藥物性皮炎

藥物性皮膚不良反應（CutaneousAdverseDrugReactions,CADRs）是藥物使用過程中常見的副作用。近年來，隨著藥物種類的不斷增加和臨床用藥的復雜化，CADRs的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢。因此，深入研究CADRs的發(fā)病機制并探索有效的治療干預措施具有重要的臨床意義。CADRs的分類與特點CADRs種類繁多，根據(jù)臨床表現(xiàn)和嚴重程度，可分為以下幾類：輕微反應：紅斑、丘疹、瘙癢等，通常可自行緩解或經(jīng)簡單處理后好轉。中度反應：麻疹樣藥疹（MaculopapularRash,MPR）、固定性藥疹等，可能需要一定的治療措施才能恢復。重度反應：藥物超敏反應綜合征（DrugReactionwithEosinophiliaandSystemicSymptoms,DRESS）、Stevens-Johnson綜合征（SJS）及毒性表皮壞死松解癥（ToxicEpidermalNecrolysis,TEN）等，這些反應病情嚴重，可危及患者生命。其中，TEN是最嚴重的CADR之一，其特點為表皮大面積壞死、剝脫，伴有高熱、內(nèi)臟受累及多器官功能衰竭等。組學手段發(fā)現(xiàn)TEN?的關鍵致病驅動因素?01?、CADRs?的角質(zhì)形成細胞具有各自的疾病相關蛋白質(zhì)表達特征研究者們采集了輕度（MPR）患者、重度（TEN和DRESS）患者以及健康個體的皮膚活檢樣本，進行了深度可變蛋白質(zhì)組學分析（DVP）。通過對比分析，他們發(fā)現(xiàn)TEN患者的角質(zhì)形成細胞蛋白質(zhì)組呈現(xiàn)出與其他CADRs（如DRESS和MPR）不同的獨特疾病相關蛋白表達特征。這些特征主要涉及鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和細胞應激反應等方面的蛋白質(zhì)，其中信號傳導及轉錄激活因子3（STAT3）被確認為區(qū)分TEN與其他類型CADRs的關鍵因素。圖一：皮膚藥物反應中角質(zhì)形成細胞的DVP工作流程和細胞類型特異性蛋白質(zhì)組CADRs的免疫細胞浸潤模式也存在顯著差異在免疫細胞的蛋白質(zhì)組分析中，TEN表現(xiàn)出以STAT1為主要驅動因素的顯著干擾素特征。盡管沒有什么蛋白質(zhì)是某些的CADR亞群所特有的，但是I型和II型干擾素信號傳導相關的蛋白質(zhì)在TEN中明顯過表達，而在MPR和DRESS中表達僅略有增加。圖二：病變免疫細胞的細胞類型特異性蛋白質(zhì)組?03、?TEN中巨噬細胞顯著參與、角質(zhì)形成細胞炎癥通路活躍研究者試圖探究是哪種免疫細胞亞型導致了TEN這種嚴重的CADRs。結果發(fā)現(xiàn)，巨噬細胞中干擾素途徑相關的蛋白質(zhì)表達最高，并且干擾素信號傳導介質(zhì)STAT1在巨噬細胞中的含量始終高于來自同一個體的CD4+和CD8+T細胞。鑒于干擾素途徑在TEN中發(fā)揮著重要作用，這提示我們巨噬細胞在TEN中的關鍵作用。此外，驅動TEN的炎癥途徑在水皰皮膚鄰近的角質(zhì)形成細胞中表現(xiàn)出活躍狀態(tài)。與炎癥途徑相關的多種蛋白質(zhì)表達，在健康角質(zhì)形成細胞、水皰附近角質(zhì)形成細胞至脫落角質(zhì)形成細胞之間，呈現(xiàn)出逐級遞增的趨勢。圖三：TEN中免疫細胞亞型的空間蛋白質(zhì)組學分析JAK/STAT通路的激活是TEN的關鍵驅動因素與健康對照組相比，TEN的角質(zhì)形成細胞和免疫細胞中有六種蛋白質(zhì)（WARS1、STAT1、S100A9、LYZ、GBP1和APOL2）的表達至少上調(diào)了四倍。相比之下，DRESS只有一種（STAT1），而MPR沒有這樣的重疊蛋白質(zhì)。值得注意的是，所有這六種蛋白質(zhì)都位于干擾素途徑中，負責信號轉導（通過STAT1）或由其觸發(fā)。所有的干擾素信號都會通過JAK-STAT信號通路，這是由受體經(jīng)Janus家族激酶（JAK和TYK）和STAT，最終誘導干擾素刺激基因ISG的轉錄激活。該通路中的分子：STAT1和STAT3在免疫細胞和角質(zhì)形成細胞中均上調(diào)，STAT2僅在角質(zhì)形成細胞中上調(diào)，STAT5在免疫細胞中上調(diào)。圖四：JAK/STAT通路在TEN中被有效激活體內(nèi)外試驗證實JAK?抑制劑在TEN中的作用研究者們通過抑制JAK/STAT通路來評估其作為潛在治療靶點的效果。體外模型中，托法替布（JAK1和JAK3抑制劑）可劑量依賴性地抑制外周血單個核細胞對角質(zhì)形成細胞的毒性。體內(nèi)小鼠模型中，口服托法替布、巴瑞替尼（JAK1和JAK2抑制劑）、阿布昔替尼（JAK1選擇性抑制劑）或烏帕替尼（JAK1選擇性抑制劑）均能有效改善疾病的臨床和組織學表現(xiàn)，縮短病程并促進表皮愈合。結果證實，使用JAK抑制劑治療可顯著減輕TEN的嚴重程度，表現(xiàn)為皮膚炎癥減輕、表皮脫落減少以及組織學特征的改善。圖五：JAK/STAT抑制可在體外和體內(nèi)降低TEN的嚴重程度在TEN患者的臨床案例中，提前使用JAK抑制劑進行預處理也顯著降低了由再次暴露于致敏藥物所觸發(fā)的TEN復發(fā)風險。并且其他接受JAK抑制劑治療的TEN患者，皮膚磷酸化STAT1水平均顯著降低。這些臨床數(shù)據(jù)均顯示了JAK1或泛JAK抑制在治療TEN方面的潛力。圖六：JAK/STAT抑制對TEN患者的有益作用小結CADRs作為藥物使用過程中常見的副作用，其發(fā)病機制復雜多樣。未來，隨著分子生物學、免疫學、遺傳學等學科的不斷發(fā)展，CADRs的發(fā)病機制有望得到更清晰的闡釋，同時，新的治療方法和手段也將不斷涌現(xiàn)。在治療過程中，需根據(jù)患者的具體病情和個體差異進行個體化的治療干預措施選擇。此外，加強藥物監(jiān)管、提高患者的用藥安全意識，也是預防CADRs發(fā)生的重要措施之一。通過持續(xù)深入研究CADRs的發(fā)病機制并探索有效的治療干預措施，我們有望為CADRs患者提供更加優(yōu)質(zhì)的治療和更良好的預后。

