT、MRI及血管造影可以評(píng)估腫瘤與周圍血管關(guān)系以及腫瘤血運(yùn)情況，對(duì)手術(shù)評(píng)估和指導(dǎo)有很大作用，MRI對(duì)于腫瘤的定位和起源的鑒別也具有重要指導(dǎo)作用。良性腫瘤：惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤：治療方面咽旁間隙腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)美容要求的提高，很多位置深在的腫瘤根據(jù)所在平面不同可以在口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下完成，當(dāng)然，這需要做好充分的評(píng)估，由于咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，判斷腫瘤與周圍血管的關(guān)系非常關(guān)鍵，這需要外科手術(shù)技術(shù)嫻熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科醫(yī)生完成。經(jīng)頸外入路是相對(duì)最為安全和經(jīng)典的治療方式，在手術(shù)過程中可以較好顯示顱神經(jīng)，控制大血管，一旦出現(xiàn)出血，可以在直視下處理；由于咽旁間隙特殊的解剖位置，雖然處理相對(duì)于其他頸部腫瘤手術(shù)較棘手，但與口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下手術(shù)方式相比，一旦手術(shù)過程中出血，處理相對(duì)從容。陳某的咽旁間隙腫瘤比較大，最大長徑約7cm，橫徑4.5cm，在頜下區(qū)僅能摸到一點(diǎn)腫瘤下極，這么大的腫瘤手術(shù)難度相對(duì)比較大，口內(nèi)徑路一旦出血很難處理，華東醫(yī)院耳鼻喉科頭頸團(tuán)隊(duì)術(shù)前做好充分的評(píng)估，準(zhǔn)備好各種預(yù)案，順利完成手術(shù)，術(shù)后一周正常出院。參考文獻(xiàn):1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.2022年10月25日2077
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何平主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 口咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，指原發(fā)于口咽部黏膜的癌，包括舌根、扁桃體、軟腭腹側(cè)和咽后壁四個(gè)部分的惡性腫瘤，其中最常見的是扁桃體癌和舌根癌?？谘拾┮憎[狀細(xì)胞癌最常見，其次為腺上皮癌。口咽癌的早期并沒有明顯的癥狀，但隨著病變的進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)咽部疼痛、異物感、吞咽困難、淋巴結(jié)腫大等癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活。由于口咽部的淋巴結(jié)非常豐富，有高達(dá)15%~75%的口咽癌患者存在淋巴結(jié)受累。因此，口咽癌比其他部位的癌癥更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也更差。咽癌的傳統(tǒng)治療方法為根治性放化療和頸外徑路開放性切除手術(shù)。根治性放化療腫瘤學(xué)效果差，且有口腔粘膜干燥、味覺喪失、言語和吞咽功能障礙、齲齒、放射性骨壞死等并發(fā)癥。而頸外徑路開放性切除手術(shù)雖然效果優(yōu)于根治性放化療，但由于需要切除部分下頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者術(shù)后還容易出現(xiàn)明顯的言語、咀嚼功能障礙，生活質(zhì)量較差。那么，是不是得了口咽癌就沒辦法正常生活了？當(dāng)然不是。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)展，臨床上口咽癌的治療也有了新理念和新方法——經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)，就是通過100kHz的射頻場，使電解液變?yōu)榈入x子射頻態(tài)，在電場的作用下使薄層中的帶電粒子獲得動(dòng)能，從而打斷軟組織中分子鍵，達(dá)到切割、消融病灶的作用。同時(shí)，射頻場還可以封閉細(xì)小血管，達(dá)到止血、凝固作用。相較于傳統(tǒng)的治療方法，經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？