咽炎

變應(yīng)性咽炎（allergicpharyngitis，AP）是一種常見的呼吸道疾病，主要的臨床表現(xiàn)為咽癢后引起刺激性干咳癥狀。頻繁的咽癢、干咳十分影響患者的工作、生活及日常交流活動(dòng)，降低了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)今對于治療AP還存在著許多問題，且目前還沒有指南作為參考依據(jù)，有些醫(yī)生對于這種疾病的認(rèn)識存在不足，不能客觀全面、正確地認(rèn)識這種疾病。部分患者經(jīng)過較長時(shí)間的治療和自行服用各種止咳的藥物都不能取得滿意的治療效果?，F(xiàn)對于AP的診療進(jìn)展做個(gè)匯總，希望能給醫(yī)師們做個(gè)參考。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)又叫超敏反應(yīng)，它是一種全身炎癥反應(yīng)性疾病，在皮膚和黏膜組織都能發(fā)生，可表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，例如炎癥發(fā)生在支氣管可引發(fā)變應(yīng)性哮喘，發(fā)生在鼻腔黏膜可為變應(yīng)性鼻炎（AR），變應(yīng)性炎癥也可以發(fā)生咽部。咽部的相關(guān)激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證AP和呼吸道其他部位的變態(tài)反應(yīng)性炎癥的表現(xiàn)相同。曾有報(bào)道患有慢性咽炎的患者變應(yīng)原檢測陽性率高達(dá)50%～60%。有研究強(qiáng)調(diào)變應(yīng)性因素在慢性咽炎發(fā)病中的作用。變應(yīng)原主要有吸入性的變應(yīng)原（如花粉、屋塵螨、動(dòng)物皮屑、霉菌孢子、屋內(nèi)塵土、昆蟲、羽毛等），來自工作場所的刺激物和化學(xué)物（如甲醛、二氧化硫、甲醛、甲酸等），生物性制劑（如胰島素、血液制品、變應(yīng)原浸液等），藥物（青霉素、普萘洛爾等），食物過敏原（魚、蝦、蟹、牛奶、蛋類等），昆蟲蓄傷、動(dòng)物抗血清等。AP存在季節(jié)性，發(fā)病的機(jī)制被認(rèn)為主要是經(jīng)典的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。它是由IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性反應(yīng)，還有IgG介導(dǎo)的超敏反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)也參與AP的發(fā)病過程，同時(shí)發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)末梢經(jīng)軸索反射釋放的神經(jīng)肽，如P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)肽類物質(zhì)等能夠誘導(dǎo)咳嗽的產(chǎn)生。此外，外界刺激也可以引起副交感神經(jīng)反射，從而引起咳嗽的發(fā)生。目前組織學(xué)上證實(shí)咽部存在咳嗽受體，所以機(jī)械及化學(xué)性的刺激都會(huì)引起咳嗽的產(chǎn)生。但咽癢和咳嗽之間的相互聯(lián)系，具體是炎癥介質(zhì)直接刺激咳嗽受體還是咽癢后誘發(fā)咳嗽的保護(hù)性反射，機(jī)制尚不清楚。診斷標(biāo)準(zhǔn)1）主要癥狀是咽癢，刺激性以及陣發(fā)性的干咳。2）主要體征是咽部黏膜的顏色較淡，表面如灑水樣，咽后壁淋巴濾泡增生比較輕，咽側(cè)索增粗，舌體腫脹，側(cè)緣可見牙齒的壓痕。3）實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查：特異性IgE（+）或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（+）。對于滿足以上（1）+（3）或者（1）+（2）+（3）者，診斷可以確立。如果只有（1）+（2）者考慮為疑似診斷。癥狀評分及分度AP嚴(yán)重程度主要依據(jù)咽癢以及咳嗽嚴(yán)重程度的視覺模擬量表（VAS）。