腰椎管狹窄

脊柱手術(shù)后的康復(fù)很重要。很多脊柱、頸腰椎做了脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)，像腰椎盤突出或者腰椎管狹窄的病人，術(shù)后的康復(fù)是非常重要的?！さ谝粋€，我會讓病人術(shù)后第二天就開始練習(xí)直腿抬高訓(xùn)練。這個作用主要是讓神經(jīng)因為直腿抬高的時候60度、70度或者也不用特別高，這個作用主要是讓神經(jīng)滑動起來，減少術(shù)后的粘連。一般我會讓病人練三到四個星期，這個時候疤痕就比較穩(wěn)定了，所以在之后再練可能對他幫助并不是非常大。當(dāng)然前面這三到四個星期，我一般讓病人每次練，比如10到20下，每天三到四組，長期的堅持?！さ诙€，開始練習(xí)背部的核心的力量，尤其是背部的后伸的這些肌肉。我一般病人是三個星期以后再開始練。為什么？就是特別早，因為早期的病人脊柱需要恢復(fù)的過程。雖然微創(chuàng)的病人對肌肉的干擾也非常小，但是我覺得椎間盤纖維環(huán)還有愈合的過程，三周有一個初步的穩(wěn)定。所以我一般建議病人鍛煉是三周左右，鍛煉的強度也是逐漸的增加。我一般建議三周以后開始練五點支撐。注意腰部跟髖關(guān)節(jié)是保持一條直線，也不要把腰停的特別挺或者是彎著腰屈曲在那。所以保持脊柱相對是中立位，維持三到五秒鐘。五點支撐每次剛開始10到20下，慢慢增加到30到50下，每次保持三到五秒鐘。這種方法再練到比如三周到六周以后，如果情況比較好，這個時候也可以，有一部分人可以開始練小燕飛的動作，小燕飛也是每天兩組，早晚一次，每次三到五秒鐘，每次三十到五十下，但是剛開始也是先從十到二十下慢慢增加。如果做的過程當(dāng)中出現(xiàn)了一些腰部、腿部的疼痛以后，可以先暫?；蛘邷p一減。因為小燕飛的時候還是有一些脊柱的后伸，對肌肉訓(xùn)練的強度比較大，但是有的時候有些人可能對后伸的動作耐受力比較差，病人會退回到練五點支撐，練三個月。三個月以后也建議病人長期的堅持鍛煉，因為做完了腰椎間盤突出這些手術(shù)以后，把椎間盤掉出來的髓核拿掉，不壓迫神經(jīng)了。但是椎間盤本身是受損害的，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了損害，功能還是受到影響的。所以椎間盤是有運動和承受重力的作用，受力的能力包括運動的功能都減弱了。雖然術(shù)后纖維環(huán)能做一些修復(fù)，但修復(fù)完了以后功能還是不如正常，一定要通過肌肉的鍛煉來補償它，所以肌肉的鍛煉能夠保持長期的穩(wěn)定?！さ谝粋€，覺得全身脊柱健康狀態(tài)就覺得坐、站時間長都能夠承受的了，比較舒服?！さ诙€，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因為肌肉力量好了以后，肌肉可以分擔(dān)脊柱的負擔(dān)，而不是把所有的重量、運動都承受在椎間盤這種關(guān)節(jié)上面。所以這也是手術(shù)以后的康復(fù)，跟成功的手術(shù)兩個是對保持長期的效果，兩個是密不可分的。不能只做手術(shù)，只重視手術(shù)，手術(shù)做的再好，如果康復(fù)沒跟上，效果也不好。也是大打折扣的。

對于退行性腰椎管狹窄（DLCS）的手術(shù)治療，充分減壓是最關(guān)鍵的決定因素。為了避免破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過單側(cè)手術(shù)入路進行雙側(cè)減壓【ULBD】是最常用的減壓方法，這種減壓方法被生物力學(xué)證明可以保持完整脊柱80％以上的強度，并且比其他減壓方法可以更好地保護小關(guān)節(jié)。為了提高手術(shù)后恢復(fù)效果，各種微創(chuàng)方法（小切口開放，顯微鏡，擴張通道，椎間盤鏡，內(nèi)窺鏡輔助或全脊柱內(nèi)鏡）已經(jīng)提出要進一步減少手術(shù)傷口和損傷椎旁肌。然而，必須要權(quán)衡最小侵入性的優(yōu)點和有限的視野、有限的工作空間、陡峭的學(xué)習(xí)曲線、放射線暴露、成本、降低的手術(shù)效果、微創(chuàng)并發(fā)癥等一系列缺點。