重癥藥疹(severecutaneousadversedrugreactions，SCAＲs)是嚴重的藥物不良反應，包括重癥多形紅斑型藥疹(Steven－Johnsonsyndrome，SJS)、大皰性表皮壞死松解型藥疹又名中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis，TEN)、急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP)、藥物超敏反應綜合征(drughypersensitivitysyndromeordrugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DＲESS)。近年來，又將泛發(fā)性大皰性固定型藥疹(generalizedbullousfixeddrugeruptions，GBFDE)歸為重癥藥疹的一個類型。?重癥藥疹雖然發(fā)病率較低，但重癥藥疹患者往往病情重、進展快，死亡率較高，尤其是TEN和DＲESS的死亡率極高，其中TEN的死亡率高達20%～30%。除常見的藥物外，一些新的致敏藥物被報道，如降壓藥物(大麻二酚、氫氯噻嗪)，抗真菌藥物(灰黃霉素、特比萘芬)，非甾體抗芳香化酶(來曲唑)等。重癥藥疹的治療：1停用可疑致敏藥物和對癥支持治療?所有的藥疹疑似患者，一經(jīng)診斷，應立即停用可疑致敏藥物，同時加強營養(yǎng)等支持療法。由于重癥藥疹患者皮損面積較大，導致水分散失快，蛋白大量流失，易繼發(fā)皮膚感染，因此在治療時應注意水電解質(zhì)平衡、皮損護理、防治繼發(fā)感染，特別要注意加強腔口部位比如眼睛、口腔、鼻腔及外陰的護理，避免感染和局部粘連。除皮膚損害之外，因重癥藥疹可累及各個內(nèi)臟系統(tǒng)，臨床應密切關注患者相關檢驗、檢查結果，防治并發(fā)癥。?2糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素仍然是治療重癥藥疹的一線用藥。?一方面，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制的作用，能抑制免疫活性細胞引起的炎性反應;能抑制轉錄因子(NF－κB)活化，從而抑制免疫反應、嗜酸細胞增殖、炎性因子的產(chǎn)生、釋放及抗體的產(chǎn)生。另一方面，大劑量糖皮質(zhì)激素能夠抑制T細胞誘導的角質(zhì)形成細胞的凋亡。因此，早期足量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，對病情的轉歸和預后有益，是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一。然而，糖皮質(zhì)激素的使用劑量及使用時機仍存在爭議。鑒于長期使用糖皮質(zhì)激素會產(chǎn)生多種不良反應，因此使用激素時應監(jiān)測血糖、血壓等指標的變化、調(diào)節(jié)胃腸道功能、糾正水電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)病情選擇是否使用糖皮質(zhì)激素及最佳使用劑量。?3靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)?當患者使用了較大量糖皮質(zhì)激素仍不能滿意控制病情或出現(xiàn)激素不良反應時，可同時使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通過阻斷Fas－FasL結合，中斷細胞凋亡的信號傳導，從而阻止藥物誘導的角質(zhì)形成細胞壞死。另外，Ig還可與循環(huán)免疫復合物結合成不溶性復合物，從而被網(wǎng)狀內(nèi)皮及時清除;并結合特異性B細胞受體，使其功能下調(diào)，減少致病性抗體合成。在疾病的初期大劑量糖皮質(zhì)激素能快速控制病情。但單純應用大劑量糖皮質(zhì)激素不會減少疾病的恢復時間，聯(lián)合免疫球蛋白治療則能夠減低糖皮質(zhì)激素用量，縮短住院時間，顯著提高治愈率。?4血液凈化?常用于治療重癥藥疹的血漿凈化療法為血漿置換、血液灌流。輔助血漿置換治療后對重癥藥疹患者有較好的療效，血漿置換后，患者血清的白細胞介素(2、6)、TNF－α、INF－γ，F(xiàn)asL和毒素降低?；颊叩难Ｒ?guī)、肝腎功能均會有改善，明顯降低了最大糖皮質(zhì)激素的控制用量。一項前瞻性研究結果顯示與糖皮質(zhì)激素和(或)IVIg相比，血漿置換作為一線治療策略在降低TEN患者的死亡率及縮短重癥監(jiān)護病房住院時間方面具有明顯優(yōu)勢。然而，他們同時發(fā)現(xiàn)與單獨血漿置換的效果相比，血漿置換聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素可能并沒有優(yōu)勢。血液凈化可有效清除致病因子，加快皮膚和多個器官愈合和恢復，改善預后。因此，早期連續(xù)性血液凈化治療重癥藥疹是一種安全而有效的臨床方法。但由于治療費用昂貴，目前難以在醫(yī)院大規(guī)模推廣這種療法，并且血液凈化是單獨使用還是聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素更有益于重癥藥疹患者還需更多隨機對照研究的支持。?5生物制劑?5．1TNF因子拮抗劑?TNF－α引起重癥藥疹爆發(fā)的發(fā)生機制有以下幾個方面:?①當藥物被吸收到體內(nèi)，激活特異性T淋巴細胞分泌TNF－α，刺激角質(zhì)細胞和內(nèi)皮細胞并介導了皮膚、黏膜的免疫反應;?②TNF－α介導IV型變態(tài)反應;?③在TEN中，TNF－α可以通過激活誘導型一氧化氮合酶在FasL介導的角化細胞凋亡過程中發(fā)揮作用。并且創(chuàng)傷越重，TNF－α水平越高，因此可以通過抑制TNF－α來控制損傷。國內(nèi)外均有使用TNF－α拮抗劑成功治療重癥藥疹的報道。最近的研究發(fā)現(xiàn)SJS/TEN患者具有高水平的CTL(一種特異性T細胞)相關細胞因子，趨化因子或細胞毒性蛋白，包括TNF－α和顆粒溶素。雖然使用依那西普和糖皮質(zhì)激素治療SJS/TEN患者有類似的死亡率，但經(jīng)依那西普治療的患者的皮膚愈合時間比糖皮質(zhì)激素短。TNF－α、顆粒溶素、調(diào)節(jié)性T細胞、可誘導的一氧化氮及TNF－α介導的IV型變態(tài)反應均在SJS/TEN發(fā)病過程中起了至關重要的作用，直接或間接誘導角質(zhì)細胞死亡。