相較于傳統(tǒng)的治療方法，早中期口咽癌患者進(jìn)行經(jīng)口口咽癌根治性微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：止血效果好，無手術(shù)盲區(qū)，可以在最大程度上根治性切除腫瘤，降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)口操作的微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)頸外徑路開放性切除手術(shù)，避免了部分切除下頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。無需切除或離斷下頜骨，患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)明顯言語、咀嚼功能障礙，保障了患者的生活質(zhì)量。最后，為了預(yù)防口咽癌，我們需要做到：1、戒煙吸煙會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜上出現(xiàn)不同程度的炎性增生，嚴(yán)重者黏膜會(huì)增生發(fā)白，出現(xiàn)煙白斑，這是一種癌前病變，可以轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。2、限酒大量飲酒可損害肝臟、抑制免疫，酒與口底和舌黏膜反復(fù)接觸，可造成化學(xué)性燒傷并促其癌變，增加口咽癌發(fā)生危險(xiǎn)。3、不要咀嚼檳榔檳榔經(jīng)咀嚼后可形成亞硝基，這是一種致癌化合物。同時(shí)，檳榔質(zhì)硬，容易造成口腔黏膜的創(chuàng)傷和慢性炎癥，從而易引發(fā)口咽癌。4、注意口腔衛(wèi)生不注意口腔衛(wèi)生可以導(dǎo)致口腔細(xì)菌、直菌、病毒在口腔內(nèi)繁殖生存，使機(jī)體免疫力下降，反復(fù)刺激口腔黏膜，導(dǎo)致口咽癌的發(fā)生。2022年07月11日542
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孫娜副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉科 我們都是老病人比較多啊，嗯，這位患者又問了，就是部乳頭瘤是不是必須切掉？ 有三四個(gè)，感覺有異物感。 嗯，我有慢性咽炎，需要治療嗎？ 呃，乳頭狀瘤，就是醫(yī)生看到給你診斷了乳頭瘤是吧，有三四個(gè)呢。 而且有異感，我覺得你需要做手術(shù)啊。 那么如果是乳頭瘤，三四個(gè)。 可以依次做掉的，因?yàn)橐呀?jīng)有癥狀了，而且呢，這個(gè)是不是乳瘤，需要切除下來去化驗(yàn)明確診斷哈，對(duì)你也是，呃，一個(gè)交代，不要放在那里了，就是要來積極的看啊，做手術(shù)啊。2022年07月01日254
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王宇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復(fù)旦大期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗(yàn)，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國最常見的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。[ ] 咽喉，承擔(dān)了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時(shí)常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時(shí)已是局部晚期。此時(shí)，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術(shù)和放化療，術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應(yīng)也使患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能影響較大，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 在該團(tuán)隊(duì)開展的多項(xiàng)針對(duì)晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項(xiàng)嘗試通過化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術(shù)或放射治療，治療后3月保喉率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標(biāo)；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應(yīng)耐受性良好，免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率非常低。