其中輕度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～10分）（注：分度的評分以兩個(gè)癥狀得分更高的一個(gè)為基準(zhǔn)，比如咽癢為6分，咳嗽為7分，則為重度）。鑒別診斷1???咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（CVA）成年人發(fā)病較多，有變應(yīng)性疾病史，臨床表現(xiàn)主要為干咳，遇到粉塵、運(yùn)動(dòng)、季節(jié)變化等后加重，偶有少許白痰，清晨咳嗽發(fā)作較多，沒有感染及哮喘發(fā)作的表現(xiàn)，經(jīng)過長時(shí)間的止咳、化痰、抗生素治療無效。過敏原檢測陽性可輔助診斷，胸透、肺功能等檢查均無異常。確診此疾病主要依據(jù)：1）用醋甲膽堿等吸入，可見CVA患者氣道反應(yīng)性測定明顯高于正常人。2）CVA患者24h流速峰值變異率檢查高于正常人。在臨床表現(xiàn)上AP與CVA的相同點(diǎn)就是都為過敏性的體質(zhì)，同時(shí)過敏原檢測同為陽性，沒有哮喘的癥狀，沒有確切上呼吸道感染的病史，因此在沒有進(jìn)行支氣管舒張劑治療之前不能排除CVA。AP咽癢癥狀是與CVA一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)，具有一定的特異性。2???嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常.診斷依據(jù)：1）臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的干咳，或伴少量黏痰。2）X線胸片正常，EB的氣道反應(yīng)性沒有增高，24h流速峰值變異率在正常值的范圍，肺通氣功能正常。3）應(yīng)用抗組胺藥物以及支氣管擴(kuò)張劑后治療效果并不理想，當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療如吸入或者全身用藥后具有一定的效果。4）進(jìn)行誘導(dǎo)痰液的痰細(xì)胞學(xué)檢查見嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03和支氣管肺泡灌洗液檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，同時(shí)引起嗜酸粒細(xì)胞增多性的其他疾病需要排除。AP，EB可以通過AP的咽癢癥狀和EB的痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例之間的不同進(jìn)行鑒別?？紤]到“同一氣道，同一疾病”的理念，當(dāng)AP患者的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤向支氣管發(fā)展時(shí)，可能是同一疾病發(fā)病的不同發(fā)展階段。3???變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽（AC）多為病毒感染之后沒有痊愈，同時(shí)又合并細(xì)菌感染而引起，并且有變應(yīng)性的因素參與，以咽癢引起的刺激性干咳為主要的臨床表現(xiàn)，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE或特異性IgE增高，肺功能正常，但應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑治療后無效。約半數(shù)的AC患者應(yīng)用抗組胺藥物治療后有效，糖皮質(zhì)激素治療后效果比較明顯。AC的氣道反應(yīng)性無異常，患者吸入辣椒素等刺激性物質(zhì)的檢查可表現(xiàn)為咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高。AC主要是中央氣道被侵犯，在少數(shù)過敏體質(zhì)或原發(fā)氣道纖毛功能不全患者中更易發(fā)生此病。AC與AP的臨床表現(xiàn)類似，患者吸入辣椒素等刺激性物質(zhì)的檢查可見咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高，可從發(fā)病部位和此檢查進(jìn)行鑒別。4???鼻后滴漏綜合征鼻后滴漏綜合征（PNDS）是由于鼻部疾病引起分泌物增多倒流至鼻咽或咽喉部，或反流至聲門或氣管部分，引起以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。