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2023年12月26日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在眼瞼惡性腫瘤中，基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌，瞼板腺癌和皮脂腺癌發(fā)病率相對高，多數(shù)眼科醫(yī)生遇到過。但是眼瞼Merkel細(xì)胞癌，汗腺癌等惡性腫瘤發(fā)病率很低。今日演示的汗腺癌病例是筆者遇到的第三例，前兩例均早期發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所謂汗腺：即是我們出汗時分泌汗液的腺體。本例患者第一次手術(shù)半年前在外院進(jìn)行，病理報告提示切緣陽性，術(shù)后局部腫物逐漸增大。對于腺癌來講，因?yàn)榉呕煵幻舾?，手術(shù)切除徹底非常重要，并且在后續(xù)隨訪中要特別注意有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)中界定切除范圍需要經(jīng)驗(yàn)，尤其是二次擴(kuò)大手術(shù)。有時需要“更多安全切緣而不放過一個腫瘤細(xì)胞”。既往手術(shù)過的區(qū)域需要一并切除。本例患者雖然植皮范圍較大，但由于顏面部血供豐富，植片存活良好。術(shù)后檢查顯示尚無轉(zhuǎn)移病灶，但患者必須嚴(yán)格密切隨訪。1、有無局部無痛性腫塊不斷增大；2、同側(cè)耳前、耳后、頜下、頸部淋巴結(jié)有無增大；3、必要的影像學(xué)檢查排除局部、眶內(nèi)以及全身有無轉(zhuǎn)移病灶一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理依舊重要。2022年09月04日440
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼瞼腫瘤手術(shù)包括兩部分：眼瞼腫瘤切除和眼瞼缺損修復(fù)。手術(shù)目標(biāo)是在完整切除腫瘤基礎(chǔ)上，最大程度保留正常眼瞼組織，修復(fù)眼瞼缺損，保護(hù)視功能。手術(shù)切除是眼瞼腫瘤的主要治療方法，術(shù)式主要包括擴(kuò)大切除術(shù)、冰凍切緣控制術(shù)和Mohs手術(shù)。手術(shù)原則如下：①術(shù)前必須明確眶內(nèi)受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，從全局制定治療方案。②無論良性和惡性腫瘤，完整切除腫瘤為首要目的，眼瞼重建為其次。③術(shù)中無接觸切除腫瘤，防止播散。擴(kuò)大切除手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)是腫瘤手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、侵襲性不同，手術(shù)切緣也不相同。病理檢測方法（面包條法和十字取樣法）是抽樣檢測，容易漏查具有偽足的殘余腫瘤（圖1）。如眼周鱗癌即使切緣為5mm，仍有25%的病灶切除不完全。雖然切緣越遠(yuǎn)完整切除腫瘤的可能性越大，但如此大范圍切除必然會造成眼瞼畸形，這種切緣在眼周是不切實(shí)際的。2.冰凍切緣控制術(shù)需眼科醫(yī)師和病理科醫(yī)師密切合作，先由眼科醫(yī)師將疑似眼瞼惡性腫瘤以及上，下，鼻側(cè)，顳側(cè)區(qū)域和基底部軟組織切除并標(biāo)記，然后由病理科醫(yī)師檢查以確保切緣陰性（圖2）。3.Mohs顯微外科手術(shù)十九世紀(jì)四十年代，美國醫(yī)師FredericE.Mohs開創(chuàng)了Mohs手術(shù)，是皮膚腫瘤治療中的里程碑。通過切除腫瘤、定向標(biāo)記、冰凍切片檢測、繼續(xù)定向切除殘余腫瘤的方式，在完整切除腫瘤的前提下最大程度的保留了正常組織，為一期重建手術(shù)提供了優(yōu)勢（圖3）。Mohs手術(shù)的適應(yīng)證包括連續(xù)侵襲生長的皮膚惡性腫瘤、伴有神經(jīng)周圍浸潤的腫瘤、邊緣不清以及未切除干凈的腫瘤。過去的幾十年中，Mohs手術(shù)迅速發(fā)展，在眼科腫瘤中的適應(yīng)證已從基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)展到皮脂腺癌等。國內(nèi)外學(xué)者做了許多研究來比較不同術(shù)式對眼瞼惡性腫瘤的療效。2004年Smeets等對顏面部基底細(xì)胞癌的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然Mohs術(shù)后復(fù)發(fā)率（2%）低于擴(kuò)大切除術(shù)（3%），但二者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。2008年Mosterd等的回顧性研究也得到了同樣結(jié)論——原發(fā)性眼瞼基底細(xì)胞癌Mohs術(shù)后5年復(fù)發(fā)率（2.5%）和擴(kuò)大切除術(shù)（4.1%）間無顯著差異。2018年通過對原發(fā)性基底細(xì)胞癌療法的薈萃分析顯示，Mohs手術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率均為3.8%，同樣支持這一結(jié)論。但對于復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌，Mohs手術(shù)在降低腫瘤局部復(fù)發(fā)方面比擴(kuò)大切除術(shù)更有優(yōu)勢，5年復(fù)發(fā)率分別為2.4%和12.1%。但對復(fù)發(fā)性高?；准?xì)胞癌，Mohs術(shù)后5年復(fù)發(fā)率也達(dá)7.8%。