遺傳代謝病

磷酸甘油酸激酶缺乏癥是一種具有X連鎖遺傳的糖元儲存病。磷酸甘油酸激酶是催化糖解中重要的ATP生成步驟的關(guān)鍵酶。患者表現(xiàn)出三種主要癥狀：貧血、肌肉病（橫紋肌溶解）、智力低下和各種其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。殘余磷酸甘油激酶活性較高（紅細(xì)胞中4-9%，肌肉中5-10%）的患者只表現(xiàn)出肌肉病，而殘余酶活性較低（紅細(xì)胞和肌肉中2.6%）的患者則表現(xiàn)出多系統(tǒng)受累。治療采取亞生酮飲食。低碳水化合物飲食有益。低碳水化合物飲食或間歇性禁食和運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的血清酮體增加可以導(dǎo)致肝糖儲積病患者的積極適應(yīng)和身體活動(dòng)耐受性提高。飲食控制和鍛煉可能導(dǎo)致脂肪酸代謝的誘導(dǎo)，并可能導(dǎo)致殘留的糖分解活性。

1.遺傳代謝性疾病概述1.1定義與分類遺傳代謝性疾病是一組由基因突變引起的疾病，這些疾病導(dǎo)致身體無法正常地合成、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)或儲存某些物質(zhì)。根據(jù)受影響的代謝途徑，遺傳代謝性疾病可以分為以下幾類：?糖代謝異常：包括半乳糖血癥、果糖不耐癥、糖原貯積病等，這些疾病影響碳水化合物的正常代謝。?氨基酸代謝異常：如苯丙酮尿癥、楓糖尿癥、異戊酸血癥等，涉及氨基酸的代謝障礙。?脂類代謝異常：包括戈謝病、尼曼匹克病等，影響脂肪的代謝和儲存。?有機(jī)酸代謝異常：如甲基丙二酸血癥、丙酸血癥等，涉及有機(jī)酸的代謝問題。?金屬代謝異常：如肝豆?fàn)詈俗冃浴enkes病等，影響金屬元素如銅和鐵的代謝。?嘌呤和嘧啶代謝障礙：影響嘌呤和嘧啶的合成和分解，如Lesch-Nyhan綜合征。?色素代謝異常：如高鐵血紅蛋白血癥、樸啉病等，涉及血紅蛋白和其他色素的代謝。?腎小管運(yùn)轉(zhuǎn)功能障礙：如腎性尿崩癥、抗維生素D性佝僂病等，影響腎臟對物質(zhì)的重吸收和分泌。據(jù)估計(jì)，遺傳代謝性疾病的總患病率約為1/2500活產(chǎn)嬰兒，盡管單個(gè)病種的發(fā)病率較低，但由于病種繁多，總體上并不罕見[1]。1.2發(fā)病機(jī)制遺傳代謝性疾病的發(fā)病機(jī)制主要涉及酶活性的降低或缺失，導(dǎo)致代謝途徑受阻。具體機(jī)制包括：?酶活性下降：由于基因突變導(dǎo)致酶的結(jié)構(gòu)或功能受損，酶的活性下降，無法有效地催化特定的代謝反應(yīng)。?底物積累：由于酶活性下降，代謝途徑中的底物無法被正常轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致有毒代謝中間產(chǎn)物在體內(nèi)積累。?代謝物缺乏：某些代謝途徑受阻導(dǎo)致必需代謝產(chǎn)物的合成減少，影響正常的生理功能。?旁路代謝途徑激活：主代謝途徑受阻可能激活旁路代謝途徑，產(chǎn)生異常代謝物，進(jìn)一步影響機(jī)體功能。例如，在苯丙酮尿癥中，由于苯丙氨酸羥化酶的缺陷，苯丙氨酸無法被轉(zhuǎn)化為酪氨酸，導(dǎo)致苯丙氨酸在血液中積累，可能對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害[2]。而在半乳糖血癥中，由于半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶的缺乏，半乳糖無法被轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致半乳糖及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積累，影響肝臟和腎臟功能[3]。這些疾病的癥狀和嚴(yán)重程度因個(gè)體差異、酶活性下降的程度以及代謝物質(zhì)積累的速度而異。早期診斷和治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要，尤其是在新生兒期和嬰兒期[4]。2.遺傳代謝性疾病的癥狀與診斷2.1常見癥狀遺傳代謝性疾病的癥狀多種多樣，且因疾病類型和個(gè)體差異而異。以下是一些常見的癥狀和體征：?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對代謝紊亂特別敏感，許多遺傳代謝性疾病在新生兒期或幼兒期發(fā)病時(shí)，可表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、驚厥等[5]。例如，在苯丙酮尿癥中，未治療的患兒可能會(huì)出現(xiàn)腦損傷，導(dǎo)致智力障礙和癲癇發(fā)作[6]。?消化系統(tǒng)癥狀：拒食、嘔吐和腹瀉是遺傳代謝性疾病常見的早期癥狀，常在進(jìn)食后不久發(fā)生。持續(xù)黃疸伴生長遲緩可能與某些代謝缺陷病相關(guān)，如Crigler-Najjar綜合征和α1-抗胰蛋白酶缺陷[7]。?代謝性酸中毒和酮癥：許多遺傳代謝性疾病可導(dǎo)致代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸急促、疲勞和心率加快。酮癥則表現(xiàn)為酮體在尿液中積聚，常見于糖尿病和脂肪酸氧化障礙[8]。?肝臟腫大和肝功能不全：在半乳糖血癥、酪氨酸血癥等病癥中，由于代謝物質(zhì)在肝臟中的積累，可導(dǎo)致肝臟腫大和肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶增高和腹水[9]。?特殊氣味：某些遺傳代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和楓糖尿癥，由于特定代謝產(chǎn)物的積累，患者身上或尿液中可能有特殊氣味，如鼠尿味或楓糖漿味[10]。?容貌怪異和皮膚毛發(fā)異常：在粘多糖病和Menkes病等疾病中，患者可能有容貌怪異和皮膚毛發(fā)色素改變，如脫發(fā)、脆發(fā)和皮膚血管角質(zhì)瘤[11]。?眼部異常：角膜混濁、白內(nèi)障和眼底黃斑部櫻桃紅點(diǎn)等眼部異常在某些遺傳代謝性疾病中較為常見，如GM1和GM2神經(jīng)節(jié)苷脂病[12]。2.2診斷方法遺傳代謝性疾病的診斷依賴于多種實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床評估：?新生兒篩查：大多數(shù)遺傳代謝性疾病可以通過新生兒篩查在癥狀出現(xiàn)前得到診斷。這種方法通常涉及血液樣本的生化分析，如氨基酸和酯酰肉堿譜分析，以及尿液有機(jī)酸分析[13]。?生化檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝腎功能檢查等。這些檢查有助于初步判斷或縮小診斷范圍[14]。?特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：液相串聯(lián)質(zhì)譜血液氨基酸及酯酰肉堿譜分析、氣相色譜-質(zhì)譜尿液有機(jī)酸分析、高效液相色譜等技術(shù)，是國內(nèi)篩查與診斷遺傳性代謝病的主要技術(shù)[15]。?酶活性測定：對于酶活性降低的遺傳性代謝病，酶活性測定具有重要診斷價(jià)值。例如，通過測定苯丙氨酸羥化酶活性來診斷苯丙酮尿癥[16]。?基因突變分析：核DNA和線粒體DNA基因突變分析可用于確診遺傳性代謝病，并可進(jìn)行遺傳咨詢或產(chǎn)前診斷。例如，通過分析銅藍(lán)蛋白基因突變來診斷肝豆?fàn)詈俗冃訹17]。?組織活檢：在某些情況下，如懷疑線粒體病或溶酶體貯積病，可能需要進(jìn)行皮膚、肝臟、神經(jīng)或肌肉的活檢，以進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和酶活性測定[18]。綜合上述檢查結(jié)果，結(jié)合患者的臨床特征和家族史，可以對遺傳代謝性疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分類。3.遺傳代謝性疾病的治療3.1治療原則遺傳代謝性疾病的治療原則主要集中在以下幾個(gè)方面：?限制代謝受阻底物的攝入：通過控制飲食，減少導(dǎo)致代謝紊亂的特定物質(zhì)攝入，以降低有害代謝產(chǎn)物的積累。例如，在苯丙酮尿癥中，限制苯丙氨酸的攝入是治療的關(guān)鍵[19]。?補(bǔ)充生成不足的產(chǎn)物：對于因酶缺陷導(dǎo)致必需物質(zhì)合成減少的疾病，可以通過補(bǔ)充相應(yīng)的物質(zhì)來維持正常的生理功能。例如，在某些有機(jī)酸代謝障礙中，補(bǔ)充肉堿可以改善代謝狀況[20]。?清除毒性代謝產(chǎn)物：對于代謝產(chǎn)物積累導(dǎo)致毒性的疾病，可以通過藥物或其他治療手段促進(jìn)其排泄，減少體內(nèi)積累。例如，在甲基丙二酸血癥中，使用維生素B12和葉酸幫助清除甲基丙二酸[21]。?替代療法：對于酶活性完全缺失的疾病，可以考慮使用酶替代療法，如酶替代治療戈謝病[22]。?基因治療：正在研究中的治療方法，旨在通過修復(fù)或替換缺陷基因來治療遺傳代謝性疾病[23]。3.2治療方法針對遺傳代謝性疾病的多樣性，治療方法也因病種而異，以下是一些常見的治療方法：?飲食治療：許多遺傳代謝性疾病通過調(diào)整飲食來控制病情。例如，楓糖尿癥患者需要限制天然蛋白質(zhì)的攝入，同時(shí)補(bǔ)充特殊醫(yī)學(xué)配方營養(yǎng)食品[24]。?藥物治療：特定藥物可用于治療某些遺傳代謝性疾病或緩解癥狀。例如，尼替西農(nóng)用于治療酪氨酸血癥I型，可以改善患者的預(yù)后[25]。?酶替代治療：對于某些酶缺陷疾病，如戈謝病，酶替代治療可以提供缺失的酶，減輕癥狀[26]。?器官移植：在某些情況下，如肝臟疾病導(dǎo)致的代謝紊亂，肝臟移植可能是一種有效的治療方法[27]。?基因治療：雖然仍處于研究階段，但基因治療提供了一種潛在的治療手段，通過修復(fù)缺陷基因來治療遺傳代謝性疾病[28]。?對癥治療：對于目前尚無特效治療方法的遺傳代謝性疾病，對癥治療可以減輕癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[29]。?預(yù)防性治療：對于某些遺傳代謝性疾病，如糖原貯積病，通過預(yù)防性治療，如定期給予葡萄糖以防止低血糖發(fā)作，可以減少急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[30]。綜上所述，遺傳代謝性疾病的治療需要綜合考慮疾病類型、患者狀況和可用的治療手段，制定個(gè)體化的治療方案。4.遺傳代謝性疾病的管理與預(yù)防4.1飲食控制飲食控制在遺傳代謝性疾病的管理中起著至關(guān)重要的作用。通過調(diào)整飲食，可以減少有害代謝產(chǎn)物的積累，補(bǔ)充缺乏的必需物質(zhì)，從而維持患者的代謝平衡和生理功能。?限制特定物質(zhì)攝入：對于某些疾病，如苯丙酮尿癥（PKU），患者需要遵循低苯丙氨酸飲食，以控制血液中的苯丙氨酸水平，防止神經(jīng)系統(tǒng)損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，遵循低苯丙氨酸飲食的PKU患者，其智力發(fā)展水平顯著高于未嚴(yán)格控制飲食的患者[31]。?補(bǔ)充特殊營養(yǎng)：在楓糖尿癥（MSUD）的管理中，患者需要限制天然蛋白質(zhì)的攝入，并補(bǔ)充不含支鏈氨基酸的特殊醫(yī)學(xué)配方營養(yǎng)食品。這種飲食管理可以減少毒性代謝產(chǎn)物的積累，防止神經(jīng)系統(tǒng)損傷[32]。?維持能量平衡：對于脂肪酸氧化障礙（FAOD）患者，需要高碳水化合物、低脂肪的飲食，以減少對脂肪酸氧化的依賴，預(yù)防低血糖發(fā)作。推薦每日脂肪供能占總能量攝入的25%30%，碳水化合物供能占50%以上[33]。?定期監(jiān)測與調(diào)整：由于患者的代謝狀態(tài)和營養(yǎng)需求可能隨時(shí)間變化，定期監(jiān)測血液中的代謝物水平和營養(yǎng)狀況，以及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，對于確保患者健康至關(guān)重要。4.2遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷在遺傳代謝性疾病的預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，可以幫助高危家庭避免生育受影響的后代。?遺傳咨詢：通過遺傳咨詢，可以評估家庭中遺傳代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，為家庭提供關(guān)于疾病遺傳模式、影響和預(yù)防措施的信息。遺傳咨詢可以幫助攜帶者了解其子女患病的風(fēng)險(xiǎn)，并提供生育選擇[34]。?產(chǎn)前診斷：對于已知有遺傳代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)的妊娠，產(chǎn)前診斷可以在胎兒出生前檢測疾病。常用的產(chǎn)前診斷方法包括絨毛膜絨毛采樣（CVS）、羊膜穿刺術(shù)和臍血采樣。這些方法可以檢測胎兒的遺傳物質(zhì)，以確定是否存在特定的遺傳代謝性疾病[35]。?植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）：對于計(jì)劃通過輔助生殖技術(shù)懷孕的夫婦，PGD可以在胚胎植入前檢測遺傳性疾病。這種方法可以篩選出不受影響的胚胎，從而避免遺傳代謝性疾病的傳遞[36]。?預(yù)防性流產(chǎn)：在某些情況下，如果產(chǎn)前診斷確認(rèn)胎兒患有嚴(yán)重的遺傳代謝性疾病，且沒有有效的治療方法，父母可能會(huì)選擇終止妊娠。這是一個(gè)復(fù)雜且個(gè)人化的決定，需要在充分了解疾病影響和治療選擇的基礎(chǔ)上做出[37]。通過遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，可以顯著降低遺傳代謝性疾病的發(fā)生率，為家庭提供更多的生育選擇，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。5.總結(jié)遺傳代謝性疾病是一類由基因突變引起的代謝障礙，其多樣性和復(fù)雜性要求我們在多個(gè)層面進(jìn)行綜合研究和治療。本章節(jié)總結(jié)了遺傳代謝性疾病的關(guān)鍵特征、診斷方法、治療原則以及管理與預(yù)防策略。5.1疾病特征與診斷遺傳代謝性疾病涵蓋了廣泛的代謝途徑異常，從糖代謝到金屬代謝，影響了多個(gè)器官系統(tǒng)的功能。這些疾病的癥狀多樣，從神經(jīng)系統(tǒng)異常到消化系統(tǒng)癥狀，再到代謝性酸中毒和酮癥，這些癥狀的多樣性增加了診斷的復(fù)雜性。幸運(yùn)的是，隨著新生兒篩查技術(shù)的發(fā)展，許多遺傳代謝性疾病得以在癥狀出現(xiàn)前被診斷，為早期干預(yù)提供了可能。生化檢查、酶活性測定和基因突變分析等實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷這些疾病的關(guān)鍵工具。5.2治療進(jìn)展治療遺傳代謝性疾病的原則包括限制代謝受阻底物的攝入、補(bǔ)充生成不足的產(chǎn)物、清除毒性代謝產(chǎn)物、替代療法和基因治療。治療方法因病種而異，從飲食治療到藥物治療，再到酶替代治療和器官移植，顯示了治療策略的多樣性。盡管許多治療方法仍處于研究階段，但已有一些疾病通過這些治療得到了顯著改善，甚至治愈。5.3管理與預(yù)防遺傳代謝性疾病的管理依賴于飲食控制、定期監(jiān)測和個(gè)體化治療計(jì)劃的調(diào)整。遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷為預(yù)防這些疾病的發(fā)生提供了有效手段，幫助家庭做出知情的生育決策。植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）為通過輔助生殖技術(shù)懷孕的夫婦提供了更多的選擇，以避免遺傳代謝性疾病的傳遞。總體而言，遺傳代謝性疾病的研究和治療是一個(gè)不斷發(fā)展的領(lǐng)域，需要跨學(xué)科合作和技術(shù)創(chuàng)新。隨著對這些疾病的認(rèn)識加深，我們可以期待更有效的治療方法和預(yù)防策略的出現(xiàn)，以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