SJS/TEN患者在使用TNF－α拮抗劑后顆粒溶素、TNF－α的濃度顯著降低。與傳統(tǒng)的系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素療法相比，TNF－α拮抗劑對中度至重度CTL介導的SCAＲ患者的皮膚愈合時間較短，胃腸道不良反應的發(fā)生率較低。皮膚完全愈合的時間越長，感染的風險越高，這是導致死亡的常見原因，并且會增加總住院時間。因此，TNF－α拮抗劑在縮短皮膚愈合時間這一獲益上顯得尤為重要。此外，系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素的常見不良反應如上消化道出血，而依那西普則很少見。但依那西普也可能發(fā)生其他不良反應，由于TNF－α抑制劑的免疫抑制功能，因此認為繼發(fā)感染是較嚴重的。但是，尚無任何隨機對照試驗證實對SJS/TEN患者使用TNF－α抑制劑會增加感染風險。另外，高血壓、高血糖、惡性腫瘤等也是能否使用TNF－α抑制劑的重要問題。由于TNF－α在SJS/TEN的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，所以目前關于TNF－α拮抗劑應用于重癥藥疹的治療的報道主要集中在對SJS/TEN的療效上。?目前來看，TNF－α抑制劑是一種安全有效的SJS/TEN治療藥物，抗TNF－α生物制劑將來可能會作為CTL介導的SCAＲ的一種有效藥物。?5．2美泊利單抗?美泊利單抗(抗IL－5抗體)已被證明可用于其他嗜酸粒細胞疾病，例如嗜酸性粒細胞增多綜合征，嚴重嗜酸性粒細胞性哮喘等。而DＲESS患者常伴有嗜酸細胞的增高或異常淋巴細胞的出現(xiàn)。因此美泊利單抗用于治療嗜酸細胞增多的DＲESS可能具有較好的療效。?5．3奧馬珠單抗?一例應用奧馬珠單抗(抗IgE抗體)治療TEN的研究監(jiān)測了患者使用奧馬珠單抗前后免疫球蛋白(Ig)的變化，在使用奧馬珠單抗后CＲP、ECP(嗜酸性陽離子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明顯降低。并且患者的紅斑、水腫和黏膜癥狀減輕，因此，猜測ECP在TEN的免疫反應中可能起著重要作用。但目前缺乏更多的證據(jù)證明奧馬珠單抗對重癥藥疹患者的治療有積極作用。?6免疫抑制劑?6．1環(huán)孢素A?環(huán)孢素能干預Fas－FasL結合、抑制TNF－α分泌、抑制CD8+細胞毒性T細胞發(fā)揮抗凋亡作用。環(huán)孢素A能否作為重癥藥疹的治療手段之一，還需大量的臨床證據(jù)支持。?6．2環(huán)磷酰胺?環(huán)磷酰胺(CTX)是一種細胞周期非特異性免疫抑制藥，對機體的細胞免疫和體液免疫均有抑制作用。有研究表明大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療既能抑制KT4細胞，又能降低OKT8的活性，并抑制抗體產(chǎn)生，通過抑制細胞介導的毒性及抑制核因子(NF)－kB的下調(diào)阻止角質(zhì)形成細胞凋亡，這可能是它治療重癥藥疹的重要機制之一。但應用環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹的案例并不多。7預防?經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，人類白細胞抗原基因的表達與某些藥物引起的重癥藥疹的發(fā)病有關。據(jù)報道，卡馬西平誘導的DＲESS與HLA－B15∶02等位基因有關。美國食品藥品管理局(FDA)于2007年12月12日發(fā)布通知，“HLA－B1502等位基因陽性者服用卡馬西平可能發(fā)生嚴重的皮膚不良反應”，建議臨床醫(yī)生在應用卡馬西平之前，對患者進行HLA－B1502等位基因篩查，這將有助于提高卡馬西平用藥安全性，降低DＲESS的發(fā)生率。此外，氨苯砜和別嘌醇誘發(fā)DＲESS分別與HLA－B13:01和HLA－B58∶01等位基因有關，奧卡西平誘發(fā)重癥藥疹可能與HLA－A31:01有關，HLAB62可能是哌拉西林/他唑巴坦引起藥物不良反應的危險因素等。因此，用藥前對患者進行相關基因檢測可能有助于預防重癥藥疹的發(fā)生。

一、什么是藥物超敏反應綜合征？??藥物超敏反應綜合征又稱伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應，是一種少見且可危及生命的藥品不良反應，其特征是潛伏期較長，伴皮疹、血液系統(tǒng)異常和內(nèi)臟損害。發(fā)病率不詳，致死率較高。二、可能引起藥物超敏反應綜合征常見藥物有哪些？??可引起藥物超敏反應綜合征的常見致敏藥物包括抗癲癇藥物（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、抗生素（β內(nèi)酰胺類、磺胺類、抗結核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素）、阿巴卡韋、奈韋拉平、解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）、別嘌醇和柳氮磺吡啶等。三、發(fā)生藥物超敏反應綜合征藥物，常見表現(xiàn)有哪些？??潛伏期長是藥物超敏反應綜合征特征之一，皮膚癥狀一般于服用致敏藥物后2～6周出現(xiàn)。早期皮損多為泛發(fā)的麻疹樣斑疹或斑丘疹，也可為濕疹樣或蕁麻疹樣，少數(shù)可出現(xiàn)無菌性膿皰和紫癜等損害，嚴重者可出現(xiàn)類似剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等皮損。約25%的患者可出現(xiàn)面部、眼瞼和/或手部水腫。還可能出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結腫大等。四、懷疑發(fā)生藥物超敏反應綜合征，怎么辦？??患者遇到服藥后出現(xiàn)發(fā)熱、面頸部或手足部特征性水腫性紅斑、淋巴結腫大、內(nèi)臟器官受累和嗜酸性粒細胞升高時，應高度懷疑藥物超敏反應綜合征。??及時就醫(yī)，早期診斷和停用致敏藥物對改善患者的預后至關重要。特別注意的是避免經(jīng)驗性使用抗生素或非甾體抗炎藥，因為藥物間交叉反應可能加重臨床癥狀或使其復雜化。?