低危鱗癌的薈萃分析也得到了同樣結(jié)論：Mohs術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為3.0%，而擴(kuò)大切換術(shù)后為4.8%-5.4%，二者無顯著差異。但在高危鱗癌上Mohs手術(shù)在控制局部復(fù)發(fā)優(yōu)于擴(kuò)大切除術(shù)。Mohs手術(shù)未在控制高危鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面顯示優(yōu)勢，可能是因?yàn)槭中g(shù)時腫瘤已發(fā)生亞臨床轉(zhuǎn)移。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科比較了皮脂腺癌經(jīng)不同術(shù)式治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。接受Mohs手術(shù)者5年復(fù)發(fā)率為16.8％，顯著低于擴(kuò)大切除組（39.7％）。提示Mohs手術(shù)在降低皮脂腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢，可作為無眼眶受累的眼瞼皮脂腺癌的主要手式。但在轉(zhuǎn)移率和腫瘤相關(guān)死亡率方面Mohs手術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)之間無顯著差異。研究同時發(fā)現(xiàn)派杰樣浸潤降低了Mohs手術(shù)在控制復(fù)發(fā)中的作用。無派杰樣浸潤的患者，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)死亡率分別為29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰樣浸潤的患者分別為44.1％、39.0％和22.0％。因此，建議臨床懷疑派杰樣浸潤的患者術(shù)中行結(jié)膜地圖樣活檢，并用冷凍和絲裂霉素C等輔助治療。我國目前仍以擴(kuò)大切除術(shù)作為眼瞼惡性腫瘤手術(shù)的主要方法，應(yīng)普及和推廣冰凍切緣控制術(shù)和Mohs手術(shù)治療眼瞼惡性腫瘤，提高手術(shù)療效，降低復(fù)發(fā)率。2022年07月03日1162
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2022年01月02日746
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 很多人從不曾想到眼部會生腫瘤，因?yàn)榘l(fā)病率實(shí)在很低（眼球內(nèi)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)15000-18000個新生兒一例）。很多時候單位安排的體檢也不涉及這個方面。而事實(shí)上，眼內(nèi)、眼瞼、眼眶、眼表和淚道都可以罹患腫瘤，除了最直接有效的外科手術(shù)切除以外，在全身腫瘤治療中應(yīng)用的放化療和靶向治療也都應(yīng)用于眼部腫瘤的治療，今天我們來理一理這方面的知識！對于放療來說，一種是術(shù)前放療：針對那些不能切盡，邊界較廣泛的腫瘤，借助術(shù)前放療，縮小瘤體，減少腫瘤的血供為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件；更多的是來自術(shù)后的補(bǔ)充放療，指的是對于外科手術(shù)已經(jīng)清除絕大部分瘤體甚至肉眼下切除基本干凈的情況下，采用放療進(jìn)一步減少腫瘤的殘存，避免復(fù)發(fā)。當(dāng)然有些腫瘤本身對放射性敏感；有些放療是沒有更好的辦法，不得已而為之，比如淚腺腺癌、腺樣囊性癌等?；煹淖饔迷谟诮档途植康膹?fù)發(fā)，以及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，通常應(yīng)用于已經(jīng)明確有轉(zhuǎn)移者或者根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)判斷有高度轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，借助于化療進(jìn)行全身的控制。和放療不同，放療只是針對局部，而化療可以降低全身的腫瘤復(fù)發(fā)率，會另外發(fā)表文章闡述化療的知識，有的時候需要放化療一起進(jìn)行。后面我們根據(jù)眼部腫瘤的發(fā)生部位來介紹一下：1、眼內(nèi)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的放療目前使用較少，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致眼眶發(fā)育畸形。目前僅限用于手術(shù)斷端腫瘤陽性，卻需要保住患者生命的案例。2、而脈絡(luò)膜黑色素瘤的放療屬于近年醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，包括敷貼放療和質(zhì)子重離子放療，相對早期的病例可能有保眼的機(jī)會。3、眼瞼腫瘤中只有基底細(xì)胞癌對于放療相對敏感，但只適用于手術(shù)后的補(bǔ)充放療和確實(shí)范圍大到無法手術(shù)的病例，手術(shù)切除仍然是首選，后續(xù)會有專門的文章介紹各種不同范圍的眼瞼基底細(xì)胞癌的切除以及重建，絕大多數(shù)情況下外觀和功能都不錯，無需放療。4、眼眶內(nèi)的淋巴瘤特別是B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴瘤，對放療較敏感，通常單眼采用放療，治療前需要全身評估。