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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 正確判斷咽炎是由細(xì)菌感染引起的，還是病毒感染引起的，可以根據(jù)病程、臨床癥狀以及血常規(guī)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，只有判斷清楚才可以對(duì)癥用藥，細(xì)菌感染引起的咽炎主要是應(yīng)用適合的抗生素治療，病毒感染引起的咽炎是一種自限性疾病，主要是通過生活中注意飲食睡眠休息等改善，必要時(shí)也可以抗毒素藥物治療。1.兩個(gè)病程臨床癥狀都比較相似，臨床上不太容易區(qū)分出來：兩種主要是檢查可以看到細(xì)菌性咽炎咽后壁粘膜充血腫脹；病毒性咽炎有水泡、潰瘍等。2.血常規(guī)檢查結(jié)果：這個(gè)才可能是區(qū)分時(shí)細(xì)菌感染還是病毒感染導(dǎo)致的咽炎最有說服力的證據(jù)，對(duì)于細(xì)菌性咽炎，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常會(huì)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例也會(huì)隨之增高。而對(duì)于病毒性咽炎，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例則會(huì)正?；蚪档?。2023年11月09日
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馬國新主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 耳鼻喉科 變應(yīng)性咽炎（allergicpharyngitis，AP）是一種常見的呼吸道疾病，主要的臨床表現(xiàn)為咽癢后引起刺激性干咳癥狀。頻繁的咽癢、干咳十分影響患者的工作、生活及日常交流活動(dòng)，降低了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)今對(duì)于治療AP還存在著許多問題，且目前還沒有指南作為參考依據(jù)，有些醫(yī)生對(duì)于這種疾病的認(rèn)識(shí)存在不足，不能客觀全面、正確地認(rèn)識(shí)這種疾病。部分患者經(jīng)過較長時(shí)間的治療和自行服用各種止咳的藥物都不能取得滿意的治療效果?，F(xiàn)對(duì)于AP的診療進(jìn)展做個(gè)匯總，希望能給醫(yī)師們做個(gè)參考。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)又叫超敏反應(yīng)，它是一種全身炎癥反應(yīng)性疾病，在皮膚和黏膜組織都能發(fā)生，可表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，例如炎癥發(fā)生在支氣管可引發(fā)變應(yīng)性哮喘，發(fā)生在鼻腔黏膜可為變應(yīng)性鼻炎（AR），變應(yīng)性炎癥也可以發(fā)生咽部。咽部的相關(guān)激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證AP和呼吸道其他部位的變態(tài)反應(yīng)性炎癥的表現(xiàn)相同。曾有報(bào)道患有慢性咽炎的患者變應(yīng)原檢測(cè)陽性率高達(dá)50%～60%。有研究強(qiáng)調(diào)變應(yīng)性因素在慢性咽炎發(fā)病中的作用。變應(yīng)原主要有吸入性的變應(yīng)原（如花粉、屋塵螨、動(dòng)物皮屑、霉菌孢子、屋內(nèi)塵土、昆蟲、羽毛等），來自工作場(chǎng)所的刺激物和化學(xué)物（如甲醛、二氧化硫、甲醛、甲酸等），生物性制劑（如胰島素、血液制品、變應(yīng)原浸液等），藥物（青霉素、普萘洛爾等），食物過敏原（魚、蝦、蟹、牛奶、蛋類等），昆蟲蓄傷、動(dòng)物抗血清等。AP存在季節(jié)性，發(fā)病的機(jī)制被認(rèn)為主要是經(jīng)典的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。它是由IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性反應(yīng)，還有IgG介導(dǎo)的超敏反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)也參與AP的發(fā)病過程，同時(shí)發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)末梢經(jīng)軸索反射釋放的神經(jīng)肽，如P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)肽類物質(zhì)等能夠誘導(dǎo)咳嗽的產(chǎn)生。