乙肝

所謂乙肝攜帶者是指體內(nèi)有乙肝病毒，但沒有明顯肝臟炎癥的乙肝感染者。乙肝特別是慢性乙肝則是指那些體內(nèi)既有乙肝病毒又有肝臟炎癥的病人。兩者有如下不同：（1）乙肝攜帶者多數(shù)不會出現(xiàn)病情反復(fù)和進展，乙肝則常常會出現(xiàn)病情活動和病情進展，甚至演變?yōu)楦斡不透伟?。?）多數(shù)乙肝攜帶者僅需要長期隨訪觀察，不需要抗病毒治療，而乙肝病人多數(shù)需要時間不等的抗病毒治療。

所謂“乙肝病毒攜帶者”是指那些肝內(nèi)持續(xù)存在乙肝病毒但沒有嚴重的或進展性炎癥壞死性病變的乙肝病毒感染者，也被稱為非活動性乙肝病毒攜帶狀態(tài)，過去也曾被稱之為“乙肝病毒無癥狀或健康攜帶者”。臨床上診斷“乙肝病毒攜帶者”應(yīng)至少滿足如下幾個條件：（1）乙肝病毒表面抗原陽性。（2）乙肝病毒DNA測不出或水平低，一般不超過每毫升103個拷貝。（3）反復(fù)多次檢測肝功、轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍內(nèi)或者做肝臟穿刺活組織病理學(xué)檢查證實肝臟組織結(jié)構(gòu)正?；騼H有極輕微的炎癥壞死和纖維化。長期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)乙肝病毒攜帶者病情長期穩(wěn)定，轉(zhuǎn)歸良好。但也有大約10%～20%乙肝病毒攜帶者會出現(xiàn)病情反復(fù)，特別是那些通過母嬰傳播獲得感染的乙肝病毒攜帶者。因此，乙肝病毒攜帶者應(yīng)進行長期的檢測和隨訪，必要時接受肝臟穿刺活組織檢查。

普及一個乙肝是否抗病毒治療的知識：需要綜合評判肝功能，肝臟影像學(xué)檢查，病毒定量檢測，兩對半定量，家族史，是否存在其他疾病史和用藥史。不要只說某一個單方面因素，大家周知！目前總體趨勢:只要患者依從性好和HBV病毒定量陽性都需要接受抗病毒治療（前提條件是：一定要取得患者本人同意），因為治療本身是一個長期治療和隨訪過程，需要配合。

乙肝可以臨床治愈。規(guī)范抗病毒治療是延緩乙肝疾病進展，降低肝硬化肝癌發(fā)生率的有效措施，其中臨床治愈是現(xiàn)有抗病毒治療手段下所能獲得的最理想治療結(jié)果。乙肝臨床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持續(xù)檢測不到、乙肝e抗原陰轉(zhuǎn)、伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，肝功能保持正常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)有其他病變。多項研究證實乙肝臨床治愈后肝癌累積發(fā)生率低至1.5%左右。自2015年起，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科由黨雙鎖教授牽頭率先開展了全球第一個乙肝臨床治愈真實世界的多中心臨床研究項目——“乙肝脫帽治療項目”。歷經(jīng)10年的不懈努力，該項目已成功治愈慢乙肝患者1500余名。此后，國內(nèi)專家開展的多項研究顯示，經(jīng)核苷(酸)類藥物治療后乙肝表明抗原水平較低的慢性乙肝優(yōu)勢患者序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療有較高獲得臨床治愈的機會，約30%-50%的患者可以達到乙肝表面抗原清除，實現(xiàn)停藥。