5、更多的眼眶各種軟組織腫瘤，各類肉瘤，對放療不敏感，較少采用。橫紋肌肉瘤似乎是個例外！6、淚道腫瘤當(dāng)中對放療敏感的上皮性癌腫，絕大部分情況下需要術(shù)后補(bǔ)充放療或者術(shù)前放療，減小瘤體。這一點(diǎn)同樣適用于許多鼻眶溝通腫瘤。7、眼眶孤立性纖維瘤，近年發(fā)病率提高，會有專門文章論述。這類腫瘤是一個比較特殊的類型，有經(jīng)驗(yàn)的眼眶醫(yī)生其實(shí)是可以根據(jù)影像學(xué)讀片事先預(yù)估到的。這類腫瘤雖然不能定義為傳統(tǒng)上意義上的惡性，但是它的復(fù)發(fā)率很高，會轉(zhuǎn)移。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)采用術(shù)后放療可降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。而第一次手術(shù)是否徹底也非常關(guān)鍵！常見的疑問：一、放化療，病人吃得消么？對有些患者來講，對放化療有一種莫名的恐懼：或擔(dān)心年齡太大，身體狀況不佳；年齡太小，無法承受放化療；或者擔(dān)心放療可能會帶來正常組織的過度損傷，造成后遺癥。而事實(shí)上，作為放療科這個專業(yè)而言，和臨床科室密切配合，規(guī)范的治療是能夠合理控制好并發(fā)癥的。當(dāng)醫(yī)生決定需要進(jìn)行放化療時一定已經(jīng)權(quán)衡過利弊，通常不能避免，除非患者和家屬自己拒絕！需要特別提醒的是，放療也并不是完全針對眼部惡性腫瘤的：良性病變有兩類，也會采用放療，之后有專門文章論述：其一是甲狀腺眼病的放療；其二是一些難治性的眼眶炎性假瘤；所以在醫(yī)學(xué)生的查房以及考試當(dāng)中，如果問一位年輕醫(yī)生放療只適用于惡性腫瘤病例嗎？必須有專業(yè)的知識，才能很好的避免這個陷阱，給出正確答案。放化療并不能夠代替外科手術(shù)，這也是為什么但凡有機(jī)會完整切除腫瘤，哪怕是減瘤，必須首先手術(shù)基本切除腫瘤后，對那些肉眼不能察覺的或者累及視神經(jīng)、眼球肌肉的腫瘤細(xì)胞借助放化療進(jìn)一步消滅殘留，避免它的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。少數(shù)腫瘤已經(jīng)非常明確對放療敏感。那么我們就可以把放療作為主要的治療手段。而放療前的手術(shù)只是活檢，明確病理性質(zhì)，為治療提供依據(jù)，比如之前提到的眼眶B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴瘤就沒有必要做大范圍的切除從而損傷正常結(jié)構(gòu)，只要采用放療效果就很好。二、關(guān)于選擇在哪里放療？由于眼部腫瘤發(fā)病率很低，即使在一些專業(yè)的腫瘤醫(yī)院有放療科的，對眼部腫瘤的放療的經(jīng)驗(yàn)也非常有限。而眼部放療治療過程中防護(hù)的重點(diǎn)是眼球，尤其是晶狀體，這個對放射線非常敏感的部位是容易發(fā)生放射性白內(nèi)障的；而對視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的防護(hù)，可以很大程度上避免放射性視網(wǎng)膜病變以及放射性視神經(jīng)病變。因此對于很多外地患者來說，在當(dāng)?shù)氐木C合性醫(yī)院做放療，這方面是否能到位，的確值得考慮，上述提到的病變白內(nèi)障是可以通過手術(shù)治療的，放射性視網(wǎng)膜病變必須早期發(fā)現(xiàn)，給予激光等治療，而放射性視神經(jīng)病變往往不可逆！就眼眶淋巴瘤而言，我院至少每年有超過50例以上的放療經(jīng)驗(yàn)。而對很多綜合性醫(yī)院來說，遇到類似病例的機(jī)會是比較少的。需要提醒各位的是我院的放療科已整體搬遷到浦江院區(qū)，因?yàn)橐咔榈脑蛴锌赡荛T診和治療都在浦江院區(qū)進(jìn)行，因?yàn)榉暖熤芷谳^長，所以存在住賓館或者租房的可能，確實(shí)會給家庭的生活安排帶來比較大的煩惱。浦江院區(qū)附近酒店相對較少，價錢偏貴，許多民宿根據(jù)病友反饋，不僅解決住宿，還可以制作餐飲，可以很大程度上降低這方面的成本，多數(shù)的放療持續(xù)1個月左右。2021年08月23日2569
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 今天引用一篇權(quán)威雜志的非眼科專業(yè)文章，是希望轉(zhuǎn)達(dá)一個概念，微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)，減少創(chuàng)傷獲得更好的外觀。但面對特殊疾病，特別是惡性腫瘤時，治愈疾病，挽救生命，永遠(yuǎn)是首要考慮的問題，醫(yī)學(xué)的結(jié)論既需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，也有待時間的檢驗(yàn)。袁醫(yī)生的點(diǎn)評：在門診討論手術(shù)方案時，經(jīng)常遇到患者不放心地問：你們手術(shù)是微創(chuàng)吧？可見微創(chuàng)概念，通過越來越多的宣傳早已深入人心?！拔ⅰ边@個字聽上去其實(shí)就很有吸引力，似乎意味著：創(chuàng)傷很小損傷有限；似乎意味著：外觀看不出，和術(shù)前一樣；似乎我們不急著表白：我們微的，相當(dāng)微，患者就揮手告別去“微”的地方了。首先有必要了解一下眼腫瘤眼眶病眼整形專業(yè)組的手術(shù)中到底什么是神秘的“微”？眼表和眼淺部病變的手術(shù)，通常在顯“微”鏡下完成，醫(yī)生可以看得更清楚，這是手術(shù)遵循的原則，已歷時多年，也是眼科被稱為精細(xì)的原因所在。