單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(unilateralbiportalendoscopic,UBE)下減壓是治療退行性腰椎管狹窄(degenerativelumbarcanalstenosis,DLCS)的微創(chuàng)(minimallyinvasive,MI)手術(shù)方法。通過適當(dāng)控制生理鹽水的流入和流出，UBE可以在清晰、放大的手術(shù)區(qū)域內(nèi)進行減壓。

嚴(yán)重腰椎管狹窄-合并腰椎滑脫女性，68歲。1293418間斷腰痛10余年，加重伴間歇性跛行2年病人腰痛10余年，加重2年來間歇性跛行，雙下肢麻木，入院前大小便無力、尿不盡；會陰區(qū)麻木、感覺減退術(shù)前影像學(xué)檢查：腰4-5退變性滑脫，腰椎管多節(jié)段狹窄，腰4-5椎管狹窄嚴(yán)重，椎管基本閉塞、腦脊液不通暢，合并骨質(zhì)疏松癥，高血壓病，肺氣腫、慢性支氣管炎；術(shù)前診斷：腰椎管狹窄癥，不全馬尾綜合癥，腰椎滑脫，高血壓，骨質(zhì)疏松癥治療：全麻下行腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)術(shù)后照片術(shù)后病下肢麻木好轉(zhuǎn)，大小便功能改善，治療效果滿意，病人送錦旗表示感謝，是對我們的鼓勵和鞭策。術(shù)后病人恢復(fù)良好，雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，行走較術(shù)前顯著改善。病人出院前送一面錦旗：“醫(yī)術(shù)精湛治陳疴，醫(yī)德高尚勝親人”，這是對我們工作的肯定，是患者對醫(yī)生給予“照護”的感激和最大的獎賞。我是天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院郭乾臣醫(yī)生，找我就診請?zhí)崆邦A(yù)約。

1、臨床癥狀不同：腰椎間盤突出癥的患者典型癥狀表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛，且疼痛會放射至下肢出現(xiàn)下肢疼痛，伴有麻木、無力；而腰椎管狹窄的患者臥床休息疼痛明顯緩解或消失。除了以上癥狀以外，還可伴隨有間接性跛行的現(xiàn)象。（即行走數(shù)百米后出現(xiàn)癥狀、稍微下蹲休息即可緩解，又可繼續(xù)行走，行走數(shù)百米后又出現(xiàn)同樣癥狀，休息后又可緩解)2、病理表現(xiàn)不同：腰椎間盤突出癥通常是在退行性改變的基礎(chǔ)上，因長期彎腰活動或者不小心扭傷腰部，導(dǎo)致突出的髓核刺激、壓迫神經(jīng)根而引起;而腰椎管狹窄主要是因為腰椎管或者椎間孔出現(xiàn)狹窄的癥狀，壓迫到馬尾神經(jīng)或者神經(jīng)根而導(dǎo)致。腰椎管包括中央椎管和側(cè)方椎管，前者主要指硬膜囊占據(jù)的部分，后者為神經(jīng)根通道，即神經(jīng)根管，其中側(cè)隱窩又是神經(jīng)根管的最狹窄的一部分。腰椎管的大小、寬窄就像人的身高一樣，每個人是不一樣的，有的人椎管發(fā)育就比正常人小，但腰椎管狹窄癥的人通常是在發(fā)育性椎管狹窄的基礎(chǔ)上合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等因素而出現(xiàn)的一種病癥。