我國消化病學(xué)類旗艦期刊《中華肝臟病雜志》專家論壇欄目于2024年9月份發(fā)表了暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科宋元宗教授團(tuán)隊(duì)關(guān)于希特林缺陷病診斷治療的論文。25年來，作為一種常染色體隱性遺傳病，希特林缺陷病（CD）的病理生理機(jī)制、臨床表型、分子診斷、治療和預(yù)后等方面研究取得積極進(jìn)展。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)3種年齡依賴性的CD臨床表型，即希特林缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥、希特林缺陷導(dǎo)致的生長發(fā)育遲緩和血脂異常，以及成人發(fā)病瓜氨酸血癥Ⅱ型。雖然相關(guān)藥物正在研發(fā)，肝臟移植已用于CD患者救治，但CD管理的基礎(chǔ)、核心和關(guān)鍵在于科學(xué)的飲食治療。CD管理涉及患者全生命周期，需要基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科通力合作，也需要父母、家庭和社會(huì)等多層次的系統(tǒng)銜接。通過全周期、多學(xué)科和系統(tǒng)化管理，讓CD患者健康地學(xué)習(xí)、工作和生活是有望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

努南綜合征（NoonanSyndrome，NS）是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳疾病，主要表現(xiàn)為面部特征異常、心臟缺陷、身材矮小、骨骼畸形和智力發(fā)育遲緩。該病的發(fā)病率約為1/1000至1/2500。屬于Rasopathies家族的一員。這一綜合征是由多種基因突變引起的，涉及多個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)多樣，具有高度的臨床異質(zhì)性。一、致病基因：1.PTPN11基因：該基因突變是最常見的致病原因，占所有努南綜合征病例的50%以上。PTPN11基因編碼的蛋白質(zhì)是一個(gè)胞質(zhì)蛋白酪氨酸磷酸酶，參與細(xì)胞信號傳導(dǎo)。2.SOS1基因：約占努南綜合征病例的10%-15%。該基因編碼的蛋白質(zhì)在Ras/MAPK信號通路中起調(diào)節(jié)作用。3.RAF1和KRAS基因：這兩種基因的突變各占努南綜合征病例的5%左右。RAF1基因編碼的蛋白質(zhì)也是Ras/MAPK信號通路的一部分，而KRAS基因編碼的是小GTP酶。4.其他基因如NRAS、BRAF、SHOC2和CBL等的突變也與努南綜合征有關(guān)，但較為少見。二、致病機(jī)制：努南綜合征的致病機(jī)制主要涉及Ras/MAPK信號通路的異常。這一通路在細(xì)胞的增殖、分化、凋亡和代謝中起關(guān)鍵作用?；蛲蛔儗?dǎo)致信號通路的異常激活或調(diào)控失調(diào)，進(jìn)而影響細(xì)胞功能，導(dǎo)致多系統(tǒng)異常表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)：努南綜合征的臨床表現(xiàn)因個(gè)體而異，常見特征包括：1.面部特征異常：典型的面部特征包括寬額、下垂的眼瞼、藍(lán)色或綠色的虹膜、低位耳、寬鼻梁和小下頜。2.心臟缺陷：最常見的心臟問題是肺動(dòng)脈狹窄和肥厚型心肌病。3.身材矮?。捍蠖鄶?shù)患者的身高低于正常同齡人。4.骨骼畸形：如胸骨突起或凹陷、脊柱側(cè)彎。5.智力發(fā)育遲緩：約30%的患者有輕度智力發(fā)育遲緩。6.其他：還可能包括淋巴系統(tǒng)異常、眼部和耳部問題、出血傾向和生殖系統(tǒng)異常。四、診斷：努南綜合征的診斷主要基于臨床特征，同時(shí)可以通過基因檢測確定相關(guān)基因突變。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括面部特征、心臟缺陷、骨骼異常和家族史?；驒z測可以明確具體的基因突變，輔助確診。五、治療：目前，努南綜合征尚無根治方法，治療主要是針對癥狀和并發(fā)癥的管理：1.心臟治療：包括藥物治療和必要時(shí)的手術(shù)治療。2.生長激素治療：對于身材矮小的患者，生長激素治療可能有助于促進(jìn)生長。3.早期干預(yù)和教育支持：針對智力發(fā)育遲緩的兒童，早期干預(yù)和特殊教育支持可以改善預(yù)后。4.多學(xué)科管理：根據(jù)具體癥狀，可能需要心臟科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉科、眼科等多個(gè)?？频膮f(xié)同管理。六、預(yù)后：努南綜合征的預(yù)后因個(gè)體差異較大。大多數(shù)患者可以活到成年，并具有相對正常的生活質(zhì)量。然而，嚴(yán)重的心臟缺陷和其他系統(tǒng)并發(fā)癥可能影響預(yù)后。因此，早期診斷和全面的醫(yī)療管理對改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要?？傊?，努南綜合征是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)遺傳疾病，涉及多種基因和信號通路。盡管目前尚無根治方法，但通過綜合的醫(yī)療管理和針對性的治療，可以顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。進(jìn)一步的基因研究和臨床試驗(yàn)將有助于揭示該病的病因和開發(fā)新的治療策略。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

Enoyl-CoA水合酶短鏈1(ECHS1)是參與纈氨酸分解代謝和脂肪酸β氧化的關(guān)鍵線粒體酶。ECHS1基因的突變導(dǎo)致酶的缺乏，導(dǎo)致纈氨酸分解代謝途徑中某些中間產(chǎn)物的積累。這會(huì)破壞丙酮酸脫氫酶復(fù)合體和線粒體呼吸鏈，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷。臨床表現(xiàn)以精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、乳酸酸中毒和類似Leigh綜合征的基底節(jié)病變?yōu)樘卣?。短鏈enoyl-CoA水合酶1(ECHS1)缺乏癥具有廣泛的表型譜，從新生兒死亡到存活到成年。表現(xiàn)為顯著的全面發(fā)育延遲/倒退，運(yùn)動(dòng)障礙，眼睛異常，聽力損失，癲癇，和心肌病。早期診斷、適當(dāng)?shù)娘嬍澈蚔aline限制以及避免觸發(fā)是至關(guān)重要的?；颊呔哂胁煌陌l(fā)病年齡和廣泛的臨床特征。在基因診斷后，限制纈氨酸和限制總脂肪的飲食是一種治療選擇。使用限制支鏈氨基酸，特別是限制纈氨酸，還限制了動(dòng)物蛋白的攝入，并提供了低脂飲食，尤其是乳脂含量較低的飲食。這種限制蛋白質(zhì)和脂肪的飲食開始時(shí)具有足夠的耐受性和依從性。三年后，患者注意到肌張力障礙有了改善，特別是在行走方面。走路或站立只需要最小的支撐。早期診斷和限制纈氨酸和脂肪飲食，特別是乳制品脂肪限制飲食，限制了ECHS1缺乏癥患者的疾病進(jìn)展。

中國365例mut型甲基丙二酸血癥患兒的臨床、生化、基因型和預(yù)后分析梁黎黎、凌詩穎、于玥、帥瑞雪、邱文娟、張惠文、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習(xí)貴、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、龔珠文、陳婷、占霞、顧學(xué)范、韓連書通訊作者：韓連書上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所，兒內(nèi)分泌遺傳代謝科200092【摘要】背景：甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）是常見的遺傳性有機(jī)酸代謝性疾病，由甲基丙二酰輔酶A變位酶（mut型）或其輔因子缺陷引起的。本研究旨在調(diào)查中國患者mut型MMA的表型和基因型。方法：我們招募了365例mut型MMA患者，研究了他們的疾病發(fā)病、新生兒篩查（NBS）狀況、生化代謝物水平、基因變異和預(yù)后，并探討表型與基因型關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：152例患者通過串聯(lián)質(zhì)譜法（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃被診斷，209例患者因疾病發(fā)病而未進(jìn)行NBS被診斷，4例患者因兄弟姐妹診斷而被診斷。發(fā)病年齡中位數(shù)為15天，癥狀多樣且無特異性。治療后，尿甲基丙二酸和甲基檸檬酸（MCA）水平下降。關(guān)于預(yù)后，152例接受NBS患者中，50.6%健康，30.3%有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，13.8%死亡。在209例未接受NBS的患者中，15.3%健康，45.9%有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，33.0%死亡。在MMUT基因中共檢測到179種變異，包括52種新變異。c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.914T＞C和c.1663G＞A是五種最常見的變異。c.1663G＞A變異導(dǎo)致表型較輕，預(yù)后更好。結(jié)論：MMUT基因中變異廣泛，包括幾種常見變異。盡管mut型MMA的整體預(yù)后較差，但參與MS/MS擴(kuò)展的NBS、維生素B12反應(yīng)性和晚發(fā)病是預(yù)后的有利因素。1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是某些氨基酸（異亮氨酸、蘇氨酸、甲硫氨酸和纈氨酸）、奇鏈脂肪酸或膽固醇酯代謝受損引起的遺傳性有機(jī)酸代謝障礙病，由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導(dǎo)致。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)至少14個(gè)與MMA相關(guān)的基因，包括MMUT、MMAA、MMAB、MMACHC、MMADHC、HCFC1、LMBRD1、MCEE、SUCLG1、SUCLG2、ABCD4、CD320、ACSF3和ALDH6A1。除了HCFC1遵循X連鎖隱性遺傳模式外，其余遺傳方式為常染色體隱性遺傳。MMA的全球發(fā)病率在1:20000到1:125000之間不等，不同種族之間的差異很大。在中國，越來越多的地區(qū)正在實(shí)施串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃，這表明中國MMA的發(fā)病率在地區(qū)之間存在顯著差異。在山東省濟(jì)寧市，各類MMA的總發(fā)病率為1/5589，河南省為1/6032，在江蘇省徐州市為1/16883，上海市為1/38667，在江蘇省蘇州市為1/40166，浙江省為1/46531。根據(jù)生化表現(xiàn)，MMA可以分為合并型MMA（MMA合并同型半胱氨酸血癥）和單純型MMA。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%，該型主要是由MCM酶（由MMUT基因編碼）完全或部分缺乏引起的，少數(shù)是參與腺苷鈷胺素轉(zhuǎn)運(yùn)和合成的cblA、cblB、cblH及甲基丙二酰輔酶A異構(gòu)酶缺陷引起的。在中國人群中，MMUT基因缺陷占單純型MMA病例的93.5%。MMUT基因中存在多種變異。MMA的特點(diǎn)是體內(nèi)甲基丙二酸等有毒代謝物蓄積，可通過復(fù)雜的機(jī)制導(dǎo)致各種臨床癥狀。例如，甲基丙二酸可以抑制呼吸鏈復(fù)合體活性和線粒體肌酸激酶活性，也能抑制乳酸脫氫酶活性。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，甲基丙二?；姆g后修飾在MMA中是病理性的。PamelaSaraEHead等人發(fā)現(xiàn)，廣泛的甲基丙二?；种屏薓MA中尿素循環(huán)和甘氨酸裂解途徑中的酶。sirtuin5可以抵抗由賴氨酸突變?yōu)榫彼嵋鸬孽；?qū)動(dòng)抑制，控制MMA相關(guān)的翻譯后修飾的代謝。大多數(shù)MMA患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，從早期嚴(yán)重發(fā)?。?歲前發(fā)?。┌楦咚劳雎实酵砥谳^輕發(fā)?。?歲后發(fā)病），表現(xiàn)出較高的發(fā)病率。急性代謝性失代償可能間歇性發(fā)生，通常由分解代謝因素（如應(yīng)激和感染）誘發(fā)?？傮w預(yù)后較差，一些患者有神經(jīng)功能損害。MS/MS在NBS和臨床疑似病例中逐漸增多，使得可以正確和及時(shí)地診斷MMA。自1967年Oberholzer等人首次報(bào)道MMA以來，對該病的認(rèn)識不斷提高。國內(nèi)對這種疾病的關(guān)注起步較晚，近年來相關(guān)報(bào)道逐漸增多，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，mut型MMA患者可能被誤診或遺漏。在本研究中，我們調(diào)查了過去17年中國365名mut型MMA患者的大型隊(duì)列，并詳細(xì)回顧了他們的臨床數(shù)據(jù)，包括疾病發(fā)病和NBS狀況、生化代謝物水平、基因變異和結(jié)果，以探討該病的臨床表型和基因型，并為臨床醫(yī)生提供臨床經(jīng)驗(yàn)。2.材料與方法2.1患者納入2004年至2021年在上海市新華醫(yī)院診斷和/或治療的1940例MMA患者，部分患者是多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診至新華醫(yī)院，其中365例攜帶mut型MMA患者。收集他們的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測數(shù)據(jù)。本研究從監(jiān)護(hù)人處獲得書面知情同意。2.2新生兒篩查（NBS）在中國，有兩種類型的新生兒篩查（NBS）。