手術(shù)切口選擇結(jié)膜入路，避開皮膚，可以減少患者對潛在皮膚疤痕可能的擔(dān)憂，在大部分眼眶爆裂性骨折、甲狀腺眼病內(nèi)壁眶減壓和部分有適應(yīng)癥的眼眶腫瘤應(yīng)用近十年，算不上最新成果，使用這個切口術(shù)后組織水腫和不適感有時要重于皮膚入路，好在可以恢復(fù)。鼻腔內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使淚道手術(shù)、視神經(jīng)管減壓手術(shù)和部分眼眶內(nèi)側(cè)病變的手術(shù)自鼻孔里完成，沒有外在的傷口，也稱之為“微”。不過這并不代表鼻腔結(jié)構(gòu)沒有擾動，而且手術(shù)的適應(yīng)癥必須掌握，不應(yīng)該為“微”而微。臨床上淚囊惡性腫瘤因?yàn)榘l(fā)病率低被誤以為淚道阻塞進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的不在少數(shù)。至于眼部病變和身體其他部位相比，本來就小，切口當(dāng)然小，這個“微”其實(shí)只是個偷換概念。小，但不代表容易，眼瞼這一圈結(jié)構(gòu)特別，又涉及功能外觀和舒適度，所以手術(shù)的原則也需要符合病情合理設(shè)計。就拿良性病變霰粒腫外穿來說，如果一味計較堅持從內(nèi)面進(jìn)行，不希望縫針，最終殘留紅色僵塊也會讓病人煩惱不斷。幸運(yùn)的是眼瞼皮膚全身最薄，留下明顯疤痕的概率偏小。所以局部解剖的特點(diǎn)決定了“微”并不遙遠(yuǎn)。當(dāng)我們不幸罹患疾病時，特別是良惡性腫瘤時，我們固然需要關(guān)注外觀，但關(guān)注疾病本身更為重要。足夠的安全切緣、整塊的切除決定了腫瘤是否會復(fù)發(fā)，必要長度的切口和暴露不僅有機(jī)會治愈疾病，也使在眼眶這個狹小空間里最大限度地保留功能成為可能。許多疾病第一次手術(shù)至關(guān)重要，因?yàn)槲唇?jīng)手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系正常，腫瘤界限清楚，沒有疤痕粘連，而任何復(fù)發(fā)的病例就沒那么幸運(yùn)，淚腺混合瘤多次復(fù)發(fā)后甚至?xí)鹤?。今天引用一篇?quán)威雜志的非眼科專業(yè)文章，是希望轉(zhuǎn)達(dá)一個概念，微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)，減少創(chuàng)傷獲得更好的外觀。但面對特殊疾病，特別是惡性腫瘤時，治愈疾病，挽救生命，永遠(yuǎn)是首要考慮的問題，醫(yī)學(xué)的結(jié)論既需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，也有待時間的檢驗(yàn)。我們和其他同行一樣，通過專業(yè)會議和文獻(xiàn)，始終關(guān)注最新進(jìn)展，客觀地評價我們的醫(yī)療行為。合理地進(jìn)行微創(chuàng)！正文：最新一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)了MD安德森癌癥中心專家對比早期子宮頸癌常規(guī)手術(shù)方式選擇。發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)根治性子宮/宮頸切除術(shù)與腹部開放式根治子宮切除術(shù)相比，前者的復(fù)發(fā)率更高、患者的生存率更差！換句話講，接受微創(chuàng)切除術(shù)的患者生存更短！提示腫瘤界需要重新審慎應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》同時刊發(fā)了兩篇論文:第一篇是隨機(jī)對照III期臨床試驗(yàn)，由婦科腫瘤學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)教授PedroRamirez主持；第二篇是流行病學(xué)研究，由婦科腫瘤、生殖醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生研究助教J.AlejandroRauh-Hain主持。兩位負(fù)責(zé)人認(rèn)為該研究結(jié)果已經(jīng)改變了MD安德森癌癥中心關(guān)于早期子宮頸癌治療方法選擇，甚至影響到所有早期子宮頸癌的治療方案。保守地講，每年大約1.3萬名女性患者中可能有一半人將選擇腹部根治性子宮切除術(shù)，而不再青睞于先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)了。（MD安德森癌癥中心美國臨床腫瘤領(lǐng)域排名第一）Rauh-Hain教授說：在沒有對比兩種手術(shù)方案患者生存率之前，腔鏡微創(chuàng)和達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的數(shù)量正在逐年增加。在某些醫(yī)院里，微創(chuàng)手術(shù)幾乎替代了開放式根治性子宮切除術(shù)。但是，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)對早期宮頸癌患者的綜合療效并不像想象的那樣好，而且有負(fù)面影響。在全球范圍內(nèi)，子宮頸癌采用微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)盛行了十多年。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)甚至有替代腹部根治性子宮切除術(shù)之趨勢。奇怪的是，在以往隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型臨床觀察性研究中，均未平行對比患者生存率和相關(guān)生存質(zhì)量問題。到目前為止，所有臨床研究主要集中在手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、輸血量多少，以及患者整體功能恢復(fù)和日?？