“韋立得”（進口的富馬酸丙酚替諾福韋片）和“恒沐”（國產(chǎn)藥，艾米替諾福韋片）是新一代快速、強效且安全的口服乙肝抗病毒藥，因此受到越來越多患者朋友的青睞，但是，部分患者卻對其用法頗有微詞：這兩個藥雖然每天只需服用一次，每次一片，但是卻要求隨餐服用（與餐同服），也就是吃飯的過程中抽空服藥，不像餐前、餐后、空腹服藥那么容易安排。一方面，隨餐服藥可能會忘掉。吃飯前還記得，但是吃的過程中有時會忘記還有一粒藥需要吃，飯后突然想起來懊惱不已，這個時候也不知道還能不能立即吃藥！另一方面，自己一個人在家吃飯時倒無所謂，進餐過程中隨時可以停下來并很自然的去吃一片藥。但是，和朋友、生意伙伴一起在外就餐時，飯吃到一半，突然拿出一瓶藥開始嗑，場面太嚇人，面對他人投來的異樣眼光，解釋也不是，不解釋也不是，有時頗為尷尬！“韋立得”（進口的富馬酸丙酚替諾福韋片）和“恒沐”（國產(chǎn)藥，艾米替諾福韋片）都是原研藥，它們倆作為目前地表最強的口服乙肝抗病毒藥物，不僅具有快速、高效抗病毒的特點，并且副作用相對于老牌的阿德福韋酯、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯明顯減少。韋立得和恒沐這兩個藥在病毒學(xué)應(yīng)答（快速抑制乙肝病毒）、ALT復(fù)常（恢復(fù)肝功能指標正常）、骨腎安全性（降低骨質(zhì)疏松和腎臟損害風(fēng)險發(fā)生率）和改善肝臟纖維等方面均表現(xiàn)優(yōu)秀，且兩者的功效旗鼓相當，屬于目前乙肝抗病毒藥中的新寵和優(yōu)選對象，因此選擇服用這兩個藥物的慢乙肝患者也越來越多。韋立得和恒沐藥品說明書中建議與餐同服的原因是什么？如果沒有做到隨餐服藥，會不會產(chǎn)生什么副作用？首先，要求與餐同服的一個最重要原因是，這兩個藥都是脂溶性藥物，當消化道有一定的脂肪含量時更容易吸收，可以達到合適的血藥濃度，從而充分發(fā)揮藥效。而進食時消化道的脂肪濃度最高，此時服藥相對來說更有利于藥物的吸收，因此建議隨餐吃藥。其次，隨餐服藥，藥片在食物的裹挾下可以在一定程度上減少胃腸道刺激，從而減少或減輕患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、惡心、腹痛、腹脹等胃腸道不適癥狀的幾率。這兩個藥“與餐同服”是否一定要在進餐吃到一半時才吃藥？答案是：完全沒有必要！我們既然已經(jīng)知道這兩個藥被要求與餐同服的主要原因是藥在和含脂（高脂）食物混合后吸收效果會更好，更容易被人體利用，那么在飯前15分鐘左右服藥，或者在飯后半小時左右服藥，都是可以接受的！原因在于，我們吃進去的任何東西都會在胃里停留一段時間才會排入腸道，這個時間一般是4至6個小時，即所謂的“胃排空時間”。飯前15分鐘或飯后半小時左右服藥，食物和藥片都還在胃里，隨著胃的蠕動，它們是可以實現(xiàn)充分混合并發(fā)揮作用的，因此一般不會影響藥效。但是，也不建議部分患者朋友走極端，例如，飯前2小時或飯后2小時以上服藥，萬一藥品或食物單方提前從胃內(nèi)排空進入腸道，兩者沒有很好的邂逅并充分混合，可能會影響藥物的吸收利用，并導(dǎo)致不能發(fā)揮出應(yīng)有的抗病毒療效！萬一確實忘記了，直到餐后2小時以上才突然想起來沒吃抗病毒藥該怎么辦？莫驚慌，我們分情形來解決這個問題：如果忘記服藥的時間在18小時以內(nèi)，我們可以隨時吃點東西并把藥吃了，補救一下！但是，如果超過18小時才想起來沒有服藥，就不建議再補服當天的抗病毒藥了，因為距離下次服藥時間太近，我們直接在日常服藥時間服用下一次的抗病毒藥即可，也不需要加倍服藥。當然，為了達到穩(wěn)定的血藥濃度，提高藥物療效，減少發(fā)生耐藥，建議抗病毒藥物每天最好是固定同一時間服用，并盡量避免經(jīng)常出現(xiàn)漏服的情況。

乙肝臨床治愈又稱功能性治愈，是指停止治療后乙肝表面抗原(HBsAg)持續(xù)陰性、HBV-DNA檢測不到、肝功能正常、肝臟組織病變改善。1、哪些人可以達到臨床治愈呢？不是所有人都能達到，也不是所有人都適合。目前數(shù)據(jù)較多效果較好的是“優(yōu)勢人群”，即在接受口服抗乙肝病毒藥物治療的乙肝患者，同時滿足以下條件：①HBsAg≤1500IU/ml；②HBeAg陰性；③HBVDNA＜100IU/ml或者低于醫(yī)院檢測下限。另外還有非活動性乙肝表面抗原攜帶者、兒童、產(chǎn)婦等乙肝人群也顯示出較高的臨床治愈率。注意：不是優(yōu)勢人群可以先通過口服抗病毒藥物治療，達到“優(yōu)勢人群”條件后再聯(lián)合長效干擾素治療，從而最終實現(xiàn)臨床治愈。2、臨床治愈后會不會復(fù)發(fā)呢？復(fù)發(fā)率大概9%左右。復(fù)發(fā)患者再次接受治療后約有50%患者實現(xiàn)臨床治愈。3、聽說打長效干擾素有副作用是不是真的？注射長效干擾素不良反應(yīng)每個人會有差異，比如肝功能異常、白細胞降低等，可以通過監(jiān)測加藥得到緩解，其他不良反應(yīng)相對少見，大部分人都能夠耐受。4、長效干擾素需要使用多久？如果治療24周醫(yī)生評估無效會停用，如果有效，一般療程為48周，也需要根據(jù)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰等情況決定最終療程。5、《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》提出，PegIFN-α與核苷（酸）類藥物聯(lián)用，可使部分優(yōu)勢患者獲得臨床治愈！自從發(fā)現(xiàn)乙肝病毒后，抗病毒藥物的研發(fā)從未停歇。1990年干擾素被批準用于治療慢性乙肝，1998年第一個核苷類似物——拉米夫定上市，緊隨其后的阿德福韋酯、恩替卡韋等......截至目前已有9種抗病毒藥物問世，成為了乙肝患者的救星。通過長期堅持抗病毒治療，乙肝病毒被抑制，阻止了肝纖維化的進展，大大降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率。