同時(shí)，對(duì)于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助治療，從難以手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評(píng)價(jià)道：“總之，相當(dāng)一部分喉癌、下咽癌患者確診時(shí)已為局部晚期，由于解剖部位復(fù)雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！? 咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸部腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)正通過開展局部晚期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗(yàn)，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國最常見的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。{{i}} 咽喉，承擔(dān)了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時(shí)常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時(shí)已是局部晚期。此時(shí)，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術(shù)和放化療，術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應(yīng)也使患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能影響較大，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 在該團(tuán)隊(duì)開展的多項(xiàng)針對(duì)晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項(xiàng)嘗試通過化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術(shù)或放射治療，治療后3月保喉率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標(biāo)；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應(yīng)耐受性良好，免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率非常低。同時(shí)，對(duì)于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助治療，從難以手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評(píng)價(jià)道：“總之，相當(dāng)一部分喉癌、下咽癌患者確診時(shí)已為局部晚期，由于解剖部位復(fù)雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！?{{ii}} {{iii}} 病例 基本情況： 患者男性，61歲，因“左側(cè)頸部無痛性淋巴結(jié)腫大兩月余”就診，經(jīng)喉鏡、MR、PET/CT等檢查，診斷為會(huì)厭癌、左梨狀窩癌 cT2N3M0, IVA期。經(jīng)特瑞普利單抗聯(lián)合TP方案治療2療程，原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)明顯縮小，療效評(píng)價(jià)：部分緩解。隨后患者行內(nèi)鏡機(jī)器人下喉\喉咽區(qū)手術(shù)+左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查：會(huì)厭喉面粗糙，左側(cè)梨狀窩未見新生物。術(shù)后病理：（會(huì)厭腫瘤）見小灶鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤浸潤深度約0.4cm，未見肯定神經(jīng)、脈管侵犯，軟骨未見癌累及，標(biāo)本側(cè)切緣及基底切緣均陰性。（左頸）淋巴結(jié)（1/69）見鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。新輔助治療療效評(píng)價(jià)：主要病理緩解（MPR）。隨后患者行術(shù)后輔助放療，放療后療效評(píng)價(jià)：完全緩解。目前患者門診定期隨訪中，一般情況較好，進(jìn)食正常，營養(yǎng)狀況較好。 局部晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助化療聯(lián)合達(dá)芬奇經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后行輔助放療，達(dá)到完全緩解，并實(shí)現(xiàn)保留喉功能的目標(biāo)。 [i] 赫捷, 陳萬青主編. 2017中國腫瘤登記年報(bào). 人民衛(wèi)生出版社. 2018年8月第1版. [ii] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101(7):498-506. [iii] Uppaluri R, Chernock R, Mansour M, et al. Enhanced pathologic tumor response with two cycles of neoadjuvant pembrolizumab in surgically resectable, locally advanced HPV-negative head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). 2021 ASCO Annual Meeting. Abstract 6008.?2022年02月20日721
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王如蜜副主任康復(fù)師 湘雅二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2020年12月，41歲的何先生愁容滿面地來我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科語言障礙門診尋求幫助，重度張口受限讓他不能經(jīng)口進(jìn)食、痛苦不堪，直呼“生不如死”。經(jīng)了解，何先生于一年前因腭部腺樣囊性癌做了“腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+右上頜骨全切術(shù)+左股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后行放化療。4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)張口疼痛，慢慢自主減少張口幅度，未多加關(guān)注。3個(gè)月前，張口度僅為2mm，且右側(cè)面部和右側(cè)大腦劇烈牽拉樣疼痛。術(shù)后至今，體重已經(jīng)減輕10kg，目前只能用吸管吸取少許流質(zhì)食物。經(jīng)言語治療師詳細(xì)評(píng)估后，診斷何先生為吞咽障礙。1放化療對(duì)頭頸部的影響？頭頸部腫瘤是按照人體部位來劃分腫瘤的一種方法，是全球最常見腫瘤的第六位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每天有60萬個(gè)新確診患者，且隨著年齡的增長發(fā)病率增高。接受放化療的患者，逐漸會(huì)出現(xiàn)口腔內(nèi)肌群、顳頜關(guān)節(jié)以及相鄰組織炎癥反應(yīng)，口水分泌減少，造成吞咽障礙、構(gòu)音障礙、味嗅覺障礙、張口受限等情況。2頭頸部手術(shù)對(duì)吞咽有什么影響？我們來回想一下吃東西的過程:通常是先用筷子、叉子、勺子、吸管或者手，把食物或飲品送至口中，然后咀嚼食物或運(yùn)送液體準(zhǔn)備吞咽。如果我們進(jìn)食的通道出現(xiàn)了問題，必然會(huì)影響吞咽的問題。就好比通水的水管有故障，切除了部分管道和或做了修補(bǔ)，勢(shì)必還是會(huì)影響水的流速/流向甚至漏水到其他地方或者流到目的地的時(shí)間延長或者修補(bǔ)的地方存水。3什么是吞咽障礙？吞咽障礙是由于下頜、唇、舌/軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和或功能受損，不能安全有效地把食物由口送至胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。4吞咽障礙的不良后果有哪些？脫水或營養(yǎng)不良； 食物或液體誤吸到氣道，有肺炎，甚至窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)； 增加身體、心理、經(jīng)濟(jì)甚至社會(huì)負(fù)擔(dān)等。5吞咽障礙有哪些早期預(yù)警？頭頸、下頜、唇舌活動(dòng)受限/疼痛；體重減輕；經(jīng)常發(fā)燒；頭頸部肌肉觸摸僵硬無彈性；進(jìn)食疼痛；進(jìn)食種類減少；在進(jìn)食期間或進(jìn)食后咳嗽；在進(jìn)食期間或之后發(fā)出濕濕的或嘶啞的聲音；需要花費(fèi)更多時(shí)間或更用力咀嚼或吞咽食物；食物或液體從嘴角漏出來；食物殘留在口腔內(nèi)；餐后感覺呼吸困難。6正確的處理方式是怎樣的？如果您/家人做了頭頸部手術(shù)和或頭頸部放化療，除臨床醫(yī)生處理外，即便尚未出現(xiàn)典型的進(jìn)食困難和言語交流障礙現(xiàn)象，仍需第一時(shí)間找到言語治療師進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估及指導(dǎo)，調(diào)整術(shù)后因相關(guān)結(jié)構(gòu)改變而帶來的吞咽/言語交流問題，和（或）延緩因放化療帶來的副作用。7言語治療師通常會(huì)怎么處理？