祻?fù)等等。尚未有類似前瞻性對比兩種手術(shù)方案和評估癌癥患者長期生存質(zhì)量問題，包括帶瘤長期生存和癌癥復(fù)發(fā)率等。研究人員認(rèn)為這些循證新發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因?yàn)槎鄶?shù)情形下早期宮頸癌是完成可治愈的。但如果癌癥復(fù)發(fā)，則治療效果要差得多。III期臨床試驗(yàn)顯示微創(chuàng)切除術(shù)治愈率更糟糕最初，研究人員主觀認(rèn)為微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)效果應(yīng)當(dāng)?shù)韧騼?yōu)于常規(guī)開放式根治手術(shù)。通過一項國際多中心III臨床試驗(yàn)，包括全球33家臨床中心協(xié)作。從2008年起，該臨床試驗(yàn)計劃隨機(jī)入組740位早期(1A或1B)宮頸癌患者，選擇微創(chuàng)或開放式根治子宮切除術(shù)(1:1入組)。兩組患者具有相同的癌癥分期和危險因素,包括病理組織學(xué)亞型、腫瘤大小、進(jìn)展階段、淋巴結(jié)介入以及術(shù)前或術(shù)后輔助治療等。截止2017年,共招募了631名患者。后來，該臨床試驗(yàn)因安全問題被叫停。研究人員發(fā)現(xiàn)患者接受微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)后，癌癥復(fù)發(fā)率高,無進(jìn)展存活率明顯差(對照組開放式根治術(shù))。-具體結(jié)果-與開放式根治切除術(shù)相比，微創(chuàng)切除術(shù)后患者的疾病進(jìn)展增加了三倍；4.5年正常生存率微創(chuàng)手術(shù)后為86%；而開放式手術(shù)為96.5%;微創(chuàng)手術(shù)后，患者三年整體生存率為91%；而開放性手術(shù)生存率則為97%。Ramirez教授提示，驗(yàn)證新的手術(shù)方案是否有更好臨床療效和患者獲益，通常采用臨床案例數(shù)據(jù)回顧性評估。因此，業(yè)界需要開展更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來評估和驗(yàn)證微創(chuàng)手術(shù)方案對患者整體獲益是否優(yōu)于或等同于常規(guī)開放式手術(shù)。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從患者最佳獲益和精準(zhǔn)療效來測試和評估我們所選擇的手術(shù)方式方法。同時還需要進(jìn)一步研究和評估其他情況下腔鏡微創(chuàng)或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)的作用和影響。比如，為了保存患者的生育功能，對早早期宮頸癌患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)仍被普遍認(rèn)可。臨床回顧性研究進(jìn)一步驗(yàn)證了臨床試驗(yàn)結(jié)果由MD安德森癌癥中心Rauh-Hain教授主持的回顧性、流行病學(xué)研究再次驗(yàn)證了上述臨床試驗(yàn)結(jié)果：早期宮頸癌患者實(shí)施微創(chuàng)根治子宮切除術(shù)比隨機(jī)性開放式子宮根治術(shù)更糟糕。該流行病學(xué)研究聯(lián)合了哈佛大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)和西北大學(xué)；還包括兩個大型癌癥數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析，重點(diǎn)比較兩種不同手術(shù)方案患者之間的長期生存率。首先，研究人員分析了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)的數(shù)據(jù)信息。該數(shù)據(jù)庫包括了全美1500多家醫(yī)院癌癥患者登記信息，覆蓋大約70%最新確診病例。第二項數(shù)據(jù)分析是來自美國國家癌癥中心(NCI)的信息，包括了全美癌癥疾病流行病學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)、最終預(yù)期結(jié)果等數(shù)據(jù)信息。結(jié)果顯示：在45月內(nèi)中期隨訪中,接受微創(chuàng)根治子宮切除術(shù)的患者中，四年死亡率風(fēng)險為9.1%,而接受腹部開放式根治切除術(shù)則為5.3%;2006年至2010年期間，采用微創(chuàng)根治切除術(shù)這一群組的患者，四年生存率每年下降0.8%。由此可見，與常規(guī)開放式手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)增加了早期宮頸癌根治切除術(shù)患者的死亡風(fēng)險。依據(jù)這些臨床案例觀察及研究結(jié)果，MD安德森癌癥中心不再推薦早期宮頸癌患者采用微創(chuàng)子宮切除術(shù)方案了。當(dāng)然，項目負(fù)責(zé)人也坦承回顧性研究一個重要的局限性是無法解釋為什么微創(chuàng)根治切除術(shù)會有較差的生存率。這需要更多的臨床研究來詮釋其差異的原因所在。對婦科腫瘤領(lǐng)域的震撼在MD安德森癌癥中心，該研究結(jié)果已經(jīng)影響并改變了早期宮頸癌患者的治療方案和疾病管理。醫(yī)生不再提供微創(chuàng)根治術(shù)，而是只實(shí)施開放式根治子宮切除術(shù)。在隨訪過程中,MD安德森也在密切監(jiān)測那些微創(chuàng)切除術(shù)患者。