眼瞼閉合不全

應(yīng)近段關(guān)注我的求美者要求，多提供一些上瞼提肌縮短過度導(dǎo)致上瞼退縮，瞪眼，眼閉合不良，或有些出現(xiàn)眼干、流淚、畏光等不適癥狀，失敗眼整形修復(fù)案例。今天分享的這組，既往存在上瞼下垂，曾經(jīng)整形修復(fù)3次，下垂都矯正不良，后經(jīng)運(yùn)用CFS+LM矯正，下垂是矯正了，可是恢復(fù)一段時(shí)間后出現(xiàn)左眼提肌收緊過度，進(jìn)而出現(xiàn)上瞼退縮癥狀。我是采用瞼板前筋膜疤痕復(fù)合組織瓣延長提肌，并結(jié)合眶隔脂肪平衡，調(diào)整后術(shù)中即刻效果很不錯(cuò)，術(shù)后恢復(fù)2-3月左右，感覺左上瞼還是會(huì)有丁點(diǎn)牽扯感，左外側(cè)鞏膜露白稍稍多點(diǎn)，這時(shí)一般建議做上瞼的按摩/下拉鍛煉，恢復(fù)8月后雙眼大小基本一致?；謴?fù)10月再復(fù)診，MM總體滿意，比既往其他醫(yī)生修復(fù)好多少倍了，她自己給我修復(fù)打分：右眼100分，左眼80分（對(duì)多次修復(fù)手術(shù)而言，顧客能給70分以上，醫(yī)生都感覺不錯(cuò)了）。我告訴她繼續(xù)做左上瞼下拉鍛煉，相信再過2-3月，MM一定會(huì)給我再加分，也鞭策我繼續(xù)努力改進(jìn)技術(shù)。再次感謝MM對(duì)我的信任??????

看過袁醫(yī)生科普的患者可能會(huì)有感受：一個(gè)專業(yè)原來可以有這么多的病種，各不相同，充滿變數(shù)！盡管已經(jīng)工作近30年，治愈患者數(shù)十萬計(jì)，但仍然會(huì)不斷遇到從未見過的充滿挑戰(zhàn)的棘手病例。本例手術(shù)就是一個(gè)從未曾做過的“極重度”上瞼退縮病例，今后也未必再會(huì)遇到。患者老年女性，自述在外院進(jìn)行倒睫矯正術(shù)后出現(xiàn)目前局面。上眼瞼高度退縮，上方露白至少1cm，患者眼表刺激癥狀明顯，疼痛難忍，倒睫依舊存在。常規(guī)檢查上眼瞼其實(shí)很難翻轉(zhuǎn)，為何會(huì)發(fā)生如此情況？是沙眼造成的疤痕？手術(shù)相關(guān)的組織收縮？仔細(xì)讀片發(fā)現(xiàn)右側(cè)眼眶上直肌增粗，提示可能存在甲狀腺眼病，追問病史，手術(shù)前也有眼瞼退縮表現(xiàn)，很遺憾患者無法提供術(shù)前照片，手術(shù)記錄這些非常重要的信息。所以針對(duì)一個(gè)未曾做過的手術(shù)，必須對(duì)手術(shù)中的困難充分估計(jì)，做好充分預(yù)案1、如果術(shù)中眼瞼后層或者全層有缺損，需要從其他部位取材完成重建；2、老人年紀(jì)偏大，普通話對(duì)答有困難。如果手術(shù)復(fù)雜時(shí)間長，局麻很難配合，而全麻下操作對(duì)于眼瞼高度的設(shè)置難度更大。3、術(shù)后過矯、欠矯、復(fù)發(fā)、疼痛不緩解、外觀不佳、不對(duì)稱，甚至多次手術(shù)…….都是術(shù)前談話必然涉及的。既往眼瞼腫物切除重建的知識(shí)和甲狀腺眼病上瞼退縮的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)讓我們可以以不變應(yīng)萬變！權(quán)衡各種利弊，最終全麻下手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼板其實(shí)疤痕并不明顯，采用結(jié)膜入路muller肌延長術(shù)矯正眼瞼退出。復(fù)診拆線時(shí)眼表刺激癥狀明顯改善，眼瞼高度和對(duì)稱性可以接受，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。對(duì)于一個(gè)“從未做過”的手術(shù)，必須要有更充分的把控能力，對(duì)各種情況都有預(yù)案。才敢接手在壓力下完成手術(shù)。

治療前患者外傷性內(nèi)眥畸形，內(nèi)眥韌帶部分?jǐn)嗔眩虏€內(nèi)側(cè)退縮外翻2年多。治療中內(nèi)眥疤痕松解，結(jié)構(gòu)性重建，下瞼外翻矯正，下瞼支持結(jié)構(gòu)重建，鼻旁皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。治療后治療后0天修復(fù)術(shù)后即刻，內(nèi)眥結(jié)構(gòu)性復(fù)位，恢復(fù)美學(xué)形態(tài)，下瞼外翻矯正，瞼球貼好良好。