此外，外界刺激也可以引起副交感神經(jīng)反射，從而引起咳嗽的發(fā)生。目前組織學(xué)上證實(shí)咽部存在咳嗽受體，所以機(jī)械及化學(xué)性的刺激都會(huì)引起咳嗽的產(chǎn)生。但咽癢和咳嗽之間的相互聯(lián)系，具體是炎癥介質(zhì)直接刺激咳嗽受體還是咽癢后誘發(fā)咳嗽的保護(hù)性反射，機(jī)制尚不清楚。診斷標(biāo)準(zhǔn)1）主要癥狀是咽癢，刺激性以及陣發(fā)性的干咳。2）主要體征是咽部黏膜的顏色較淡，表面如灑水樣，咽后壁淋巴濾泡增生比較輕，咽側(cè)索增粗，舌體腫脹，側(cè)緣可見牙齒的壓痕。3）實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查：特異性IgE（+）或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（+）。對(duì)于滿足以上（1）+（3）或者（1）+（2）+（3）者，診斷可以確立。如果只有（1）+（2）者考慮為疑似診斷。癥狀評(píng)分及分度AP嚴(yán)重程度主要依據(jù)咽癢以及咳嗽嚴(yán)重程度的視覺模擬量表（VAS）。其中輕度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～10分）（注：分度的評(píng)分以兩個(gè)癥狀得分更高的一個(gè)為基準(zhǔn)，比如咽癢為6分，咳嗽為7分，則為重度）。鑒別診斷1???咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（CVA）成年人發(fā)病較多，有變應(yīng)性疾病史，臨床表現(xiàn)主要為干咳，遇到粉塵、運(yùn)動(dòng)、季節(jié)變化等后加重，偶有少許白痰，清晨咳嗽發(fā)作較多，沒有感染及哮喘發(fā)作的表現(xiàn)，經(jīng)過長時(shí)間的止咳、化痰、抗生素治療無效。過敏原檢測(cè)陽性可輔助診斷，胸透、肺功能等檢查均無異常。確診此疾病主要依據(jù)：1）用醋甲膽堿等吸入，可見CVA患者氣道反應(yīng)性測(cè)定明顯高于正常人。2）CVA患者24h流速峰值變異率檢查高于正常人。在臨床表現(xiàn)上AP與CVA的相同點(diǎn)就是都為過敏性的體質(zhì)，同時(shí)過敏原檢測(cè)同為陽性，沒有哮喘的癥狀，沒有確切上呼吸道感染的病史，因此在沒有進(jìn)行支氣管舒張劑治療之前不能排除CVA。AP咽癢癥狀是與CVA一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)，具有一定的特異性。2???嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常.診斷依據(jù)：1）臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的干咳，或伴少量黏痰。2）X線胸片正常，EB的氣道反應(yīng)性沒有增高，24h流速峰值變異率在正常值的范圍，肺通氣功能正常。3）應(yīng)用抗組胺藥物以及支氣管擴(kuò)張劑后治療效果并不理想，當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療如吸入或者全身用藥后具有一定的效果。4）進(jìn)行誘導(dǎo)痰液的痰細(xì)胞學(xué)檢查見嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03和支氣管肺泡灌洗液檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，同時(shí)引起嗜酸粒細(xì)胞增多性的其他疾病需要排除。AP，EB可以通過AP的咽癢癥狀和EB的痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例之間的不同進(jìn)行鑒別。考慮到“同一氣道，同一疾病”的理念，當(dāng)AP患者的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤向支氣管發(fā)展時(shí)，可能是同一疾病發(fā)病的不同發(fā)展階段。3???變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽（AC）多為病毒感染之后沒有痊愈，同時(shí)又合并細(xì)菌感染而引起，并且有變應(yīng)性的因素參與，以咽癢引起的刺激性干咳為主要的臨床表現(xiàn)，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE或特異性IgE增高，肺功能正常，但應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑治療后無效。