一是于1983年源于新華醫(yī)院的NBS中心的常規(guī)NBS，近年來已在全國范圍內(nèi)實(shí)施，但僅篩查四種疾病：苯丙酮尿癥、先天性腎上腺增生癥、先天性甲狀腺功能減退癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。二是串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃，通過質(zhì)譜技術(shù)檢測氨基酸和酰基肉堿水平對于診斷數(shù)十種氨基酸代謝疾病、脂肪酸代謝疾病和有機(jī)酸代謝疾病（包括MMA）有益。串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃也于2003年起源自上海新華醫(yī)院的新生兒篩查中心，并逐漸被國家推廣到越來越多的地區(qū)。至今，在中國246個(gè)NBS中心中約有60%（147/246）的中心提供此服務(wù)，出生后約14天即可獲得檢測報(bào)告。兩種NBS類型都是通過采集生后第3天足跟血滴在干濾紙上完成的。隨后，血樣被送到當(dāng)?shù)氐腘BS中心。中國有數(shù)百個(gè)NBS中心，從分娩醫(yī)院到NBS中心的距離差異很大。NBS中心通常在出生后第4-7天收到血樣。隨后在NBS中心進(jìn)行檢測。檢測結(jié)果通常在新生兒出生后的第10至14天可用。2.3代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中?；鈮A檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿有機(jī)酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.4MMUT基因突變檢測與評估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進(jìn)行。該突變以正常人MMUT序列為參考（NM_000255.3）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻(xiàn)來判斷該突變是否已報(bào)道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院制定的序列變異解釋指南，對變異的致病性進(jìn)行了五級評估。2.5維生素B12有效性和預(yù)后評估共有182名患者使用了維生素B12，但只有部分患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)，而其他患者直接接受了維生素B12治療，未進(jìn)行維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。在本研究中，我們參考了維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷維生素B12治療的有效性。如報(bào)告所述，當(dāng)臨床癥狀改善，血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平在維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)后下降超過50%時(shí)，患者被認(rèn)為是“維生素B12有效”。當(dāng)血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降不到50%時(shí)，患者被定義為“維生素B12部分有效”。因此，對于錯(cuò)過維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)但接受了維生素B12治療的患者，如果治療后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降，則定義為“治療有效”，否則，患者被認(rèn)為是“治療無效”的。如果只有血C3/C2比值或尿甲基丙二酸水平的數(shù)據(jù)，則使用唯一的數(shù)據(jù)來判斷治療效果。MMA的治療根據(jù)患者對維生素B12的反應(yīng)而有所不同。一般來說，對維生素B12無反應(yīng)的患者用左旋肉堿治療，并采用不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸的飲食治療，而對維生素B12有反應(yīng)的患者則用維生素B12、左旋肉堿治療，并采用相同的飲食。我們的患者均采用上述兩種方法治療。一些患者使用維生素B12治療，一些患者缺乏是否使用維生素B12的數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的預(yù)后，我們將患者分為四種情況:一、“健康”是指患者保持正常的身體和智力發(fā)育，過著正常的生活。二、“神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙”是指由于疾病的各種系統(tǒng)性并發(fā)癥導(dǎo)致生長和/或智力延遲的患者。生長延遲主要表現(xiàn)為在整個(gè)病程中出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)不穩(wěn)定和行走障礙。智力遲緩是根據(jù)年齡發(fā)展表現(xiàn)、教育水平、職業(yè)就業(yè)結(jié)果和智力測試結(jié)果來判斷的。在Gesell發(fā)育量表評估中，DQ≥86為發(fā)育正常；DQ75-85提示可能存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ52-74提示輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ36-51提示中度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ20-35提示重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ≤20提示極重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙。韋氏智力測試中，IQ≥80為智力正常；IQ70-79為智力邊緣;IQ55-69為輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙;IQ40-54為中度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙;IQ＜40為重度神經(jīng)認(rèn)知障礙。第三、“死亡”。第四、“缺乏后續(xù)隨訪”。我們將每個(gè)病人的結(jié)果歸為四組中的一組。2.6統(tǒng)計(jì)分析非正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)通過Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行評估，并以中位數(shù)（范圍）呈現(xiàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過Student‘st檢驗(yàn)進(jìn)行評估，并以X±SE呈現(xiàn)。比率的比較由卡方檢驗(yàn)確定。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。p值＜0.05被認(rèn)為是兩組之間存在顯著差異。3.結(jié)果3.1發(fā)病特征本研究招募了來自中國26個(gè)省份的365名確診為mut型MMA患者，包括214名男孩和151名女孩。隨訪年齡中位數(shù)為7歲（2-36歲）。如圖1A所示，共有152名（41.6%）患者通過串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃被確診，稱為“NBS組”。其余213名患者因發(fā)?。?09例，被稱為“非NBS組”）或因兄弟姐妹MMA診斷（4例，均無疾病發(fā)?。┒辉\斷?？偣?97例（NBS：88例，非NBS：209例）出現(xiàn)發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為15天（生后1天到9歲）。生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病164例，生后3-12個(gè)月發(fā)病53例，1-4歲之間發(fā)病30例，4歲以后發(fā)病8例；其余42名患者的具體發(fā)病時(shí)間不詳。因此，早發(fā)型（1歲前發(fā)病）占85.1%（217/255）。在NBS組中，有88例出現(xiàn)了發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為7天（1天-2歲4個(gè)月），其中37例（24.3%，37/152）在通常獲得NBS檢測報(bào)告時(shí)間（出生后14天）內(nèi)發(fā)病，大約60.2%（53/88）的患者急性發(fā)病，癥狀無特異性，如嘔吐、腹瀉、嗜睡、抽搐和昏迷。其余39.8%（35/88）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進(jìn)展，無急性發(fā)病，特征為進(jìn)行性神經(jīng)認(rèn)知障礙、食欲不振和乏力等癥狀。對于209例未接受串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃而通過臨床發(fā)病診斷的非NBS組患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為為22天（1天-9歲4個(gè)月），其中89例（42.6%，89/209）在出生后14天內(nèi)發(fā)病，約78.9%（165/209）的患者經(jīng)歷了急性發(fā)病，21.1%（44/209）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進(jìn)展。在MMA慢性疾病表現(xiàn)的患者中，22例（6.0%，22/365）出現(xiàn)了腎功能不全，3例出現(xiàn)肝功能不全，1例出現(xiàn)心肌病。在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面，14.8%（54/365）的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，18.1%（66/365）的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。此外，10例患者（2.7%，10/365）出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，包括6例斜視、3例弱視和1例無視覺或光感，其眼科檢查提示視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞發(fā)育不良。3.2生化特征統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)治療前后血C3水平、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平作為生化指標(biāo)，見表1。治療前患者血C3水平、C3/C2比值及尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均明顯高于正常范圍。治療后，尿中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平顯著下降。然而，治療后血C3水平明顯升高。治療前后C3/C2比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.3基因分析本研究對所有365名患者進(jìn)行了MMUT基因測序。總體而言，348例患者有復(fù)合雜合或純合變異，其中3例患者在兩個(gè)等位基因中有三個(gè)變異，17例患者只有一個(gè)變異?？偣苍?13個(gè)等位基因中檢測到179種不同類型的716種變異(在線補(bǔ)充表1)。179種變異的具體變異和各自的比例如圖2所示，包括錯(cuò)義變異109個(gè)（60.9%）、無義變異25個(gè)（14.0%）、移碼變異24個(gè)（13.4%）、剪接變異14個(gè)（7.8%）、4個(gè)外顯子缺失和3個(gè)小缺失。最常見的變異是c.729_730insTT（11.17%），其次是c.1106G＞A（6.56%）、c.323G＞A（6.42%）、c.914T＞C（4.61%）、c.1663G＞A（4.47%）、c.1677–1G＞A（3.63%）、c.1280G＞A（3.49%）、c.755dupA（2.93%）、c.424A＞G（2.79%）和c.1630_1631delGGinsTA（2.23%）。共17名患者攜帶純合子變異。六名患者攜帶純合子c.729_730insTT變異，三名患者攜帶純合子c.323G＞A變異，兩名患者攜帶純合子c.1280G＞A（3.49%）變異。此外，攜帶c.1106G＞A、c.755dupA、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.599T＞C和c.441T＞A純合子變異各1例。總共發(fā)現(xiàn)52個(gè)新變異，包括31個(gè)錯(cuò)義變異、9個(gè)移碼變異、6個(gè)剪接變異、3個(gè)無義變異、2個(gè)外顯子缺失和1個(gè)小缺失（在線補(bǔ)充表1）。從地域分布上看，發(fā)病率最高的是山東省(107例)和河南省(63例)，占365例病例的46.6%，其次是浙江省(28例)、江蘇省(27例)、安徽省(27例)和河北省(21例)。山東省和河南省的三種最常見突變分別是c.729_730insTT、c.1106G＞A和c.1663G＞A。3.4治療有效性在我們的隊(duì)列中，一些患者接受了維生素B12、左卡尼汀和不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和甲硫氨酸的飲食治療，而另一些患者接受了左卡尼汀和相同飲食的治療，但沒有使用維生素B12。我們根據(jù)方法部分中描述的標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療是否有效。182名患者在使用左旋肉堿和特殊飲食的同時(shí)還使用了維生素B12治療，1名患者從未使用過維生素B12,182名患者不清楚他們是否使用過維生素B12。在182名接受維生素B12治療的患者中（89名經(jīng)過NBS和93名未經(jīng)過NBS的患者），有100名患者對維生素B12治療有效，66名患者無效，16名患者因數(shù)據(jù)不完整無法分類。至于預(yù)后，100名對維生素B12有效的患者中，健康63例（63%），神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙28例（28%），死亡6例（6%），失訪3例。同時(shí)，66名對維生素B12無效的患者，健康21例（21/66,31.8%），神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙33例（33/66,50%），死亡8例（8/66,12.1%），失訪4例。對于其余不清楚他們是否使用過維生素B12的182名患者（63名經(jīng)過NBS和119名未經(jīng)過NBS的患者），治療有效31例，治療無效92例，59例因數(shù)據(jù)不完整無法分類。3.5預(yù)后我們對患者的健康狀況進(jìn)行了隨訪，直至2023年3月，預(yù)后如圖1所示。