每年的7月8日是世界過敏性疾病日，由世界變態(tài)反應組織（WAO）聯(lián)合各國變態(tài)反應機構共同發(fā)起，旨在提高公眾對過敏性疾病的認識，并促進預防措施的實施。過敏性疾病在全球范圍內(nèi)影響著大量人口，據(jù)WAO的流行病學調(diào)查顯示，30個國家的總人口中有22%的人患有過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、結膜炎、濕疹、食物過敏、藥物過敏等。重癥藥疹是一種特別嚴重的藥物反應，其特點是病情發(fā)展迅速、皮損廣泛，并伴有全身中毒癥狀及內(nèi)臟受累。重癥藥疹包括Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥（SJS/TEN）、藥物超敏反應綜合征（DIHS或DRESS）和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（AGEP）等亞型。在世界過敏性疾病日之際，得碼學苑特別介紹SJS/TEN和DRESS這兩種重癥藥疹的異同點，以增進公眾對這些嚴重藥物反應的理解和認識。01?定義SJS/TEN是由藥物引起的皮膚黏膜反應，表現(xiàn)為水皰、泛發(fā)性表皮松解，可伴有多系統(tǒng)受累，超過90％患者累及黏膜，且通常累及≥2處不同部位[1]。SJS/TEN代表一組疾病譜，SJS為輕型（表皮松解面積＜10％體表面積），TEN為重型（表皮松解面積＞30％體表面積），介于兩者間為重疊型SJS-TEN。藥物超敏反應綜合征（DIHS/DRESS)是一種罕見致命的全身性藥物過敏反應，表現(xiàn)為廣泛皮疹伴內(nèi)臟器官受損、淋巴結腫大、嗜酸性粒細胞和異型淋巴細胞增多[2]。臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延，停用致病藥物后病情仍可繼續(xù)加重。02?病因及發(fā)病機制SJS/TEN發(fā)病與藥物和機體遺傳背景相關，25％～33％病例不能明確歸因于某一藥物，常見藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥物及靶向藥物，此外感染、疫苗接種、全身疾病、造影劑、植物和食物等因素與疾病發(fā)生發(fā)展也有一定的相關性[3]。SJS/TEN是由藥物特異性的細胞毒性T細胞介導的反應,目前認為主要組織相容性復合體(MHC)I類分子將藥物提呈給CD8+T淋巴細胞，皮膚內(nèi)T細胞被激活并大量增殖,最終導致角質(zhì)形成細胞凋亡[4]。Fas配體(FasL)、穿孔素、顆粒酶、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，干擾素γ(IFN-γ)及一氧化氮合酶等分子均與SJS/TEN的發(fā)生發(fā)展高度相關。圖1.SJS/TEN中T細胞活化模型[4]DRESS是由CD8+T細胞介導、針對藥物及其活性代謝物的遲發(fā)性超敏反應。80％病例存在明確致病藥物，常見藥物包括抗癲癇藥、別嘌醇、磺胺類、抗生素、美西律等。發(fā)病機制涉及藥物代謝過程中相關酶缺陷、藥物理化特性、遺傳易感性、影響藥物代謝或排泄的基礎疾病、機體免疫狀態(tài)、潛伏感染病毒再激活等因素，其中核心環(huán)節(jié)是嗜酸性粒細胞浸潤皮膚并導致組織損傷[5]。與其他類型藥疹相比，DRESS急性期IL-5、嗜酸性粒細胞趨化因子-1和TARC水平明顯升高，IL-5與IL-5受體(IL-5R)結合激活下游的細胞內(nèi)信號通路，包括JAK/STAT、Ras/MAPK和PI3K，進而驅動激活嗜酸性粒細胞。03?臨床表現(xiàn)SJS/TEN通常在最初持續(xù)用藥后4天～4周發(fā)病，發(fā)病前期出現(xiàn)發(fā)熱和類似上呼吸道感染的前驅癥狀，臨床表現(xiàn)為面部和軀干部位疼痛性靶形紅斑，并蔓延至四肢及其他部位，頭皮通常不受累，手掌和足底也極少受累[6]。隨著疾病進展，可形成水皰和大皰，數(shù)日內(nèi)皮膚開始壞死脫落，尼氏征陽性。幾乎所有患者均出現(xiàn)眼、口和生殖器黏膜損害，病情嚴重者可累及系統(tǒng)多器官。DRESS癥狀通常發(fā)生在用藥后2～8周，前驅期常表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結腫大等非特異性癥狀。皮疹初始時為斑丘疹，逐漸進展融合成紅斑，還可表現(xiàn)為紫癜、浸潤性斑塊、膿皰、剝脫性皮炎和靶形皮損等，皮損常對稱分布于軀干和四肢，面部水腫明顯[7]。DRESS患者黏膜受損較少且通常為輕度，還可累及多器官，其中肝損傷最常見。疾病急性期緩解后常會出現(xiàn)復發(fā)或急性加重，激素減量過快、再次致敏、皰疹病毒6激活是常見的可能原因。圖3.DRESS皮膚表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡）04?實驗室檢查和組織病理SJS/TEN患者常有貧血和淋巴細胞減少，嗜酸性粒細胞增多不常見，約1/3患者存在中性粒細胞減少，與預后不良有關，SJS/TEN患者可能出現(xiàn)低白蛋白血癥、電解質(zhì)失衡、轉氨酶升高和血糖增高等情況。血清尿素氮＞10mmol/L、血糖＞14mmol/L、血清碳酸氫鹽水平＜20mmol/L是重癥SJS/TEN的標志。完善組織病理對SJS/TEN診斷及鑒別診斷至關重要，組織病理表現(xiàn)為角質(zhì)形成細胞凋亡到大面積表皮壞死等不同程度的表皮損傷[8]。表皮改變與基底細胞空泡變性及表皮下大皰形成有關，較少累及皮膚附屬器，真皮可見部分血管周圍淋巴細胞、組織細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤。圖4.SJS/TEN組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡）多數(shù)DRESS患者可出現(xiàn)外周血白細胞增多、嗜酸性粒細胞計數(shù)和比例升高，但部分患者嗜酸性粒細胞改變在早期并不顯著，在發(fā)病后1～2周才出現(xiàn)，外周血非典型淋巴細胞比例增加對疾病診斷有一定價值。DRESS組織病理表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍炎，可出現(xiàn)一定數(shù)目的嗜酸性粒細胞和非典型淋巴細胞，受累淋巴結組織病理表現(xiàn)為良性淋巴樣增生或假性淋巴瘤樣組織學模式[9]。圖5.DRESS組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡）05?