下瞼外翻、退縮是眼袋手術(shù)常見的并發(fā)癥，多是由于下瞼皮膚去除過多，或者手術(shù)醫(yī)生操作過于粗暴，疤痕嚴(yán)重引起的。所謂下瞼外翻，指的是前層的組織，去除過多的話，會(huì)導(dǎo)致整個(gè)下瞼緣呈一個(gè)外向型的表現(xiàn)。輕度的表現(xiàn)是瞼球分離，偏重的話就會(huì)出現(xiàn)外翻，外翻嚴(yán)重瞼結(jié)膜會(huì)漏出來，或者是穹隆部分露出來，會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅的表現(xiàn)。從功能上來說，它會(huì)導(dǎo)致流淚，瞼緣炎癥，眼球不舒服等表現(xiàn)。而退縮是另外一個(gè)概念了，主要是在后層的區(qū)域，后層的區(qū)域發(fā)生了短縮，即露白增多，俗稱下三白。下三白表現(xiàn)為眼瞼閉合不全，眼睛外觀呈驚恐或悲傷狀，還有可能出現(xiàn)干眼癥、暴露角膜炎癥而伴有畏光、流淚等刺激癥狀。對(duì)于外翻，需要彌補(bǔ)前層的力量來進(jìn)行處理；退縮主要是彌補(bǔ)后層的力量進(jìn)行處理。手術(shù)方式包括外眥懸吊術(shù)、外眥成型術(shù)，或是自體軟骨移植支撐等方式。具體癥狀表現(xiàn)不同，采取的手術(shù)方案也是不一樣的。

前幾天我朋友打電話咨詢：我小孩9歲了，有近視150度，但睡覺時(shí)兩眼會(huì)露出黑眼珠，縫隙大概1～2個(gè)mm。能戴角膜塑形鏡嗎？ 我告訴他：像這種情況建議不要戴角膜塑形鏡，因?yàn)槿送砩纤X后不分泌眼淚，眼瞼閉合正常也不蒸發(fā)眼淚，所以能保持眼球濕潤。眼瞼閉合不全患者睡覺后淚液會(huì)蒸發(fā)，能造成眼干，角膜炎；閉合不全細(xì)菌易入侵導(dǎo)致預(yù)防暴露性的結(jié)膜炎，角膜炎；閉合不全也可導(dǎo)致睡覺時(shí)角膜塑形鏡對(duì)角膜壓力不均勻矯正效果不好。因此不建議你寶寶戴角膜塑形鏡。

上瞼下垂矯正術(shù)后都可能發(fā)生眼瞼閉合不全，很多患者對(duì)此十分糾結(jié)，擔(dān)心這會(huì)對(duì)睡眠有影響，睡覺時(shí)怕別人看到睜著眼嚇人，或者發(fā)生角膜炎等，其實(shí)有這些顧慮都是可以理解的。也有些患者要求手術(shù)后既要矯正上瞼下垂又要能完全閉合眼瞼，這也讓我們醫(yī)生非常為難。因?yàn)榻^大多數(shù)上瞼下垂患者都是提上瞼肌功能異常（或者是神經(jīng)肌肉發(fā)育不好），手術(shù)不能恢復(fù)肌肉的功能，而只能是機(jī)械性地將上眼瞼提起，而一旦提起到正常位置了就不能很好的閉合，這應(yīng)該是不難理解的。再說術(shù)后閉合不全的程度，這要看手術(shù)后眼瞼提高的程度和時(shí)間。一般術(shù)后短時(shí)間會(huì)比較嚴(yán)重，大約只能閉合二分之一左右，當(dāng)然上提的越高閉合不全的程度就越嚴(yán)重，這階段的護(hù)理最重要，每天睡覺前必須點(diǎn)大量眼藥膏，還要把手術(shù)中下瞼的一條牽引線向上提并用膠布固定在額部以保護(hù)角膜，避免發(fā)生角膜炎。術(shù)后一周拆線時(shí)，一般閉合不全就會(huì)減輕一些，但仍要在睡覺前多點(diǎn)眼藥膏，如果閉合不全還比較嚴(yán)重的話，最好用一條膠布把下眼瞼向上提起，膠布貼到額部使瞼裂變窄，蓋紗布是沒有幫助的，因?yàn)榧啿疾荒鼙苊鉁I液揮發(fā)。這樣護(hù)理一段時(shí)間后，逐漸的閉合不全都會(huì)減輕，尤其是做提上瞼肌手術(shù)的患者，大部分能夠閉合，只有少數(shù)人可能會(huì)留有2-3毫米的閉合不全，做額肌懸吊術(shù)的患者一般也只留有一個(gè)小縫隙，在這種情況下，如果眼球本身有Bell氏征（就是閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)），角膜可被上瞼遮蓋，一般發(fā)生角膜炎的機(jī)會(huì)就很小了。而我在長期臨床工作中確實(shí)也很少有這種情況。所以上瞼下垂者不必為術(shù)后瞼裂閉合不全而過度憂慮，因?yàn)楹烷]合不全相比，當(dāng)然還是健康美麗更加重要了。本文系趙穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。