NBS組152名患者中，88例發(fā)病，59例未發(fā)病，5例失訪。后續(xù)發(fā)病的88名NBS組患者的預(yù)后，46例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，18例健康，21例死亡，3例失訪。后續(xù)未發(fā)病的59名NBS組患者健康狀況良好，無癥狀。NBS組152名患者總計(jì)77例健康（50.6%），46例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙（30.3%），8例失訪（5.3%），21例死亡（13.8%），死亡年齡中位數(shù)為1個(gè)月（出生后6天-4歲4個(gè)月）。209名因發(fā)病并未進(jìn)行NBS的患者，32例(32/209,15.3%)健康，96例(96/209,45.9%)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，12例(12/209,5.8%)失訪，(69/209,33.0%)死亡69例，死亡年齡中位數(shù)為1月齡（出生后3天至11歲）。4例因兄弟姐妹診斷而被發(fā)現(xiàn)的患者未發(fā)病，健康狀況良好。此外，由于神經(jīng)認(rèn)知障礙不明確，包括209名患者中納入的1例在弟弟通過NBS診斷時(shí)最終被診斷出來。152例NBS組患者與209例非NBS組發(fā)病患者的不同預(yù)后組成百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.0001)。對于智力測定，在隊(duì)列中共測定了63例患者。47例患者接受了Gesell發(fā)育量表評估。結(jié)果顯示，22例發(fā)育正常(DQ≥86)，6例可能存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙(DQ75-85)，19例存在不同程度的神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙(DQ＜74)。只有3個(gè)病人做了韋氏兒童智力測驗(yàn)。結(jié)果顯示，1例IQ101,1例IQ＜40,1例IQ45。此外，13例患者進(jìn)行了韋氏學(xué)前智力測驗(yàn)。結(jié)果顯示，8例智力正常(IQ≥80)，3例智力邊緣(IQ70-79)，2例智力落后(IQ＜69)。由于患者數(shù)量少，未對預(yù)后不同的患者進(jìn)行語言和操作IQ分析。根據(jù)發(fā)病年齡，我們將NBS組和非NBS組分別分為“生后14天內(nèi)發(fā)病”和“生后14天后發(fā)病”的亞組，如圖1所示，這樣可以更好地描述每組的預(yù)后。在NBS組中，有37例在生后14天內(nèi)發(fā)病，25例在生后14天后發(fā)病。在非NBS組中，有89例在生后14天內(nèi)發(fā)病，104例在生后14天后發(fā)病。對于在生后14天內(nèi)發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為43.2%（16/37），低于非NBS組的55.0%（49/89）。同時(shí)，對于在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為4.0%（1/25），也低于非NBS組的9.6%（10/104）。然而，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)計(jì)算，在生后14天內(nèi)發(fā)病和在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組和非NBS組之間的結(jié)果差異不顯著。有126例（37例進(jìn)行NBS和89例未進(jìn)行NBS）在生后14天內(nèi)發(fā)病，死亡率為51.6%（65/126），36.5%（46/126）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。同時(shí)，有129例（25例進(jìn)行NBS和104例未進(jìn)行NBS）在生后14天后發(fā)病，死亡率為8.5%（11/129），58.1%（75/129）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。疾病發(fā)病越早，死亡率越高?？傊?，整個(gè)隊(duì)列的整體預(yù)后為：142例（142/365，38.9%）出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，113例（113/365，31.0%）健康生活無癥狀，90例（90/365，24.6%）死亡，20例（20/365，5.5%）失訪。至于生存率，非NBS組的早期死亡率高于NBS組，如圖1所示。我們分析死亡患者的發(fā)病時(shí)間、死亡時(shí)間、維生素B12使用和反應(yīng)性、治療前生化標(biāo)志物（C3、C3/C2、MMA、甲基枸櫞酸）以及變異，如在線補(bǔ)充表2、3所示。從在線補(bǔ)充表2中可以看出，NBS組14例在出生后3天內(nèi)發(fā)病。8例（38.1%）在出生后14天內(nèi)死亡，多數(shù)患者來不及正確診斷并使用維生素B12測定維生素B12反應(yīng)性?；蜃儺惙植紡V泛，c.729_730insTT變異在7個(gè)等位基因中發(fā)現(xiàn)，占16.67%（7/42），這一比例高于本研究中所有患者中c.729_730insTT變異的整體比例（11.17%）。同樣，在非NBS組中，如在線補(bǔ)充表3所示，46例在出生后3天內(nèi)發(fā)病，24例在出生后14天內(nèi)死亡（34.8%），其中大多數(shù)患者沒有時(shí)間診斷和使用維生素B12。變異分布仍廣泛，非NBS組中，c.729_730insTT變異在18個(gè)等位基因中發(fā)現(xiàn)，占13.0%（18/138）也略高于其在該隊(duì)列中的總體百分比。值得注意的是，我們的隊(duì)列中有21名患者接受了肝移植，年齡中位數(shù)為3.5歲（6個(gè)月到10歲）。移植前，均有急性代謝性酸中毒的反復(fù)發(fā)病，其中20例合并有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，僅有1例智力正常。移植后，大多數(shù)兒童的代謝性酸中毒發(fā)病和住院頻率顯著減少，但仍需要限制蛋白質(zhì)攝入和左卡尼汀治療。與移植前相比，20例有認(rèn)知障礙的患者在移植后智力發(fā)展有所改善，但仍落后于同齡兒童；移植前智力正常的1名患者在移植后繼續(xù)保持正常的心理發(fā)展。3.6基因型-表型相關(guān)性基因型-表型相關(guān)性分析是基于最常見的變異或純合子患者中的變異進(jìn)行的：c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1663G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA和c.755dupA。我們分析了不同變異患者治療前后生化指標(biāo)的變化、治療總體有效性、維生素B12反應(yīng)性和預(yù)后，詳細(xì)描述見在線補(bǔ)充表4和表2。生化指標(biāo)方面，8種變異組治療前血C3水平、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均超出正常范圍。c.1663G＞A攜帶組的增幅相對較小，而其他7種變異組的增幅較顯著。治療后，c.729_730insTT攜帶組、c.1280G＞A攜帶組、c.323G＞A攜帶組和c.1630_1631delGGinsTA攜帶組的血C3水平增加而非減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比之下，c.729_730insTT攜帶組、c.1106G＞A攜帶組和c.323G＞A攜帶組治療后的尿甲基枸櫞酸水平降低。具體來說，c.1663G＞A變異組與治療前相比，治療后血C3、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均顯著降低。詳細(xì)數(shù)據(jù)見在線補(bǔ)充表4。關(guān)于治療效果，100名對維生素B12有效的患者中，31名攜帶c.1663G＞A變異，15名攜帶c.729_730insTT變異，12名攜帶c.323G＞A變異，11名攜帶c.1106G＞A變異，7名攜帶c.755dupA變異，5名攜帶c.424A＞G變異。在66名對維生素B12無效的患者中，14名攜帶c.729_730insTT變異，11名攜帶c.323G＞A變異，7名攜帶c.1280G＞A變異，5名攜帶c.1106G＞A變異，4名攜帶c.755dupA變異，4名攜帶c.424A＞G變異。所有攜帶c.1663G＞A變異的患者使用維生素B12均有效(100%，31/31)，而攜帶其他變異的患者治療有效或無效的比例不同。除了c.1663G＞A變異外，7種變異（c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.755dupA）均為純合子。為了追蹤這些變異的表型，我們分析了這些變異純合子患者的發(fā)病、治療反應(yīng)和預(yù)后，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。以c.729_730insTT變異組為例，有6名純合子患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為4.9個(gè)月（3天-13個(gè)月）。4例治療無效，1例治療有效，1例數(shù)據(jù)不詳。關(guān)于預(yù)后，5例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙（5/6），1例死亡（1/6）。這一發(fā)現(xiàn)表明攜帶c.729_730insTT變異的患者的治療有效率低，預(yù)后差。表2顯示，c.1106G＞A、c.323G＞A、c.424A＞G和c.755dupA變異組也顯示出類似的現(xiàn)象和結(jié)論。相比之下，c.1663G＞A攜帶組的表型不同，有32名攜帶c.1663G＞A變異的患者，與其他MMUT基因突變復(fù)合雜合，發(fā)病年齡中位數(shù)為15個(gè)月（3天-3歲），31例對維生素B12有效并得到有效治療，1例由于兄弟姐妹診斷而被診斷，目前健康，未使用維生素B12。關(guān)于預(yù)后，26例健康，4例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，2例患者失訪。

中國戊二酸尿癥1型患者臨床表現(xiàn)、生化、神經(jīng)影像學(xué)及基因型分析摘要目的：探討中國戊二酸尿癥1型(GA1)患者相關(guān)表型和基因型變異特征。方法：本研究回顧性分析中國大陸101例GA1患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)、生化和基因變異結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)新生兒篩查診斷20例，經(jīng)臨床表現(xiàn)診斷81例。頭大畸形是最常見的臨床表現(xiàn)，其次為運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇發(fā)作。59例患者行頭顱MRI檢查，其中58例患者異常，以雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬為最常見表現(xiàn)。GA1患者血戊二酰肉堿水平、戊二酰肉堿/辛酸肉堿比值及尿戊二酸水平升高，上述指標(biāo)經(jīng)治療后下降。共88例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)了74種GCDH基因變異，包括23種新變異。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.4%)，四種最常見的變異為c.1244-2A>C、c.1064G>A、c.533G>A和c.1147C>T。攜帶以上四種變異患者的生化和臨床表現(xiàn)無顯著差異。新生兒篩查診斷患者預(yù)后優(yōu)于臨床發(fā)病患者。結(jié)論：本研究結(jié)果擴(kuò)大了中國人群GA1的臨床表型和基因變異譜，建議借助串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)將GA1納入新生兒篩查項(xiàng)目，有助于該病早期診斷和治療，從而改善中國GA1患者的預(yù)后。關(guān)鍵詞：戊二酸尿1型，戊二酰輔酶A脫氫酶，戊二酰肉堿，辛基肉堿，GCDH基因?引言戊二酸尿1型(GA1,OMIM#231670)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶(GCDH)基因變異導(dǎo)致該酶活性顯著降低，從而使戊二酸(GA)、3-羥基戊二酸(3-OH-GA)和戊二酰肉堿(C5DC)在各組織，尤其是腦部蓄積(Kolker等，2006)。GCDH基因定位于染色體19p13.2，長約7kb。據(jù)估計(jì)，GA1全球發(fā)病率為1/110,000(Boy等，2017b);然而，該病發(fā)病率在某些基因同源地區(qū)顯著增高，如賓夕法尼亞州蘭開斯特縣的舊阿米什人(1/300-1/400)和加拿大北部土著Ojibway-Cree印第安人(1/300)，這些地區(qū)GA1基因變異常以純合變異形式出現(xiàn)(Hawort等，1991;Morton等，1991)。我國GA1發(fā)病率約1/171411~1/52078，占有機(jī)酸血癥的7.6%(Han等，2015;Lin等，2019;Yang等，2020)。根據(jù)尿GA濃度可將戊二酸尿癥1型進(jìn)一步分為兩個(gè)生化亞群：低排泄型(尿GA<100mmol/molCr)和高排泄型(尿GA>100mmol/molCr)(Busquets等，2000年)。這兩種亞型具有相似臨床表現(xiàn)，若不治療，紋狀體損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加(Christensen等，2004;Kolker等，2006)。GA1可分為三種臨床表型：無癥狀型、運(yùn)動(dòng)障礙型和隱匿型(Strauss等，2007)。通常，新生兒表現(xiàn)為無癥狀型，但部分新生兒可表現(xiàn)為頭大畸形和額顳葉萎縮?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為腦發(fā)育不全和基底節(jié)區(qū)病變，多數(shù)誘因?yàn)榧毙愿腥?、發(fā)燒和/或嘔吐(Strauss等，2003;Bijarnia等，2008)。2/3未治療患者出現(xiàn)慢性腦功能退化和急性腦病危象，伴有癲癇發(fā)作、昏迷和基底節(jié)區(qū)退化，隨后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙和張力減退(guerrreiro等，2020年)。GA1治療包括低賴氨酸、色氨酸飲食，補(bǔ)充左旋肉堿和及時(shí)處理并發(fā)癥(Kolker等，2007)。如果不及時(shí)治療，不可逆的神經(jīng)損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘率和死亡率(Lindner等，2006)。