首先，不再為這些患者提供微創(chuàng)根治術(shù)方案；只選擇開放式腹部根治子宮切除術(shù)。那些進(jìn)入隨機(jī)臨床試驗(yàn)并接受了微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的患者，將對他們進(jìn)行更加密切的隨訪關(guān)注和疾病監(jiān)測。Ramirez和Rauh-Hain兩位專家甚至認(rèn)為，這兩項研究結(jié)果很可能將影響和改變業(yè)界對該類腫瘤疾病的臨床治療指南。他們也鼓勵那些選擇微創(chuàng)手術(shù)或機(jī)器人微創(chuàng)切除術(shù)的患者,無論是參加了臨床試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)當(dāng)與她們的醫(yī)生就本研究結(jié)果進(jìn)行知情交流，并接受腫瘤疾病進(jìn)展的監(jiān)視。Ramirez和Rauh-Hain兩位教授意識到他們各自獨(dú)立的研究結(jié)果，將改變早期宮頸癌患者的醫(yī)療護(hù)理和疾病管理。也有可能影響那些育齡期女性患者的手術(shù)方案選擇。原文參考：MinimallyInvasiveversusAbdominalRadicalHysterectomyforCervicalCancerPedroT.Ramirez,MichaelFrumovitz,etc.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806395?query=featured_homeSurvivalafterMinimallyInvasiveRadicalHysterectomyforEarly-StageCervicalCancerAlexanderMelamed,DanielJ.Margul,etal.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804923?query=featured_home2018年11月04日2950
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2017年09月10日6540
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 在我們?nèi)说囊簧?dāng)中，從出生到變老，我們的眼睛無論從形狀還是大小上都會發(fā)生變化的，比如說有的人小的時候是單眼皮，長大就變成雙眼皮了，眼睛也是會由小變大，有的人到了老的時候，自然就會由大慢慢變小，在今天的節(jié)目當(dāng)中，我們要為您介紹的這一群人眼睛也發(fā)生了變化，然而他們遇到的并不是簡單的變大變小的問題，而是有嚴(yán)重的眼病，今天請兩位專家為我們介紹相關(guān)情況。 問 剛才在短片當(dāng)中咱們看到老薛，今年61歲了，他覺得眼睛變得越來越小了，您說是真的眼睛發(fā)生變小了這樣一種變化呢，還是他自己的感覺呢？ 答 薛先生的眼睛確實(shí)是比以前變小了，我這里找出他一張十年以前的照片，大家一看就能看出來，他的右眼要比左眼明顯的小了，另外右眼的眼上面好象有什么東西在鼓起來。 問 老薛的這個變化是從什么時候開始的？ 答 這個過程已經(jīng)經(jīng)歷了兩年了，他開始不太在意，他也認(rèn)為可能是因?yàn)槟昙o(jì)大的關(guān)系，是不是皮膚松了，把眼皮耷拉下來，但是他越來越發(fā)現(xiàn)右眼要比左眼明顯小，他覺得有問題了。 問 我們知道人老了眼皮都會下垂，自然眼睛就會有一點(diǎn)變小，那老薛的問題是不是人到了老了之后出現(xiàn)的自然現(xiàn)象呢？ 答 老薛這個情況跟自然現(xiàn)象還是有一點(diǎn)差別的，我們正常人來說到了年齡大了，可能眼睛會變小一點(diǎn)，但是一般來說呢，是兩個眼睛同時出現(xiàn)差不多的變小，而老薛是明顯的右眼變小了，看來還是有問題的，并不是正常情況。 問 老薛怎么形容他自己眼部變化的感覺呢？ 答 他自己開始是感覺這個眼睛痛，這個痛是一種脹痛，他就到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院覺得這還不像一般的眼睛的情況，就到我們這來，我們就給他進(jìn)行了眼部的檢查，這個檢查的時候就發(fā)現(xiàn)他的右眼眼眶的上方有一個蠶豆大小的腫塊，能摸得出來，并且表面是不光滑的。 問 從圖象當(dāng)中我們也能夠看得出來眼睛上有一個小鼓包，咱老百姓一般要起個麥粒腫，眼睛上似乎能摸到一個鼓包，而且也能看得出來， 會不會是起麥粒腫呢。 答 老薛這個情況跟麥粒腫還是有一定差別的，一般的麥粒腫就在眼皮上面，摸著比較表淺的，而老薛那個摸的時候位置就在眼皮跟上面那個骨頭之間，相對來說比較深一點(diǎn)，而且摸上去并不痛的，如果是麥粒腫的話是一種急性的炎癥，按上去會有痛的，這是有差別的。 問 剛才我還注意到一個信息，老薛說他自己用手使勁扒眼睛都扒不開，我覺得這個反正也挺奇怪的。剛才我們分析種種的跡象，那最后我們發(fā)現(xiàn)老薛眼睛里到底出現(xiàn)了什么樣的問題呢？ 答 老薛最后的診斷是眼眶腫瘤。 問 這是一種什么樣的疾病呢？ 答 我們說眼睛是心靈的窗口，大家對眼球都非常熟悉，那么對眼眶這個名詞呢，就覺得非常陌生了，在狹義的角度來講呢，我們講眼眶的眶壁，我這里邊有一個圖，可以簡單的解釋一下這個眼眶的一個構(gòu)造，我們可以看到人是有兩個眼眶，這兩個眼眶實(shí)際上是很多骨壁組成的一個腔，那么這個腔起到什么作用呢，它起到一個容納眼球還有眼球后面軟組織、神經(jīng)、血管的作用，它里面有很多脂肪，很軟，加入眼球受到外傷以后呢，就像一個運(yùn)動員從撐竿跳是跳到一個軟墊子上，它起到一個保護(hù)的作用。 問 除了咱們能摸到這一圈骨頭之外，剛才咱看到眼睛后邊還有一整塊的骨頭包裹著。 答 四周都是骨頭，它就像一塊堡壘，這個骨壁就像一個堡壘，把眼球保護(hù)好。 問 這個腫瘤是長在骨頭里了嗎？ 