眼眶骨折

兒童眶顴頜骨折是兒童面部外傷最常見的疾病之一，常造成患兒面部畸形，復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，眼球凹陷，張口受限等表現(xiàn)。兒童的面部骨骼處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，鈦合金材料修復(fù)后仍需要二次手術(shù)取出，否則影響面部發(fā)育，并增加功能缺陷甚至心理發(fā)育異常的幾率。而可吸收材料在骨折愈合中，約1至2年自行吸收，避免了二次手術(shù)，不影響患者面骨發(fā)育，是較為理想的修復(fù)材料。近日，國(guó)際期刊《TheJournalofCraniofacialSurgery》《顱面外科雜志》報(bào)道了李政康、鄧遠(yuǎn)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)關(guān)于（BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction）《可吸收材料在兒童眶顴頜骨折修復(fù)應(yīng)用》的臨床療效研究。研究目的:評(píng)估生物可吸收材料用于治療兒童眶顴頜（ZMC）骨折的臨床療效和安全性?；颊吆头椒?通過對(duì)22例兒童眶顴頜復(fù)合體骨折應(yīng)用生物可吸收材料修復(fù)的患者進(jìn)行回顧性研究。分析術(shù)前術(shù)后眼眶CT，觀察患者術(shù)前術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、眼球內(nèi)陷、面部畸形、張口受限以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果:所有22例兒童眶顴頜復(fù)合體骨折面部畸形患者通過重建手術(shù)均得以矯正。其中13例術(shù)前合并眼球運(yùn)動(dòng)患兒術(shù)后得以完全恢復(fù)。其中術(shù)前13例合并有復(fù)視的患兒，12例得以完全恢復(fù)，僅1例在向下注視時(shí)仍殘留復(fù)視，但癥狀較術(shù)前明顯減輕。雙眼相對(duì)突眼度由術(shù)前（3.1±0.3mm，明顯差異），恢復(fù)至正常（1.0±0.4mm，無明顯差異）。其中術(shù)前10例合并有張口受限的患兒（1.4±0.5橫指），術(shù)后均恢復(fù)正常(2.8±0.5橫指）?？晌罩踩胛镌谛g(shù)后1年逐步吸收。在術(shù)后至少一年的隨訪中，所有患兒在術(shù)后均無嚴(yán)重的后遺癥及植入物相關(guān)并發(fā)癥，均無畸形愈合、感染或排斥反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論:生物可吸收材料用于切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童眶顴頜骨折可以明顯改善患兒的功能和外觀。生物可吸收材料被證明是治療兒童眶顴頜骨折的有效安全的方法。圖一：（A）可吸收材料；（B）微創(chuàng)結(jié)膜切口；（C）口腔前庭切口；（D）可吸收植入物在三維（3D）顱骨模型上塑形；（E）眶下緣用可吸收板固定，眶底用可吸收材料OrbFloorPI重建；（F）上頜骨用RapidSorb可吸收板和螺釘固定。圖二：術(shù)前和術(shù)后CT圖像。（A）三維圖像顯示眶顴頜復(fù)合體骨折；（B）可吸收材料復(fù)位內(nèi)固定；（C）術(shù)后2年可吸收植入物在眶顴頜復(fù)合體完全降解；（D）左側(cè)眼眶眶底骨折；（E）由可吸收材料OrbFloorPI（黑色箭頭）重建的左側(cè)眶底；（F）可吸收植入物在術(shù)后2年完全降解。圖三：A,術(shù)前患兒左側(cè)面部凹陷，眼球內(nèi)陷。B,術(shù)后眼球、面部對(duì)稱，沒有疤痕。詳見：ZhaoYiping,SunJing,LiZhengkang,DengYuan.BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction.JCraniofacSurg.2022Jun29.doi:10.1097/SCS.0000000000008711.

