藥物性皮炎

為什么你的濕疹總也好不了？因為它很可能就不是濕疹。 在下濕疹這個診斷之前，至少應該排除 1.接觸性皮炎：問病史，做過敏源測試，斑貼試驗。接觸性皮炎比較容易識別，因為和接觸物范圍一致，但是有些系統(tǒng)性接觸性皮炎 不容易被識別，可以通過斑貼試驗進一步明確（圖1.2）。 2. 藥疹：皮疹多呈特殊的紫紅色(圖3)，起疹前一個月內(nèi)的開始使用的，常見的有感冒藥，鎮(zhèn)痛藥，抗生素等，有些老年患者長期服用的藥物如阿司匹林，降脂藥，鈣通道阻滯劑類的降壓藥都需要注意 3.特應性皮炎：這個病近年來發(fā)病率升高，原因一方面是咱們國家工業(yè)化進程，污染物致敏源增多，另外一方面是對這個病的認識提高了，過去被漏診，誤診的患者被識別出來，那些被診斷為嬰兒濕疹，神經(jīng)性皮炎，結(jié)節(jié)性癢疹，手足部濕疹的患者，如果本人或者家族中有過敏性鼻炎，過敏性哮喘，過敏性結(jié)膜炎，或者有其他診斷為濕疹的患者，一定要高度警惕這個病，這個病需要長期管理，充分了解后，避免很多盲目治療和過度治療，以及精神方面的焦慮。嬰幼兒階段皮疹主要在面部，軀干，四肢伸側(cè)(圖4)，在成人階段可能只出現(xiàn)在手足部位(圖5)，長期被診斷為足部濕疹，足癬，接觸性皮炎等。還有的表現(xiàn)為錢幣狀皮炎，如果有特應性素質(zhì)(患者本人或者三代之內(nèi)有血緣關(guān)系的親屬有過敏性鼻炎，過敏性結(jié)膜炎，過敏性哮喘或者"濕疹"的），也應該考慮是特性性皮炎，建議做血常規(guī)和總IgE，如果嗜酸性細胞增高和/或總IgE升高，基本可以診斷特應性皮炎。 4. 脂溢性皮炎：在嬰幼兒階段容易和特應性皮炎混淆(圖6)，嬰幼兒的特應性皮炎一般發(fā)生在三個月之內(nèi)，可以自愈，但是特應性皮炎可以遷延不愈。特應性皮炎在嬰幼兒階段一般出現(xiàn)在找面部，軀干，四肢伸側(cè)，口水巾區(qū)和尿不濕區(qū)一般不受累；但是脂溢性皮炎主要分布在身體皺褶部位，如腋窩，腹股溝(如圖1）。在成人階段一般局限在面部和頭皮等皮脂分泌旺盛的的部位。但是要注意一種表現(xiàn)為脂溢性皮炎的特應性皮炎，患者頭皮部位是脂溢性皮炎，有特應性素質(zhì)，全身反復出現(xiàn)濕疹樣表現(xiàn)，肘窩受累(特應性皮炎的典型部位)，所以，他是一位特應性皮炎的患者，而不是脂溢性皮炎+濕疹。 5.有一些特殊的表現(xiàn)，有可能也出現(xiàn)在特應性皮炎中非典型表現(xiàn)形式，如圖7錢幣狀皮炎，白色糠疹(圖8)，幼年性跖部皮炎(圖9），追問病史如果有特應性體質(zhì)，或者血總IgE明顯升高， 都不應該簡單診斷為濕疹。 臨床上如果不加考慮，就把上述所有情況都診斷為“濕疹”，那干脆診斷為“皮膚病”不是更省事兒！ 上面每一個展開都有很多知識，待以后陳靜醫(yī)生慢慢道來吧。 圖5 成人特應性皮炎 可以只出現(xiàn)在手足部位，也經(jīng)常被診斷為濕疹，神經(jīng)性皮炎。 圖6 嬰兒期脂溢性皮炎一般出現(xiàn)在三個月之內(nèi)，因為這期間皮脂腺比較肥大，疾病有自限性，但是特應性皮炎遷延不愈，需要長期管理。 圖8 面部白色糠疹，全身皮膚干燥，追問病史，這個患者有過敏性鼻炎，家族中也有過敏性鼻炎和哮喘患者，所以，他是個特應性皮炎的患者。

文章導讀有些過敏體質(zhì)的人對很多的物體都會出現(xiàn)過敏的情況。我們在醫(yī)院進行輸液的時候，經(jīng)常會看到醫(yī)生先給病人進行皮膚測試，看看病人是否對青霉素之類的藥物過敏，過敏也是一種很嚴重的問題，嚴重的過敏，會導致身體出現(xiàn)休克的狀況，有些人對中藥也會產(chǎn)生過敏的反應。下面介紹一下如果中藥過敏，怎么治療？服用中藥也需要警惕藥物過敏有些人的體質(zhì)狀態(tài)原因經(jīng)常會出現(xiàn)劃分過敏、金屬過敏或者藥物過敏等等，而藥物過敏也是非?？膳碌囊环N現(xiàn)象。我們經(jīng)?？