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李珊珊副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病科 按照我國2022年最新的慢乙肝防治指南，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者以下情況只要符合其中一條都需要抗病毒治療了：1.年齡大于30歲并且乙型肝炎病毒DNA（HBVDNA）陽性；2.HBVDNA陽性并且患者的父母親、兄弟姐妹、叔叔伯伯、姑姑、舅舅、姨媽、爺爺、奶奶、姥姥、姥爺?shù)扔谢家腋胃斡不蛞腋胃伟┑那闆r；3.HBVDNA陽性同時轉氨酶升高超過正常值并且排除其他原因（比如脂肪肝）引起的轉氨酶升高；4.肝臟穿刺或肝臟彈性檢查提示肝臟炎癥≥2級或纖維化≥2期；5.乙肝已經發(fā)展到肝硬化、肝衰竭、肝癌階段，只要乙肝表面抗原（HBsAg）是陽性的，無論HBVDNA情況如何都需要抗病毒治療。因此，總的來說，乙肝治療的適應癥擴大了。所謂的轉氨酶正常就不需要抗病毒治療、乙肝病毒攜帶者不需要治療的觀念已經落伍了。乙肝建議做到早預防、早檢測、早治療，最大限度減少乙肝對健康的影響。2024年09月17日
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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 不一定。同時滿足以下兩個條件的，要考慮抗病毒治療。1）HBVDNA陽性，還要看HBV-DNA升高的水平HBeAg陽性患者（一般俗稱“大三陽”），HBVDNA≥20000IU/ml（相當于10的5次方拷貝／ml）;HBeAg陰性患者（一般俗稱“小三陽”），HBVDNA≥2000IU/ml（相當于10的4次方拷貝／ml)；2）要有肝功異常，一般要求ALT（以前叫“谷丙轉氨酶”）持續(xù)升高≥2倍的正常上限；如用干擾素治療，一般情況下ALT應≤10倍的正常上限，血清總膽紅素＜2倍的正常上限?？梢酝ㄋ椎乩斫鉃椋貉褐胁《緩椭七_到一定水平且引起肝臟炎癥達到一定程度的，要考慮抗病毒治療了。那么，如果HBV-DNA持續(xù)陽性或升高不符合以上標準，是不是就可以順其自然了呢？不可以的。在下面這些情況下，也要考慮抗病毒治療。因為出現(xiàn)以下情形之一，疾病進展風險較大，所以不能放松警惕。(1）存在明顯的肝臟炎癥（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上的。(2)ALT持續(xù)處于1-2倍的正常上限之間，年齡＞30歲，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。(3)ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次），年齡＞30歲，伴有肝硬化或原發(fā)性肝癌家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。(4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。以上幾種情況總結一下就是：血液中有病毒復制，且有證據(jù)說明肝臟有明顯炎癥或已經硬化的，還是要考慮抗病毒治療?？共《局委熆梢酝ㄟ^抑制乙肝病毒的復制，達到減輕肝臟炎癥，減緩肝硬化和肝癌的發(fā)生，改善長期生活質量的目標?？共《局委熓且粋€長期的過程，也會產生藥物的不良反應，因此謹慎地開始抗病毒治療是明智的。在開始抗病毒治療前，應注意以下幾個事項：1）發(fā)現(xiàn)是“大三陽”且肝功異常時，可以考慮先觀察3~6個月，如果“大三陽”沒有轉變，且肝功一直不正常，再考慮抗病毒治療。因為有一部分人會自發(fā)地由“大三陽”轉成“小三陽”，肝功恢復正常，這樣就不需要抗病毒治療了。2）在開始抗病毒治療前盡可能排除別的原因導致的肝功異常，比如合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等的損害等，這些情況要針對各自的病因，而不需要抗乙肝病毒治療。3）注意用藥保肝后肝功暫時性正常，導致判斷失誤，沒有及時進行抗病毒治療。判斷肝臟纖維化的無創(chuàng)性檢查方法可以參考本科普號此前的文章《肝臟瞬時彈性硬度檢測（FibroScan）的結果主要看兩個指標：LSM和CAP》。2024年08月23日262
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黨雙鎖主任醫(yī)師 西安交大二附院 感染科(肝病治療中心) 乙肝可以臨床治愈。規(guī)范抗病毒治療是延緩乙肝疾病進展，降低肝硬化肝癌發(fā)生率的有效措施，其中臨床治愈是現(xiàn)有抗病毒治療手段下所能獲得的最理想治療結果。乙肝臨床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持續(xù)檢測不到、乙肝e抗原陰轉、伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，肝功能保持正常，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟組織學有其他病變。多項研究證實乙肝臨床治愈后肝癌累積發(fā)生率低至1.5%左右。自2015年起，西安交通大學第二附屬醫(yī)院感染科由黨雙鎖教授牽頭率先開展了全球第一個乙肝臨床治愈真實世界的多中心臨床研究項目——“乙肝脫帽治療項目”。歷經10年的不懈努力，該項目已成功治愈慢乙肝患者1500余名。此后，國內專家開展的多項研究顯示，經核苷(酸)類藥物治療后乙肝表明抗原水平較低的慢性乙肝優(yōu)勢患者序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療有較高獲得臨床治愈的機會，約30%-50%的患者可以達到乙肝表面抗原清除，實現(xiàn)停藥。2024年08月02日427