患者為十余歲的兒童，外傷后CT拍攝顯示眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。盡管影像學(xué)報(bào)告上提示骨折，但是作為眼眶專業(yè)醫(yī)生，需要自己具備讀片判斷能力，畢竟工作重點(diǎn)和影像學(xué)醫(yī)生不同，臨床經(jīng)驗(yàn)和大量病例的隨訪，會(huì)幫助判斷什么樣的骨折（尤其是“不大不小”的那一類）最終需要干預(yù)。本例CT顯示骨折移位尚可且為內(nèi)壁，與下壁骨折容易受重力影響不同，同等范圍移位下壁骨折往往凹陷更為明顯。因此結(jié)合家屬想法，先保守治療觀察但是在隨訪一段時(shí)間后，患者依舊出現(xiàn)眼球內(nèi)陷，外觀有差異。除了眼眶腔擴(kuò)大的因素以外，個(gè)別患者外傷后脂肪因血供受損萎縮，可能也是原因之一。眼球內(nèi)陷不僅造成外觀上的異常，給患者帶來一定心理的影響。由于眼球不在一個(gè)平面上，所導(dǎo)致的視疲勞，也會(huì)困擾患者。最終選擇可吸收材料治療骨折，其原因有二：第一，對(duì)于兒童眼眶發(fā)育的影響，可吸收材料相對(duì)更?。坏诙?，患者的骨折范圍有限，符合手術(shù)指征。需要指出的是：臨床上并非所有眼眶骨折都可以用可吸收材料解決。由于骨折手術(shù)的最終目的既包括功能的恢復(fù)，也包括飽滿度外觀的矯正。合理選擇材料其實(shí)非常重要。患者術(shù)后屬于飽滿度過矯，為術(shù)后正常水腫的原因，可吸收材料并不顯影，在影像片上隱約可見。后期經(jīng)過功能鍛煉。術(shù)后的早期復(fù)視會(huì)絕大部分會(huì)逐步恢復(fù)?？晌詹牧舷鄬?duì)價(jià)錢相對(duì)昂貴，但并不代表適用于所有類型的骨折，也并非貴即是好。不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生，可能會(huì)有治療策略上的差別。而最終的治療效果，是最終唯一的金標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)前的溝通當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)遇到患者不放心的問你們有可吸收材料嗎？目前市面上所有的骨折相關(guān)材料，包括鈦網(wǎng)、人工骨片，鈦網(wǎng)和人工骨片的復(fù)合材料，可吸收材料，不同廠家，各種型號(hào)，各種尺寸，各種厚度應(yīng)有盡有。作為專業(yè)的眼科醫(yī)院做到備貨齊全是最基本的要求。根據(jù)病情選擇合適的材料，是除了手術(shù)技巧以外的關(guān)鍵因素。

問：尊敬的教授：關(guān)于我兒子眼外傷的問題，我還是希望你作為老同學(xué)，老同事，老友能從常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的角度就有關(guān)手術(shù)的問題，不吝給予我們一定的思想建議。到今天為止，是傷后的第十天，患眼的腫脹基本消退，眼外觀和眼球的運(yùn)動(dòng)無明顯異樣，僅在向外上1、2點(diǎn)鐘極度看視和向下極度看視時(shí)有重影。這般輕度的復(fù)視，手術(shù)的意義能否顯現(xiàn)？因?yàn)槭中g(shù)的根本目的是糾正復(fù)視。不論從ct和臨床上看，下直肌和內(nèi)直肌的嵌頓肯定是不存在的，因此松解下直肌嵌頓的手術(shù)目標(biāo)是不存在的。現(xiàn)在唯一的一個(gè)手術(shù)目標(biāo)就是修補(bǔ)眶下壁的塌陷或缺損，以縮小眶腔，防止眼球塌陷。其實(shí)只要不存在肌肉和軟組織的嵌頓，眼球的明顯的塌陷是不太可能出現(xiàn)的。同理，依靠手術(shù)讓本不甚明顯之塌陷趨向完美能否實(shí)現(xiàn)？且要永久性的植入一塊鈦合金。諸此都是我困惑之處。所以我才懇求你，能不單純的從技術(shù)的角度，而是從全面整體的高度幫我以解惑。請(qǐng)接受我的信賴。答：晚上好！對(duì)這類眼眶骨折情況的基本處理意見是：如果沒有明顯的復(fù)視（不影響生活和工作），眼球內(nèi)陷在兩個(gè)月時(shí)還沒明顯影響外觀，也就是內(nèi)陷＜3㎜，則不必手術(shù)。兩個(gè)月是個(gè)比較長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)間，一般兩周就可以觀察出對(duì)突出度的影響。有關(guān)眼眶骨折手術(shù)，不是有骨折就必須手術(shù)，也是患者的誤區(qū)甚至造成部分醫(yī)生有擴(kuò)大適應(yīng)癥的做法。您兒子左眼內(nèi)側(cè)壁和下壁均有骨折，CT顯示程度不重，目前沒有明顯復(fù)視，據(jù)您和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察沒有明顯的內(nèi)陷，因此，目前看沒有絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)癥，可以觀察。

該骨折病例的特點(diǎn)是骨折范圍不僅僅局限于眶下神經(jīng)血管束的內(nèi)側(cè)，而是全部下壁。不同眼眶外科醫(yī)生在做骨折的手術(shù)時(shí)，手術(shù)設(shè)計(jì)和材料應(yīng)用不完全一致，但是兩個(gè)原則需要遵循：1、盡量做到解剖復(fù)位，恢復(fù)眼眶形態(tài)；2、必要的容積填充，增加飽滿度，彌補(bǔ)眼眶脂肪脫出后萎縮帶來的容積丟失，有時(shí)候盡管術(shù)中也回納了眶脂，但萎縮依舊不同程度存在。在手術(shù)中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)下列條件設(shè)計(jì)手術(shù)方案：1、手術(shù)離外傷的時(shí)間；2、是否為超過六個(gè)月的陳舊性骨折；3、既往自己手術(shù)積累的經(jīng)驗(yàn)（手術(shù)結(jié)束時(shí)的狀況和最終手術(shù)效果的關(guān)系）。