約半數(shù)的AC患者應(yīng)用抗組胺藥物治療后有效，糖皮質(zhì)激素治療后效果比較明顯。AC的氣道反應(yīng)性無異常，患者吸入辣椒素等刺激性物質(zhì)的檢查可表現(xiàn)為咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高。AC主要是中央氣道被侵犯，在少數(shù)過敏體質(zhì)或原發(fā)氣道纖毛功能不全患者中更易發(fā)生此病。AC與AP的臨床表現(xiàn)類似，患者吸入辣椒素等刺激性物質(zhì)的檢查可見咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高，可從發(fā)病部位和此檢查進(jìn)行鑒別。4???鼻后滴漏綜合征鼻后滴漏綜合征（PNDS）是由于鼻部疾病引起分泌物增多倒流至鼻咽或咽喉部，或反流至聲門或氣管部分，引起以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。查體可見咽黏膜充血，咽后壁黏膜下淋巴濾泡增生明顯，以陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽為主要臨床特點(diǎn)。大多數(shù)的患者伴隨咽部發(fā)癢、異物感或咽堵感，即有“漿糊粘著咽喉”的感覺，并頻繁清嗓。AP與PNDS在本質(zhì)上是有區(qū)別的，通過行鼻腔及鼻竇的檢查可以對(duì)兩種疾病做出鑒別。5???其他病因所致的慢性咳嗽對(duì)于慢性咳嗽的患者要注意排除肺內(nèi)的病變，可行胸片及胸CT檢查輔助診斷，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、早期的肺部腫瘤、氣道異物長期存在等也可以只有慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)，而無咳血、咳痰、呼吸困難等其他癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核臨床上可表現(xiàn)為僅有慢性咳嗽而沒有結(jié)核中毒的癥狀，胸部CT檢查也可以無肺內(nèi)浸潤陰影。胃食管反流性咳嗽，行24h食管pH值監(jiān)測(cè)檢查是確診此病的主要依據(jù)。當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)，如水腫以及肝大等表現(xiàn)尚不明顯時(shí)，可僅表現(xiàn)為咳嗽的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物也主要表現(xiàn)為咳嗽癥狀。扁桃體切除、甲狀腺腫大同樣也可引起慢性咳嗽。關(guān)鍵是詢問病史，依據(jù)查體之間的區(qū)別及輔助檢查，這些有助于與AP鑒別診斷。治療建議編者提議AP使用聯(lián)合用藥，分階梯進(jìn)行治療?？偨Y(jié)如下：1）H1抗組胺藥：選用第二代抗組胺藥克服傳統(tǒng)的抗組胺藥的中樞抑制作用，可作為AP的首選用藥。2）抗白三烯藥：白三烯受體拮抗劑可作為AP的首選用藥。3）糖皮質(zhì)激素：采用咽喉局部霧化吸入療法，副作用較小，并不建議全身給藥。4）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：僅適用于輕癥患者以及預(yù)防性用藥物。5）特異性免疫治療：類似于AR，避免暴露于致敏物是最有效的治療方法，常規(guī)免疫療法療程較長。6）鎮(zhèn)咳藥：中樞性和外周性鎮(zhèn)咳藥物對(duì)AP的咳嗽癥狀療效不確切，并不推薦應(yīng)用治療。另外，針對(duì)咽后壁淋巴濾泡增生明顯及咽后壁敏感性增強(qiáng)可采用冷凍、微波治療?？偨Y(jié)：在臨床工作中，對(duì)于咽癢、咽部刺激性、陣發(fā)性咳嗽的，干咳、久咳，用抗菌藥，止咳藥無效的，在排除內(nèi)科疾病的同時(shí)，對(duì)于有過敏性體質(zhì)的，尤其是曾患有變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹等的患者，要詳細(xì)詢問病史，包括過敏史，咽部癥狀持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重程度，有無誘發(fā)因素、季節(jié)性反復(fù)發(fā)作等等。一定要警惕變應(yīng)性咽炎的可能，要盡早做過敏原試驗(yàn)，明確過敏原，做到早診斷，早使用抗組胺藥物及（或）白三烯受體拮抗劑，同時(shí)可聯(lián)合金嗓利咽丸、咽部霧化吸入治療，能有效控制病情，提高臨床治療效果。治療中幫助患者尋找過敏原，教導(dǎo)患者避免接觸過敏原才是治療變應(yīng)性咽炎的根本；在對(duì)藥物治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)相關(guān)過敏原如花粉進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2023年01月27日237