3、影像學(xué)檢查結(jié)果不同：腰椎間盤突出癥的患者通過影像學(xué)檢查時，可能會出現(xiàn)椎間隙變窄的現(xiàn)象；而腰椎管狹窄的患者通過影像學(xué)檢查時，可表現(xiàn)為局部有明顯的骨質(zhì)增生，或者伴隨有縱韌帶肥厚的癥狀。腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥患者的CT、MRI都有椎間盤突出，但突出的腰椎間盤在這兩個疾病當(dāng)中所起的作用不同。腰椎管狹窄癥的特點是，具有典型的間歇性破行（而且騎自行車沒有癥狀，另外就是神經(jīng)系統(tǒng)查體往往沒有明顯的定位體征。腰椎間盤突出癥的特點是典型的根性癥狀，即疼痛從臀部到小腿，呈放射性，查體有明顯的神經(jīng)定位體征，直腿抬高試驗陽性。

不少患者由于腰腿痛去醫(yī)院檢查，然后看著報告單就懵圈了，上面既寫的有“腰椎間盤突出”，還有“腰椎管狹窄”。這是怎么回事?咋一下查出這么多病，這兩種疾病有沒有關(guān)系?治療又該怎么辦?讓首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科王作偉主任為大家講講。腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥可以同時存在嗎?這兩種病實際上是可以共存的。腰椎間盤在兩個椎體之間，而椎間盤發(fā)生突出一般都是向后側(cè)方或正后方突出的，那后方有什么呢?就是我們的椎管，那向后突出的椎間盤如果壓到后面的椎管，就會造成椎管狹窄。通常情況下，腰椎間盤突出比較輕微的時候，是不會造成腰椎管狹窄，但如果突出得非常大，單純的一個腰椎間盤突出就可以造成腰椎管狹窄。但腰椎管狹窄并不全都是由于腰椎間盤突出引起的!不是所有患者的腰椎管狹窄都是由腰椎間盤突出導(dǎo)致的，它只是其實一個原因。比如腰椎管狹窄的好發(fā)人群是老年人，導(dǎo)致他們腰椎管狹窄最常見的原因并不是腰椎間盤突出，而是黃韌帶的肥厚、關(guān)節(jié)突增生等。這兩種疾病的癥狀也不盡相同!?如果患者只是單純的腰椎間盤突出，常見的癥狀就是下肢的放射性疼痛，疼痛常常從臀部一直往下肢竄。?如果患者得了腰椎管狹窄，不管是何種原因?qū)е碌模３霈F(xiàn)一個典型癥狀就是間歇性跛行，就是走一段路后會出現(xiàn)強烈的腿疼，在休息一段時間后腿疼緩解，又可以繼續(xù)走一段路，但仍然走不了多久后又會出現(xiàn)腿疼，如此反復(fù)。這兩種疾病該怎么治療?這兩種疾病的治療都有保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)保守治療無效，且對患者生活影響很大的情況下，就需要進行手術(shù)治療了。?對于單純的腰椎間盤突出癥患者來說，手術(shù)切掉突出的椎間盤就可以達到對神經(jīng)根的減壓。?對于腰椎管狹窄患者來說，手術(shù)就要復(fù)雜一些，不管什么原因?qū)е碌淖倒塥M窄，我們都需要把致壓物完整地去除掉。?對于腰椎間盤突出導(dǎo)致的腰椎管狹窄患者來說，同樣將突出的椎間盤處理掉，腰椎管狹窄就自然而然地被解決了。

椎管狹窄是指椎管內(nèi)脊髓周圍的空間變得太窄的情況。椎管是貫穿脊柱每一塊椎骨的隧道。椎管內(nèi)包含人體脊髓。椎管內(nèi)的空間越小，脊髓及其分支神經(jīng)(神經(jīng)根)就會受到擠壓。狹窄的空間會導(dǎo)致人體的脊髓或神經(jīng)受到刺激、壓迫甚至壓縮。這會導(dǎo)致背部疼痛和其他神經(jīng)問題，比如坐骨神經(jīng)痛和間歇性跛行。這種情況最常影響脊柱的三個部位:頸部(頸椎狹窄):頸椎由頸部的七塊椎骨組成。這些椎骨被標(biāo)記為頸1到頸7。背部(胸椎)也可能有椎管狹窄，但這種情況很少見。腰部(腰椎狹窄)：腰椎由腰部的五塊骨頭（椎骨)組成。腰椎，從腰1到腰5，是整個脊椎中最大的部分。椎管狹窄癥可以影響任何人，到50歲時，95%的人會出現(xiàn)脊柱退行性變化。椎管狹窄就是其中之一。對于65歲以上接受脊柱手術(shù)的人來說，腰椎管狹窄是最常見的診斷。