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張成順主任醫(yī)師 濟(jì)寧市中醫(yī)院 骨傷科 骨科專家導(dǎo)讀：在脊柱外科腰椎融合“風(fēng)靡一時(shí)”的年代 ：腰椎融合的適應(yīng)癥，手術(shù)中和手術(shù)后近期、遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，作者進(jìn)行研究應(yīng)該引起足夠的重視。1.在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇行，常規(guī)腰椎間盤手術(shù)的患者，幾乎不需施行腰椎融合,釘棒固定、人工椎間盤植入。2.腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。3.融合術(shù)本身的并發(fā)癥還很多：潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷。遠(yuǎn)期的直腰綜合征等。4.融合后假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤，亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。5.融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變，其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。6.作者對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明，盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片CT上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇。行常規(guī)腰椎間盤手術(shù)的患者，幾乎不需施行腰椎融合。文獻(xiàn)中尚無(wú)支持對(duì)腰椎間盤疾患施行融合手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究。報(bào)告表明，將行Knoat棒固定并融合的38例與僅行椎板切除末行融合的31例椎間盤突出患者進(jìn)行比較，兩組總的成功率為87％，但未融合組優(yōu)良率較高。在X線片上無(wú)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)的非特異性腰痛患者毋須施行融合術(shù)。近期國(guó)內(nèi)不加選擇地施行腰椎融合術(shù)，能否緩解腰痛并不可靠，融合本身的并發(fā)癥還很多。腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。這種不穩(wěn)在伸一屈位X線片上可清楚顯示。此外，手術(shù)所致的不穩(wěn)亦是腰椎融合術(shù)的指征。在神經(jīng)減壓手術(shù)的同時(shí)，施行融合術(shù)顯然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加失血量和易發(fā)生各種并發(fā)癥。后路椎板間融合因易發(fā)生骨質(zhì)增生而致醫(yī)源性椎管狹窄已被放棄。目前，橫突間融合倍受推祟。其他融合方法雖多有報(bào)告，但對(duì)其勝過(guò)原位融合的各種優(yōu)點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。融合手術(shù)的潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷等。應(yīng)用椎弓根鋼錠螺釘可發(fā)生的各種損傷前已述及。供骨區(qū)的并發(fā)癥可僅為傷口不適，亦可為嚴(yán)重的臀上神經(jīng)撕裂。假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤，亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。假關(guān)節(jié)的發(fā)生率依融合的節(jié)數(shù)、所采用的方法和患者是否吸煙而定。融合二節(jié)較融合一節(jié)更易發(fā)生假關(guān)節(jié)，腰骶關(guān)節(jié)的融合特別困難。吸煙是促使假關(guān)節(jié)形成的另一危險(xiǎn)因素。手術(shù)后可靠的石膏或支具固定亦至關(guān)重要。各種內(nèi)固定材料對(duì)融合成功率的影響目前尚不清楚。認(rèn)真仔細(xì)地剝除融合部的骨皮質(zhì)，進(jìn)行豐富的植骨，有利于形成堅(jiān)固的融合。由于腰骶關(guān)節(jié)融合最易發(fā)生假關(guān)節(jié)，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意充分暴露髂骨翼和充分剝離骨皮質(zhì)。使用自體骨或異體骨，對(duì)融合的成功率似有影響。雖然脊柱融合的目的是在兩活動(dòng)節(jié)段間最終建起一牢固的骨橋，但是假關(guān)節(jié)的形成并非意味著臨床的失敗。研究表明，將假關(guān)節(jié)形成的患者與牢固融合的病例進(jìn)行比較，兩組的疼痛緩解，手術(shù)評(píng)定和殘余的腰痛并無(wú)差別。假關(guān)節(jié)形成亦可表現(xiàn)為纖維愈合，其穩(wěn)定性一如骨融合者。當(dāng)患者的癥狀不能確切肯定為假關(guān)節(jié)或不穩(wěn)所引起者，應(yīng)避免盲目再次施行手術(shù)。融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變；其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。曾有18例患者在經(jīng)過(guò)10．5年的無(wú)癥狀階段后，又出現(xiàn)了與融合部相鄰節(jié)段的新的癥狀。鄰近節(jié)段最常見的病理變化是關(guān)節(jié)突肥大和間盤退變。融合后脊椎滑脫和脫位文獻(xiàn)中已有報(bào)告。然而這種晚期并發(fā)癥的發(fā)生率甚難確定。對(duì)96例經(jīng)正中切口行椎盤間切除的患者，隨訪10年以上的結(jié)果表明，2．5％的患者曾發(fā)生滑脫并有癥狀，但在融合部上方各節(jié)段發(fā)生椎間盤病變并有癥狀者并不多見。另有報(bào)告稱，對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明，盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。原文骨科專家網(wǎng)址：http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html2020年05月22日
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