言語治療師會(huì)根據(jù)吞咽障礙人士情況進(jìn)行針對(duì)性的吞咽訓(xùn)練，包括：增強(qiáng)咀嚼肌和吞咽肌群的肌肉力量；調(diào)整進(jìn)食的姿勢(shì)，比如進(jìn)食時(shí)，端坐位或固定好頭的位置；針對(duì)吞咽障礙人士吞咽情況，制定更好更安全的方案；調(diào)節(jié)食物質(zhì)地，吃更軟的食物或更濃的飲品來幫助吞咽。參考資料：[1] 盧泰祥, 唐平章, 郎錦義,等. 頭頸部腫瘤綜合治療專家共識(shí)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, (07):535-541.[2]Strojan P, Hutcheson K A, Eisbruch A, et al. Treatment of late sequelae afterradiotherapy for head and neck cancer[J]. Cancer Treat Rev, 2017, 59:79-92.[3]Clarke P,Radford K, Coffey M, et al. Speech and swallow rehabilitation in head and neckcancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines[J]. J LaryngolOtol, 2016, 130(S2):S176-s180.[4]https://www.asha.org/public/speech/swallowing/Swallowing-Disorders-in-Adults/[5] 王如蜜.成人吞咽障礙臨床吞咽評(píng)估手冊(cè)[M].北京科技出版社，2018.[6] 竇祖林等.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].人民衛(wèi)生出版社，2009.編 輯作者：尹海艷、林祖琛編輯：鄧杏蘭審核：王如蜜 陳杉杉 劉慧鳳 鄧杏蘭注： 如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)聯(lián)系作者2021年01月17日1668
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王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 黃阿姨因車禍在我院普外科住院，住院期間做頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽旁腫物（圖1），請(qǐng)耳鼻咽喉科會(huì)診。王鑫教授詢問病史發(fā)現(xiàn)黃阿姨5年前開始出現(xiàn)左耳悶，聽力下降癥狀，建議進(jìn)行增強(qiáng)核磁共振掃描（MRI）以明確腫瘤的大小、范圍及與周圍血管神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。王鑫教授根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間及MRI特點(diǎn)（圖2），考慮為咽旁間隙良性腫瘤。腫物位置靠近左側(cè)鼻咽及口咽旁，上方壓迫咽鼓管才會(huì)導(dǎo)致左耳悶及聽力下降的癥狀。由于腫物內(nèi)側(cè)無重要血管及神經(jīng)，經(jīng)口內(nèi)入路具有手術(shù)入路直接，周圍組織損傷小的優(yōu)勢(shì)。次日全麻下王鑫教授經(jīng)口內(nèi)入路完整切除咽旁間隙腫物大小約5X6cm，術(shù)后黃阿姨左耳悶癥狀明顯改善，聽力較前好轉(zhuǎn)。圖1 CT平掃顯示腫物位于左側(cè)咽旁間隙（左為軟組織窗，右為骨窗）圖2 增強(qiáng)MRI顯示腫瘤在左側(cè)咽旁間隙，T1為等信號(hào)，T2為稍高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶不均強(qiáng)化，其內(nèi)散在不強(qiáng)化區(qū)圖3紅色箭頭所示棕色區(qū)域?yàn)檠逝蚤g隙王鑫教授介紹說，咽旁間隙為上自顱底，下至舌骨水平的潛在性筋膜間隙，呈倒錐形。以莖突及其附著肌肉、韌帶和莖突咽筋膜組成的隔膜為界劃分為莖突前間隙和莖突后間隙（圖3）。莖突前間隙主要為脂肪組織、腮腺深葉、腭帆提肌、腭帆張肌、三叉神經(jīng)下頜支及其分支、咽升動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈及分支、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要有頸動(dòng)脈鞘通過，包括第IX-XII對(duì)顱神經(jīng)、頸交感干、頸內(nèi)動(dòng)靜脈、淋巴結(jié)等。咽旁間隙腫瘤的病理類型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各有特征。因解剖位置深在隱蔽，初起病時(shí)很少有癥狀，腫瘤增大到一定程度時(shí)，患者才會(huì)因腫物和神經(jīng)癥狀就診。