疾病嚴重程度評分和診斷標準SCORTEN評分是Bastuji-Garin等在2000年制訂的SJS/TEN進展期評分體系，該評分通過7項與SJS/TEN死亡率相關因素來對患者死亡率進行評估，推薦所有SJS/TEN患者入院24小時內(nèi)進行SCORTEN評分[10]。表1.DRESS臨床診斷標準圖6.DRESS嚴重程度評估（圖源網(wǎng)絡）06?治療方案SJS/TEN致死率高，盡早識別并立即停用任何可能致敏藥物是治療中關鍵步驟，支持治療是主要治療手段，包括創(chuàng)面治療、液體和電解質(zhì)管理、營養(yǎng)支持、眼部治療、體溫管理、疼痛控制、監(jiān)測防治二重感染等。臨床上可系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素，中重度SJS/TEN患者推薦使用1.5～2mg/kg/d起始量，療程一般為7～10天，控制病情后可逐漸減量；靜脈注射免疫球蛋白也被證實有效，推薦劑量為400mg/kg/d，連用3～5d；此外環(huán)孢素、TNF-α拮抗劑(英夫利昔單抗、依那西普)及血漿置換也被證實有效；大規(guī)模臨床試驗證實治療前檢測風險HLA基因對預防SJS/TEN至關重要[11,12]。早期診斷和停用致敏藥物對改善DRESS患者預后至關重要。由于藥物間交叉反應可能加重臨床癥狀或使其復雜化，急性期應避免經(jīng)驗性使用抗生素或非甾體抗炎藥；糖皮質(zhì)激素為首選治療，推薦成人劑量為1.0mg/kg/d，兒童1.5mg/kg/d，臨床病情和實驗室指標穩(wěn)定后逐漸減量，8～12周或更長時間緩慢逐漸減量至停藥；此外靜脈注射免疫球蛋白、免疫抑制劑和單克隆抗體(TNF-α拮抗劑)等系統(tǒng)治療也被應用到DRESS患者臨床治療中；若證實有病毒再激活且有病毒導致器官損傷的證據(jù)，或懷疑病毒再激活是重癥并發(fā)癥的促進因素，則需要應用更昔洛韋進行抗病毒治療[13,14]。圖7.IL-5靶向單抗的結構和作用機制[15]SJS/TEN和DRESS均屬于重癥藥疹，皮疹嚴重且通常累及多系統(tǒng)，對生命健康造成巨大威脅。兩者在病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療等各方面有一定相似之處，但也存在很大差異，厘清兩者間的異同點對臨床挽救患者生命至關重要。

臨床病例患者，男，56歲。以“發(fā)熱13天，周身紅斑12天”為主訴入院。13天前，患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，自行服用羅紅霉素及撲熱息痛。1天后雙上肢出現(xiàn)紅斑丘疹，漸增多至頸部、軀干、雙下肢，伴頭頸部淋巴結腫大，于當?shù)卦\所靜滴氨曲南治療無好轉。遂就診于我院急診，診斷“藥物超敏綜合征”，予甲潑尼龍60mg日一次靜點治療后周身皮疹部分消退、面部腫脹減輕，收入院進一步診治。?？撇轶w：周身皮膚干燥、潮紅、脫皮，伴有大量皮屑，軀干、四肢散在針尖大紅斑丘疹，面部可見大量細碎薄屑，無黏膜損害，皮溫稍高。皮膚病理：真皮淺層血管周圍較為致密淋巴細胞浸潤，表皮輕度銀屑病樣增生，基底層完整，灶性角化不全。非特異性皮炎，可見藥物性皮炎，請結合臨床。HE染色（40×）HE染色（40×）根據(jù)患者服藥史、癥狀、體征及輔助檢查，該患者目前考慮診斷為藥物超敏反應綜合征（druginducedhyper-sensitivitysyndrome，DIHS）。藥物作用于機體，除了發(fā)揮治療的功效外，還會由于種種原因而產(chǎn)生某些與藥物治療目的無關而對人體有損害的反應，其中藥物超敏反應就是一種人體接觸藥物后引發(fā)的嚴重、可致人死亡的過高免疫應答反應。藥物超敏反應綜合征(DIHS)是一種由有限特定藥物引起、累及多器官系統(tǒng)、威脅生命的藥物不良反應，其特征是潛伏期較長，伴發(fā)熱、皮疹、內(nèi)臟損害特別是肝炎的三聯(lián)癥狀。本病的確切發(fā)病率不詳（最常見的致敏藥物是抗驚厥藥和磺胺藥，發(fā)病率約為1/10000），致死率可達10%。臨床上具有發(fā)病延遲、癥狀遷延、雙峰表現(xiàn)、多種不同結構藥物交叉過敏及病毒感染等獨特的復合特征，呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，易誤診誤治。病因及發(fā)病機制DIHS的發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認為是由CD8+T細胞介導、針對藥物及其活性代謝物的遲發(fā)性超敏反應（通常＞3周）。引起DIHS的藥物種類比較有限，不同藥物誘發(fā)的DIHS在臨床特征上有區(qū)別。常見致敏藥物包括抗癲癇藥物（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、抗生素（β內(nèi)酰胺類、磺胺類、抗結核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素）、阿巴卡韋、奈韋拉平、解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）、別嘌醇和柳氮磺吡啶等。臨床特征潛伏期長是本病特征之一，皮膚癥狀一般于服用致敏藥物后2～6周（平均3周）出現(xiàn)?；颊咂ふ畛霈F(xiàn)數(shù)天前，常出現(xiàn)瘙癢和發(fā)熱的前驅癥狀，體溫可波動在38~40℃，持續(xù)數(shù)周。主要表現(xiàn)為皮膚損傷、全身反應、器官反應等多方面。臨床上遇到患者服藥后出現(xiàn)發(fā)熱、面頸部和/或手足部特征性水腫性紅斑、淋巴結腫大、內(nèi)臟器官受累和嗜酸性粒細胞升高時，應高度懷疑DIHS。與普通型藥疹不同的是，停止使用致敏藥物后皮疹不會很快消退，可出現(xiàn)再次加重（雙峰）或多次加重（多峰）現(xiàn)象，這可能與藥物交叉反應、藥物誘導的免疫抑制及病毒再激活有關。1、藥物引起的皮膚損傷：皮疹呈多形性，早期皮損多為泛發(fā)的麻疹樣斑疹或斑丘疹，也可為濕疹樣或蕁麻疹樣，少數(shù)可出現(xiàn)無菌性膿皰和紫癜等損害，嚴重者可出現(xiàn)類似剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等皮損。2、藥物引起的全身性反應：淋巴結病、肝炎、白細胞增多、嗜酸性粒細胞增多等3、藥物引起的器官反應：內(nèi)臟損害多遲于皮膚損害，也有部分患者發(fā)生在皮損之前。DIHS可累及多個不同的臟器系統(tǒng)，最常累及血液系統(tǒng)和肝臟。