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全世明副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 那胃液就反流。 反流到咽喉炎，反流到這個(gè)，比如說這個(gè)喉部呢，刺激患者會(huì)出現(xiàn)咽喉部這種灼熱，甚至有些疼痛，這種不適感。 我覺得有這種胸骨后的這種燒灼感。 所以做這個(gè)食道測(cè)壓測(cè)酸呢，就是最準(zhǔn)確的。 但其實(shí)呢，這里檢查我覺得是沒有必要的，因?yàn)槟阒灰堑湫桶Y狀。 比如說這種明顯的這種反酸，咽喉部這種灼熱燒灼感，那么其實(shí)呢，跟離反流性咽喉炎的診斷就很近了，我們通常來說一個(gè)比較有經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)胃鏡消化科大夫啊，做胃鏡的時(shí)候。 觀察你這個(gè)咽喉部，觀察你這個(gè)食道，食道的黏膜的，它這個(gè)面兒，它就不像這個(gè)正常食道這種光滑的情況，而是像這個(gè)胃酸刺激以后，像那個(gè)鵝卵石一樣，哺乳石一樣。 能看出來這個(gè)反復(fù)這個(gè)胃酸刺激，這種侵蝕造成的這種特殊的炎癥表現(xiàn)。 我們作為耳鼻喉大夫呢，我們也是經(jīng)常去給一個(gè)患者做這個(gè)電子喉鏡。 然后觀察這個(gè)，觀察這個(gè)食道入口的時(shí)候，你會(huì)發(fā)覺這個(gè)食道年，如果這個(gè)患者合并。 合并我說的這個(gè)胃酸反流，或者食道這種胃酸反流的話，它就是會(huì)出現(xiàn)這個(gè)食道入口處。 這個(gè)黏膜呢，就是這個(gè)腫脹的，然后甚至是單薄的，有時(shí)候呢，可以是像我說的這個(gè)鵝卵石這種表現(xiàn)，疙疙瘩瘩的這2022年11月21日89
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 反流性咽喉炎的中醫(yī)治療 反流性咽喉炎又被稱作咽喉反流，是一種近年來才被耳鼻咽喉科醫(yī)師廣泛認(rèn)識(shí)的疾病，其實(shí)它在臨床工作中非常常見，然而，由于從前人們認(rèn)識(shí)的欠缺，該病在很長時(shí)間內(nèi)被誤診為普通的慢性咽喉炎，沒有針對(duì)病因治療，而是應(yīng)用抗生素等藥物，導(dǎo)致癥狀無明顯緩解，困擾了眾多患者很長時(shí)間，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著耳鼻喉科醫(yī)師們對(duì)喉咽反流的了解逐漸加深，發(fā)現(xiàn)喉咽反流在人群中的發(fā)病率非常高，可占到在耳鼻喉科門診全部就診患者中的10%，聲嘶患者的50%。顧名思義，喉咽反流是由于胃內(nèi)容物反流到咽部，刺激損傷咽部黏膜并引起相應(yīng)的癥狀。 病因 1.直接刺激 反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。正常的喉部上皮中具有保護(hù)作用的物質(zhì)在喉咽反流患者中缺失，共同減弱了黏膜防御機(jī)制。同時(shí)，咽部黏膜缺乏食管的運(yùn)動(dòng)廓清能力及唾液中和作用，故較后者明顯對(duì)反流刺激更敏感。 2.迷走反射 反流的物質(zhì)可以刺激遠(yuǎn)端食管，引起迷走反射，引發(fā)的慢性咳嗽和清嗓可以對(duì)聲帶黏膜造成損傷，同時(shí)可以引起上食道括約肌的松弛反射，而使反流物進(jìn)入到咽喉部引起損傷。 臨床表現(xiàn) 咽異物感或癔球感;聲嘶及發(fā)音困難;慢性咳嗽:多為刺激性干咳;還有清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等癥狀，其中前三者被認(rèn)為尤其常見。 檢查 1.喉鏡檢查 喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現(xiàn)，杓間水腫、假聲帶溝、環(huán)后區(qū)水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、彌漫性喉炎、肉芽腫、聲門下狹窄、環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬等被認(rèn)為在喉咽反流患者中經(jīng)常出現(xiàn)。但目前尚缺乏公認(rèn)的可用于明確診斷的特異性鏡下表現(xiàn)。 