借助串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)技術(shù)，無癥狀新生兒可以通過擴(kuò)大新生兒篩查(NBS)而診斷，NBS已經(jīng)成為改變GA1疾病進(jìn)程的手段?(Boy等，2018)。本研究分析了101名中國GA1患者的臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果、神經(jīng)影像學(xué)、遺傳特征和預(yù)后，以加深我們對該病的理解。?方法患者本研究納入2007年12月至2019年7月上海新華醫(yī)院隨訪的GA1患者101例?(男60例，女41例)?；颊吣挲g9天~11.2歲，回顧性分析患者臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(No.XHEC-D-2020-153)。所有檢查均獲得患者家屬的知情同意。生化分析采用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)檢測干血濾紙片中氨基酸和酰基肉堿的濃度(Han人，2015)，串聯(lián)質(zhì)譜儀為美國生物應(yīng)用系統(tǒng)公司產(chǎn)品(API2000型/Apl4000型)。氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)檢測尿液中戊二酸水平(Luo等，2003)，氣相色譜質(zhì)譜儀為日本島津公司產(chǎn)品(QP2010型)。遺傳學(xué)分析根據(jù)血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生物技術(shù)有限公司)提取患者及其父母外周血中基因組DNA。PCR技術(shù)擴(kuò)增GCDH基因(E等，2017)，PCR產(chǎn)物純化后在ABI3700測序儀(AppliedBiosystems,FosterCity,California,UnitedStates)上測序。采用美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院(ACMG)標(biāo)準(zhǔn)和指南評估新變異的致病性(Richards等，2015)。應(yīng)用MutationTaster,PolyPhen-2和SIFT預(yù)測新變異致病性。疾病診斷GA1診斷基于MS/MS檢測血液C5DC水平及C5DC/辛基肉堿(C8)比值，GC-MS檢測尿GA水平，臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測也有助于診斷。經(jīng)GCDH基因分析確診GA1患者88例。經(jīng)新生兒篩查診斷的GA1患者可能無癥狀。治療穩(wěn)定期治療(Boy等，2017b)包括:(1)6歲以下患者服用不含賴氨酸、色氨酸的補(bǔ)充劑;(2)6歲以上推薦低賴氨酸的天然蛋白質(zhì)飲食，避免富含賴氨酸食物;(3)終生補(bǔ)充肉堿。急性期治療需要特殊營養(yǎng)和藥物。預(yù)后評估采用臨床隨訪數(shù)據(jù)評估患者運(yùn)動(dòng)功能和語言發(fā)育水平。根據(jù)預(yù)后將患者分為正常組和異常組。正常組在日常生活中無明顯殘疾，異常組表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和/或語言障礙，包括行走時(shí)需要額外支持，不能有效溝通或發(fā)音。統(tǒng)計(jì)分析采用Prism軟件(GraphPad,7.0版本)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。非參數(shù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果臨床特點(diǎn)本研究中101名GA1患者來自22個(gè)省份。江蘇、安徽和山東位居前三，占GA1患者總數(shù)的43.6%，其次是福建省，占GA1患者總數(shù)的13.13%。NBS篩查診斷20例(19.8%)，其中男性12例，女性8例。其余81例(80.2%)臨床患者中，78例(96.3%)伴有臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡中位數(shù)為6.6月(9天~53.7個(gè)月)，診斷年齡中位數(shù)為14.5月(1.2~99月)。臨床患者中有32例(39.5%)在24個(gè)月前首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)見表1。頭大畸形是最常見癥狀，也是5例患者的唯一臨床表現(xiàn)，其次是運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇。無癥狀20例(19.8%)，46例(45.5%)至少出現(xiàn)一種急性腦病危象如癲癇發(fā)作或嘔吐；35例(34.7%)為隱匿性起病，表現(xiàn)為無腦病危象而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和紋狀體損傷。1例3歲患者以反復(fù)頭痛起病。MRI結(jié)果59例患者頭顱MRI結(jié)果見表1，檢查年齡中位數(shù)為1歲(1個(gè)月-7.43歲)，其中55例(93.2%)為臨床患者，4例(6.8%)為無癥狀患者(NBS診斷)。58例患者頭顱MRI異常。額顳葉腦側(cè)裂增寬最為常見，其次為基底節(jié)區(qū)異常信號和腦白質(zhì)異常。8名患者在1年內(nèi)接受了第二次MRI檢查，其中7名患者M(jìn)RI無明顯變化，1名患者蛛網(wǎng)膜囊腫較前縮小。生化結(jié)果各組患者治療前后血C5DC、C5DC/C8比值及尿GA值結(jié)果見表2。101例患者均至少1次行MS/MS檢測，89例患者同時(shí)進(jìn)行GC-MS分析，其中78例為GA高排泄型。各組患者治療后C5DC濃度、C5DC/C8比值、尿GA水平均有顯著差異。比較上述指標(biāo)，除C5DC外，均在臨床組和NBS組間存在顯著差異。NBS組與臨床組比較，只有治療后的C5DC值存在顯著差異。3例患者在初始評估時(shí)C5DC水平正常，其GA1診斷是基于C5DC/C8比值增高，隨后經(jīng)GCDH基因檢測進(jìn)一步證實(shí)。9例生化結(jié)果與臨床表現(xiàn)不匹配的患者詳細(xì)情況見表3。1號、2號患者為姐妹，3號、4號患者為姐妹，其余患者無親屬關(guān)系。1-4號患者相關(guān)生化指標(biāo)均明顯升高，但臨床表現(xiàn)較輕。而5-9號患者生化指標(biāo)僅出現(xiàn)中度升高，但臨床表現(xiàn)較1-4號患者嚴(yán)重。基因型和臨床表型相關(guān)性分析共88例(87.1%)患者進(jìn)行GCDH基因檢測。87例患者為復(fù)合雜合變異或純合變異，1例患者僅檢測到一個(gè)變異。共檢測出74種GCDH基因變異(圖1)，包括61種錯(cuò)義變異(82.4%)、6種移碼變異(8.1%)、5種無義變異(6.8%)和2種剪切變異(2.7%)。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.3%)，其次是c.1064G>A(p.Arg355His)(7.4%)，c.533G>A(p.Gly178Glu)(3.5%)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)(2.5%)。17例患者為純合變異，其中9例為C.1244-2a>c純合變異。發(fā)現(xiàn)23種新變異，包括18種錯(cuò)義變異、4種移碼變異和1種無義變異。其中，17個(gè)新錯(cuò)義變異被MutationTasterSIFT和polyphen2預(yù)測為致病變異。c.493C>A(p.Leu165Met)經(jīng)SIFT預(yù)測為中性變異，但其他兩種算法顯示為致病性突變?；蛐秃团R床表型相關(guān)分析集中在四個(gè)最常見的變異:c.1244-2A>C、c.1064G>A(p.Arg355His)、c.533G>A(p.Gly178Glu)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)，對47例攜帶以上四種變異的患者進(jìn)行分析(表4)。這四種變異在發(fā)病/診斷年齡、臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果或預(yù)后方面均無顯著差異。急性腦病危重癥患者中c.1147C>T(p.Arg383Cys)(20%)、c.533G>A(p.Gly178Glu)(14.3%)、c.1064G>A(p.Arg355His)(25%)各1例，?4例為c.1244-2A>C(17.4%)。除1例攜帶c.1244-2A>C變異外，所有患者均為高排泄。綜上所述，這四種基因型在生物化學(xué)和臨床表型上均無顯著差異。預(yù)后所有患者自診斷之日起均接受適當(dāng)治療。96例患者完成隨訪?(圖2)。19例NBS患者中，18例發(fā)育正常，僅1例患者運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，但未發(fā)生急性腦病危象，其3歲時(shí)不能行走。臨床組共77例患者，3例無癥狀患者因其姐妹發(fā)病而確診。有癥狀患者預(yù)后不同，58例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和/或語言功能障礙，1例于18月齡死亡，其余15例發(fā)育正常。NBS患者與臨床患者預(yù)后有顯著差異(P<0.001)。78例高排泄組患者中，發(fā)育正常30例(38.5%)，致殘43例(55.1%)，死亡1例，失訪4例。11例低排泄組患者中4例(36.4%)發(fā)育正常，7例(63.6%)有運(yùn)動(dòng)障礙和/或語言障礙(P>0.05)。

遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥：臨床、生化及基因特征【摘要】背景：cblC型甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機(jī)酸血癥。遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥（發(fā)病年齡＞1歲）臨床異質(zhì)性明顯，常易誤診。本研究旨在分析遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的特征并評估該病的預(yù)后。方法：回顧性分析85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的臨床表現(xiàn)、生化檢測結(jié)果、基因變異檢測結(jié)果、治療情況及預(yù)后。結(jié)果：患者發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時(shí)間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個(gè)月，平均時(shí)間為20.7個(gè)月）。68.2%患者以神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，且多見于學(xué)齡期兒童或青少年。腎臟及心血管系統(tǒng)受累在學(xué)齡前期兒童較為常見，分別見于20%和8.2%的患者。除了首發(fā)表現(xiàn)外，絕大多數(shù)患者存在病情進(jìn)展，其中認(rèn)知功能減退是最常見的癥狀。治療后患者生化檢測指標(biāo)C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸和同型半胱氨酸水平顯著下降（P＜0.001）。78例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)24種基因變異，其中有2個(gè)變異為新變異。c.482G＞A基因變異為最常見的變異位點(diǎn)。除16例患者恢復(fù)健康，其他患者在長期隨訪中均存在不同程度并發(fā)癥。對76例患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示發(fā)病至確診的時(shí)間是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.025,P=0.024）。結(jié)論：cblC型甲基丙二酸血癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易漏診、誤診，從而影響患者預(yù)后。對于臨床工作中存在原因不明的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀或腎臟、心血管系統(tǒng)累及，甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。c.482G＞A基因變異在遲發(fā)型患者中最常見。及時(shí)診治有助于改善預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】cblC型甲基丙二酸血癥；遲發(fā)型；甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥；神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀；預(yù)后?1.?研究背景及目的甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機(jī)酸血癥，其中cblC型甲基丙二酸血癥約占70%。該病是由MMACHC基因變異引起鈷胺素代謝異常，導(dǎo)致腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成缺陷。腺苷鈷胺素是線粒體中將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A的甲基丙二酰輔酶a變化酶的輔助因子，甲基鈷胺素是蛋氨酸合成酶的輔助因子，在胞漿中催化同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。這兩種酶活性受損導(dǎo)致甲基丙二酸、同型半胱氨酸增加及蛋氨酸減少。cblC型甲基丙二酸血癥為常染色體隱性遺傳病?；颊呖稍诋a(chǎn)前至成年任何年齡段發(fā)病，臨床表現(xiàn)可輕型無癥狀到嚴(yán)重型可致殘甚至危及生命，個(gè)體差異較大。根據(jù)發(fā)病年齡，可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型患者多在1歲內(nèi)起病，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩、嗜睡、肌張力減低及合并神經(jīng)、眼部和血液等系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥。晚發(fā)型患者可在1歲后任何年齡段發(fā)病，臨床異質(zhì)性明顯，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神行為異常、腎病及血栓栓塞性疾病等。早期診斷和及時(shí)治療有助于改善患者的預(yù)后。本研究回顧性收集并分析新華醫(yī)院2010至2022年診治的85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料，擬探討cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床表現(xiàn)、生化特征及基因特征并評估患者的長期預(yù)后情況。