同時可累及腎、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，造成不同程度的臟器損傷4、DIHS的死亡率可達10%，最常見的致死原因是暴發(fā)性肝炎和肝壞死診斷標準應進行病史采集、全面體檢和必要的實驗室檢查，包括服藥種類、皮疹出現(xiàn)時間和演變特點、內(nèi)臟受累的實驗室指標等，并積極排除其他潛在的嚴重疾病，包括感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。組織病理學：DIHS皮損組織病理改變大多為非特異性。表皮可有散在壞死的角質(zhì)形成細胞，真皮有較多的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，還可伴有真皮水腫。如果真皮浸潤細胞具有向表皮性傾向時需與皮膚淋巴瘤及假性淋巴瘤鑒別。鑒別診斷1、發(fā)疹性藥疹：DIHS的早期癥狀與之相似，但前者有4點可供鑒別：發(fā)病較遲；發(fā)熱；面部和(或)手足部特征性水腫；多發(fā)性淋巴結增大。2、紅皮?。撼？烧页黾t皮病發(fā)病原因，皮損組織病理活檢有助提示原發(fā)皮膚病。3、藥物性假性淋巴瘤：起病慢，進展亦慢，皮損常為孤立的結節(jié)或斑片。4、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰性皮病(AGEP)：DIHS的膿皰數(shù)量少，AGEP好發(fā)于褶皺部位，其膿皰出現(xiàn)早、痊愈快、通常嗜酸性粒細胞計數(shù)為1.5×109／L。5、Stevens-Johnson綜合征(SJS)：兩者的臨床與皮損組織病理表現(xiàn)不同，SJS大皰在表皮，而DIHS大皰是真皮水腫所致，DIHS無黏膜損害或很輕。6嗜酸性粒細胞增多綜合征：該病與藥物致敏無關。皮損常為皮炎、濕疹樣改變，也可為風團樣斑塊。外周血嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)>1.5xl09／L，持續(xù)6個月以上。皮損組織病理檢查示真皮血管周圍常有較多嗜酸性粒細胞浸潤。臨床治療早期診斷和停用致敏藥物對改善患者的預后至關重要，系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素是目前DIHS的主要治療手段。DIHS的臨床變異較大，治療應注意個體化原則，治療方案應根據(jù)內(nèi)臟器官受累的嚴重程度選擇。應根據(jù)患者病史、服用藥物的理化特性、潛伏期以及既往報道來判斷藥物與本病的相關性。對癥治療包括降溫、外用糖皮質(zhì)激素軟膏減輕皮膚癥狀。不宜采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法以及糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效的重癥DIHS患者，可考慮使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。急性期應避免經(jīng)驗性使用抗生素或非甾體抗炎藥，藥物間交叉反應可能加重臨床癥狀或使其復雜化。多數(shù)DIHS患者停止致敏藥物后可完全康復，臨床病程和預后在個體間存在較大差異。皮膚方面的主要后遺癥是慢性剝脫性皮炎，也可出現(xiàn)色素改變和瘢痕?；颊咴跀?shù)月到數(shù)年后出現(xiàn)自身免疫性疾病，包括1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎、硬皮病樣移植物抗宿主病樣皮損、紅斑狼瘡和白癜風等，稱為免疫重建綜合征，其中以甲狀腺疾病最為常見。

前言：關于這個話題，想寫很久了，卻遲遲沒有完成。去年下半年，有好幾個患者服用卡馬西平后出現(xiàn)藥疹，有的輕，有的重，所幸發(fā)現(xiàn)得早，早早處理，患者很快就完全恢復了。昨天會診了一個病人，經(jīng)過仔細詢問病史，也是考慮止痛藥物所致重癥藥疹，病人很重，全身多器官功能受損，曾命懸一線，特地120救護車從福建送到上海來救治，這么嚴重的病情，如果能早發(fā)現(xiàn)，早處理，那患者也就不用吃這么多苦頭了，預后也會大有不同。因此，乘今天，也就是2024年新年第一天值班的機會，趕緊完成多年前一直拖欠的這件事情。皮膚受累的藥物不良反應俗稱“藥疹”，亦稱“藥物性皮炎”，指藥物通過口服、注射、吸入等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損。大多數(shù)藥疹是一個良性病程，然而有2%的藥疹卻是嚴重而致命的，可累及機體的其它系統(tǒng)，稱為“重癥藥疹”（severecutaneousadversereactions，SCARs）。SCARs主要包括以下3種類型：Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）、伴嗜酸粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）。Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）(簡稱SJS/TEN)是以表皮剝脫和黏膜損害為特征的可危及生命的嚴重皮膚不良反應（Severecutaneousadversereactions，SCARs)。1922年，由Stevens和Johnson對本病進行了詳細描述。SJS和TEN是同一疾病譜的不同致病階段，根據(jù)其所累及皮膚粘膜面積分類：表皮剝脫面積<10%時被定義為SJS，表皮剝脫面積在10%-30%時定義為SJS/TEN并存，表皮剝脫面積≥30%時被定于為TEN。SJS和TEN通常發(fā)生在治療的早期，治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn)，也可能延遲至治療數(shù)月后，通常發(fā)生在藥物暴露后的4-28天。SJS臨床表現(xiàn)為非特異性斑丘疹、水皰、表皮壞死剝脫，主要累及軀干，可出現(xiàn)黏膜和生殖器潰瘍。皮損的類型及受累情況差異較大，早期皮損多初發(fā)于軀干上部、四肢近端和面部，為靶型或紫癜樣表現(xiàn)，逐漸擴散至軀干和四肢遠端，嚴重者可出現(xiàn)水皰、大皰甚至大面積融合成片的表皮松解。大面積表皮松解可導致真皮外露形成大片糜爛、滲出，易導致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜損傷是SJS/TEN的臨床特征之一，可出現(xiàn)黏膜侵蝕、糜爛和出血?？砂橛邪l(fā)熱、咽痛、關節(jié)痛或腹痛。臨床上，SJS/TEN需與表現(xiàn)為皮膚或黏膜水皰、潰瘍的疾病相鑒別。有報道顯示SJS/TEN發(fā)病率較低（1.58-2.26例/百萬人），但其死亡率較高(SJS：4.8%；TEN：14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由藥物導致，感染、自身免疫性疾病、放射線治療和惡性腫瘤等也可誘發(fā)。