查體可見咽黏膜充血，咽后壁黏膜下淋巴濾泡增生明顯，以陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽為主要臨床特點(diǎn)。大多數(shù)的患者伴隨咽部發(fā)癢、異物感或咽堵感，即有“漿糊粘著咽喉”的感覺，并頻繁清嗓。AP與PNDS在本質(zhì)上是有區(qū)別的，通過行鼻腔及鼻竇的檢查可以對兩種疾病做出鑒別。5???其他病因所致的慢性咳嗽對于慢性咳嗽的患者要注意排除肺內(nèi)的病變，可行胸片及胸CT檢查輔助診斷，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、早期的肺部腫瘤、氣道異物長期存在等也可以只有慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)，而無咳血、咳痰、呼吸困難等其他癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核臨床上可表現(xiàn)為僅有慢性咳嗽而沒有結(jié)核中毒的癥狀，胸部CT檢查也可以無肺內(nèi)浸潤陰影。胃食管反流性咳嗽，行24h食管pH值監(jiān)測檢查是確診此病的主要依據(jù)。當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)，如水腫以及肝大等表現(xiàn)尚不明顯時(shí)，可僅表現(xiàn)為咳嗽的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物也主要表現(xiàn)為咳嗽癥狀。扁桃體切除、甲狀腺腫大同樣也可引起慢性咳嗽。關(guān)鍵是詢問病史，依據(jù)查體之間的區(qū)別及輔助檢查，這些有助于與AP鑒別診斷。治療建議編者提議AP使用聯(lián)合用藥，分階梯進(jìn)行治療。總結(jié)如下：1）H1抗組胺藥：選用第二代抗組胺藥克服傳統(tǒng)的抗組胺藥的中樞抑制作用，可作為AP的首選用藥。2）抗白三烯藥：白三烯受體拮抗劑可作為AP的首選用藥。3）糖皮質(zhì)激素：采用咽喉局部霧化吸入療法，副作用較小，并不建議全身給藥。4）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：僅適用于輕癥患者以及預(yù)防性用藥物。5）特異性免疫治療：類似于AR，避免暴露于致敏物是最有效的治療方法，常規(guī)免疫療法療程較長。6）鎮(zhèn)咳藥：中樞性和外周性鎮(zhèn)咳藥物對AP的咳嗽癥狀療效不確切，并不推薦應(yīng)用治療。另外，針對咽后壁淋巴濾泡增生明顯及咽后壁敏感性增強(qiáng)可采用冷凍、微波治療。總結(jié)：在臨床工作中，對于咽癢、咽部刺激性、陣發(fā)性咳嗽的，干咳、久咳，用抗菌藥，止咳藥無效的，在排除內(nèi)科疾病的同時(shí)，對于有過敏性體質(zhì)的，尤其是曾患有變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹等的患者，要詳細(xì)詢問病史，包括過敏史，咽部癥狀持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重程度，有無誘發(fā)因素、季節(jié)性反復(fù)發(fā)作等等。一定要警惕變應(yīng)性咽炎的可能，要盡早做過敏原試驗(yàn)，明確過敏原，做到早診斷，早使用抗組胺藥物及（或）白三烯受體拮抗劑，同時(shí)可聯(lián)合金嗓利咽丸、咽部霧化吸入治療，能有效控制病情，提高臨床治療效果。治療中幫助患者尋找過敏原，教導(dǎo)患者避免接觸過敏原才是治療變應(yīng)性咽炎的根本；在對藥物治療的效果進(jìn)行評價(jià)時(shí)，應(yīng)同時(shí)對相關(guān)過敏原如花粉進(jìn)行監(jiān)測。

要想診斷清楚必須望咽喉。有的咽部紅腫，扁桃腺3度腫大。也有的是咽后壁淋巴濾泡增生。舌苔白膩者占大部分，極少數(shù)舌紅少苔。均無痰?？绕饋硗２幌聛怼２还苎始t不紅，扁桃腺大不大，極少有人說咽痛。所以好些大夫不去看咽喉，謊稱肺炎，開始無窮無盡的輸液。。雖然僥幸也能治好，但是畢竟不知其然。所以當(dāng)個(gè)明白醫(yī)生一定要重視察言觀色，能用小藥解決的問題絕不用大藥。咽部紅腫的用五葉蘆根湯加僵蠶桔梗冬凌草鬼針草。咽部不紅的去冬凌草銀花蘆根，加半夏新會(huì)陳皮。舌紅苔少者用桑菊飲加銀花浙貝，輕煎頻服，一周內(nèi)都能痊愈。