答 沒有，我們把這個眼眶的所有發(fā)生的腫瘤，都叫眼眶腫瘤，就是說除了眼球上的，發(fā)生在眼球后面跟眼骨壁之間的腫瘤，這里面含有肌肉、神經(jīng)、脂肪什么的，都可以發(fā)生腫瘤。 問 就是在后面這個小窩里面長的腫瘤都叫眼眶腫瘤，這個位置也會發(fā)生腫瘤啊，為什么在這么特殊一個位置，也會生出腫瘤來呢？ 答 原因有多種，有的人是先天性的，還有的是一些免疫異常，另外有感人的因素，更多見的是一個基因的變異，原因還是比較復(fù)雜的。 問 剛才咱們聽到老薛說了，當(dāng)時一開始他覺得眼睛不舒服的時候，也到一些地方去看了，可是并沒有得出一個準(zhǔn)確的結(jié)論，所以我覺得這個眼眶腫瘤是不是挺難確診的。 答 眼眶腫瘤由于它的發(fā)病率并不高，老百姓的知曉率并不高，那么對于一些醫(yī)生來說也是對這個情況了解的不是很清楚，因此看眼眶腫瘤，應(yīng)該醫(yī)生要經(jīng)過專門的訓(xùn)練，才能對這個眼眶腫瘤做出一個正確的判斷和正確的治療。 問 為什么小茜雨這么小就會發(fā)生眼眶腫瘤呢？ 答 其實(shí)這個病人我還是蠻有印象的，盡管我們知道眼眶腫瘤可以發(fā)生在任何年齡段，但是發(fā)生在一個6歲的小孩身上，還要經(jīng)過后面一系列的治療，我們心情還是蠻沉重的，這個病人的診斷和整個治療過程，魏主任是整個都在治療。 問 魏教授她是您最小的病人嗎？ 答 她還不是，我見到過最小的眼眶腫瘤的病人出生只有三天，三天就被父母抱來了，整個家人一起來的，心情非常悲哀，本來生小孩是非常高興的事，結(jié)果沒想到帶來這樣一個災(zāi)難。 問 那也就意味著這個眼眶腫瘤的發(fā)生似乎和年齡沒有什么關(guān)系，小孩也能得，老人也能得。 答 對，我們見到最高年齡的是93歲。 問 當(dāng)時您發(fā)現(xiàn)小茜雨的病情，已經(jīng)發(fā)展到什么程度呢？ 答 一個就是非常急，實(shí)際上小茜雨到我們這來的時候呢，剛發(fā)病只有兩個禮拜，在兩個禮拜這樣一個短短的過程當(dāng)中，她母親就發(fā)現(xiàn)，從浙江到我們這來的路上就發(fā)現(xiàn)已經(jīng)長大了，就說明它長的是非常迅速的，這時候我見到她以后就心里一沉，我說怎么發(fā)現(xiàn)的這么晚，應(yīng)該是到我這來情況已經(jīng)比較嚴(yán)重了，實(shí)際上這個孩子平時上幼兒園，家里也不是特別重視眼睛問題，為什么，因?yàn)樾≤缬瓯旧硌劬Ψ浅４?，非常漂亮，然后父母每天送幼兒園以后就工作了，到我們這兒來的時候這個腫瘤已經(jīng)長到眼眶深部了，這個疙瘩有兩厘米乘兩厘米這么大，似乎還有向眶深部生長這樣一個趨勢。 問 這個眼眶腫瘤如果繼續(xù)往下發(fā)展的話，會到一種什么樣的程度？ 答 如果說這個眼眶腫瘤，不管是良性的也好，惡性的也好，它會慢慢的長，如果這個眼眶的腫瘤長在眼球的后面，長大了以后會把眼球往前推，會造成眼球的凸出，還可以把眼球往鼻下方推，那么如果有些腫瘤，尤其是一些惡性腫瘤，它不光是往前走，而且往后走，往后可以到腦子里面去。 腫瘤是分成兩大類，一類就是良性的，一類是惡性的，良性的只是一個膨脹性的生長，從小到大，那么在膨脹性生長的過程中呢，在眼球后面如果長了腫瘤，如果是個良性腫瘤的話，如果從體積上，從個頭上是大的話，就會壓迫周圍的神經(jīng)、血管和肌肉，如果主要是壓迫我們視神經(jīng)了，那這個患者可能就會失明了，這是良性的病變，那么惡性腫瘤是什么樣呢，惡性腫瘤它可以向周圍生長，比如說它向周圍的這些孔隙來生長，還有眶深部，甚至可以往腦子里生長，甚至可以順血流生長，就可以直接危及生命。 問 剛才我看到有一張圖片，咱們再來給大家總結(jié)一下，真的如果發(fā)生腫瘤的話，會給我們的生命和健康帶來哪些威脅？眼球往外凸出是一個明顯的變化。 答 我這里有幾個眼球凸出的照片，這幾個照片表現(xiàn)了不同位置的腫瘤，引起的眼球突出，這個患者也是一個小朋友，她的腫瘤是在眼球的后方，眼眶的后方偏上，就把這個眼球往前往下移位了，另外那么這個患者腫瘤是在眼眶的深部偏下，把這個眼球往上頂，我們可以這樣對照一下，這個眼睛是高位的，這個眼睛是低位的，就很清楚。 問 宋梅到醫(yī)院的時候，她的病情已經(jīng)發(fā)展到什么樣的地步了？ 答 宋梅是一個徐州的病人，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療條件相對差一點(diǎn)，她就經(jīng)過幾家醫(yī)院轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，到我們這來的時候眼球是凸出的，結(jié)膜是水腫的，更重要的是她的腫瘤已經(jīng)侵犯到腦子里，這個情況是很嚴(yán)重的。 問 怎么會到了這么嚴(yán)重的地步，才能夠找到一個正確的地方呢？ 答 當(dāng)時經(jīng)過問她的病史知道，這肯定是一個眼科的重癥。 問 當(dāng)時您看到她的時候，您覺得您還有能力去幫助這么嚴(yán)重的一個病人嗎？ 答 盡管她的病情非常嚴(yán)重，已經(jīng)侵犯到腦子里，但是她在整個的侵犯的范圍上，還是相對比較局限的，包膜還是完整的，這樣的情況下，我們對于一個家里的頂梁柱，因?yàn)樗依飪煽谧?，丈夫是一個退伍軍人，有一個很可愛的小女兒，家里勞動都靠她，我覺得有一個義務(wù)盡我們最大努力給她治療，后來經(jīng)過和腦外科的通力合作我們進(jìn)行了一個很大的手術(shù)，但這種治療呢，因?yàn)檫€有一些后續(xù)的治療，因?yàn)樗约杭依锟赡茉谟行┣闆r下還不允許，結(jié)果宋梅最后還是去世了，很不幸。 問 我們也要提醒大家，因?yàn)檎撬蚊钒l(fā)現(xiàn)的這個問題比較遠(yuǎn)，而且走過了一段治療的彎路，最后才沒有一個特別好的結(jié)局，那怎么樣才能夠盡早的發(fā)現(xiàn)自己眼部出現(xiàn)的變化。 