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林愛清主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 肝病門診 據(jù)WHO報道，2019年全球約有3.16億慢性乙型肝炎感染者，82萬人死于HBV感染所致肝硬化、肝細胞癌或肝衰竭等相關疾病，在未經干預情況下死亡人數(shù)在2035年將達到114萬人，因此WHO呼吁實現(xiàn)“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”目標。??我國是全球乙型肝炎負擔最大的國家，據(jù)Polaris?ObservatoryCollaborators公布數(shù)據(jù)顯示，2022年我國HBV感染者達7974萬人。我國HBV感染者診斷率和治療率分別為24%和15%，與WHO提出的“至2030年肝炎病毒診斷率和治療率分別達到90%和80%”仍有較大差距。????擴大篩查、全人群治療對于實現(xiàn)早期診斷、早期治療，并在2030年達到消除病毒性肝炎的目標至關重要。2022年我國發(fā)布最新《慢性乙型肝炎防治指南》，建議放寬治療適應證，以擴大治療、提高治療覆蓋率。????為進一步簡化抗病毒治療適應證，細化免疫耐受期、特殊人群等患者的治療，指導《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》未覆蓋人群的臨床管理，我國感染病和肝炎疾病領域相關專家基于國內外權威指南、最新研究證據(jù)及臨床經驗，專門撰寫《乙型病毒性肝炎全人群管理專家共識》，旨在實現(xiàn)乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)的擴大篩查、應治盡治，全程管理、降本增效等目的?，F(xiàn)將指南推薦意見匯總如下：1、乙型病毒性肝炎擴大篩查策略推薦意見1：建議未接種乙肝疫苗的普通人群進行HBV感染的篩查；對任何有HBV檢測意愿的人進行檢測；所有計劃接受免疫抑制治療的患者均應接受篩查(A1)。主要篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項(B1)。2、乙型肝炎全人群抗病毒治療策略推薦意見2：建議對HBsAg陽性或不確定母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1~2個月時進行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6個月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽性，為免疫失敗，應定期監(jiān)測(A1)。推薦意見3：對于乙型肝炎相關進展期肝病或肝硬化患兒，無論年齡大小，均應及時進行抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性及耐藥問題?！?歲兒童可考慮普通干擾素(IFN)α治療；≥2歲兒童可選用恩替卡韋(ETV)或富馬酸替諾福韋(TDF)治療；≥5歲兒童可選用聚乙二醇干擾素α(PegIFNα)-2a；≥12歲兒童可選用丙酚替諾福韋(TAF)治療(A1)。推薦意見4：對于HBVDNA陽性，ALT<1xULN的患兒需動態(tài)監(jiān)測或進行肝組織學評估，如有肝病進展的表現(xiàn)或肝臟組織學分級G≥1，建議抗病毒治療(B1)；對于年齡1~7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學檢查結果，在充分溝通及知情同意的前提下，也可考慮抗病毒治療。使用的抗病毒藥物和方案參照兒童進展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。推薦意見5：對于年齡≤30歲乙肝患者，血清HBVDNA陽性，如滿足以下任一條件：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；(2)無創(chuàng)或肝組織學檢查提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(F≥2)；(3)HBV相關肝外表現(xiàn)(如HBV相關性腎小球腎炎等)；則進行抗病毒治療(A1)。否則，間隔≥3個月后，連續(xù)檢測3次ALT高于治療閾值等肝病進展表現(xiàn)，則進行抗病毒治療(B1)。對于ALT>30U/L的男性患者和ALT>19U/L的女性患者，建議抗病毒治療(A1)。推薦意見6：對于年齡>30歲者，只要血清HBVDNA陽性，無論ALT水平高低，均推薦抗病毒治療，具體建議參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。對于臨床確診為代償期或失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽性與否，均建議抗病毒治療(A1)。推薦意見7：乙型肝炎患者經ETV、TDF或TAF治療48周，或乙型肝炎肝硬化患者治療24周，若HBVDNA仍可檢出(HBVDNA>20IU/ml)，排除依從性和檢測誤差后，可調整NAs治療(應用ETV者換用TDF或TAF，應用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用)(B1)，如無IFN使用禁忌證，患者也可聯(lián)合PegIFN-α治療(B1)。推薦意見8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治療主要推薦使用TDF(A1)，應用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證(C2)，具體建議可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者準備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療(B1)；如妊娠合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療(B2)。