2.pH監(jiān)測(cè)和阻抗監(jiān)測(cè) 目前認(rèn)為，可活動(dòng)多通道腔內(nèi)阻抗和pH監(jiān)測(cè)設(shè)備是對(duì)喉咽反流較好的診斷方法，因?yàn)槠淇梢詫?duì)兩個(gè)金屬電極之間不同的流動(dòng)物質(zhì)(氣體、液體、團(tuán)塊)的阻抗變化及pH監(jiān)測(cè)結(jié)合，能對(duì)酸反流、非酸反流、液體、氣體等有一個(gè)完整的描述，較為客觀真實(shí)地記錄。 3.行為改變及經(jīng)驗(yàn)治療有效 有學(xué)者認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑的經(jīng)驗(yàn)性治療診斷喉咽反流有較高的敏感性，但對(duì)抑酸治療無反應(yīng)的患者，不能就此認(rèn)為不存在喉咽反流疾患。 4.無線膠囊pH監(jiān)測(cè)器 通過鼻腔將膠囊探測(cè)器置入環(huán)咽肌下方，可以避免導(dǎo)管置入引發(fā)的鼻出血、咽喉部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，尤其適于無法耐受置管的患者。對(duì)正?；顒?dòng)影響較小，為診斷提供了新的方式。 5.嗓音學(xué)分析 可以提供重要的輔助信息:專業(yè)的嗓音功能評(píng)估主要包括聲帶振動(dòng)特征評(píng)價(jià)，發(fā)音質(zhì)量的主、客觀評(píng)估，氣流動(dòng)力學(xué)喉功能評(píng)估，喉神經(jīng)肌肉電功能評(píng)估等。嗓音喉咽反流的患者常有聲嘶、間斷的發(fā)音困難或發(fā)音易倦等，因?yàn)檠装Y和聲帶水腫增加了聲帶的質(zhì)量，張力減低，僵硬度增加，減弱了其運(yùn)動(dòng)，患者聲音質(zhì)量和發(fā)音功能受限，測(cè)量嗓音學(xué)參數(shù)可有異常。所以，嗓音學(xué)分析可以為喉咽反流的診斷提供有效地輔助信息。 診斷 根據(jù)患者的癥狀以及輔助檢查可以對(duì)喉咽反流患者進(jìn)行診斷。目前喉咽反流的診斷仍然需要依靠綜合上述多種方法做出才更令人信服。 鑒別診斷 和胃食管反流的鑒別:喉咽反流雖然常和胃食管反流并存，但目前仍然傾向于認(rèn)為喉咽反流和胃食管反流是兩個(gè)不同的整體。譬如，喉咽反流常發(fā)生于白天，站立或坐位，常以發(fā)音困難、聲嘶、清嗓、咽異物感、長期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不暢感等為主要癥狀，纖維喉鏡有相應(yīng)的杓區(qū)及聲帶的特異表現(xiàn)，和上食管括約肌功能不良有關(guān)，而胃食管反流常發(fā)生于夜間平臥時(shí)，以反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等為主要不適，胃鏡可見食管炎、胃食管疝等相應(yīng)表現(xiàn)，主要與下食管括約肌功能異常有關(guān)。 并發(fā)癥 喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狹窄、喉喘鳴、慢性鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠低通氣綜合征、牙釉質(zhì)損傷、嬰兒死亡綜合征等相關(guān)。 治療 1.抑酸治療聯(lián)合生活方式改變 仍然是目前主流的治療方法:后者主要包括避免睡前進(jìn)食、抬高床頭、減少晚餐攝入、避免過食、戒煙酒濃茶咖啡及高脂類食物、甜食、酸性水果(橘子，楊梅等)、減重等，前二者被認(rèn)為尤為重要，甚至研究發(fā)現(xiàn)單純生活方式改善即可以使咽喉部不適癥狀獲得明顯緩解，從而提出把生活方式的改善作為主要治療的觀點(diǎn)。 (1)質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)H與小管內(nèi)K交換，質(zhì)子泵抑制劑阻斷了該交換途徑，較原有的抑制胃酸的藥物組胺受體拮抗劑相比較，作用位點(diǎn)不同，且夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強(qiáng)且時(shí)間長、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治療中占據(jù)主導(dǎo)地位，治療有效后應(yīng)逐漸減量。長療程可以使癥狀改善更加明顯。除此之外，質(zhì)子泵抑制劑的有效性不僅表現(xiàn)在喉部不適癥狀及喉鏡所見表現(xiàn)的改善，其客觀聲學(xué)評(píng)估參數(shù)也隨著治療進(jìn)程有所改善，可能是因?yàn)橹委熀舐晭[脹、炎癥等情況好轉(zhuǎn)，毛細(xì)血管分布、黏液量和聲帶黏膜運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性等局部微觀情況改善。癥狀的緩解往往早于喉鏡表現(xiàn)的改善。 (2)H2受體阻滯劑用于拮抗組胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前應(yīng)用。關(guān)于其有效性結(jié)論不一?？梢試L試對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑及生活方式改善治療后仍然無法獲得明顯緩解的患者應(yīng)用。 2.復(fù)發(fā)或療效不佳病例 對(duì)PPIs療效不佳的病例，需要考慮是否存在非酸反流、是否是較嚴(yán)重的喉咽反流類型及需增加療程劑量的可能性，也應(yīng)考慮是否診斷有誤，尚存在其他病因，如食管咽反流、過敏、過量煙酒、肺部疾患、鼻竇病變等?？商砑咏M胺受體阻滯劑、促胃動(dòng)力劑等，并調(diào)整生活方式。 3.食管咽反流 臨床中，經(jīng)驗(yàn)性的抑酸治療對(duì)相當(dāng)一部分患者無明顯療效，于是有學(xué)者提出食管咽反流(EPR)是可能的原因。其主要和食管的運(yùn)動(dòng)不良、括約肌張力下降、容量廓清功能下降有關(guān)。常見的癥狀有慢性咳嗽、吞咽困難、發(fā)音困難、清嗓、腹脹、打嗝等。可通過伏臥位的食管鋇餐造影見到食管疝、食管失遲緩、口咽的吞咽活動(dòng)異常等診斷。 4.嗓音治療及相關(guān)聲學(xué)評(píng)估 最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于喉咽反流的患者，加用嗓音治療，可以增強(qiáng)喉咽反流的治療效果，聲嘶、氣短等癥狀以及部分嗓音學(xué)參數(shù)可以獲得令人滿意的改善。嗓音治療是個(gè)性化的治療方法;治療的方法的種類會(huì)根據(jù)患者的情況而改變，也會(huì)由于醫(yī)生的不同而改變，但是會(huì)有相似的效果。 嗓音治療包括間接嗓音治療和直接嗓音治療。其中前者指以嗓音教育為目的，為患者講授正常聲帶解剖和嗓音病理的知識(shí)以及嗓音衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。直接嗓音治療的目的是提高患者的說話技巧，以達(dá)到增加發(fā)聲效率和改善嗓音質(zhì)量的目的。包括嗓音休息、共鳴訓(xùn)練、腹式呼吸、增加軟起聲、減少硬起聲、氣流訓(xùn)練、咬音訓(xùn)練以及局部的喉部按摩(從先前的甲狀軟骨開始，將示指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，并繞圈按摩，從而降低喉位和減少喉上肌肉張力，使用于嗓音功能亢進(jìn)、聲門功能不足導(dǎo)致的過度肌肉張力)等方法。 5.外科治療 有癥狀的非酸反流(在職業(yè)用聲者中常見)、藥物及生活方式聯(lián)合療效不佳、反流嚴(yán)重、下食管括約肌功能不良、副反應(yīng)嚴(yán)重、年輕患者避免長期用藥或經(jīng)濟(jì)原因等均作為外科治療的適應(yīng)證。胃底折術(shù)是最常見的術(shù)式，現(xiàn)在多采用在腹腔鏡下進(jìn)行操作。將胃底部的黏膜折疊環(huán)繞于下端食管，從而加強(qiáng)食管括約肌，來達(dá)到控制反流的目的。 預(yù)防 1.避免過飽、晚餐過多或夜宵。 2.餐后勿立即休息并應(yīng)適當(dāng)抬高床頭。 3.戒煙戒酒，少食辛辣、咖啡、濃茶。 4.避免腰帶過緊。 5.減少高油脂及高糖食物。 6.減少柑橘、楊梅等及其它酸性水果攝入。 反流性咽喉炎的中醫(yī)辨證施治 肝胃不和證 證候：咽喉疼痛，胸骨后或胃脘部灼熱、疼痛，噯氣，呃逆，嘔吐食物或酸水，兩脅脹痛，多因情志變化而誘發(fā)或加重，口干苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。 治法：疏肝和胃。 主方：柴胡和胃散 柴胡12克，郁金12克，香附12克，木香12克，佛手10克，萊菔子15克，枳殼12克，青皮12克，陳皮12克，半夏12克，茯苓12克，海螵蛸12克，瓦楞子15克，白芨12克，黃芩12克，元胡12克，甘草6克，水煎服。柴胡丸、珍珠丸口服。 瘀血阻膈證 證候：咽喉疼痛，心窩部刺痛，痛有定處，食入即吐，胸骨后及胃脘灼熱，可有便血，舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀。 治法：化瘀和胃。 主方：和胃逐瘀湯 當(dāng)歸12克，川芎12克，生地20克，赤芍12克，白芍12克，桃仁12克，紅花10克，澤蘭12克，甘松12克，陳皮12克，半夏12克，青皮12克，枳殼12克，雞內(nèi)金12克，山楂10克，元胡12克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。逐於丸、腸胃舒口服。 胃燥津傷證 證候：咽喉疼痛，胸骨后或胃脘部灼痛，吞咽梗塞，口燥咽干，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，舌紅少津，無苔或少苔，脈細(xì)弦。 治法：滋陰和胃。 主方：滋陰益胃湯 生地20克，元參12克，沙參12克，麥冬12克，黃精12克，玉竹12克，石斛12克，蘇梗12克，郁金12克，葛根12克，柴胡12克，陳皮12克，茯苓12克，厚樸12克，元胡12克，川楝子12克，白豆蔻10克，雞內(nèi)金12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、蒲元丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年06月24日8008