咽旁間隙腫瘤的臨床表現(xiàn)有以下特征：1. 咽腭腫物：常見體征有軟腭，咽側(cè)壁和鼻咽膨隆。由于腫物堵塞咽腔，常伴有咽異物感，吞咽不適，言語含糊不清和鼻塞，個(gè)別患者可有呼吸不暢或呼吸困難，被誤診為睡眠呼吸暫停綜合癥。2. 頸頜腫物：咽旁間隙后下間隙的表淺腫瘤，可出現(xiàn)上頸側(cè)，頜下區(qū)腫物，而巨大的咽旁間隙腫瘤可使咽側(cè)隆起，并可侵犯翼腭窩出現(xiàn)咽鼓管堵塞癥狀，侵犯嚼肌出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)障礙。3. 神經(jīng)受累癥狀：咽旁間隙腫瘤壓迫，或原發(fā)于該區(qū)神經(jīng)源性腫瘤都可引起神經(jīng)受累癥狀，主要是IX、X、XI、XII顱神經(jīng)及交感神經(jīng)的受累，表現(xiàn)為同側(cè)聲帶麻痹，嗆咳，咽痛，面部麻木，伸舌偏向患側(cè)，患側(cè)舌萎縮以及Horners綜合癥等?？傊?，咽旁間隙腫瘤的癥狀有咽部不適、有異物感；瘤體增大時(shí)，可有吞咽困難、疼痛等；鼻咽部受壓時(shí)可出現(xiàn)耳鳴、耳悶、聽力下降等；頸側(cè)及咽側(cè)隆起，舌下神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)半舌麻痹。一旦有這種情況要及時(shí)去醫(yī)院接受治療，平時(shí)多注意觀察自己的身體狀況。目前手術(shù)治療是咽旁間隙良性腫瘤的主要的治療方法，手術(shù)除了盡可能的徹底切除腫瘤,還要更多地考慮到關(guān)于手術(shù)引起的相應(yīng)的并發(fā)癥及其對(duì)病人造成的不可逆的功能損傷，如經(jīng)外側(cè)入路導(dǎo)致的手術(shù)疤痕、經(jīng)腮腺入路導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)下頜骨入路可能引起的面部畸形及呼吸道阻塞等。但無論哪種術(shù)式的選擇必須本著以下三點(diǎn)：1.最大可能的直接暴露腫瘤及完全切除腫瘤；2.最大可能的保護(hù)好重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；3.最大可能的不發(fā)生或減少手術(shù)并發(fā)癥。很幸運(yùn)的是黃阿姨咽旁間隙的腫瘤位于靠近前內(nèi)方的莖突前間隙，腫瘤自口內(nèi)入路最大的減輕了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)了后方的重要血管和神經(jīng)。術(shù)后病理證實(shí)為咽旁間隙多形性腺瘤，也稱為混合瘤。咽旁間隙腫瘤的病理類型很廣，包括原發(fā)瘤、鄰近部位腫瘤的直接播散及轉(zhuǎn)移性病變，且多為良性腫瘤，生長緩慢加上位置深在，故早期癥狀不明顯，且缺乏特異性癥狀。對(duì)可疑病人進(jìn)行詳細(xì)病史詢問及體格檢查同時(shí)做必要的輔助檢查如CT、MRI、及血管造影等，以達(dá)到早期準(zhǔn)確的診斷以及積極有效而安全的治療方案的制定。2020年05月27日7033
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劉志剛主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 鼻咽癌又稱“廣東癌”，在廣東地區(qū)尤為高發(fā)，處于早診率較低，死亡率較高。已登記的腫瘤數(shù)據(jù)中顯示，珠海鼻咽癌發(fā)病率為20.19/10萬，每年約600例，其中，男性惡性腫瘤發(fā)病居第3位；同時(shí)鼻咽癌好發(fā)年齡在40歲到50歲的壯年時(shí)期，容易對(duì)社會(huì)及家庭造成打擊，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和一定的社會(huì)問題。雖然I期鼻咽癌治療后的5年生存率高達(dá)90%以上，而70%鼻咽癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對(duì)提高鼻咽癌的生存率，甚至治愈鼻咽癌有重要意義。為何有些鼻咽癌患者脖子上會(huì)鼓個(gè)包？鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔的惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，如果有以下癥狀時(shí)需要警惕，應(yīng)及時(shí)到頭頸部腫瘤科或耳鼻咽喉&頭頸外科篩查?！氨茄拾┗颊叩呐R床表現(xiàn)主要包括無痛性頸部腫塊、涕血、耳鳴及聽力下降、頭痛、鼻塞等。”腫瘤中心副主任、頭頸部腫瘤科副主任劉志剛表示，對(duì)于部分晚期鼻咽癌患者，因腫瘤侵犯顱內(nèi)神經(jīng)，可表現(xiàn)為面麻、眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視物模糊、或視物有重影等。鼻咽癌能治愈么？得了鼻咽癌不可怕，早診早治是關(guān)鍵。