根據(jù)椎管狹窄的位置和嚴(yán)重程度，你的頸部、背部、手臂、腿、手或腳可能會有以下感覺:疼痛麻木刺痛無力椎管狹窄通常隨著時間緩慢發(fā)展。因此，即使在x光或其他影像學(xué)檢查中顯示出癥狀，你也可能在一段時間內(nèi)沒有任何癥狀。癥狀可能時輕時重，對每個人的影響也不同。腰椎管狹窄的癥狀包括:腰痛：這種疼痛從臀部開始，一直延伸到腿部。它可能會延伸到腳腿部感到沉重，可能導(dǎo)致一條或兩條腿抽筋。臀部、腿部或腳部麻木或刺痛。當(dāng)你長時間站立、步行或下坡時，疼痛會加重。當(dāng)你身體前傾（彎腰前行或騎車）、上坡或坐下時，疼痛會減輕。頸椎管狹窄的癥狀你可以在頸部神經(jīng)壓迫點以下的任何地方感覺到頸椎狹窄的癥狀。癥狀包括:頸部疼痛。手臂、手、腿或腳麻木或刺痛。手臂、手、腿或腳無力或笨拙。行走或站立不穩(wěn)，腳踩棉花感。手部功能下降，比如寫字或扣襯衫扣子有困難。胸椎管狹窄的癥狀：類似于腰椎管狹窄癥，但常常不典型，病情比較隱匿，發(fā)病時常常是到了比較嚴(yán)重的階段。椎管狹窄有幾個原因。脊柱的許多不同的變化或損傷都會導(dǎo)致椎管狹窄。原因主要分為兩大類:退行性(出生后發(fā)展的)。先天性(從出生開始)。退行性椎管狹窄更為常見。它通常發(fā)生在脊柱隨著年齡的增長而自然發(fā)生的“磨損”變化。只有9%的病例是先天性的。椎管狹窄的后天性原因包括:骨骼過度生長:骨關(guān)節(jié)炎是一種“磨損和撕裂”的情況，它會破壞你的關(guān)節(jié)軟骨，包括你的脊柱。軟骨是關(guān)節(jié)的保護層。當(dāng)你的軟骨磨損時，你的骨頭開始相互摩擦。你的身體會做出反應(yīng)，長出新骨頭。骨刺，或骨頭的過度生長，椎骨上的骨刺延伸到椎管中，使椎管狹窄并擠壓脊柱中的神經(jīng)。椎間盤突出:椎間盤隨著年齡的增長會逐漸脫水退變，位于椎間盤中央的髓核會突出周圍的纖維環(huán)而壓迫椎間盤周圍的神經(jīng)。增厚的韌帶:韌帶是將脊柱連接在一起的纖維帶。隨著時間的推移，關(guān)節(jié)炎會導(dǎo)致韌帶增厚，并突入椎管壓迫神經(jīng)。脊柱骨折和損傷:椎骨或脊柱附近的骨折或脫位會使椎管狹窄。脊髓囊腫或腫瘤:脊髓內(nèi)或脊髓與椎骨之間的生長會使椎管變窄。椎管狹窄的先天性原因：先天性椎管狹窄影響嬰兒和兒童。這可能是由于:胎兒發(fā)育期間脊柱形成的問題。影響骨骼生長的遺傳(遺傳)狀況。這些是由于基因突變(變化)。一些先天性椎管狹窄的原因包括:軟骨發(fā)育不全、脊柱發(fā)育異常、先天性脊柱后凸、先天性椎弓根短等。醫(yī)生會回顧你的病史，詢問你的癥狀，并進行身體檢查。醫(yī)生可能會讓你向不同的方向彎曲，看看某些脊柱姿勢是否會引起癥狀。你還需要做影像學(xué)檢查，這樣醫(yī)生就能“看到”你的脊柱，確定問題的確切位置、類型和程度?？赡馨?脊柱x光:x光使用少量輻射，可以顯示骨結(jié)構(gòu)的變化。例如，它們可以顯示椎間盤高度或骨刺的減少。核磁共振成像:核磁共振成像(MRI)使用無線電波和強大的磁場來創(chuàng)建脊柱三維圖像。核磁共振成像提供神經(jīng)、椎間盤和脊髓的詳細圖像。CT掃描:計算機斷層掃描(CT)是x射線的組合，可以創(chuàng)建脊柱的三維圖像。非手術(shù)治療主要幫助控制椎管狹窄的癥狀。它們包括:口服藥物:非處方非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以幫助緩解炎癥，緩解椎管狹窄帶來的疼痛。物理治療:物理治療師將與你一起制定一個背部健康的鍛煉計劃，幫助你獲得力量，提高你的平衡，靈活性和脊柱穩(wěn)定性。加強你的背部和腹部肌肉會使你的脊柱更有彈性。激素注射:在受壓的脊神經(jīng)周圍注射激素可能有助于減輕炎癥、疼痛和刺激。中醫(yī)中藥：合理運用中醫(yī)治療方法對于改善椎管狹窄患者的病情有確切的效果，但一定要在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。