發(fā)病機制為細胞毒性T淋巴細胞、NK細胞、中性粒細胞和巨噬細胞活化參與的皮膚免疫反應。SJS病理顯示為角質(zhì)形成細胞凋亡，真皮淋巴細胞浸潤和表皮分離。TEN病理表現(xiàn)為界面皮炎，真表皮交界處T淋巴細胞浸潤和角質(zhì)形成細胞凋亡以及表皮壞死伴少量T淋巴細胞浸潤。最常見的致敏藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非甾體類抗炎藥和別嘌醇等，有報道PD-1也可能誘發(fā)本病。常見的致敏危險因素：抗癲癇藥：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪；抗生素：復方新諾明大牛股磺胺類藥物、青霉素類、頭孢菌素類；非甾體抗炎藥：對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛；其他藥物：別嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中藥、減肥藥；感染：支原體肺炎、單純皰疹病毒或腺病毒感染卡馬西平是神經(jīng)內(nèi)科常用于治療癲癇、三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變痛性痙攣等的藥物，是我們神經(jīng)內(nèi)科的“神”藥之一，但因其副作用而常不作為一線首選?？R西平引起的可能具有已知劑量或濃度依賴性的不良反應包括頭暈、共濟失調(diào)和眼球震顫，其他不良反應，如再生障礙性貧血、低鈉血癥、白細胞減少、骨質(zhì)疏松癥、肝損傷和超敏反應（如MPE、DRESS、SJS/TEN）具有復雜的劑量反應關系，難以描述明確的線性劑量反應關系。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，安全性、耐受性更佳，但卡馬西平價格便宜，更容易買到，且效果較奧卡西平更強，臨床應用仍較廣泛?？R西平是亞洲人中引起藥物性SJS/TEN最常見的藥物，占病例的25%至33%，在白種人中占5%至6%。有研究顯示人白細胞抗原（HLA）基因與SJS/TEN等重癥藥物不良反應的發(fā)生風險有關：HLA-B1502—卡馬西平；HLA-A3101—奧卡西平；HLA-B5801—別嘌呤醇；HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和復方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的漢族，在白種人只有1-2%。但將SJS/TEN與HLA-B1502等位基因聯(lián)系起來的證據(jù)非常有限，另在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，患者用藥的方法，尤其加量方法可能對SJS/TEN的發(fā)生有關系，因此在臨床中并沒有強行對使用卡馬西平的病人進行HLAB1502基因檢測，而是告知患者用藥過程中緩慢加量，并注意監(jiān)測藥物副作用，尤其是觀察有無皮疹、皮膚發(fā)癢等癥狀，如果出現(xiàn)，則立刻停藥，并及時到醫(yī)院就診，如皮損嚴重，需要到皮膚科?？凭驮\。我們在臨床也會遇到有的患者因停用卡馬西平后痛性痙攣無法忍受，自行加藥后皮疹再增加的。處理：SJS/TEN是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與的一種全身性的危重癥疾病，如何行之有效的治療目前仍存在著各種異議。初步確定誘發(fā)SJS/TEN的藥物并盡快停止服用是控制病情發(fā)展的重要因素。越早停用誘發(fā)藥物，預后越好。注意創(chuàng)面局部處理，重癥患者加強補液和營養(yǎng)、對癥、支持以及防治感染等綜合治療。參考文獻：Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專家共識部分資料來源于網(wǎng)絡

一般來說，病情較輕的藥物過敏紅疹，3到5天就可以自愈。?藥物過敏紅疹是藥物不良反應的一種表現(xiàn)形式。如果只是皮膚上有紅斑、丘疹，伴有一些瘙癢，停用致敏藥物后3到5天，紅疹會逐漸消退。紅疹自然褪去后，可能會遺留色素沉著，或者有糠狀脫屑。如果克制不住撓抓皮膚，我們可以口服氯雷他定片或者西替利嗪片等抗組胺藥，來緩解皮膚瘙癢。為了減少炎癥的色素沉著，我們可以外涂具有消炎、抗過敏的糠酸莫米松乳膏。單純出現(xiàn)過敏紅疹，一般不用太擔心。如果不僅僅是皮膚上有紅疹，還出現(xiàn)了水腫、發(fā)熱、關節(jié)疼痛等情況，就不要在家等著自行恢復，立馬去醫(yī)院就診，這時極有可能出現(xiàn)過敏性休克，危及生命。

病毒疹即病毒感染引發(fā)的皮疹，也較多見，而且經(jīng)常需要與藥物不良反應引起的皮疹（下面簡稱“藥疹”）相鑒別。一些細節(jié)有助于鑒別診斷，列舉3點：一般來說藥疹會癢，病毒疹一般不癢或者輕微癢；有的病毒疹發(fā)疹會有順序，比如麻疹從面部到四肢，而藥疹沒有這樣的規(guī)律；再有，藥疹嗜酸性粒細胞可以增高，而病毒疹往往降低等等。事實上二者的鑒別比較困難，需要皮膚科醫(yī)生針對具體情況進行分析判斷。

新型冠狀病毒致病力下降，國家適時調(diào)整防疫政策，讓國家、社會及個人防控壓力得到很好地緩解，每個人得以繼續(xù)更好地發(fā)展；但是新冠病毒傳播力極強，感染后部分同胞仍有比較明顯的癥狀（發(fā)熱、頭痛、咽痛、關節(jié)痛、味覺下降及皮疹等），給大家?guī)砹送纯嗟慕?jīng)歷！特別是兒童，尤為需要重視！在疫情放開的這二周的門診工作中，發(fā)現(xiàn)2/3的患兒為新冠病毒感染后發(fā)生皮疹，但是兒童面診的難度大，皮疹的特點復雜，寶寶的用藥特殊，導致了很多新冠有皮疹的寶寶不能得到及時有效地就診或咨詢；結合我個人直接承擔北京兒童醫(yī)院的防疫工作及大量皮膚門診工作的經(jīng)驗，特總結兒童感染新冠病毒后皮疹，分類如下（按發(fā)生地幾率，由高及低依次排列）：1、感染反應疹（類似于發(fā)熱后出疹子）：感染新冠病毒后，機體會做出積極的作戰(zhàn)反應。首先利用自身的抵抗力殺死病毒，最先表現(xiàn)的是發(fā)熱，機體想通過升高溫度（發(fā)燒）殺死病毒；此外，還會動用呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)來對抗病毒，比如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等方式排除病毒；還會調(diào)整人體血液分布（聚集于頭部及上身部），就會出現(xiàn)頭痛、煩躁等；通過一段時間的正邪抗爭后，機體打敗了病毒，體溫下降。