吹皆卺t(yī)院驚醒藥物注射時通常會先給病人進行皮試測驗，以謹防患者會藥物出現(xiàn)過敏反應。藥物過敏常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)休克或死亡。過敏反應是一類不正常的免疫反應。免疫反應的異常，無論是過強或過弱，對身體都是不利的，會引起一系列的病變;由藥物引起的這種情況就是藥物過敏。在人體內(nèi)有一個免疫系統(tǒng)，當病菌或其他異物侵入身體以后，免疫系統(tǒng)就會產(chǎn)生免疫反應，把病菌等消滅，這是對人體有益的免疫反應。但是，有些孩子的這種防御功能過強，會對某些物質(zhì)產(chǎn)生過強的反應，甚至引起組織損傷，造成病變，這就成為不利于人體的免疫反應，也就是過敏反應。過敏反應是一個不可忽視的問題。有些中藥也能引起過敏反應，如穿心蓮、雙黃蓮、魚腥草、紫珠草、烏賊骨、羚翅解毒丸和云南白藥等，都可以引起過敏性休克。從過敏的發(fā)生率來看，化學合成藥品的致敏率高于天然藥物，中藥的致敏率比西藥低。當然，中藥過敏問題也不可忽視。如果懷疑復方藥劑中有某些中藥可能引起過敏，可以分別逐一口服，以觀察反應。哪幾類中藥易致過敏?中藥一般可分為植物藥、動物藥和礦物藥，其中蟲類藥物最常引起過敏。資料表明，可致敏的中草藥有100多種，其中植物類中藥中魚腥草、穿心蓮、板藍根、丹參、蒼耳子、熟地、柴胡等易引起過敏;動物類中藥如水蛭、蟾蜍等較易引起過敏反應;礦物類中藥的冰片、雄黃、石膏等也可引起過敏反應。還有一類中藥具有光敏性，如補骨脂、白芷、天竺黃、荊芥、防風、沙參等，患者服用后可對光敏感性增加，出現(xiàn)日光性皮炎等。中藥引起的過敏反應與西藥過敏反應類似，一般包括以下幾種過敏現(xiàn)象。皮膚過敏反應：主要表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、麻疹樣皮疹、多形紅斑、濕疹樣皮疹。常見的致敏中藥為：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢草、瓦楞子、天竺黃等;沖服的有生蜈蚣粉;口服的有復方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板藍根、柴胡注射液等。局部過敏反應：如口服六神丸、枇杷膏，可以引起喉頭水腫，部分人接觸枯礬的部位會出現(xiàn)過敏性丘疹。全身過敏反應：臨床表現(xiàn)為四肢麻木、大汗淋漓、面色蒼白、胸悶氣短、血壓下降等，嚴重者可致心律失常、溶血反應，也可以引起血管神經(jīng)性水腫、哮喘等癥狀，甚至出現(xiàn)休克，若搶救不及時，后果不堪設(shè)想。容易引起全身過敏反應的藥物有：口服的牛黃解毒丸;肌肉注射的板藍根、穿心蓮、柴胡;靜脈滴注的復方丹參液等。醫(yī)生提醒，為預防中藥過敏，用藥前應詳細了解藥物成分、性能及可能發(fā)生的毒副作用和過敏反應，遵醫(yī)囑規(guī)范使用，切莫自行其是。用藥期間需密切觀察，分清過敏反應程度輕重，是局部反應還是全身反應。局部過敏反應只限于與藥物接觸的肢體和區(qū)域，并不伴有全身癥狀。中藥過敏怎么辦?過敏反應尤其是過敏性休克，是一種嚴重的疾病，應予警惕。如果發(fā)生過敏性休克，應積極治療。搶救的關(guān)鍵在于爭分奪秒，盡快采取必要的措施。首先應讓病人躺平，頭部處于低位。立即注射腎上腺素0.3～1.0毫升。必要時可在10～15分鐘重復注射腎上腺素，病情危重者可靜脈注射。要注意保暖，如發(fā)紺或呼吸困難，應給氧氣或進行人工呼吸。緊急時也可以用指甲壓迫“人中”穴，或針刺雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”。有的病人可能有輕度的過敏性休克癥狀，如全身無力、寒顫、頭暈等，這時也不要麻痹大意，應該進行必要的治療。為了防止過敏性休克的發(fā)生，對于一些容易引起過敏性休克的藥物，最好在醫(yī)生的監(jiān)督下注射，不要擅自在家中自行注射。