椎管狹窄癥很復(fù)雜，你的脊椎是一個脆弱的區(qū)域。正因為如此，當(dāng)所有其他保守治療方案不起作用時，醫(yī)生會考慮手術(shù)。脊柱手術(shù)的類型包括:開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)椎板切除術(shù)(減壓手術(shù)):這是治療椎管狹窄最常見的手術(shù)類型。它包括切除椎板，這是你椎骨的一部分。外科醫(yī)生也可以切除一些韌帶和骨刺。這個過程為你的脊髓和神經(jīng)提供了更多的空間。椎板切開術(shù):這是椎板部分切除術(shù)。外科醫(yī)生只切除一小部分椎板——對神經(jīng)造成最大壓力的區(qū)域。椎板成形術(shù):這個手術(shù)只針對你的頸部(頸椎管狹窄)。外科醫(yī)生切除部分椎板以提供更多的椎管空間。他們用金屬板和螺絲在移除骨頭的地方制造了一個鉸鏈橋。椎間孔切開術(shù):椎間孔是椎體中神經(jīng)根出口的區(qū)域。該手術(shù)包括移除該區(qū)域的骨骼或組織，為神經(jīng)根提供更多的空間。脊柱融合術(shù):醫(yī)療保健提供者將脊柱融合術(shù)作為最后的選擇。他們只考慮如果你有脊椎狹窄引起的放射神經(jīng)痛，你的脊柱不穩(wěn)定，其他治療沒有幫助。脊柱融合術(shù)將兩個椎體永久地連接在一起。微創(chuàng)手術(shù)：目前療效確切的是椎間孔鏡和UBE手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用少以及療效確切等優(yōu)點。由于椎管狹窄的大多數(shù)原因是正常的與年齡有關(guān)的“磨損”狀況，你不能完全預(yù)防椎管狹窄。但你可以采取一些措施來保持脊柱健康。它們可能有助于降低你患椎管狹窄的風(fēng)險或減緩進展。這些步驟包括:吃健康的食物。確保你的飲食中有足夠的鈣來保持骨骼強壯。保持對你健康的體重。避免吸煙或戒煙。吸煙會損害你的動脈，這可能會導(dǎo)致背部疼痛，使任何傷害都難以愈合。糾正不良的姿勢和習(xí)慣。有規(guī)律的鍛煉。保持你的肌肉強壯，尤其是你的背部和核心肌肉，有助于保持你的脊柱健康。

腰椎管狹窄癥在臨床上以腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓、以及（神經(jīng)源性）間歇性跛行為主要特點。間歇性跛行是指，當(dāng)患者行走時，隨行走距離增多，引起腰背痛或不適，同時感覺患肢出現(xiàn)疼痛、麻木加重，需要下蹲稍作休息后，癥狀逐漸消失，又能再次行走，出現(xiàn)癥狀的行走距離從十?dāng)?shù)米、數(shù)十米至數(shù)百米不等。間隙性跛行多見于腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥的病人，并且多出現(xiàn)于多節(jié)段病變。這是由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫、炎癥反應(yīng)和缺血。當(dāng)患者行走時，已有狹窄的椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸充血，加重了神經(jīng)根的充血程度，影響血液循環(huán)和氧含量，或脊髓血管擴張，加重對神經(jīng)根的壓迫，造成缺氧引起疼痛加重和肢體乏力。這種間歇性跛行稱之為神經(jīng)源性間歇性跛行。過去認為神經(jīng)源性間歇性跛行為腰椎管狹窄癥所特有，是與腰椎間盤突出癥的重要區(qū)別，實際上已發(fā)現(xiàn)約1/3的腰椎間盤突出癥患者也會發(fā)生神經(jīng)源性間歇性跛行。這種跛行需要與周圍血管病變引起的血管源性跛行相鑒別，兩者不同如下表所示。