推薦意見9：對于所有確診HCC患者，應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg陽性的HCC患者，無論HBVDNA水平，建議立即應用ETV、TDF或TAF進行抗病毒治療(A1)。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性，需開展化療/靶免治療的患者，建議抗病毒治療(A1)。推薦意見10：HBV相關急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg陽性建議應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。推薦意見11：接受化療、靶向治療和免疫抑制劑治療者，在治療前均應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。對于HBsAg和/或HBVDNA陽性者，在開始化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，若使用B淋巴細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，或伴進展期肝纖維化/肝硬化，在開始化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的同時建議應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(B1)。推薦意見12：進行肝、腎、心、肺等實體器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg陽性，建議在肝移植前開始應用ETV、TDF或TAF進行抗病毒治療(A1)。HBsAg陰性患者，接受HBsAg陽性或者HBsAg陰性但抗-HBc陽性移植物時，應當接受長期抗病毒治療以預防病毒再激活(A1)。推薦意見13：類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風濕性疾病在確診時，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮質激素、生物制劑、靶向藥物)治療前，均應篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。根據(jù)篩查結果決定是否進行抗病毒治療，具體建議可參照腫瘤化療、靶向治療和免疫抑制劑治療人群。對于這類患者，無論是否進行免疫抑制(如糖皮質激素、生物制劑、靶向藥物)治療，在充分知情和患者同意情況下，建議抗病毒治療。推薦意見14：所有HBsAg陽性者初次評估時需檢測是否合并HCV與HIV感染(B1)；HCV與HIV感染者治療前同樣需檢測HBsAg以了解有無合并HBV感染(B1)。對于合并HCV感染者的抗病毒治療，具體建議參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。對于合并HIV感染者，不論CD4+T淋巴細胞水平如何，只要無抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動ART；建議選擇對HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合，推薦基于TAF或TDF的聯(lián)合方案(A1)。推薦意見15：建議在排除其他因素后，采用最靈敏的檢測試劑<10ⅠU動態(tài)檢測，或采用替諾福韋聯(lián)合ETV進行診斷性治療，并進一步排查其他原因引起的肝損傷。推薦意見16：對于初治患者，合并腎功能異常/骨骼疾病，或存在高危風險時，優(yōu)選TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。對于TDF經治患者，發(fā)生腎功能異常/骨骼疾病，或存在高危風險時，建議改用TAF或ETV(A1)。推薦意見17：應篩查代謝綜合征，包括肥胖、糖尿病、高血壓和血脂異常，并在CHB患者中給予最佳管理(C1)。其中血脂的常規(guī)篩查指標包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(A1)；篩查頻次可參考《中國血脂管理指南(2023年)》，<40歲成年人每2～5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次(C1)。對于合并代謝綜合征的患者，若存在肝臟損傷高風險，且HBVDNA陽性者，建議積極抗病毒治療(C1)。3、乙型肝炎全程隨訪管理策略推薦意見18：慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)患者，在進行抗病毒治療過程中，應在基線及隨訪過程中定期監(jiān)測相關指標，HBVDNA建議高靈敏檢測方法。詳見表2(A1)內容來源：中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會，國家感染性疾病臨床醫(yī)學研究中心.乙型病毒性肝炎全人群管理專家共識(2023)［J］.中華臨床感染病雜志,2024,17(1):1-13.2024年02月25日646
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許興國主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 脾胃病科 1血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)異常（＞ULN），且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。2血清HBVDNA陽性，無論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：（1）有乙肝肝硬化家族史或肝細胞癌家族史；（2）年齡＞30歲；（3）無創(chuàng)指標或肝組織學檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）；（4）乙肝相關肝外表現(xiàn)（如乙肝相關性腎小球腎炎等）。3代償期和失代償期乙肝肝硬化患者，無論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽性與否，均建議抗病毒治療。同時應注意尋找并治療肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等）。2023年07月18日814