隨著越來越多的抗腫瘤靶向藥物投入使用，此類藥疹也日益受到關(guān)注。分子靶向抗腫瘤藥物相關(guān)的不良反應與其基因靶位及腫瘤的療效呈正相關(guān)，出現(xiàn)的皮膚不良反應大部分不需要停藥或減量治療，有的隨著繼續(xù)治療可以逐漸消退，或治療結(jié)束后可以恢復，但嚴重皮膚不良反應需要減少劑量或暫停治療。 不同類型的靶向藥物誘發(fā)的皮膚不良反應不盡相同。表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑（包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等），總的皮膚不良反應率為 50％～90％，丘疹樣膿皰疹(痤瘡樣疹、痤瘡樣毛囊炎、脂溢部位的丘疹膿皰疹)最常見，通常發(fā)生在治療 1～3 周，其他不良反應有甲溝炎、毛發(fā)改變（毛發(fā)卷曲變軟、前額變禿、睫毛生長）、皮膚干燥及瘙癢、黏膜炎等。局限性掌跖角化過度伴輕至中度紅斑，是血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和 VEGFR抑制劑最常見的皮膚不良反應，通常發(fā)生于靶向藥物開始治療的2～6周。面部水腫 （主要是位于眶周的淺表水腫，可引起流淚、結(jié)膜松弛)是伊馬替尼藥疹的特征性表現(xiàn)。BRAF抑制劑（維羅非尼、達拉非尼）引起的皮膚不良反應最常見為發(fā)疹性皮疹、角化性鱗狀細胞增生性損害、光敏。靶向于T細胞的抑制性受體如 CTLA-4 (細胞毒 T細胞相關(guān)抗原-4)和 PD-l(程序性死亡分子-1)的藥物則可誘發(fā)白癜風、濕疹等皮膚不良反應。 抗腫瘤靶向治療藥物的藥疹由于其特殊性，除誘發(fā)嚴重藥物反應外一般無需停藥。對紅斑伴瘙癢的常見反應可選用1～2種抗組胺類藥物，如西替利嗪、氯雷他定。對膿皰反應可選用抗生素如米諾環(huán)素、羅紅霉素治療，外用夫西地酸等抗生素藥膏。嚴重藥物反應如藥物超敏綜合征、Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥需要住院治療，一般采用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜注丙種球蛋白的治療方法。

隨著新藥不斷面世、用藥人群不斷增多及濫用藥物愈演愈烈，藥疹發(fā)生率不斷增高。引起藥疹的藥物種類繁多，表現(xiàn)多種多樣，病情輕重不一，嚴重者尚可累及多個系統(tǒng)，甚至危及生命。一、藥物不良反應的危害有多大：據(jù)報道我國每年20萬例死于藥物不良反應，250萬例因為藥物不良反應而住院，3萬例兒童因使用耳毒性藥物而致耳聾。二、什么是藥疹：藥疹（drug eruption）亦稱藥物性皮炎（dermatitis medicamentosa），是最常見的藥物不良反應。指藥物通過口服、注射、吸入、栓劑、外用藥吸收等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應。三、哪些藥物會引起藥疹：幾乎所有的藥均可引起藥疹，是否發(fā)生與人體對藥物的敏感性相關(guān)，但不同種類藥物致病的危險性不同，如阿莫西林、氨芐西林比頭孢菌素更易引起藥疹。臨床上易引起藥疹的藥物有：①抗生素：如青霉素類、磺胺類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素類；②解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、對乙酰氨基酚（為“感冒藥”的常用成分之一）等；③鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥：如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等；④異種血清制劑及疫苗：如破傷風抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤各種生物制劑。