2.?臨床表現(xiàn)85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者中，男51例，女34例。所有患者均由發(fā)病確診，發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時(shí)間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個(gè)月，平均時(shí)間為20.7個(gè)月）。神經(jīng)精神癥狀為最常見的首發(fā)表現(xiàn)（58/85,68.2%），其次為腎臟受累、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常。肺動(dòng)脈高壓、血尿/蛋白尿及腎小球疾病在學(xué)齡期前兒童較為常見。而抽搐、嘔吐、嗜睡/昏迷、認(rèn)知功能減退、步態(tài)異常/共濟(jì)失調(diào)、下肢乏力及精神異常等表現(xiàn)在學(xué)齡期及青少年患者較為常見。首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神癥狀、腎臟受累、心腦血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常的患者從發(fā)病到確診的中位時(shí)間分別為2.5月（平均15.8月，范圍0.2-240月），2月（平均37.8月，范圍0.2-149月），4月（平均5月，范圍0.2-146.8月）和1月（平均1.7月，范圍0.5-3.7月）除了首發(fā)癥狀外，絕大多數(shù)患者病情有進(jìn)展。在所有患者中，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀是最常見的臨床癥狀。其中，認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績、工作能力下降或反應(yīng)遲鈍，見于58.8%（50/85）的患者，為最常見的臨床表現(xiàn)。其中神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，如運(yùn)動(dòng)障礙（包括步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)、下肢乏力及痙攣性截癱）、癲癇/抽搐、精神異常（包括社交退縮、失眠、極度興奮、焦慮、抑郁及幻聽）、嗜睡/昏迷、言語障礙、二便失禁、視覺障礙分別見于57.6%(49/85),28.2%(24/85),23.5%(20/85),22.4%?(19/85),12.9%(11/85),7.1%(6/85)and?5.9%(5/86)患者。腎臟系統(tǒng)受累見于23.5%（20/85）患者，包括血尿/蛋白尿（16.5%）、腎小球疾?。?.9%）、腎衰（5.9%）及溶血性尿毒癥綜合征（2.4%）。8例患者存在心血管疾病，包括肺動(dòng)脈高壓（5.9%）、心衰（4.7%）及心肌?。?.4%）。此外，8例患者存在貧血，3例有厭食癥，3例患者存在急性代謝異常（主要表現(xiàn)為嘔吐、呼吸異常及納差等）27例患者行頭顱MRI檢查，4例未見明顯異常改變，患者影像學(xué)表現(xiàn)主要有腦萎縮10例（37.0%）、腦室增大或腦溝增寬7例（25.9%）及腦白質(zhì)病變4例（14.8%）。其余影像學(xué)表現(xiàn)，包括腦積水、亞急性腦梗死、腦軟化、腦靜脈竇血栓形成及胼胝體變薄僅均見于1例患者。3.?患者長期治療在隨訪期間，所有患者均正常飲食。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及團(tuán)隊(duì)長期的治療經(jīng)驗(yàn)，HCY不超過50μmol/L的患者代謝控制較好。因此，患者根據(jù)病情調(diào)整羥鈷胺的注射劑量，患者每次注射5-20mg，注射頻率為1天至3周。2例患者失訪。13例患者未接受口服藥物治療，僅單獨(dú)羥鈷胺治療。2例患者因癥狀改善在治療后5年及2年自行停止治療。其余68例患者接受羥鈷胺聯(lián)合口服藥物，包括甜菜堿、左卡尼汀和（或）葉酸的治療方案。此外，對于出現(xiàn)腎臟、心血管等并發(fā)癥的患者進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療。4.?生化特征cblC型甲基丙二酸血癥患者特征性生化代謝指標(biāo)為血C3、C3/C2比值、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸及尿甲基枸櫞酸。治療前患者的同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平均高于參考值，C3、C3/C2比值和甲基枸櫞酸正?；蛏?。治療后所有生化代謝指標(biāo)均顯著下降（P＜0.001），提示患者維生素B12治療有效。5.?基因特征78例患者行基因檢測。純合變異5例（2例為c.80A＞G純合變異，2例為c.394C＞T純合變異，1例為c.482G＞A純合變異），復(fù)合雜合變異73例。共檢測到24種MMACHC變異位點(diǎn)，其中c.482G＞A變異最常見，其次為c.609G＞A、c.80A＞G和c.394C＞T，占全部等位基因比例分別為25%、19.9%、13.5%和6.4%。c.396dupT和c.565C＞G為兩個(gè)新變異，經(jīng)Mutation?Taster、Polyphen-2及SIFT預(yù)測具有致病性。6.?臨床預(yù)后至2023年2月，患者年齡為4.6至37.2歲，中位年齡15歲，隨訪中位時(shí)間為4.9年（平均5.1年，范圍0.5-13.4年）。2例患者失訪，其余患者存活。16例（18.8%）患者恢復(fù)健康。14例患者臨床表現(xiàn)改善但尚未恢復(fù)正常，其中5例患者存在心血管疾病，8例患者存在腎臟損害，1例患者有貧血。其余53例患者預(yù)后不良，存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，癲癇，智力障礙，慢性腎衰和肺動(dòng)脈高壓。剔除失訪和資料缺失的患者，對76例患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡，發(fā)病至確診時(shí)間、首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)或腎臟受累及攜帶c.482G＞A和c.80A＞G變異在預(yù)后正常和預(yù)后不良組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至確診時(shí)間為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.025,P=0.024）。7.?小結(jié)遲發(fā)型甲基丙二酸血癥臨床異質(zhì)性明顯，臨床診斷困難。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為最常見的臨床表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)原因不明的病例，尤其是合并神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、腎病、心血管疾病甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。在遲發(fā)型甲基丙二酸血癥患者中，c.482G＞A基因變異最常見。提高該病的認(rèn)識，及時(shí)診治有助于改善預(yù)后。

MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果相關(guān)性分析——266例中國mut型甲基丙二酸血癥患兒回顧性研究【摘要】目的?分析mut型甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果的相關(guān)性，總結(jié)vitB12治療完全有效型、部分有效型及無效型相關(guān)MMUT基因突變位點(diǎn)。方法?回顧性分析266例基因檢測確診的mut型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料、質(zhì)譜檢測結(jié)果、vitB12負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果、智力測試結(jié)果及預(yù)后。結(jié)果?完全有效組、部分有效組及無效組分別納入患者81例、27例和158例，發(fā)病率分別為30/81(37.0%)、21/27(77.8%)和131/158(82.9%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.0001）。三組治療后血丙酰肉堿（C3）、丙酰肉堿與乙酰肉堿比值（C3/C2）及尿甲基丙二酸水平均低于治療前，完全有效組治療后C3水平[0.20(0.06-0.95)?μmol/L）降至正常范圍，三組間治療前后血C3、C3/C2及尿甲基丙二酸水平差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.0001）。266例患者共檢測到基因突變144種，其中無效型突變95個(gè)，部分有效型突變8個(gè)，包括c.599T>C（p.I200T）、c.1630_1631GG>TA（p.G544）及c.1741C>T（p.R581）等，完全有效型突變26個(gè)，包括c.1663G>A（p.A555T）、c.2080C>T（p.R694W）及c.1880A>G（p.H627R）等。完全有效型和部分有效型患者中發(fā)育及智力落后者較無效型患者少（P<0.001）,預(yù)后更佳。結(jié)論?vitB12治療對部分mut型MMA患者有效，每例確診患兒均需行vitB12負(fù)荷試驗(yàn)，依據(jù)結(jié)果給予對應(yīng)治療，治療有效患者長期預(yù)后更佳。?甲基丙二酸血癥（MMA，OMIM#251000）是一種罕見的常染色體隱性多系統(tǒng)遺傳代謝病，由甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A過程中的酶缺乏引起。MMA的全球發(fā)病率介于1:20,000和1:125,000之間，中國的一項(xiàng)多中心篩查研究顯示其發(fā)病率為1:35,734，各地區(qū)之間差異大，臺灣為1:107,000，華南地區(qū)為1:21,515，華東地區(qū)為1:22,358，河南省新鄉(xiāng)市為1:6,264，山東省濟(jì)寧市為1:5,589，目前中國越來越多的地區(qū)利用串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）開展新生兒篩查。根據(jù)生化表現(xiàn)的不同，MMA可分為兩種主要形式：單純型MMA和合并型MMA。在中國，約30%MMA患者為單純型MMA，主要由甲基丙二酰輔酶A突變酶（MCM）或其輔助因子5′-脫氧腺苷鈷胺（AdoCbl）部分或全部缺乏所致。單純型MMA致病基因是MMUT。單純型MMA患者從新生兒期到成年期均可能發(fā)病。甲基丙二酸和其他有毒代謝物的積累會(huì)導(dǎo)致多種臨床癥狀和體征，如喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、嗜睡、昏迷、抽搐和代謝性酸中毒，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。目前的標(biāo)準(zhǔn)療法包括限制蛋白質(zhì)飲食、補(bǔ)充左旋肉堿、葉酸，以及在有反應(yīng)的患者中使用維生素B12。鈷胺素是MCM的輔助因子，可提高殘余酶的活性，降低代謝失代償?shù)念l率，改善神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和預(yù)后。然而，不同患者對維生素B12的反應(yīng)不同，但具體的影響因素和機(jī)制仍不清楚。本研究旨在總結(jié)MMUT基因不同突變位點(diǎn)與維生素B12的反應(yīng)性和療效之間的關(guān)系。?1?對象與方法1.1?對象本研究為回顧性研究，收集2007年2月至2020年1月間在中國多家醫(yī)院和臨床中心確診為單純型MMA的患者。納入通過MMUT基因突變分析確診為單純型MMA的患者，同時(shí)排除資料不全的患者。1.2?生化檢測采用美國生物應(yīng)用系統(tǒng)公司串聯(lián)質(zhì)譜儀（AP14000型）檢測干血斑中C3和C2水平，并計(jì)算C3/C2比值。干血斑標(biāo)本的制備、檢測及分析參照之前報(bào)道。采用日本島津公司氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀（QP2010型）檢測尿液中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸。所有檢查均獲得患者本人或父母知情同意。1.3?MMUT基因突變檢測通過Sanger測序法或二代測序法檢測基因突變。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)確定變異是否已被報(bào)道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（ACMG）的標(biāo)準(zhǔn)和指南，利用MutationTaster(http://www.mutationtaster.org/)、PolyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)、Provean(http://provean.jcvi.org/index.php)和SIFT(https://sift.bii.a-star.edu.sg/)軟件預(yù)測錯(cuò)義突變的致病性。1.4?治療及隨訪所有患者都接受了維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。已確診但未接受治療的患者每天肌肉注射1毫克羥鈷胺，連續(xù)注射5天。在注射前和注射后5天分別進(jìn)行血液串聯(lián)質(zhì)譜分析和尿液氣相色譜分析，并對兩次檢測結(jié)果進(jìn)行比較。維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)用于確定患者連續(xù)肌肉注射羥鈷胺的有效性。其中，完全有效患者每5～10天注射一次，每次1毫克。部分有效患者每2～7天注射一次，每次1毫克，同時(shí)補(bǔ)充左旋肉堿，50-100毫克/千克/天，并限制蛋白質(zhì)飲食，限量攝入異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸。維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)證明無效的患者不使用羥鈷胺，同時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入量，并給予左旋肉堿等藥物治療。無癥狀和病情穩(wěn)定的患者給予維生素B12、左旋肉堿和限制蛋白質(zhì)飲食的治療。急性期患者停止攝入蛋白質(zhì)，注射大劑量羥鈷胺，同時(shí)給予左旋肉堿治療。急性期結(jié)束后，再次對這些患者行維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。在治療過程中，除維生素B12外，所有藥物劑量均保持不變。根據(jù)治療期間臨床表現(xiàn)和生化檢查結(jié)果將患者分為三組。