和成人眼眶骨折不同，兒童的眼眶骨折可以和成人的表現(xiàn)一致，但有時(shí)具有特殊性。兒童的眼眶骨壁本身富有彈性，在外力的作用下，眼眶壓力驟然升高，多數(shù)是下方的骨壁折斷釋放壓力，但再次彈回，彈回的速度比塌陷的軟組織的回復(fù)要快，進(jìn)而造成夾持產(chǎn)生一系列的癥狀：早期主要表現(xiàn)為惡心，嘔吐，為肌肉或肌肉旁軟組織夾持牽拉之后的迷走神經(jīng)反應(yīng)。多數(shù)情況下，這個(gè)癥狀會(huì)自行緩解但并非提示疾病恢復(fù)；瞇眼，頭歪，主要是為了克服眼球運(yùn)動(dòng)上轉(zhuǎn)受限所造成的視物重影；眼部檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)受限。在綜合性醫(yī)院就診時(shí)，如果沒有富有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生的參與會(huì)診，因?yàn)閲I吐、精神不振等因素往往會(huì)多次重復(fù)CT排除腦外傷，但因?yàn)镃T是水平位拍攝，不能充分顯示眼眶底的骨折，導(dǎo)致病變被延誤診斷。所以避免漏診的關(guān)鍵點(diǎn)是拍攝眼眶冠狀位CT或者根據(jù)數(shù)據(jù)合成圖像。通過這個(gè)檢查可以清楚的看到眶下神經(jīng)溝的內(nèi)側(cè)往往有骨折后軟組織的嵌頓。近年來通過線下線上學(xué)術(shù)會(huì)議的知識(shí)普及，漏診的比例越來越低。影像學(xué)上我們稱為“水滴征”，上頜竇的頂部，也就是眼眶的底壁，疝出的軟組織像掛在房頂?shù)乃?。在醫(yī)學(xué)上要避免漏診，首先要想到有這種可能性，才會(huì)針對(duì)性的檢查，才會(huì)有意識(shí)的去讀影像片！通常這種類型的兒童眼眶骨折確診以后需要盡早手術(shù)，松解夾持的軟組織回復(fù)到眼眶內(nèi)，使用材料封閉骨折缺失處。兒童患者在費(fèi)用允許的情況下可優(yōu)先使用可吸收材料。此類手術(shù)符合急診手術(shù)指征，我們?cè)诜弦咔榉揽氐那疤嵯露紩?huì)盡早安排急診入院急診手術(shù)。但有時(shí)候因?yàn)楦鞣N原因手術(shù)延后，家長(zhǎng)也不必過于焦慮，以往每年至少15例兒童眼眶骨折患者的隨訪結(jié)果表明，即使在外傷后一個(gè)月就診手術(shù)的，后期經(jīng)過功能鍛煉，絕大部分患兒可以逐步恢復(fù)眼球的上轉(zhuǎn)功能。需要特別提醒的是：綜合性醫(yī)院的急診科醫(yī)生、神經(jīng)外科以及眼科醫(yī)生接診頭面部外傷的患兒時(shí)需要具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。如果只是完成頭顱水平位CT排除腦外傷，由于拍攝的層面有限以及缺乏冠狀位圖片，往往容易漏診眼眶骨折。

在眼眶爆裂性骨折當(dāng)中，單純眼眶內(nèi)壁的骨折并不少見。由于手術(shù)入路采用經(jīng)淚阜結(jié)膜切口，（所謂的微創(chuàng)、隱蔽傷口），手術(shù)操作比單純下壁骨折要復(fù)雜不少；多數(shù)內(nèi)壁骨折的后緣只距離視神經(jīng)一公分左右，因此手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較多；但是有風(fēng)險(xiǎn)并不代表不能做，當(dāng)骨折的范圍和移位程度可以導(dǎo)致眼球內(nèi)陷較嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)是必須的。因?yàn)閮?nèi)陷不僅導(dǎo)致外觀的不對(duì)稱，也因眼球突出度的差別引起聚焦困難進(jìn)而視物疲勞！眼眶骨折手術(shù)的開展是這十幾年的事情，既往因?yàn)闆]有相關(guān)的植入材料，受傷再嚴(yán)重手術(shù)也無法完成。對(duì)眼眶外科的醫(yī)生來講，既往幾千例眼眶腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累使得我們對(duì)眼眶解剖比較熟悉，而骨折手術(shù)從本質(zhì)上來講是在骨膜外操作，而腫瘤很多時(shí)候離視神經(jīng)距離更近。因此既往的在眼眶腫瘤手術(shù)中得到的鍛煉，大大縮短了我們眼眶骨折手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。現(xiàn)階段眼眶骨折手術(shù)是成熟的！今后會(huì)陸續(xù)演示眼眶內(nèi)壁骨折、眼眶下壁骨折，眼眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折，眼眶外側(cè)壁骨折，眼眶復(fù)合性骨折等各種類型骨折的治療經(jīng)驗(yàn)以及療效評(píng)定。今天提供一組眼眶內(nèi)壁骨折手術(shù)前后的影像片，讓大家對(duì)植入物的位置以及手術(shù)后的效果有一定的了解。