其他如抗痛風藥物、抗甲狀腺功能藥物和吩噻嗪類藥物引起藥疹也不少見，近年來各種中成藥導致的藥物不良反應也時有發(fā)生。四、過敏引起的藥疹具有哪些特點：：①有一定的潛伏期，首次用藥一般約需4~20天才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，已致敏者再次用藥，可在數(shù)分鐘至24小時內(nèi)發(fā)??；②只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者服藥者；③皮損及病情輕重與藥物劑量無關(guān)，高敏狀態(tài)下即使極小劑量藥物也可致嚴重的藥疹；⑤在高敏狀態(tài)下可發(fā)生交叉過敏及多價過敏現(xiàn)象，前者指機體被某種藥物致敏后，若再用與該種藥物化學結(jié)構(gòu)相似的藥物也可以發(fā)生過敏反應（如青霉素過敏患者中有10~20%對頭孢類抗生素也發(fā)生反應）；后者指個體處于高敏狀態(tài)時，同時對多種化學結(jié)構(gòu)物無相似之處的藥物發(fā)生過敏；⑥病程有一定的自限性，抗過敏和糖皮質(zhì)激素治療常有效。五、藥疹的類型有哪些：藥疹的臨床表現(xiàn)復雜，不同藥物可引起同種類型藥疹，而同一種藥物對不同患者或同一患者在不同時期也可以引起不同臨床類型的藥疹。常見的類型有：固定性藥疹、蕁麻疹型藥疹（發(fā)“風疹塊”）、 麻疹型或猩紅熱型藥疹、多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、光敏性藥疹等。臨床上將病情嚴重、死亡率較高的重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松懈型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹稱為重型藥疹。六、藥疹需要與哪些疾病鑒別：本病由于表現(xiàn)復雜，因此鑒別診斷也比較復雜。麻疹型或猩紅熱型藥疹與麻疹（俗稱“出痧子”）或猩紅熱進行鑒別；大皰型表皮松解型藥疹應與葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征進行鑒別；生殖器部位的固定性藥疹出現(xiàn)破潰時，應與生殖器皰疹、硬下疳等進行鑒別。一般來說，藥疹皮損的顏色較類似皮膚病更為鮮艷，瘙癢更為明顯。七、如何防范藥疹的發(fā)生：藥疹為藥源性疾病，因此預防尤為重要。臨床用藥過程中必須注意：1.醫(yī)生用藥前應仔細詢問藥物過敏史，查看病人藥物過敏記錄卡，避免使用已知過敏藥物或結(jié)構(gòu)相似藥物。2. 應用青霉素、鏈霉素、血清制品、普魯卡因等藥物時應做皮試，皮試前應備好急救藥物，以應急需，皮試陽性者禁用該藥。3. 避免濫用藥物，盡量減少用藥品種。采取安全給藥途徑（如口服比靜脈注射相對安全），對過敏體質(zhì)者盡量選用致敏性較低的藥物，尤應注意復方制劑中含有的已知過敏藥物。4. 注意藥疹的早期癥狀，用藥期間如突然出現(xiàn)不明原因的瘙癢、紅斑、發(fā)熱等表現(xiàn)，應立即停用一切可疑藥物并密切觀察，已出現(xiàn)的表現(xiàn)應作妥善處理。5. 將已知致敏藥物記入患者病歷首頁或建立患者藥物禁忌卡片，囑病人牢記，每次看病時主動告知醫(yī)師。八、藥疹如何治療：藥疹的治療首先是停用致敏藥物，包括可疑致敏藥物，慎用結(jié)構(gòu)相近似的藥物，加速藥物的排出，盡快消除藥物反應，防止和及時治療并發(fā)癥。輕型藥疹可給予一般抗過敏藥、維生素C等，局部對癥處理；重型藥疹應及早使用足量糖皮質(zhì)激素、防治繼發(fā)感染、加強支持療法、加強護理及外用藥物治療等。本文系朱敏剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近日，兒童醫(yī)院皮膚科病房接連收入幾個外地及北京周邊地區(qū)重癥藥物性皮炎的患兒，有的甚至發(fā)展為重癥滲出型多型紅斑（SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（TEN）等，病情危重。