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陳浩副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 “吭，吭，吭……”開會(huì)時(shí)王女士總覺著嗓子癢，有痰，忍不住開始頻繁清嗓子，而且清嗓子似乎有傳染性，個(gè)別同事也跟著清了起來。高先生早晨剛拿起牙刷就開始不停的干嘔，一波又一波，感覺快要把胃都嘔出來了。診間，張女士一坐下：“醫(yī)生，我要做喉鏡，我好像得了喉癌，嗓子里總有東西，吞不下去吐不出來?！边@些可能都是慢性咽炎，那么到底為什么會(huì)得慢性咽炎，該怎么治療呢？能治好嗎？1.什么是慢性咽炎？咽部包括鼻咽（鼻腔后部）、口咽（口腔后部）和喉咽（喉腔后部）三個(gè)部分，慢性咽炎是指各種理化因素刺激咽部引起的非特異性炎癥的統(tǒng)稱，持續(xù)時(shí)間通常大于6個(gè)月。2.咽炎有哪些表現(xiàn)？咽部異物感、粘痰附著感、灼熱感、咽干、咽癢是比較常見的癥狀，部分人還會(huì)有晨起惡心、干嘔。其中異物感（吐不出，咽不下）是最常見的癥狀，而且在喝水、吞咽口水時(shí)明顯，吃東西時(shí)反而好轉(zhuǎn)。3.咽炎的原因有哪些？①鄰近炎癥刺激如扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等；②煙酒過度、過甜過涼及辛辣刺激食物、環(huán)境粉塵、有害氣體等理化因素刺激；③長期張口呼吸（扁桃體肥大、肥胖、鼻炎等）使得空氣未經(jīng)過鼻腔加溫加濕直接刺激咽部；④過度用嗓、過敏體質(zhì)、胃酸反流、焦慮情緒也會(huì)誘發(fā)或加重咽炎癥狀。所以即使日常生活中不吸煙、飲酒也可能會(huì)得咽炎。4.胃病真的會(huì)導(dǎo)致咽炎嗎？會(huì)的。如果食管的閥門出現(xiàn)了問題，胃酸就會(huì)反流到咽喉，刺激損傷咽部黏膜導(dǎo)致咽炎的發(fā)生。5.需要做哪些檢查？一般診室檢查就能明確咽部情況。但有時(shí)咽部和食管腫瘤的癥狀可能和咽炎相似，所以醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況選用喉鏡、胃鏡檢查，排除腫瘤，也有利于消除患者的恐癌情緒。（可以參閱“喉鏡真的那么可怕嗎”，了解喉鏡檢查）6.咽炎怎么治療？去除病因是慢性咽炎治療最關(guān)鍵的措施，包括戒煙戒酒，避免生冷刺激飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，保證睡眠，積極治療呼吸道疾病和胃酸反流等。緊張焦慮的情緒會(huì)加重咽炎癥狀，所以情緒調(diào)節(jié)也是咽炎治療的重要環(huán)節(jié)。感冒受涼導(dǎo)致的急性咽炎需積極治療，避免病程遷延為慢性咽炎。7.咽炎真的不用吃抗生素嗎？慢性咽炎一般不是由細(xì)菌感染引起，所以無需服用抗生素。少數(shù)情況下慢性咽炎可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染，需要醫(yī)生檢查判讀明確后才可以服用抗生素。8.咽炎常含含片好嗎？絕大多數(shù)含片偏甜，并含有薄荷腦等成分，過多含服，會(huì)刺激咽部，導(dǎo)致含服過后咽部不適的癥狀加重。對(duì)一些急性咽炎可以短期適當(dāng)含服幫助緩解咽痛癥狀。9.嗓子里的濾泡需要切除嗎?咽部、舌根有許多大小不一紅色的圓泡，醫(yī)學(xué)上稱之為淋巴濾泡，雖然外形像“賴葡萄”一樣，但卻是人體的正常結(jié)構(gòu)，當(dāng)炎癥存在時(shí)，會(huì)有紅腫的情況，這只是炎癥的表現(xiàn)，不是病因，所以不用切除，而且切除后咽炎的癥狀可能還會(huì)加重。10.咽炎能治好嗎？肯定能治好。只要針對(duì)病因積極治療就能治愈。慢性咽炎就像感冒一樣，當(dāng)?shù)挚沽ο陆担ò疽?、受涼、辛辣食物刺激等）癥狀就可能會(huì)出現(xiàn)或者加重，但時(shí)而發(fā)作并不代表不能治愈。所以改變生活習(xí)慣，調(diào)節(jié)焦慮情緒，保持積極樂觀心態(tài)，正確認(rèn)識(shí)咽炎就肯定能獲得滿意療效。2021年06月24日4924