一、什么樣的乙肝病毒感染者需要抗病毒治療慢乙肝患者的治療，核心是抗乙肝病毒治療，達到以下情況任何一點都需要抗病毒治療：表面抗原陽性，如有下列情況之一的需要抗病毒：肝硬化、肝衰竭、原發(fā)性肝癌、肝移植、腫瘤接受化療、靶向藥物及免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素等）治療，接受丙肝小分子化合物治療。乙肝病毒核酸（HBVDNA）陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于參考值。乙肝病毒核酸（HBVDNA）陽性，有下列情況之一的須抗病毒治療：1）年齡達到30歲；2）有肝硬化、肝癌家族史（三代以內(nèi)有血緣關(guān)系的近親）；3）無創(chuàng)指標或肝組織學(xué)檢查，提升肝臟存在明顯炎癥或纖維化；4）乙肝病毒肝外表現(xiàn)，如乙肝相關(guān)腎病等。二、目前一線抗乙肝病毒藥物有哪些恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋、長效干擾素三、口服藥抗病毒需要多長時間？選擇恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋抗病毒治療，是長期的，如表面抗原不能轉(zhuǎn)陰，一般不建議停藥。四、長期使用口服抗病毒藥物有哪些常見副反應(yīng)？口服抗乙肝病毒藥物副作用較少，極少出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)。相對而言富馬酸替諾福韋二吡呋酯片長期服用導(dǎo)致腎臟損害，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險較富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋大。五、什么樣患者適合使用干擾素治療下列情況之一，均應(yīng)考慮使用長效干擾素治療：表面抗原滴度較低者（<1500是干擾素治療優(yōu)勢人群，但并非高于1500就不應(yīng)該打）；有肝癌家族史；肝癌術(shù)后無干擾素禁忌者；兒童。六、干擾素常見副反應(yīng)又哪些？干擾素常見副反應(yīng)：發(fā)熱（一般第一針出現(xiàn)，第二針后很少見）、乏力、肌肉酸痛、輕腹瀉、脫發(fā)等，一般是可以耐受的，隨時間延長，副反應(yīng)大多逐漸減輕。停止干擾素，副作用一般2-4周內(nèi)消失。????

中國是個乙肝大國，2018年全國約有8400萬攜帶者，90%的感染者是20歲以上的成年人，而乙肝帶來的危害，也是多種病毒性肝炎中，最為嚴重的。慢性乙肝是肝癌的首要危險因素，乙肝病毒攜帶者中有10%~25%可進展至肝癌。乙肝疫苗被稱為“世界上第一個防癌疫苗”，接種乙肝疫苗能夠預(yù)防乙肝病毒感染，從而避免乙肝病毒導(dǎo)致的肝硬化和肝癌。注射要“三針”接種乙肝疫苗，一般要打滿三針，才能產(chǎn)生足夠的抗體。接種當月1針，一個月后1針，半年后1針。接種完成后最好檢查乙肝抗體水平，確保獲得免疫。乙肝疫苗不是終身免疫接種過乙肝疫苗后，抗體可能會在3-5年內(nèi)消失，失去對乙肝病毒的免疫能力。所以，接種過乙肝疫苗3年后，每年要檢查乙肝兩對半定量，確定抗體數(shù)量，視情況補種。如果檢查結(jié)果顯示乙肝表面抗體滴度＜10IU/ml，或抗體顯示陰性，就需要補種疫苗了。得益于我國實施的多項政策，包括乙肝疫苗接種、有效的抗病毒治療、阻斷病毒的母嬰傳播和癌癥早篩等。2000~2011年我國肝癌發(fā)病率平均每年下降1.8%，標準化死亡率平均每年下降2.3%。