答 有些時候病人如果發(fā)現(xiàn)一些眼睛的腫脹，眼球輕度的突出，或者視力模糊，這個時候還是要重視起來，最好到醫(yī)院去查一下，因?yàn)橛袝r候比如說年紀(jì)大的人覺得有視力下降了，可能以為是白內(nèi)障什么的，沒有及時到醫(yī)院去看，那么如果年輕人發(fā)生視力不好，有時候覺得我是工作辛苦了，勞累了，容易忽略這些癥狀。眼眶腫瘤早期典型癥狀： 1、外形：眼球突出 2、感覺：眼部腫脹、頭痛頭暈 3、視物：重影或模糊 4、自檢：摸到腫塊 問 剛才我們可以看到有一個感覺上的問題，就是感覺會有脹痛，甚至頭暈頭痛的感覺，剛才我們在老薛采訪過程當(dāng)中，他似乎一開始并沒有什么感覺，等到后來嚴(yán)重的時候才出現(xiàn)疼，這個眼眶腫瘤是未必會給你提示信號的。 答 實(shí)際上我們對一般健康人有個小提醒，我們在閑暇之余可以做一些自我的檢查，比如說把兩個手的食指放在我們眼球的中間，然后輕輕的按壓我們的眼球，看兩個手指的感覺是不是一樣，如果有問題的話，我們推壓眼球的時候會有一個阻力，我們叫眶壓增高，這是一個簡單的方法，還有就是可以輕輕的在眼眶的周圍進(jìn)行一些檢查，當(dāng)然不能用很大的力氣了，要輕輕的去檢查。 問 我們來回答一個熱線，山東56歲的江先生，眼眶腫瘤造成的眼睛向外突出和甲亢的突眼有什么區(qū)別？ 答 首先是原因的不同，眼眶腫瘤引起的眼球突出，它是長了東西把眼球往外頂?shù)?，而甲亢性眼球突出，它的原因是眼眶的軟組織肥大了，把眼球擠出去了，這是原因的不同，第二個就是表現(xiàn)不同，比如說我們看到甲狀腺突眼的病人是雙眼都突出，并且還有眼皮的表現(xiàn)，甲亢性突眼的病人睜的往往是比我們正常人眼要大得多，當(dāng)然甲亢性的眼病還有全身的表現(xiàn)，比如說容易急躁，甚至心跳加快這些情況。 問 那眼眶腫瘤的眼球突出，有什么與眾不同的表現(xiàn)呢？ 答 眼眶腫瘤引起的突出呢，它可以向各個方向突出，甲亢性突眼主要是向正前方，而眼眶腫瘤引起的突出，可以向上下左右各個方向 問 剛才我們說的是盧衛(wèi)華在早期的時候幾乎沒有任何的感覺，同時形狀上也沒有發(fā)生什么樣的變化，所以我們很奇怪，這個病怎么這么隱秘，同時有什么好的方法能夠最終確診有沒有長眼眶腫瘤。 答 有時候眼眶腫瘤在早期的時候，它長的并不是很大，它沒有壓迫眼球，也沒有壓迫視神經(jīng)，可能眼球突出的癥狀不是很明顯，視力下降的情況也不是很明顯，是比較隱秘的，如果腫瘤慢慢長大了，壓迫了眼球了，使眼球變形了，可能造成眼底水腫，造成視物變形的情況，或者壓迫了視神經(jīng)了，視力要下降，那么怎么去判斷它呢，我們做一些檢查就可以明確是不是得了眼眶腫瘤，我們可以做眼眶的B超、核磁共振、CT，通過影像學(xué)的檢查可以判斷有還是沒有眼眶的腫瘤。 問 那一旦發(fā)生了這個問題之后，有什么好的辦法能夠解決眼眶腫瘤的問題。 答 一旦發(fā)現(xiàn)眼眶長了腫瘤了，應(yīng)該是手術(shù)切除，但是我們也不是一概而論的，有些眼眶腫瘤是不必要急于去開刀的，比如說幼兒長了腫瘤之后，由于孩子太小身體條件差，不需要及時去手術(shù)，我們是指良性的，還有眼眶深部的腫瘤，它和神經(jīng)、血管粘連的非常緊密，而且我們初步判斷是良性的，那么也不可以及時去手術(shù)。 問 剛才我們通過圖片看到，從眼眶到眼窩里頭也就特別小的一個范圍。 答 這個范圍如果形象的比喻，就像我們喝酒的酒杯這樣一個30毫升的空間，這樣一個空間還包括了血管、神經(jīng)、脂肪、肌肉，甚至還有眼球的一部分。 問 在這么特殊的一個位置做手術(shù)的話，是不是難度超乎我們的想象呢？ 答 有的人形容做這樣的手術(shù)就好象在密布高壓鐵絲網(wǎng)里邊去救一個人，你稍不小心的話呢，就可能碰到這樣一個高壓線，就可能導(dǎo)致神經(jīng)的斷裂，肌肉的損傷。 問 那我們手術(shù)的目的要保證達(dá)到一個什么樣的狀態(tài)呢？ 答 我們要想達(dá)到一個令病人滿意，我們又非常滿意的雙重手術(shù)效果呢，應(yīng)該是這樣的，就是把腫瘤能夠完整的取出來，不復(fù)發(fā)，第二個要確保血管、神經(jīng)、肌肉、骨頭損傷，另外不留明顯的疤痕，這是一個成功手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 問 那不是在眼睛周圍做手術(shù)嗎，怎么可能不留疤痕呢？ 答 我們醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤不同的位置，選擇不同的手術(shù)的途徑進(jìn)去，我們常做的手術(shù)是在這，在這個地方切一個口子，這個口子是跟皮紋是相平行的，如果我們縫的非常仔細(xì)，把這個疤痕可以隱藏起來的，術(shù)后時間長了以后幾乎是看不到的。 問 那我們也很關(guān)心剛才我們看到的小茜雨，她有沒有接受手術(shù)？ 答 很高興，今天帶來照片給大家看一下，前邊我們那么為她擔(dān)心的一個6歲的小姑娘，她現(xiàn)在怎么樣了，我們可以看到這樣兩個圖片，術(shù)后這個小姑娘露出了非常歡快的笑容。 問 就是說后期還是有必要做放化療的，如果是惡性的話。 答 大部分的眼眶的腫瘤需要手術(shù)去治療，手術(shù)治療的效果還是不錯的，那么對于有些腫瘤，特別是惡性的眼眶腫瘤做完手術(shù)以后要進(jìn)行后續(xù)的放療或者化療，進(jìn)一步的殺死腫瘤細(xì)胞。 問 剛才咱們也看到手術(shù)之后的效果非常理想，我們也很關(guān)心，什么時候做手術(shù)能夠達(dá)到這種特別理想的效果？ 答 一般發(fā)現(xiàn)了眼眶腫瘤，應(yīng)該盡快的做手術(shù)，只要在全身情況允許的情況下做手術(shù)，這一點(diǎn)非常重要，還有一點(diǎn)非常重要，如果得了眼眶的腫瘤應(yīng)該到正規(guī)的能夠做眼眶病手術(shù)的大醫(yī)院去做手術(shù)，這樣才能保證手術(shù)質(zhì)量。2009年09月29日18052
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