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內科 根據(jù)早先的慢性乙肝病毒感染分期，很多患者不予抗病毒治療的。近來，不少慢性乙肝抗病毒治療時機問題的文章發(fā)表（圖1，圖2），闡述了早先認為不需要治療的患者中，哪些人應該給于積極的抗病毒治療，意在擴大抗病毒治療的人群范圍。根據(jù)我國《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推薦的適應癥，建議大多數(shù)HBVDNA陽性患者應抗病毒治療，顯著地擴大了抗病毒治療的人群范圍，更趨于有病毒就治療的全面治療新策略，大道至簡，化繁為簡，把抗病毒治療對象和時機變得簡單清晰。目的是減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，也可以減少傳染傳播的發(fā)生。（圖3）對此，我們也需要正視一些問題。在實施全面治療新策略中，可能會出現(xiàn)一些狀況。如丙氨酸轉氨酶正常或低水平的患者、或真正的免疫耐受期患者治療后出現(xiàn)應答不佳或低病毒血癥。目前沒有藥物可以徹底清除肝細胞內的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）。cccDNA具有高度的穩(wěn)定性，半衰期長，無需新的病毒進入肝細胞即可自我復制補充，而保持一定數(shù)量的病毒。因此，在新的藥物出現(xiàn)前，需要長期服用核苷（酸）類藥物。此外，部分患者抗病毒治療目標應達到臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學應答、乙肝表面抗原（HbsAg）消失、并伴有丙氨酸氨基轉移酶復常和肝臟組織病變改善。簡言之，重點是乙肝表面抗原轉陰、消失。較早先以血清乙肝病毒測不到的治療要求更高，努力把肝硬化或肝癌的風險降到最低。我們把較容易實現(xiàn)臨床治愈的部分患者稱為乙肝治愈的優(yōu)勢人群。主要指標有：年紀較輕；HBsAg≤1500IU/ml；HBeAg陰性；血清HBV-DNA＜100IU/ml或低于醫(yī)院檢測下限；沒有干擾素使用禁忌癥等。慢性乙肝的全面治療新策略和臨床治愈新終點意味著慢性乙肝的治療進入了新的階段，對于預防肝硬化、肝癌的發(fā)生有重要的意義。2023年05月31日502
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桂紅蓮副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 感染科 慢性肝炎-肝硬化-肝癌是慢性乙型肝炎的自然進程，而肝纖維化則是疾病從慢性肝炎進展為肝硬化的必經病理過程。目前慢性乙型肝炎的關鍵為抗病毒治療，但眾多研究發(fā)現(xiàn)，單純抗病毒治療并不能完全有效抑制肝纖維化。迄今為止尚未有批準的抗肝纖維化西藥，而中藥相對于西藥的單一作用靶點，有多靶點作用的綜合治療優(yōu)勢，并經過幾十年來中醫(yī)藥抗肝纖維化的研究實踐證實，目前已有數(shù)個經SFDA批準的成藥在臨床應用。但是兩種醫(yī)療技術聯(lián)合應用的優(yōu)勢，尚未通過符合循證醫(yī)學的臨床試驗所證實。正是基于抗乙肝病毒治療不能完全阻止肝纖維化，而聯(lián)合抗纖維化治療療效尚缺乏高級別臨床依據(jù)的這一現(xiàn)狀，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院聯(lián)合完成了一項隨機、雙盲、雙中心、安慰劑對照的試驗，旨在評估扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋在治療顯著肝纖維化/肝硬化慢性乙型肝炎患者逆轉肝纖維化的效能。該研究將肝組織學符合Ishak≥3分的52例慢乙肝患者按1:1隨機分成兩組：試驗組（扶正化瘀片和恩替卡韋）和對照組（安慰劑和恩替卡韋），且治療48周后46例進行了第二次肝組織學檢查。1、試驗組的肝纖維化改善（定義為Ishak評分下降≥1期）率顯著高于對照組（81.8%vs.54.2%，P＜0.05），且對照組仍有3例患者肝纖維化惡化。2、試驗組的肝臟炎癥改善（定義為：Knodell炎癥評分下降≥1級且纖維化分期不惡化）率顯著高于對照組（59.1%vs.25.0%，P＜0.05）。3、采用SHG/TPEF方法進一步確認配對的肝組織不同膠原蛋白特征的變化，也證實了數(shù)個膠原蛋白特征指標試驗組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這些發(fā)現(xiàn)提示，針對存在顯著肝纖維化/肝硬化的慢性乙型肝炎患者，扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋相對于單用恩替卡韋在改善肝臟炎癥和纖維化方面有顯著優(yōu)勢，提示抗病毒聯(lián)合抗纖維化治療能夠帶來更好的肝組織學改善。本文“HistologicalOutcomeofFuzhengHuayuplusEntecavirCombinationTherapyinChronicHepatitisBPatientswithSignificantLiverFibrosis”已于2020年在華譽出版社（XHP）英文期刊JournalofClinicalandTranslationalHepatology上發(fā)表，DOI：10.14218/JCTH.2020.00004。2023年03月24日455
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