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徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 患者陳某，女性，51歲，住院號(hào)：132681。緣患者于2022年1月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，間咳血絲痰，伴胸悶、氣促，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸痛、心悸等不適。2022年2月12日患者至廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院就診，予抗感染、止咳、止血等藥物治療，癥狀無(wú)明顯緩解。胸部CT提示：右肺上葉軟組織腫塊，考慮周圍型肺癌可能性大，右肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。2022年2月17日患者至廣州市胸科醫(yī)院就診，胸部CT提示：1.右上下肺片塊影并右上肺后段支氣管變窄，考慮肺癌所致可能性大，需與慢性感染相鑒別；右上肺合并阻塞性肺炎及實(shí)變；2.有上下非炎癥；3.左下肺少許炎癥；右肺門淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移與反應(yīng)性增生鑒別。支氣管鏡提示：右上葉后段黏膜肥厚查因：癌？結(jié)核？支氣管沖洗液TB-RNA及GeneXpert陰性。病理提示：（由支氣管黏膜）支氣管黏膜見(jiàn)灶區(qū)肉芽組織增生，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合慢性炎癥改變，細(xì)胞擠壓變形影響觀察。2022年3月初患者至我院就診，2022年3月7日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET-CT提示：右肺上葉后段及下葉背段見(jiàn)一軟組織腫塊影，邊界模糊，邊緣見(jiàn)毛刺，呈分葉狀，大小約為6.1×3.3×4.5cm，病灶累及斜裂胸膜，右肺上葉后段支氣管局部截?cái)?，?jiàn)FDG異常濃聚，SUV為8.4，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。右肺下葉背段另見(jiàn)索條狀密度增高影，未見(jiàn)FDG異常濃聚。縱隔（2R、4R組）及右肺門見(jiàn)數(shù)個(gè)稍大淋巴結(jié)，最大者大小約為1.0×0.9cm，見(jiàn)FDG輕度異常濃聚，SUV為2.7，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化。結(jié)論：右肺上葉后段及下葉背段腫塊，代謝增高，不均勻明顯強(qiáng)化，考慮肺癌可能性大，不除外炎性假瘤；縱隔（2R、4R組）及右肺門淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能性大，不除外部分合并轉(zhuǎn)移；右肺下葉背段纖維灶；右側(cè)枕葉鈣化灶；甲狀腺左側(cè)葉下極結(jié)節(jié)，代謝未見(jiàn)異常，建議超聲進(jìn)一步檢查；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；右側(cè)乳頭旁良性結(jié)節(jié)可能；右肺下葉背段纖維灶；右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，代謝未見(jiàn)異常，疑炎性結(jié)節(jié)可能；左側(cè)背側(cè)胸膜局部增厚；脊柱輕度骨質(zhì)增生。2022年3月10日經(jīng)皮肺腫瘤穿刺活檢，病理提示：（右肺占位組織）鏡下見(jiàn)小血管增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶肺泡上皮輕度不典型增生，癌的證據(jù)不足?；颊呓?jīng)外院及我院影像學(xué)、病理學(xué)等多種檢查，排除惡性腫瘤及結(jié)核，考慮炎性假瘤（感染性病變）可能性大?；颊咭话闱闆r可，與患者溝通后建議開(kāi)具圍方，采用個(gè)性化丸劑治療?？淘\：患者精神可，間斷咳嗽，少量咳痰，納眠一般，二便可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹脹腹痛。舌質(zhì)淡黯，苔滑膩，脈沉弦滑。遂根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)、病理學(xué)結(jié)合患者陰陽(yáng)、氣血、寒熱、虛實(shí)、臟腑、表里等開(kāi)具圍方。