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徐菁主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 耳鼻咽喉科 有不少患者都有因?yàn)檠什慨愇锔械蕉茄屎砜凭驮\的經(jīng)歷，其中一部分患者服用了很多抗生素及治療咽炎的藥物，但效果并不顯著。通過仔細(xì)詢問，往往能發(fā)現(xiàn)一部分患者同時(shí)伴有胃腸道癥狀，這時(shí)醫(yī)生會(huì)告訴患者有可能患的是胃食管反流病導(dǎo)致的反流性咽喉炎?；颊咭矔?huì)提出疑問我明明是咽喉不適，醫(yī)生為什么說我得的胃病呢？ 胃食管返流病與咽喉炎的關(guān)系胃食管反流病可導(dǎo)致聲嘶、咽異物感、慢性咳嗽和頻繁清嗓等，此類疾病常稱為反流性咽喉炎。胃食管反流病引起咽喉損傷及相應(yīng)癥狀的機(jī)制有：（1）抗反流防御功能下降，近咽喉端食管酸暴露的機(jī)會(huì)增加；（2）反流物對(duì)咽喉黏膜損傷；（3）迷走神經(jīng)在酸性物質(zhì)的刺激下可引起反射性清嗓、慢性咳嗽。 反流性咽喉炎的診斷主要依靠病史、輔助檢查及對(duì)治療的反應(yīng)作出診斷。（1）喉鏡檢查喉部水腫是咽喉反流的臨床標(biāo)志。（2）24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、食管壓力測(cè)定、消化內(nèi)鏡。（3）診斷性藥物治療有效。 反流性咽喉炎的治療行為治療：（1）一日三餐規(guī)律飲食，控制食量，睡前3小時(shí)勿進(jìn)食。（2）餐后不要馬上平臥休息（3）睡眠時(shí)抬高床頭10cm。（4）戒煙戒酒，禁食濃茶、咖啡，避免辛辣刺激的食物。（5）低脂飲食。 藥物治療采用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥物等，咽喉反流需要積極且長期的治療，切勿操之過急。 總之，臨床上咽喉反流的發(fā)現(xiàn)需要結(jié)合病史及咽喉部體征，治療方面除了藥物治療，還需配合飲食療法及改善生活方式。2021年01月11日1378
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 現(xiàn)在門診呢，就是經(jīng)常遇到一些呃，耳鼻喉科推薦過來的病人啊，也是法律性的這個(gè)咽喉炎過來看診的，那么這種病呢，呃，那么主要有哪些癥狀呢，它是這樣子的，我們首先搞清楚什么是這個(gè)，反正先和鹽反應(yīng)現(xiàn)象的定義呢，就是這樣子胃內(nèi)容物，包括這個(gè)胃酸啊，膽汁啊等等，包括這個(gè)胃蛋白酶啊，這些這些物質(zhì)的食管對(duì)這個(gè)咽喉部是有損傷的，這些物質(zhì)反流反流到了這個(gè)食管的這個(gè)上段也就是上課a級(jí)以上的這個(gè)位置突破了這個(gè)呃，上飛機(jī)進(jìn)入了這個(gè)咽喉補(bǔ)之后呢引起的一系列的這個(gè)癥狀還有體征，那么他常見的表現(xiàn)有哪些呢，應(yīng)該是有這個(gè)呃，咽喉部的這個(gè)異物感，總覺得這個(gè)喉嚨也不舒服。 需要的持續(xù)的這個(gè)清嗓子不停的這個(gè)樣子，清嗓子還有呢，可以引起這個(gè)聲音的這個(gè)嘶啞可能說話呢，就是比較費(fèi)勁，發(fā)音比較疲勞，喉嚨呢，也有疼痛的這個(gè)感覺還有呢，可以引起這個(gè)慢性這個(gè)咳嗽啊，呼吸困難啊，嚴(yán)重的可以引起這個(gè)喉痙攣等等這些情況當(dāng)然啦，通過喉鏡檢測(cè)它會(huì)有一些這個(gè)相關(guān)的表現(xiàn)，包括這個(gè)聲帶的問題，包括這個(gè)呃，喉嚨的這個(gè)肉芽腫啊等等，這些情況呃，所以呢，就是說這種病的診斷呢，他那個(gè)一般都是根據(jù)癥狀來診斷包括以上說的這些癥狀，當(dāng)然它也可以合并有反酸啊，燒心啊，胸2020年07月29日1549
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2019年11月18日8331
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咽炎相關(guān)科普號(hào)
崔志磊博士的科普號(hào)
崔志磊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
1107粉絲9.7萬閱讀
陳浩醫(yī)生的科普號(hào)
陳浩 副主任醫(yī)師
中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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曹元成醫(yī)生的科普號(hào)
曹元成 主任醫(yī)師
淄博市中醫(yī)醫(yī)院
內(nèi)科
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