鼻咽癌患者經(jīng)過以放射治療為基礎(chǔ)的綜合治療，早期鼻咽癌患者的5年生存率可以達(dá)到90%，而沒有轉(zhuǎn)移的的局部晚期鼻咽癌患者也能達(dá)到70%以上。中大五院腫瘤中心是珠海市腫瘤防治中心、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，下設(shè)珠江口西岸的一流的大型放射治療中心，具備國內(nèi)一流水準(zhǔn)的放射治療技術(shù)，在國際主流英文雜志上發(fā)表了大量鼻咽癌放射治療臨床及轉(zhuǎn)化研究。頭頸部腫瘤科每年收治珠海市鼻咽癌患者約400例，擁有大量治愈鼻咽癌患者的經(jīng)驗(yàn)。您了解放射治療嗎？很多人認(rèn)為，放射治療科就是吃放射線、很危險(xiǎn)、毒副作用很大。事實(shí)上，作為腫瘤的三大治療手段之一（手術(shù)、放射線、藥物），約70%的惡性腫瘤患者需要放射治療，部分腫瘤患者可以用放療根治。隨著計(jì)算機(jī)和物理技術(shù)的發(fā)展，放射治療技術(shù)得到飛速發(fā)展，醫(yī)院腫瘤中心配備世界上最先進(jìn)的放射治療直線加速器Synergy、Infinity，在實(shí)現(xiàn)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（VMAT）的同時(shí)，還能開展四維放療、立體定向放射治療（SBRT）等最新的放射治療技術(shù)。放射治療是鼻咽癌、喉癌、肺癌、食道癌、宮頸癌等瘤腫最主要的治療方式之一。早期的鼻咽癌，經(jīng)過放射治療可達(dá)到90%的臨床治愈。如何預(yù)防鼻咽癌？對(duì)生活在鼻咽癌高發(fā)區(qū)或有鼻咽癌家族史的人來說，更應(yīng)提高主動(dòng)篩查意識(shí)。家中有鼻咽癌遺傳病史、反復(fù)回縮涕中帶血、鼻塞、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視、頭痛等癥狀和鼻咽癌治療后的患者，應(yīng)定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受檢查，至少一年進(jìn)行一次篩查。劉志剛副主任提醒市民，即使篩查出鼻咽癌，早發(fā)現(xiàn)、早治療依然是提高治愈率的關(guān)鍵。頭頸部腫瘤科和耳鼻咽喉&頭頸外科可以通過電子鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡或纖維喉鏡篩查，這些檢查安全、快速，可以發(fā)現(xiàn)極微小、尚無任何癥狀的早期鼻咽癌。配合EB病毒的檢查，也可以迅速提高對(duì)早期鼻咽癌進(jìn)行篩查和診斷水平。在日常生活中保持均衡飲食，多吃新鮮食品，運(yùn)動(dòng)，防止疾病發(fā)生。鼻咽癌的主要臨床表現(xiàn)無痛性頸部腫塊脖子上突然出現(xiàn)的“包塊”，這種“包塊”其實(shí)是腫大的淋巴結(jié)。它是鼻咽癌最常見的初發(fā)癥狀，約60%患者是以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀來診。鼻咽癌患者的頸部淋巴結(jié)腫大，常被誤診為炎癥，但消炎治療后往往不能全消，甚至反而持續(xù)增大。對(duì)于無意間發(fā)現(xiàn)頸部質(zhì)地較硬、活動(dòng)度差、又沒有壓痛的頸部腫塊需要引起高度警惕。涕血常發(fā)生在早晨起床后用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時(shí)，表現(xiàn)為鼻涕中帶有血絲，或從口中回吸出帶血的鼻涕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，涕血占鼻咽癌患者初發(fā)癥狀的50%以上。耳鳴及聽力下降耳鳴和聽力下降常被誤診為中耳炎或是其他疾病，以致耽誤治療。該癥狀多由腫瘤浸潤、壓迫咽鼓管，使鼓室形成復(fù)發(fā)造成，患者多同時(shí)伴有耳堵塞感。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有28%的鼻咽癌患者以此為初發(fā)癥狀。頭痛23%的患者以此為初發(fā)癥狀，臨床上常表現(xiàn)為偏于一側(cè)的頭痛，以顳、頂和枕部位多，多由腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)或頸部腫塊壓迫頸內(nèi)靜脈致回流障礙引起的反射性頭痛。鼻塞初發(fā)癥狀中鼻塞占30%，多由原發(fā)癌侵犯至后鼻孔發(fā)生機(jī)械性堵塞所致。單側(cè)鼻塞癥狀逐漸加重需要警惕鼻咽癌的可能，由單側(cè)鼻塞發(fā)展到雙側(cè)鼻塞更需重視。2019年09月23日5464