處方如下：熟地300克、白芍200克、煅金礞石300克、天竺黃300克、桔梗300克、姜半夏300克、皂角刺300克、炒芥子200克、陳皮200克、化橘紅200克、金蕎麥300克、鹽車前子300克、生薏苡仁300克、燀桃仁200克、金銀花300克、玄參300克、蒲公英300克、魚(yú)腥草300克、浙貝母300克、大黃200克、大黃炭200克、知母300克、黃芩300克、黃連300克、制地龍300克、水蛭300克、蜈蚣150克、蜂房200克、炒僵蠶300克、壁虎300克、烏梅300克、山藥300克、酒萸肉300克、仙鶴草300克、烏梅炭200克、蛤蚧4對(duì)、紫河車200克、枸杞子300克、酒女貞子300克、覆盆子200克、太子參300克、麥冬300克、五味子300克、黃芪300克、黨參300克、炮姜200克、龍眼肉300克、五谷蟲(chóng)300克、醋雞內(nèi)金200克、神曲300克、黑棗300克、炙甘草300克。將上方中藥制成濃縮丸，每次10克，每日三次，飯后半小時(shí)服用?；颊叻?月余，臨床癥狀顯著改善，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，可正常生活、工作。2023年3月2日患者返院復(fù)查，CT提示：與前片（2022-03-07）對(duì)比：右肺上葉后段及下葉背段團(tuán)片狀陰影，邊界模糊，呈分葉狀，范圍較前明顯縮小，現(xiàn)范圍約為3.90.7cm，病灶累及斜裂胸膜。右肺下葉背段另見(jiàn)索條狀密度增高影，較前減少?？v隔數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)。心臟及大血管正常顯影。未見(jiàn)胸腔積液征象。右下肺少許慢性炎癥，較前減少?；颊叻幇肽暧啵R床癥狀消失，影像學(xué)提示原右肺巨大腫塊明顯縮小，呈條索狀改變，可認(rèn)為達(dá)到臨床治愈。按語(yǔ)：肺炎性假瘤是一種肺實(shí)質(zhì)非特異性的炎性增生性腫瘤樣病變，是由肺內(nèi)慢性炎癥產(chǎn)生的肉芽腫肌化，纖維結(jié)締組織增生及相關(guān)的寄發(fā)病變形成的腫塊，并非真正的腫瘤。是由各種炎癥細(xì)胞及間葉組織構(gòu)成，包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞和梭型間葉細(xì)胞，這些不同類型的細(xì)胞在不同病變中數(shù)量不等，甚至在同一病變的不同區(qū)域細(xì)胞成分也不盡相同。肺炎性假瘤的病因，可能是由于細(xì)菌或病毒感染引起非特異性的炎癥，若肺部的炎癥遷延不愈則導(dǎo)致結(jié)締組織增生激化，進(jìn)而局限化形成瘤樣的腫塊，多位于肺實(shí)質(zhì)之內(nèi)，累及支氣管的比較少。肺部炎性假瘤可歸于積聚范疇，中醫(yī)辨證多為痰濕瘀毒結(jié)與肺部，且寒熱錯(cuò)雜，以實(shí)證為主，但多數(shù)患者仍然存在肺氣不足或脾腎陽(yáng)虛等，尤其是后者更為常見(jiàn)。本例患者為中年女性，正氣尚足，體質(zhì)尚強(qiáng)，治療以治標(biāo)為主，處方思路如下：1.患者肺部瘤體較大，因此抑瘤、消瘤為處方第一要義。方中煅金礞石、天竺黃、桔梗、姜半夏、皂角刺、炒芥、陳皮、化橘紅、金蕎麥、鹽車前子、生薏苡、蒲公英、魚(yú)腥草、浙貝母、燀桃、大黃、大黃炭、烏梅炭、金銀花、玄參、知母、黃芩、黃連、炒僵蠶、壁虎、制地龍、水蛭、蜈蚣、蜂房等具有極強(qiáng)的化痰散結(jié)祛瘀、清熱解毒利濕之效，尤其是蟲(chóng)類藥、金石類、炭類中藥具有較強(qiáng)的抗炎、消炎、抑瘤、消瘤作用。2.《景岳全書(shū)·積聚》亦說(shuō)：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。因此，對(duì)于肺部炎性假瘤，患者多有虛的一面，主要表現(xiàn)為肺氣不足、脾腎陽(yáng)虛等，導(dǎo)致痰濕、津液的輸布、運(yùn)化障礙，是形成炎性假瘤的根本原因。治病必求于本。因此，方中熟地、山藥、酒萸肉、仙鶴草、蛤蚧、紫河車、枸杞子、酒女貞子、覆盆子、太子參、麥冬、五味子、白芍、烏梅等補(bǔ)益臟腑虛損，調(diào)和陰陽(yáng)氣血，具有扶正攻邪的作用。3.胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃為后天之本，氣血化生之源。脾胃功能健旺，一方面有助于化生氣血，后天補(bǔ)先天，另一方面有助于運(yùn)化水濕痰液，具有治本作用。同時(shí)，脾胃健旺可以促進(jìn)藥物的消化、吸收，可進(jìn)一步提高療效方中黃芪、黨參、炮姜、龍眼肉、五谷蟲(chóng)、醋雞內(nèi)金、神曲、黑棗、炙甘草，健脾和胃，健運(yùn)中州。??綜上所述，肺部炎性假瘤，屬于中醫(yī)積聚范疇，以實(shí)證為主，多虛實(shí)、寒熱夾雜，其標(biāo)為痰濕瘀毒結(jié)聚，其本為肺氣不足抑或脾腎陽(yáng)虛，治療以治標(biāo)為主，兼以治本。根據(jù)患者體質(zhì)、影像學(xué)、病理、臨床癥狀及中醫(yī)辨證思路，開(kāi)具圍方，制成個(gè)性化丸劑，緩攻、緩治、緩補(bǔ)、緩調(diào)，療效確切，可采用影像學(xué)評(píng)價(jià)療效。2023年05月10日
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