除了呼吸道、消化道外，皮膚也是重要的排毒器官。一旦出現(xiàn)這些皮疹，提示機體快要戰(zhàn)勝病毒。從臨床表現(xiàn)看這類皮疹有自身特點：①多數(shù)從頭面開始，然后累及軀干、再到四肢，多數(shù)比較快，1-2天全身受累；②皮疹顏色比較淡，觸之表淺（病理表現(xiàn)為真皮淺中層血管周圍炎），大多數(shù)是對稱，融合不明顯或部分融合（疹間皮膚其實也是有病變的）；③瘙癢不明顯，多數(shù)孩子沒有什么癥狀；④因為機體經(jīng)歷了邪正相交的這場抗爭，所有大多數(shù)孩子表現(xiàn)為的比較疲憊，如精神狀態(tài)略差，吃奶不好、夜間睡眠不踏實；此時需要予以寶寶充分休息，逐漸補充（食欲恢復后切忌暴飲暴食，以免發(fā)生余毒未消，再次發(fā)熱，家長朋友一定要注意）。建議飲食清淡、避免受風著涼；皮膚方面可以溫水清潔后潤膚；一般數(shù)日即可緩解；皮疹也可以在數(shù)日內(nèi)消退，多數(shù)不需要過度干預。在我們門診當中，很多寶寶是這類皮疹，提醒家長和醫(yī)生朋友，遇到這類皮疹不要緊張，勿需過度治療干預。兒童與成人不同，因為兒童的臟器比較柔弱，對抗病邪的能力較成人差，所以常常通過皮膚這個器官來排毒，這個也是兒童比較特有，而在成人很少見。2、過敏反應疹（多數(shù)為藥物過敏出疹）：在治療發(fā)熱過程中，可能會使用很多藥物治療相應的癥狀。藥物在發(fā)揮治療作用的同時，對于機體來說也是一種外來物。機體在抵抗外界病毒感染的同時，各個器官還需要適應不同的藥物進入體內(nèi)的這一過程。這個過程可能就會出現(xiàn)過敏反應。在很多藥物過敏反應的病例中，很多寶寶有過敏體質(zhì)（或以前有過敏性疾病或過敏性家族史），這類小朋友的藥物過敏的幾率更高一些。因此這類小朋友在用藥過程中需要小心一些，盡量簡化用藥；在允許的情況下，盡量避免多種藥物同時使用。這類皮疹不像第一種皮疹比較單一，這類皮疹可以表現(xiàn)多樣。大致有以下特點：①沒有出疹順序，可以任何部位首先發(fā)生；②比較瘙癢；③皮疹多數(shù)對稱，但是很多大小不一；④皮疹比較鮮艷，或者色澤比較深；⑤需要積極治療，多數(shù)持續(xù)加重或者緩解后容易反復；這類皮疹有以下幾種類型，如蕁麻疹樣、多形紅斑樣、紫癜樣、濕疹樣及水皰、大皰病樣等等。根據(jù)皮疹特點，判斷性質(zhì)后，輕癥可以給予抗過敏及外用糖皮質(zhì)激素治療；重癥者需要注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松或甲強龍等）治療。如果皮疹非常重，出現(xiàn)水皰大皰，甚至全身皮膚剝脫，需要評估內(nèi)臟受累情況，有條件及時就醫(yī)住院治療。有些時候，患者皮疹非常符合過敏性皮疹，但是找不到可疑的過敏性藥物；這種情況有可能：①有些藥物在以前用過不過敏，但是在新冠病毒感染的情況下，可能就會出現(xiàn)過敏。我的門診發(fā)現(xiàn)新冠出現(xiàn)發(fā)熱，使用布洛芬退熱容易出現(xiàn)皮疹，而其他退熱藥相對少見。這種現(xiàn)象在其他病毒感染下也可以見到，比如EB病毒感染的情況下使用阿莫西林容易出現(xiàn)藥物過敏。②有些過敏并不是藥物引起，有些食物、季節(jié)、環(huán)境也可以引起過敏，這種情況下不一定非得找到過敏因素，有可能就找不到，這個時候按過敏治療，后期注意修復皮膚屏障，再過敏的機會就少了。③有些過敏癥，比如兒童的蕁麻疹、多形紅斑、過敏性紫癜等也可以由感染誘發(fā)，新冠是感染因素之一，也可以引起這些。但是藥物疹和這些疾病在臨床表現(xiàn)上還是有些區(qū)別，需要仔細去鑒別。3、物理性皮疹（熱、汗液等物理因素）：有些寶寶一般狀態(tài)轉好、體溫也恢復正常，但是也伴有皮疹，這些皮疹的特點：①容易在軀干部位，有時也可以發(fā)生在四肢近端；②伴有瘙癢；③皮疹多發(fā)，但是孤立，不融合，可以看到皮損帶尖兒（在四肢可以比較大）；④涼快的時候可以緩解一些，熱時顯著；這種皮疹也叫熱疹（汗腺炎），輕度的也叫痱子；重的時候可能會出現(xiàn)化膿性汗腺炎或者毛囊炎（小癤子）。這些皮疹主要是在發(fā)熱的時候、汗液太多未及時清潔或者汗液未出透刺激或堵塞汗腺或毛孔所致。因此，這類皮疹需要在寶寶出汗后，予以清潔潤膚。降溫后避免再次捂熱。一般這種情況不需要過度藥物治療。有些寶寶在以往有特應性皮炎/濕疹、皮膚瘙癢癥、慢性皮炎、癢疹等情況，在發(fā)熱后也可能出現(xiàn)反復，需要注意及時防護及治療。4、免疫反應疹（誘發(fā)了免疫反應出疹）：有時候病毒感染可能誘發(fā)免疫反應，多數(shù)是由病毒抗原抗體結合后沉積在血管壁、基底膜帶或者結締組織間而引起，或者激發(fā)了機體的細胞毒反應，或全身炎癥反應。這種寶寶在皮疹發(fā)生的同時，往往體溫不容易下降，病情持續(xù)不緩解。這種皮疹往往多發(fā)，病理上表現(xiàn)為血管炎、毛細血管擴張、肉芽腫或者潰瘍、壞死；臨床可表現(xiàn)為凍瘡樣、川崎病樣等，這多與病毒毒力強，免疫反應激烈有關。在新冠肺炎發(fā)生初期，這種情況比較常見，目前隨著病毒毒力的下降，這種皮疹的發(fā)生率已經(jīng)非常少見了。在發(fā)生這種情況時，需要結合多種化驗及檢查進行病情評估。治療方面，在明確診斷后往往需要系統(tǒng)治療。5、其他類型的皮疹寶寶在新冠病毒感染后，還可能出現(xiàn)一些皮膚表現(xiàn)/非特異性的皮疹，如瘙癢、皮灼痛、皮膚干燥/丘疹、抓痕、少量紫癜、脫皮、汗皰疹、面部皮炎等，多數(shù)通過對癥處理可以緩解。在寶寶整體病情轉好（熱退、精神轉好，納食和睡眠恢復等）的情況下，多數(shù)不是大事，家長朋友們不要太緊張?？傊?，新冠感染后出現(xiàn)皮疹，在兒童相對常見，需要仔細分析，予以相應分類，經(jīng)過積極處理，避免相應的原因多數(shù)可以很快恢復。注：因疫情防控政策調(diào)整，新冠病毒感染的兒童劇增，患有皮疹的寶寶也特別多，但是面診的難度大，皮疹的特點復雜，寶寶的用藥特殊，導致了很多新冠有皮疹的寶寶不能得到及時有效地就診或咨詢；和網(wǎng)站溝通，自今日起所有咨詢費用下調(diào)一半以下，每日咨詢數(shù)量不受限制（如有資費回調(diào)，會及時發(fā)布）。有需要的家長可以及時和我聯(lián)系。需要強調(diào)的是，一定要把就診的資料、化驗（如有的話）及寶寶的皮疹高清照片上傳齊全，這樣可以節(jié)省時間，提高問診效率。目前已在線問診的寶寶，一律延長問診時間至7天，以補充價格調(diào)整帶來的福利。相信通過大家努力，一定能戰(zhàn)勝疾病，共保健康，共建美好家園。最后特別感謝好大夫平臺，感謝有你們，一切將會變得更美好！