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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 全喉切除術(shù)是治療晚期喉癌及下咽癌的最有效、最安全的治療方法，但病人手術(shù)后會(huì)永久失去原有的發(fā)音功能，這給病人帶來極大痛苦。全喉切除術(shù)后病人學(xué)習(xí)講話的方法很多，最常見的為食管發(fā)聲、電子喉、人工發(fā)音管和手術(shù)發(fā)聲重建。這幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：食管發(fā)音需要長期艱苦訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練成功后，發(fā)音可懂度強(qiáng)，但發(fā)聲訓(xùn)練難度最高，成功率低，且發(fā)聲強(qiáng)度低，持續(xù)時(shí)間短，并且發(fā)聲不當(dāng)易產(chǎn)生腹脹、燒心等不適感。電子喉發(fā)音單調(diào)、機(jī)械，較難聽懂。就發(fā)聲質(zhì)量來說，人工發(fā)音管發(fā)聲最佳：不用學(xué)習(xí)訓(xùn)練就能自然發(fā)聲，發(fā)聲強(qiáng)度高，可持續(xù)發(fā)音，發(fā)聲自然，隨意，克服了食管發(fā)音和電子喉很多缺點(diǎn)。但人工發(fā)音管易老化、阻塞，需定期清理及更換、維護(hù)，安裝人工發(fā)音管時(shí)間過長后，可能會(huì)引起松動(dòng)脫落、嗆咳等并發(fā)癥，甚至有落入氣管造成氣管異物可能。手術(shù)重建發(fā)音，具有人工發(fā)音管的發(fā)聲優(yōu)點(diǎn)，又克服了電子喉、食管發(fā)音和人工發(fā)音管的缺點(diǎn)，是一種理想的發(fā)音方法，但也有缺點(diǎn)：有短期嗆咳等缺點(diǎn)，手術(shù)復(fù)雜、難度高，所以國內(nèi)開展此手術(shù)的醫(yī)院很少。我們進(jìn)行了創(chuàng)新手術(shù)并取得較理想的發(fā)音效果，研究文章發(fā)表在Eur Arch Otorhinolaryngol雜志（Neoglottis reconstruction with sternohyoid muscles on upper-tracheal orifice after laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):383-388.）?，F(xiàn)作如下介紹：胸骨舌骨肌作為“新聲帶”，縫合在氣管口，縮小氣管口來減輕術(shù)后嗆咳。氣管與舌根拉攏吻合，舌根或被保留的會(huì)厭保護(hù)新聲門防止嗆咳。錄像1病人 術(shù)后2個(gè)，無嗆咳。錄像2病人 術(shù)后10個(gè)，有輕微嗆咳，但無明顯吃飯影響影響。錄像3病人，術(shù)后嗆咳明顯，再次手術(shù)縮小新聲門，之后吃飯、吃粥無明顯嗆咳，并進(jìn)行了放療，放療對(duì)發(fā)音講話無影響。錄像時(shí)為術(shù)后6個(gè)月，放療后1 個(gè)多月。上述三病人至2020年，術(shù)后已經(jīng)有3-5年，講話越來清楚、流暢，通過改變進(jìn)食體位，已無嗆咳。2019年08月14日6051
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李大建主任醫(yī)師 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 耳鼻咽喉科 1.一般術(shù)后24內(nèi)口內(nèi)會(huì)有少許滲血，需要及時(shí)吐出口腔內(nèi)的分泌物，一是便于觀察，二是可以防止誤咽血液引發(fā)惡心嘔吐，導(dǎo)致嗆咳誤吸或加重出血。吐出物含少量血液屬于正常情況，如果滲血較多需及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生。 2. 部分病人因術(shù)后咽部水腫引發(fā)咽部異物感或堵塞感而頻繁用力清嗓，極易引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面出血，必須克服和避免，取側(cè)臥位和坐位姿勢(shì)有助于緩解癥狀，或者聯(lián)系主管醫(yī)生處理。 3. 手術(shù)后6小時(shí)即可少量含服冰磚或雪糕等冷食,這樣能直接起到止血效果，手術(shù)后1周內(nèi)可進(jìn)食流質(zhì)飲食,一星期左右可吃半流質(zhì)軟食，術(shù)后2周左右可逐漸過渡到正常飲食，注意最好小口飲食、細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽。 4. 手術(shù)后6-48小時(shí)可用滅菌生理鹽水漱口，48小時(shí)以后可以用涼或溫開水漱口，兩周以后可刷牙?！?5. 手術(shù)后傷口疼痛明顯者,可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。 6. 如果手術(shù)后情況良好,應(yīng)適當(dāng)多講話,多做伸舌及張口動(dòng)作。 7. 手術(shù)后咽部容易感染出血，要盡量減少刺激，避免頻繁清嗓，尤其需要預(yù)防感冒。 8. 一般手術(shù)后兩周可以進(jìn)行一些輕體力體育鍛煉或活動(dòng)。2019年01月08日5558
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