原因無一例外，都和家長使用藥物不當造成。的確，兒童是一個特殊的群體，抵抗力低，上呼吸道感染、意外傷害等疾病發(fā)病率高。有些家長，缺乏醫(yī)療常識，經(jīng)常自行給予一些藥物治療，但使用不當，經(jīng)常誘發(fā)藥物性皮炎，輕者加重原發(fā)疾病，重者危機患兒生命。比如，上述入院治療的患兒之一，就是因為病毒性感冒，媽媽給孩子口服一些頭孢類抗生素引發(fā)所致。在這里，通過給大家解答幾個家長常常提到的問題，讓我們化解一些我們以前對于藥疹的誤區(qū)：1、“醫(yī)生，不可能啊，這個藥我們家孩子都吃了10幾天了，都沒事，怎么會過敏呢？”答：其實，藥物性皮炎有一定的潛伏期，一般第一次用藥后，需要經(jīng)過4～20天（平均為8～10日）的致敏期，機體處于潛在性變應狀態(tài)，無癥狀，繼續(xù)用藥才發(fā)生變態(tài)反應。如過去用藥已經(jīng)使機體處于變應狀態(tài)，再次用藥，則24-48小時之內(nèi)就會發(fā)生反應（后一種情況是家長們一般認為的過敏時限）。2、“醫(yī)生，不對啊，頭孢類的藥物我們孩子經(jīng)常用的啊，一直沒事，怎么這次發(fā)生過敏了呢？”答：同一類藥物之前口服不過敏，不代表一定不會對其過敏。因為，不同種類、不同廠家，甚至不同批次生產(chǎn)的同一類藥物，可能由于結(jié)構(gòu)微細差異是完全可能發(fā)生過敏反應的。舉個簡單的例子，青霉素每次使用前都需要皮試，就是這個道理。3、“大夫，孩子這次頭孢過敏，是不是以后都不能用頭孢類的藥物了？”答：答案是肯定的，至少在孩子每次就診前，都應該告知醫(yī)生這一情況，避免藥物性皮炎的再次發(fā)生。原因是：發(fā)生了藥物變態(tài)反應的個體有可能會對化學結(jié)構(gòu)相近似的藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏。少數(shù)患兒還可發(fā)生多價過敏，即在藥物性皮炎的急性期，對于一些結(jié)構(gòu)式不同的普通藥物，也發(fā)生過敏反應。所以，急性期我們一般的處理原則就是“能不用的藥物一律不用”。4、“孩子發(fā)生藥物性皮炎有什么特點呢？”答：藥物性皮炎的種類很多，這里請家長們牢記兩句話：瘙癢性皮疹需謹慎、呼困喘憋立就醫(yī)。多數(shù)藥物反應皮疹為暗紅色斑疹、斑丘疹，可以融合，重要特點是瘙癢明顯，對稱分布，多數(shù)可以觀察，但如果孩子出現(xiàn)面色蒼白發(fā)紺、頭暈、憋氣、胸悶、四肢麻木、出冷汗、或因呼吸道水腫或氣管痙攣導致呼吸困難、憋氣時應馬上就醫(yī)。5、“常見的引起兒童藥物性皮炎的藥物有哪些？中藥是不是更安全？”答：常見的有四大類：①解熱鎮(zhèn)痛藥：其中以吡唑酮類和水楊酸類發(fā)病最多；如阿司匹林、索米痛、安乃近等。②磺胺類藥物：以復方新諾明引起的居多。③抗生素：以青霉素引起的最多，特別是氨芐青霉素。④鎮(zhèn)靜安眠及抗癲癇類：如卡馬西平、苯巴比妥及苯妥英鈉等。其它藥物如痢特靈、血清制品也較為常見，近年來中藥引起的藥物過敏也逐漸增多了起來，而且，中藥成分復雜，不容易找出哪一部分為致敏成分，所以，中藥并不是一定安全。6、“懷疑藥疹在家中怎么處理？”答：首先，立即停用可疑藥物。皮疹明顯瘙癢的可以加用一些抗過敏藥物，如撲爾敏、仙特明滴劑、開瑞坦糖漿等，外用爐甘石洗劑、艾洛松軟膏等。有重癥傾向時（患兒精神萎靡、發(fā)熱、皮疹水腫明顯、口周放射紋、出現(xiàn)水皰、口腔和眼等黏膜部位受累），立即就醫(yī)，必要時糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等沖擊治療。本文系張斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。