如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降超過50%，為維生素B12完全有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降<50%但>30%，為部分有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值下降<30%，為無效。比較三組患者的臨床表型、生化表現(xiàn)和基因型。在治療前后，對智力發(fā)育情況進(jìn)行了常規(guī)監(jiān)測。42月齡以下患者進(jìn)行格塞爾發(fā)育量表評估，根據(jù)患者發(fā)育商將評估結(jié)果分為正常（發(fā)育商≥85）、邊緣（75<發(fā)育商<85）及落后（發(fā)育商≤75）；4.0~6.5歲患者進(jìn)行韋氏學(xué)前兒童智力量表測試，>6.5~16.0歲患者進(jìn)行韋氏兒童智力量表測試，根據(jù)評估結(jié)果分為正常（智商≥80）、邊緣（70<智商<80）及落后（智商≤70）。1.5?統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析使用SAS8.0(SASInstitute)進(jìn)行。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)（根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)）以中位數(shù)表示。分類數(shù)據(jù)以頻率（率）表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Nemenyi事后檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有檢驗(yàn)均為雙尾檢驗(yàn)，P<0.01具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2?結(jié)果2.1?患者一般情況本研究共納入266例患者，其中男性157例，女性109例。其中，新生兒篩查確診患者170例（64%），其余患者因臨床發(fā)病確診。三組患者的一般信息見表1。完全有效組、部分有效組和無效組分別有81、27和158例患者。完全有效組診斷中位年齡為23.3個(gè)月，部分有效組為8.43個(gè)月，無效組為3.0個(gè)月（P=0.001）。在完全有效組、部分有效組和無效組中，通過新生兒篩查確診的患者分別為58/81(71.6%）、19/27（70.4%）和93/158（58.9%）。所有患者在確診后均接受治療。2.2?臨床表現(xiàn)三組患者的癥狀表現(xiàn)和臨床嚴(yán)重程度存在明顯差異。各組患者發(fā)病比例分別為：完全有效組30/81(37.0%)，部分有效組21/27(77.8%)，無效組131/158(82.9%)（P<0.0001）（表1）。首發(fā)癥狀各不相同，包括不同程度的喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹瀉、肌肉無力、嗜睡、昏迷、黃疸、貧血，以及發(fā)育遲緩。2.3?生化表現(xiàn)各組患者血液中的C3、C3/C2和尿液中的甲基丙二酸水平見表1。各組治療前甲基丙二酸、C3和C3/C2水平均高于上限值（分別為0.23.6mmol/mol、0.5-4.0μmol/L和0.04-0.25）；完全有效組治療前的甲基丙二酸、C3和C3/C2水平低于無效組（均P<0.05）；完全有效組治療前的C3和C3/C2水平低于部分有效組（均P<0.05）；部分有效組的C3/C2低于無效組（P<0.05）。治療后，完全有效組甲基丙二酸、C3和C3/C2的中位水平（表1）均低于其他兩組（均P<0.05）；完全有效組的C3/C2中位水平在正常范圍內(nèi)；部分有效組C3和C3/C2水平（表1）均低于無效組（均P<0.05）。治療前和治療后血液中C3/C2水平的差異在完全有效組和部分有效組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。治療前和治療后C3、C3/C2和甲基丙二酸水平在三組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。2.4?基因突變分析在266例單純型MMA患者中，發(fā)現(xiàn)了144個(gè)不同的MMUT基因突變（表2-4）。完全有效組、部分有效組和無效組不同突變的數(shù)量分別為35個(gè)、14個(gè)和95個(gè)。在完全有效組的35個(gè)突變中（表2），最常見的兩個(gè)突變是c.1663G>A（29例）和c.2080C>T（10例）；在部分有效組的14個(gè)突變中（表3），最常見的三個(gè)突變是c.1741C>T（7例）、c.1630_1631GG>TA（6例）和c.599T>C（6例）；在無效組的95例突變中（表4），最常見的突變包括c.729_730insTT（32例）、c.323G>A（30例）、c.1106G>A（21例）、c.914T>C（15例）和c.1677-1G>A（12例）。2.5?預(yù)后三組患者的預(yù)后存在明顯差異（P<0.0001）。截止研究終點(diǎn)，無癥狀存活患者分別為：完全有效組51例（51/71，70.4%）、部分有效組的9例（9/21，42.9%），在這些無癥狀患者中，完全有效組9例患者和部分有效組6例患者曾經(jīng)歷過疾病發(fā)作，但在治療后無癥狀。無效組中，95例患者（95/122，77.9%）出現(xiàn)發(fā)育遲緩，21例患者（21/122，17.2%）恢復(fù)健康。共有45例患者接受了DQ評估（完全有效組、部分有效組和無效組分別為16、7、22例），完全有效組中，正常8例，邊緣2例，落后6例，異常率為50%（8/16）；部分有效組中，正常4例，邊緣2例，落后1例，總異常率為42.9%（3/7）；無效組中，正常10例，邊緣2例，落后10例，總異常率為54.6%（12/22）。在13例行WPPSI或WSIC的患者中，完全有效組3例（3/5）正常，部分有效組3例（3/3）正常，無效組3例（3/5）正常。??

30例中國患兒MMUT基因c.1663G＞A(p.A555T)突變與甲基丙二酸血癥輕度臨床癥狀和生化表型相關(guān)梁黎黎、帥瑞雪、于玥、邱文娟、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習(xí)貴、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、葉軍、張惠文、陸德云、龔珠文、占霞、季文軍、余永國、顧學(xué)范、韓連書第一作者：梁黎黎、帥瑞雪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海兒科研究所小兒內(nèi)分泌/遺傳學(xué)教研室，中國上?！菊勘尘埃杭谆嵫Y是一種遺傳性有機(jī)酸血癥。該病涉及多個(gè)生理系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。主要致病基因MMUT攜帶多個(gè)突變位點(diǎn)，其中一種罕見突變位點(diǎn)c.1663G＞A(p.A555T)在亞洲人群中比其他人群更常見。目前，關(guān)于該突變位點(diǎn)的研究較少。因此，本研究旨在分析具有該基因型患者的臨床和生化特征。方法：本研究在國內(nèi)多家醫(yī)院的328例mut型甲基丙二酸血癥患者中，收集了30例MMUT基因突變c.1663G＞A（p.A555T）復(fù)合雜合患者的臨床資料，詳細(xì)分析他們的臨床特征和生化指標(biāo)，并與無該變異的甲基丙二酸血癥患者進(jìn)行比較。結(jié)果：大部分患者通過新生兒篩查確診（26/30），及時(shí)接受治療，預(yù)后良好（24/30）。7名患者發(fā)病。4名患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩或智力障礙。所有患者均對維生素B12治療有效。攜帶c.1663G＞A（p.A555T）變異患者治療前后血丙酰肉堿、血丙酰肉堿/乙酰肉堿比值、尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸水平均遠(yuǎn)低于非c.1663G＞A（p.1663G＞A）患者。結(jié)論：與MMUT基因其他突變患者相比，c.1663G＞A（p.A555T）突變患者發(fā)病較晚，臨床表型較輕，生化異常程度較輕，維生素B12反應(yīng)較好，發(fā)病率較低，代謝控制較容易，從而獲得更好的預(yù)后。新生兒篩查項(xiàng)目對于這些患者的早期診斷、治療和預(yù)后具有重要作用。關(guān)鍵詞：基因型，甲基丙二酸血癥，MMUT，基因突變，新生兒篩查，串聯(lián)質(zhì)譜法1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是一類罕見的遺傳性有機(jī)酸血癥。是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導(dǎo)致，主要遺傳方式為常染色體隱性遺傳。甲基丙二酸和異常代謝物的積累會(huì)引起各種臨床癥狀。新生兒篩查在各國的推廣有助于計(jì)算MMA的發(fā)病率。最近的文獻(xiàn)表明亞太地區(qū)、歐洲、北美、中東和北非(MENA)地區(qū)MMA（所有類型）的新生兒檢出率分別約為1/126,582、1/81,967、1/81,967和1/16,556。中國MMA的發(fā)病率因地區(qū)而異，據(jù)報(bào)道上海為1/38,667，浙江省為1/46,531，河南省為1/6,032，江蘇蘇州區(qū)為1/40,166，江蘇徐州區(qū)1/16,883，山東濟(jì)寧區(qū)1/5589。目前，中國越來越多地區(qū)正在開展串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)新生兒篩查項(xiàng)目。MS/MS在新生兒篩查和臨床疑似病例識別中的推廣應(yīng)用有利于正確、及時(shí)診斷MMA。根據(jù)生化表型，MMA可分為兩種常見類型：單純型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血癥。全球單純型MMA發(fā)病率均低于1/100,000，但中東和北非地區(qū)除外，該地區(qū)的發(fā)病率接近6/100,000。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%。大部分單純型MMA患者在出生后幾天或幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀和生化異常，如喂養(yǎng)困難、嘔吐、體重增加緩慢和抽搐。危及生命的急性代謝失代償可能間歇性發(fā)生，通常與感染和壓力有關(guān)。總體預(yù)后一般較差，常伴有神經(jīng)和腎功能損害。大部分單純型MMA患者是由編碼MCM蛋白的MMUT基因突變引起的，少數(shù)患者是由于其他基因突變導(dǎo)致，如MMAA、MMAB等。MMUT基因攜帶多種突變類型。不同種族的突變譜有顯著差異。如c.349G＞T(p.E117X)、c.385+5G＞A(IVS2+5G＞A)、c.1106G＞A(p.R369H)、c.1481T＞A(p.L494X)、c.2179C＞T(p.R727X)是日本患者五種相對常見的突變。印度患者的突變種類較多c.1863A＞T(p.K621N)、c.1943G＞A(p.G648D)、c.1889G＞A(p.G630E)相對常見；c.322C＞T(p.R108C)在西班牙裔患者中常見，而c.2150G＞T(p.G717V)在黑人患者中常見。在中國，最常見的突變包括c.729_730insTT(p.D244Lfs39)、c.1106G＞A(p.R369H)、c.323G＞A(p.R108H)和c.1107dupT(p.T370Yfs22)。MMUT基因c.1663G＞A(p.A555T)突變相對罕見，僅報(bào)道少數(shù)病例。目前關(guān)于攜帶該突變患者的臨床和生化特點(diǎn)的信息有限。因此本研究納入過去15年中來自多家醫(yī)院的30名攜帶這種突變的單純型MMA患者，詳細(xì)地對其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，包括分子診斷結(jié)果、代謝物水平、治療效果和預(yù)后，并將其與攜帶MMUT基因其他突變的患者進(jìn)行比較，以研c.1663G＞A(p.A555T)突變患者的臨床特征以及該基因型和表型之間的潛在關(guān)系。2.方法2.1患者納入2004年至2019年在國內(nèi)多家醫(yī)院診斷和治療的1799例MMA患者。其中328例攜帶MMUT基因突變。本研究在這些患者中發(fā)現(xiàn)30例（9.15%）攜帶c.1663G＞A(p.A555T)突變的患者，其中大多數(shù)是錯(cuò)義、無義、移碼變異或外顯子缺失c.1663G＞A（p.A555T）組合的復(fù)合雜合變異，將其定義為“c.1663G＞A組”。為匹配攜帶c.1663G＞A和另一等位基因的“另一個(gè)突變”患者，我們選擇了36名與c.1663G＞A組共享某些“另一個(gè)突變”的MMA患者，作為配對對照組（非c.1663G＞A組）。本研究比較了兩組患者的臨床和生化表型?；純旱母改富蚍ǘūO(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書，本研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：XHEC-D-2020-024）。2.2代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中?；鈮A檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿有機(jī)酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.3MMUT基因突變檢測與評估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進(jìn)行。該突變以正常人MMUT序列為參考（GenBank，NC_000006.12）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻(xiàn)來判斷該突變是否已報(bào)道。通過MutationTaster、PolyPhen-2、Proven和SIFT軟件預(yù)測錯(cuò)義突變的致病性。使用ClustalOmega和HOPE網(wǎng)站（https://swissmodel.expasy.org）顯示蛋白質(zhì)中發(fā)生突變的位置。通過HOPE網(wǎng)站建立突變的人類MCM蛋白三維結(jié)構(gòu)，評估突變對蛋白結(jié)構(gòu)的潛在影響。2.4治療MMA的治療因患者對維生素B12的反應(yīng)不同而異。通常維生素B12有反應(yīng)的患者采用維生素B12、左旋肉堿和低異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸飲食治療，而維生素B12無反應(yīng)的患者則采用左旋肉堿和特殊飲食治療。本研究基于維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)和治療過程中維生素B12的治療效果評估維生素B12對患者的療效。維生素B12敏感是指維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)后，與治療前相比，C3/C2比值和甲基丙二酸含量降低50%以上。