藥物性震顫

所謂震顫就是我們通常說的“手抖”、“腳抖”或者“頭部抖動(dòng)”，醫(yī)學(xué)解釋指的是身體某個(gè)部位的周期性、節(jié)律性擺動(dòng)，它主要是由驅(qū)動(dòng)肌和拮抗肌節(jié)律性交替收縮導(dǎo)致的異常運(yùn)動(dòng)。有的時(shí)候特指一種疾病如原發(fā)性震顫，但更多的時(shí)候是一些疾病的臨床表現(xiàn)如帕金森病。引起震顫的原因很多，依據(jù)病因可分為生理性和病理性兩大類。生理性震顫通常在清醒時(shí)持續(xù)存在，在睡眠某些階段也存在。這種震顫一般比較微弱，有時(shí)候用肉眼幾乎看不出來（一般為8-13Hz）。還有一種稱為“增強(qiáng)的生理性震顫“，一般在緊張、疲勞、焦慮、激動(dòng)的情況下出現(xiàn)，還有一些內(nèi)分泌疾?。杭卓?、腎上腺功能亢進(jìn)會(huì)出現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)在服用某些藥物或中毒的情況下。通常我們所說的震顫主要是病理性震顫。它影響的肌群有一定選擇性，最常見的部位是肢體的遠(yuǎn)端(主要是手指和手)，其次是肢體近端、頭、舌、下頜等，軀干很少受累。病理性震顫一般在清醒時(shí)出現(xiàn)，頻率大多在4～7Hz，約為生理性震顫的一半，但針對每一個(gè)病人來講，身體各部位的震顫頻率是相對恒定。依據(jù)病因可將震顫分為多種類型，如：原發(fā)性震顫、帕金森病震顫、小腦性震顫、腦干震顫（紅核和中腦性震顫）、皮質(zhì)性震顫、周圍神經(jīng)病性震顫、酒精性震顫、藥物中毒性震顫、肌張力障礙性震顫等。一般來說可以根據(jù)伴隨的癥狀和體征、震顫頻率、與姿勢運(yùn)動(dòng)的關(guān)系、拮抗肌群的肌電活動(dòng)、對某些藥物的反應(yīng)對病理性震顫進(jìn)行鑒別。

上周，我們帕金森專病門診來了一位67歲的阿婆，主訴雙手不自主抖動(dòng)3年，曾去過多家醫(yī)院，服用過多種藥物，療效均不佳。后來雙腿也出現(xiàn)不自主抖動(dòng)，嚴(yán)重影響日常生活，連走路都需要家人攙扶。阿婆來到我院門診，迫切希望能通過DBS手術(shù)治療改善癥狀。 一般來說，適合DBS手術(shù)的患者應(yīng)具備以下條件：（1）病程5年以上。（2）確診為原發(fā)性帕金森病患者，以震顫為主，經(jīng)規(guī)范藥物治療震顫改善不理想。若病人手術(shù)意愿強(qiáng)烈，經(jīng)過評估后可將病程放寬至3年。（3）多左旋多巴治療曾經(jīng)有良好療效。（4）目前藥物治療不能滿意控制癥狀，療效明顯下降或出現(xiàn)了棘手的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙，影響生活質(zhì)量或?yàn)樗幬镫y治性震顫，或?qū)λ幬锊荒苣褪堋?符合基本條件的病人，需要經(jīng)由專業(yè)醫(yī)生的進(jìn)一步詳細(xì)評估，包括運(yùn)動(dòng)癥狀、認(rèn)知功能、神經(jīng)心理、生活質(zhì)量等，從而明確是否可以從DBS手術(shù)中獲益。 那么這位阿婆是不是適合手術(shù)呢？經(jīng)過詳細(xì)問診查體，我們發(fā)現(xiàn)阿婆并不具有典型的帕金森病的表現(xiàn)，也不支持帕金森疊加綜合征，手抖或許另有原因。通過反復(fù)詢問病史，翻看既往病例，明確阿婆的既往用藥，我們將罪魁禍?zhǔn)祖i定為氟桂利嗪——患者為改善頭痛頭暈長期服用了2年的藥物。 也就是說，阿婆可能出現(xiàn)了藥源性錐體外系反應(yīng)。藥源性錐體外系反應(yīng)，就是因?yàn)榉闷渌幬镆鹆耸侄?、肌張力增高、?dòng)作遲緩、面容呆板等類似帕金森病的癥狀。Q：什么樣的患者應(yīng)考慮藥源性錐體外系反應(yīng)？A：首先排除其他可能原因（如帕金森病、帕金森疊加綜合征、原因明確的繼發(fā)性帕金森綜合征），其次明確服藥開始時(shí)間與癥狀出現(xiàn)的先后關(guān)系及劑量反應(yīng)關(guān)系后，結(jié)合患者的病史和查體結(jié)果，可考慮藥源性錐體外系反應(yīng)。Q：哪些藥物可以引起錐體外系癥狀？A：主要見于以下藥物：1. 抗癲癇藥：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉；2. 止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮；3. 抗精神病藥及其他精神類藥物：氟哌啶醇、喹硫平、利培酮、奧氮平、氯丙嗪、奮乃靜、氟西泮、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林；喹硫平4. 抗過敏藥物：異丙嗪、苯海拉明、阿司咪唑；5. 鈣離子拮抗劑：桂利嗪、氟桂利嗪；6. 抗生素：青霉素、環(huán)丙沙星、洛美沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、紅霉素、林可霉素；7. 抗腫瘤藥物：長春新堿、順鉑、紫杉醇、阿霉素、阿糖胞苷、異環(huán)磷酰胺、他克莫司、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤；8. β2受體激動(dòng)劑、支氣管擴(kuò)張劑、擬交感胺藥物；9. 咖啡因、酒精；10. 四苯喹嗪； 除以上所列舉的，臨床上還有許多可以引起錐體外系癥狀的藥物。因此，若在服藥過程中出現(xiàn)了疑似癥狀，最好及時(shí)就醫(yī)并向醫(yī)生提供詳細(xì)的服藥情況。Q：出現(xiàn)藥物源性震顫該如何治療？A：1. 若震顫并不嚴(yán)重而所服用的藥物對患者有明顯的益處，可在監(jiān)測癥狀的情況下繼續(xù)服藥。2. 若震顫已經(jīng)對日常生活造成影響，則需減少服藥劑量甚至停止用藥，并尋找其他不會(huì)因?yàn)橐疱F體外系反應(yīng)并有效的替代藥物。3. 若引起震顫的藥物不能停用，醫(yī)生可能使用普萘洛爾、阿爾馬爾、抗膽堿能藥等進(jìn)行治療。4. 若患者已有錐體外系疾病，應(yīng)慎用可引起錐體外系反應(yīng)的藥物。 最后要提的是，將手抖與帕金森病劃等號是一個(gè)常見的誤區(qū)，不少患者因手抖前來帕金森專病門診就診。但實(shí)際上，手抖并非一定都是帕金森病引起，而帕金森病也并非一定會(huì)出現(xiàn)手抖。 除原發(fā)帕金森病外，良性特發(fā)性震顫、炎癥性疾病、遺傳性疾病、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)疾病（最常見的是甲亢）、中毒和藥物等因素均可引起震顫。 日常生活中，若有手抖癥狀出現(xiàn)，最好及時(shí)就醫(yī)，并提供詳細(xì)的病史，尤其是用藥史以供醫(yī)生做出正確的判斷。切勿自行診治，盲目服藥，不僅耽誤診治時(shí)機(jī)，甚至?xí)霈F(xiàn)副作用。