若維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸下降但低于50%，則定義為“部分反應(yīng)”。對未進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的患者，也參考該判斷標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)B12的療效。2.5統(tǒng)計(jì)分析：正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)采用Studentt檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評估，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。比率的比較通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。p值＜0.05被認(rèn)為是兩組之間存在顯著差異。3.結(jié)果3.1c.1663G＞A組臨床特征3.1.1基本特征表1總結(jié)了每位攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變患者的詳細(xì)信息。截至目前，該組患者的年齡中位數(shù)為2.8歲（7月-14歲）。其中26例因新生兒篩查陽性確診，2例因發(fā)病而確診（P18，P30），2例（P9，P13）因兄弟姐妹診斷MMA而確診（P8，P12）。僅7例發(fā)病，其中4例進(jìn)行了新生兒篩查（P15、P19、P24、P29），3例未進(jìn)行新生兒篩查（P9、P18、P30）。3.1.2臨床表現(xiàn)在7例臨床發(fā)病的患者中，3例出現(xiàn)急性代謝失衡(P19,P29,P30)，余4例出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙，但無急性癥狀（P9、P15、P18、P24）。3例急性起病患者的癥狀無特異性，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、肌無力、嗜睡和抽搐。發(fā)病年齡中位數(shù)為16月（3天-22月）。患者P19經(jīng)新生兒篩查確診，自1月起開始左卡尼汀治療。22月齡時(shí)因上呼吸道感染引起代謝性酸中毒急性發(fā)作，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、嗜睡、肌無力等癥狀。經(jīng)對癥治療，兩周后患者逐漸康復(fù)?；颊逷29在出生時(shí)接受了新生兒篩查，但該患者16月時(shí)因呼吸道感染誘發(fā)疾病發(fā)作，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、肌無力、嗜睡、抽搐、昏迷等癥狀，才接受治療。輔助檢查提示其存在代謝性酸中毒?；颊逷30在1月齡時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食困難、體重增加緩慢、肌肉無力和代謝性酸中毒。余4名表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙的患者，P9因同胞（P8）在新生兒篩查中被確診為MMA后在23月齡確診，表現(xiàn)為輕度發(fā)育遲緩：P9在26月時(shí)才會(huì)說話?；颊逷15表現(xiàn)出發(fā)育遲緩：16月才會(huì)獨(dú)立行走。P18出生時(shí)未接受新生兒篩查，該患者24月才會(huì)走路，36月才會(huì)說話，在57月時(shí)因智力障礙被診斷為MMA。P24因新生兒篩查確診但由于治療依從性低，該患者出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)育遲緩，無急性代謝性酸中毒。且該患兒17月仍無法正常行走。3.1.3治療及維生素B12反應(yīng)性30例患者確診后均接受治療。超過一半患者（16/30）在兩月齡前接受治療。大多數(shù)患者對B12治療依從性較好。截至2019年12月，除P1患者治療4月后父母拒絕進(jìn)一步治療以及2例失訪患者（P20、P30）外，余27例患者均接受羥鈷胺和/或左卡尼汀治療。共有9例患者僅接受維生素B12肌注，羥鈷胺單劑量1~10mg，頻率為每兩天一次至每兩周一次。共有13例患者僅接受口服左卡尼汀，劑量為50~100mg/(kg·d)?？偣灿?名患者接受了羥鈷胺和左旋肉堿的治療，劑量與上述相似。近一半的患者繼續(xù)接受專門的飲食治療。7例臨床發(fā)病患者的治療如下。P9在診斷后第一年接受左旋肉堿和羥鈷胺治療，然后僅接受羥鈷胺治療。P15通過新生兒篩查確診，并堅(jiān)持低蛋白飲食，添加維生素B12和左旋肉堿直至1歲。P18確診后堅(jiān)持定期左旋肉堿和羥鈷胺治療?；颊逷19和P24通過新生兒篩查確診，約1月開始接受左旋肉堿和羥鈷胺治療。左旋肉堿劑量為100mg/(kg·d)?；颊逷24在兩月時(shí)，意外停止羥鈷胺治療?；颊逷29發(fā)病時(shí)即使用羥鈷胺和左旋肉堿治療，癥狀迅速緩解，后未臨床發(fā)病。患者P30在2.5月齡放棄維生素B12和左旋肉堿治療。關(guān)于維生素B12反應(yīng)性，9名患者在本科室完成了維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)，其中8名患者使用羥鈷胺，1名患者使用甲基鈷胺素(P12)。根據(jù)負(fù)荷試驗(yàn)前后C3/C2比值和甲基丙二酸水平，5例屬于完全反應(yīng)型，C3/C2比值和甲基丙二酸下降50%以上；部分反應(yīng)型3例，C3/C2比值和甲基丙二酸下降但小于50%。1例患者（P16）C3/C2比值（下降）和甲基丙二酸（上升）變化趨勢不一致。余21名患者未進(jìn)行維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。原因如下：（1）部分患者在其他醫(yī)院開始維生素B12治療后轉(zhuǎn)至本科室。(2)C3/C2比值或甲基丙二酸低至正常范圍或略高于正常范圍。除P13從未使用過維生素B12外，余20例患者均參照維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)維生素B12的療效。將患者最近一次的C3/C2比值和甲基丙二酸與就診時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)11例患者C3/C2比值和甲基丙二酸下降超過50%（11/21）；6例C3/C2比值和甲基丙二酸下降但低于50%（6/21）；3例（P6、P25、P28）以及P13的C3/C2比值（減少）和甲基丙二酸（增加）的變化趨勢不一致。由于健康狀況、治療情況、尿液濃度、檢測當(dāng)天飲食等多種混雜因素，尿液代謝物很容易出現(xiàn)波動(dòng)。本研究認(rèn)為血液指標(biāo)（C3/C2比值）的變化更有意義。因此，本研究認(rèn)為血液C3/C2比值降低和尿液甲基丙二酸增加的四名患者（P16、P6、P25、P28）也對維生素B12有反應(yīng)。因此，完成負(fù)荷試驗(yàn)的所有9名患者均對維生素B12有反應(yīng)，所有接受維生素B12治療的20名患者均反應(yīng)良好。因此，本研究發(fā)現(xiàn)維生素B12治療對攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變患者非常有效（100%，29/29）。3.1.4預(yù)后就現(xiàn)健康狀況而言，隨訪至2019年12月，有2例患者未能隨訪（P20、P30）。24名患者（24/30，80%）身體健康，未臨床發(fā)病，生活正常。4名患者表現(xiàn)出進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙（P9、P15、P18和P24）。其中P15和P24在新生兒篩查中確診，P9和P18未進(jìn)行新生兒篩查。P9在22月齡時(shí)的Gesell發(fā)育評分分別為粗大運(yùn)動(dòng)86、精細(xì)運(yùn)動(dòng)66、適應(yīng)性93、語言44、個(gè)人社交62。P15在25月齡時(shí)的Gesell發(fā)育評分為粗大運(yùn)動(dòng)65、精細(xì)運(yùn)動(dòng)63、適應(yīng)性58、語言69、個(gè)人社交56。17月齡時(shí)P24的Gesell發(fā)育評分為粗大運(yùn)動(dòng)78、精細(xì)運(yùn)動(dòng)69、適應(yīng)性78、語言49和個(gè)人社交49。治療后，P18的智力發(fā)育略有改善，WISC分?jǐn)?shù)表明該患者在7.2歲時(shí)言語智商為44，表現(xiàn)智商＜40，總智商＜40。曾發(fā)病的患者P19和P29在治療后顯示智力正常?；颊逷30在2.5月齡時(shí)診斷MMA并使用維生素B12治療。但其父母在患兒3月齡時(shí)放棄治療，本研究未能確認(rèn)P30目前的健康狀況。3.2非c.1663G＞A組的臨床特征對照組患者的詳細(xì)信息如表2所示。對照組中男23例，女13例，年齡中位數(shù)為2.9歲（12月-12.5歲）。22名患者未進(jìn)行MS/MS新生兒篩查，因疾病發(fā)作而被診斷。此外，14名患者通過新生兒篩查確診，其中10名患者伴隨臨床發(fā)病。上述患者發(fā)病年齡中位數(shù)為3月。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、體重增加緩慢、肌肉無力、運(yùn)動(dòng)障礙、嗜睡、抽搐、昏迷、智力低下、黃疸、貧血、代謝性酸中毒和進(jìn)行性發(fā)育遲緩。36例患者確診后全部接受治療，開始治療的年齡中位數(shù)為兩月。除1例隨訪期間丟失（C17）和3例維生素B12治療前死亡（C1、C7和C8）外，余32例患者均接受維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12名患者對維生素B12有反應(yīng)，余20名患者對維生素B12無反應(yīng)，總體維生素B12反應(yīng)率為38%，顯著低于c.1663G＞A組。就目前接受治療的健康狀況而言，24名患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩或智力障礙（67%），5名患者未臨床發(fā)病、生活健康，6名患者因發(fā)病死亡，死亡年齡在7天至18月。3.3兩組臨床特征比較c.1663G＞A組和非c.1663G＞A組的臨床特征比較見表3。兩組間的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度有顯著差異。c.1663G＞A組發(fā)病比例為7/30（23%），非c.1663G＞A組發(fā)病比例為32/36（89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。治療方面，c.1663G＞A組維生素B12反應(yīng)率為100%（29/29），非c.1663G＞A組維生素B12反應(yīng)率為38%（12/32）（P＜0.0001）。至于預(yù)后，大多數(shù)攜帶c.1663G＞A（p.A555T）的患者在治療中仍無癥狀（24/30）。而大多數(shù)攜帶其他突變的患者表現(xiàn)出發(fā)育遲緩或智力障礙（24/36），并有6名患者死亡。兩組的預(yù)后也存在顯著差異（P＜0.0001）?？傊?，與攜帶其他突變的患者相比，攜帶c.1663G＞A(p.A555T)的患者發(fā)病率較低、發(fā)病較晚、臨床表型較溫和、維生素B12反應(yīng)較好，因此預(yù)后較好。3.4生化特征c.1663G＞A組和非c.1663G＞A組治療前后血C3、血C3/C2比值、尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸見表1和2。c.1663G＞A和非c.1663G＞A組間的比較結(jié)果見表3。治療前，c.1663G＞A組中C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸較正常范圍略有增加。而非c.1663G＞A的4項(xiàng)生化指標(biāo)大部分均較正常范圍顯著升高。c.1663G＞A組治療前4項(xiàng)生化標(biāo)志物均顯著低于非c.1663G＞A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2、3）。治療后兩組中觀察到類似的變化。c.1663G＞A組治療后C3、C3/C2比值、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均顯著低于非c.1663G＞A組。在攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變的患者，治療后C3、C3/C2比值、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平較治療前明顯下降。而在非c.1663G＞A組中，與治療前相比，治療后C3、甲基枸櫞酸降低，而C3/C2比值、甲基丙二酸升高（表1、2、3）。上述研究表明c.1663G＞A（p.A555T）組患者的治療效果好于非c.1663G＞A（p.A555T）組患者。3.5地理分布情況為了探討突變c.1663G＞A(p.A555T)的地理分布，本研究分析了328名攜帶MMUT基因突變的患者的起源，并計(jì)算不同區(qū)域c.1663G＞A(p.A555T)的突變頻率。如表4所示，突變頻率根據(jù)地區(qū)而顯著變化。在山東省人口中發(fā)現(xiàn)該突變頻率最高，其次是河北省和河南省。3.6致病性評價(jià)本研究通過MutationTaster、PolyPhen-2、Proven和SIFT軟件評估了突變c.1663G＞A(p.A555T)的潛在致病性。該突變的預(yù)測分別為“引起疾病”、“可能有害”、“有害”和“有害”。此外，我們根據(jù)2015年ACMG指南，通過WinterVar數(shù)據(jù)庫（http://wintervar.wglab.org）評估了其致病性。因此本研究將其定義為“可能致病”，評分為“PM1+PM2+PP3+PP5”。突變c.1663G＞A(p.A555T)導(dǎo)致MCM蛋白中第555位的丙氨酸變?yōu)樘K氨酸。而突變型蘇氨酸殘基比野生型丙氨酸殘基更大但疏水性小。使用“HOPE”網(wǎng)站（https://www3.cmbi.umcn.nl/hope）對野生型和突變型MCM蛋白可能的3D構(gòu)象進(jìn)行建模，發(fā)現(xiàn)野生型丙氨酸殘基第555位于氨基酸第548至557的α螺旋中，并位于蛋白質(zhì)的核心。突變型蘇氨酸殘基不以α-螺旋作為二級結(jié)構(gòu)，因其空間位阻效應(yīng)和疏水相互作用的喪失，從而影響蛋白質(zhì)的功能。4.結(jié)論該研究是由30名MMA患者組成的大型隊(duì)列，其MMUT基因中攜帶罕見致病性c.1663G＞A(p.A555T)變異患者具有較輕的生化和臨床表型，并且對B12治療有反應(yīng)。攜帶該突變的MMA患者臨床癥狀較輕、發(fā)病率較低、發(fā)病較晚、生化異常較輕、維生素B12反應(yīng)較好、代謝控制較容易、預(yù)后較好。大部分?jǐn)y帶c.1663G＞A（p.A555T）突變的患者通過新生兒篩查確診，及時(shí)治療后未臨床發(fā)病?；驕y序和MS/MS新生兒篩查有助于該疾病的早期診斷和治療，應(yīng)進(jìn)一步推廣。